Una malaltia de disparitat': malaltia renal crònica d'etiologia desconeguda en comunitats d'immigrants endèmiques

Resum

Malaltia renal crònica(ERC) d'etiologia desconeguda és una forma de tubulointersticialCKDen absència de factors de risc predisposants tradicionals i coneguts. Des de principis dels anys 2000, hi ha una tendència emergent en les comunitats agrícoles marginades entre els treballadors exposats a riscos laborals i ambientals.CKDd'etiologia desconeguda ha rebut signesFino pot atenció en els darrers anys i és cada cop més rellevant per a la comunitat mèdica australiana amb la creixent població migrant, que il·lustra aquesta comunicació basada en casos.

FEU CLIC AQUÍ PER OBTENIR CISTANCHE PER A PACIENTS DE MALALTIA RENAL

Un estudiant de 23-anys es va presentar al nostre servei d'urgències amb dolor al pit, fatiga i dispnea. Aquest pacient era originari d'un poble agrícola rural del Pakistan. La seva revisió mèdica al Pakistan fa 3 anys no va ser remarcable. No hi havia cap altre historial mèdic passat o antecedents familiars de malaltia renal, sense medicaments habituals, inclosos els medicaments de venda sense recepta, els medicaments a base d'herbes tradicionals alternatius o el consum de drogues recreatives. A l'examen, tenia una hipertensió de 200/100 mmHg amb característiques clíniques com ara retinopatia hipertensiva amb hemorràgia irregular dels vasos prominents i pèrdua de visió temporal aïllada del costat dret. D'altra banda, era euvolèmic.

LA MILLOR CISTANXA AMB 25% 50% ECHINAOCISDE PER A LA PROTECCIÓ RENOLÓ I LA MILLORA SEXUAL

La patologia inicial va revelar una malaltia renal crònica avançada amb creatinina 2779 μmol/L i urea 64,3 mmol/L i anèmia renal associada amb hemoglobina 48 g/L. Malgrat això, era relativament hipokalèmic a 4,0 mmol/L. L'orina mostrava hematúria i piúria isomòrfiques moderades i una relació albúmina-creatinina d'orina de 478,8 mg/mmol. La gestió va procedir amb l'inici urgent de l'hemodiàlisi amb un catèter d'accés vascular i la reducció gradual de la urea en sessions consecutives. Durant el treball, una pantalla de glomerulonefritis va ser negativa. La imatge va revelar ronyons atròfics bilaterals, cosa que suggereix una malaltia en fase terminal i, per tant, inicialment no es va realitzar una biòpsia perquè no canviaria la gestió. No es va buscar una pantalla de metalls pesants, tot i que no es coneixia una exposició significativa a metalls pesants.

No obstant això, després de diverses setmanes d'hemodiàlisi, va desenvolupar una febre d'origen desconegut i un examen exhaustiu no va revelar una font clara. Es va realitzar una biòpsia renal per descartar qualsevol possible nefritis inflamatòria que contribuís. La biòpsia va revelar la nefritis tubulointersticial crònica (TIN) com la patologia predominant. La microscòpia electrònica va revelar un dany tubulointersticial crònic marcat amb infiltrats limfocítics densos, mentre que la immunofluorescència només va ser lleugerament positiva per a IgA.

Discussió

La malaltia renal crònica (ERC) d'etiologia desconeguda s'observa normalment entre les comunitats agrícoles tropicals, amb Sri Lanka i Amèrica Central dues de les principals àrees endèmiques.1 La malaltia afecta principalment els homes de 20 a 69 anys en una proporció de 2:1 en comparació amb les dones. .

A Austràlia, fins ara, hi ha pocs articles publicats que descriguin el fenotip clínic i patològic de l'ERC d'etiologia desconeguda. Els estudis són limitats, però les poblacions descrites inclouen aborígens australians de comunitats rurals i regionals. Aquestes poblacions sovint presenten insuficiència renal sense una causa clara o evident. Els factors ambientals proposats per a la ERC d'etiologia desconeguda a les comunitats aborígens inclouen la contaminació d'urani i nitrats presents en altes concentracions de fonts d'aigua a regions remotes.2 Un resum de les característiques demogràfiques i característiques de la ERC d'etiologia desconeguda a les regions endèmiques en comparació amb la ERC d'etiologia desconeguda. a les comunitats aborígens es poden trobar a la taula 1 i destaquen més àrees d'estudi necessàries per entendre la nostra població.

Altres factors de risc descrits a Austràlia han inclòs casos de nefropatia per plom a Queensland a principis de la dècada de 19003, així com una ingesta reduïda de proantocianidines entre un grup de població d'edat avançada a Austràlia Occidental.4 Amb una població immigrant en augment, esperem una incidència i prevalença emergents de aquesta condició a Austràlia que garanteix el reconeixement de les característiques clíniques i patològiques.

El nostre cas il·lustra la presentació típica de la CKD d'etiologia desconeguda com una presentació tardana de TIN crònic en fase final amb símptomes típicament inespecífics. Histològicament, un estudi de 64 biòpsies a Sri Lanka va mostrar infiltració mononuclear intersticial així com característiques de la malaltia vascular, com l'engrossiment de la fibrointima i la hialinosi arteriolar.5 Les revisions dels casos de nefropatia mesoamericana també estan d'acord amb aquesta imatge.

Causes comunes de la ERCa Austràlia inclouenhipertensió, nefropatia diabètica, uropatia obstructivai una altramalalties glomerulars. Tanmateix, el TIN difereix clínicament de la malaltia glomerular i aquesta distinció és crucial per identificar la ERC d'etiologia desconeguda respecte a altres causes d'ERC. Els pacients no solen estar hipertensos en les primeres etapes de la malaltia i, a diferència del nostre cas, la proteinúria pesada sol ser poc freqüent; tanmateix, hi va haver simultània provada per biòpsiadany glomerularen el nostre pacient. El TIN crònic també té una acidosi metabòlica hiperclorémica desproporcionada amb la disfunció renal i es pot manifestar amb hipokalèmia relativa i altres anomalies electròlits, com les observades en la síndrome de Fanconi. a la taula 2.

La naturalesa de la CKD d'etiologia desconeguda com a tipus de TIN crònica relacionada amb una varietat de causes hipotetitzades, per tant, normalment es manifesta amb una presentació en fase tardana amb característiques clíniques no específiques, però relacionades amb marcadors sèrics de disfunció renal i electròlit.

Taula 2 Diferenciació de la nefritis glomerular de la nefritis tubulointersticial

Les teories proposades anteriorment per a la CKD d'etiologia desconeguda han inclòs l'exposició a la calor, els pesticides, la infecció i la contaminació de l'aigua amb metalls pesants. Tot i que s'han dibuixat diverses associacions, hi ha limitacions clares en la manera d'estudiar les causes de la ERC d'etiologia desconeguda amb heterogeneïtat dels factors de risc estudiats d'una regió a una altra.

Pel que fa a l'exposició a la calor i la deshidratació en entorns de treball extrems, hi ha poca evidència de lesions renals agudes en sèrie o elevacions moderades repetides de la creatinina que condueixen a ERC a llarg termini.8 Un estudi d'intervenció a El Salvador per millorar les condicions de treball amb dipòsits d'aigua portàtils, les tendes ombrejades i els períodes de descans programats van mostrar una reducció petita i no estadísticament significativa de la creatinina; tanmateix, hi va haver grans dificultats amb el seguiment en el grup de control sense intervenció.9

De la mateixa manera, tot i que hi ha alguns enllaços per a l'exposició a pesticides i la lesió renal aguda, no hi ha una evidència clara d'ERC d'epidèmies d'etiologia desconeguda, amb el Taller Internacional de Nefropatia Mesoamericana concloent que és una causa poc probable d'ERC d'etiologia desconeguda.10 Pel que fa a la malaltia greu. metalls, diverses revisions han trobat nivells baixos de metalls a l'aigua potable i/o l'orina en ERC de poblacions d'etiologia desconeguda, cosa que suggereix una correlació limitada.11

La pregunta que es planteja és si la ERC d'etiologia desconeguda és, en canvi, una constel·lació de diagnòstics amb una presentació i histopatologia similars o una combinació multifactorial d'insults sense un únic esdeveniment incitador. Els estudis són principalment de naturalesa retrospectiva i estan subjectes a biaix de record. Malauradament, la naturalesa de la ERC d'etiologia desconeguda com a presentació típicament tardana del TIN crònic en fase final no permet fàcilment estudis prospectius i assaigs de control aleatoris. Per tant, cal identificar poblacions de risc en una fase inicial de la malaltia amb biomarcadors tubulars primerencs.

Un estudi de 210 nens a Nicaragua publicat el 2020 ha analitzat biomarcadors urinaris de lesions tubulars, com ara la lipocalina associada a la gelatinasa de neutròfils (NGAL), la molècula de lesió renal-1 (KIM{-1) i la interleucina{{5} } (IL- 18).12 Les concentracions mitjanes de NGAL, IL-18 i KIM-1 en orina van superar els valors de referència saludables, amb un 19,5% dels pacients amb concentracions de biomarcadors urinaris al quartil superior durant tres anys. o més biomarcadors avaluats. Aproximadament el 9% dels subjectes ja tenien una taxa de filtració glomerular estimada baixa (menys o igual a 90 ml/min/1,73 m2). Una millor comprensió del paper potencial d'aquests biomarcadors pot ajudar a proporcionar un marc per als processos de cribratge en poblacions de risc i permetre intervencions primerenques i polítiques preventives de salut pública.

Les estratègies de gestió preventiva a nivell de població se centren a reduir l'estrès per calor i tractar d'identificar els possibles factors de risc d'exposició que es poden mitigar. Les mesures de suport inclouen l'ús de bicarbonat de sodi oral com a tractament de l'acidosi metabòlica en les etapes 4 i 5 de l'ERC, així com l'interès pel paper de l'àcid úric en la malaltia progressiva a causa de la presència freqüent d'hiperuricèmia.13 No obstant això, hi ha evidència limitada. Pel que fa al paper dels bloquejadors del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) en la ERC d'etiologia desconeguda, abans s'ha tingut precaució sobre el seu ús, atesa la preocupació sobre depleció de volum i deshidratació.6 No obstant això, el cas present il·lustra un pacient que posteriorment va desenvolupar hipertensió crònica amb diverses lesions vasculars que van respondre bé al bloqueig del RAAS, cosa que suggereix una hipertensió mediada per la renina com a conseqüència de la malaltia renal en fase terminal.

Tenint en compte les complicacions macrovasculars a llarg termini de la hipertensió en un grup de població predominantment jove, això donaria suport al seu ús en ERC de pacients d'etiologia desconeguda que desenvolupen hipertensió i en els quals la deshidratació crònica a llarg termini és un factor de risc menor. Atès que la naturalesa de la ERC d'etiologia desconeguda tendeix a prevaler a les zones rurals del món, això crea problemes amb l'accés als centres d'hemodiàlisi sovint fent que la diàlisi peritoneal sigui la modalitat preferida.14 El trasplantament seria ideal en un grup de població jove; tanmateix, el risc de recurrència d'ERC d'etiologia desconeguda després del trasplantament segueix sent desconegut, sobretot si els insults tubulars ambientals subjacents continuen presents. En un grup de població aborígena australiana, veiem problemes similars tant de dificultat per accedir a la diàlisi com de manca d'accés al trasplantament, amb l'anàlisi del registre que mostra que els adults joves aborígens australians tenen taxes de trasplantament de només el 56,2% en comparació amb el 89,3% en un grup equivalent no aborígen. .15

Vam descriure el cas d'un immigrant asiàtic que presentava una presentació inusual en fase tardana de TIN crònica com a part d'un espectre internacional de malalties en països endèmics. A Austràlia, la ERC d'etiologia desconeguda és rara, però cada cop més reconeguda i aplicable a presentacions tardanes tant entre una població immigrant en augment com entre la població aborigen australiana. Els problemes internacionals d'accés a la teràpia de reemplaçament renal també són paral·lels a una preocupació socioeconòmica similar per a la població australiana. Les futures àrees d'interès pel que fa als biomarcadors de lesions tubulars primerenques poden ajudar a generar programes de vigilància de la salut laboral a gran escala per millorar la detecció i la intervenció clínica primerenca en grups de població en risc.

Agraïments

Publicació d'accés obert facilitada per la Universitat de Newcastle, com a part de l'acord Wiley - La Universitat de Newcastle a través del Council of Australian University Librarians.

Referències

1 Mendley S, Levin A, Correa-Rotter R, Joubert B, Whelan E, Curwin Bet al. Malalties renals cròniques en comunitats agrícoles: informe d'un taller.Ronyó Int2019; 96: 1071–6.

2 Rajapakse J, Rainer-Smith S, Millar G, Grace P, Hutton A, Hoy Wet al. Qualitat de l'aigua potable no segura a les comunitats aborígens d'Austràlia Occidental remotes.Geogr Res2018; 57: 178–88. 

3 Weaver V, Fadrowski J, Jaar B. Dimensions globals de la malaltia renal crònica d'etiologia desconeguda (CKDu): una nefropatia ambiental i/o ocupacional de l'era moderna?BMC Nephrol2015; 16: 145.

4 Ivey K, Lewis J, Lim W, Lim E, Hodgson J, Prince R. Associacions de ingesta de proantocianidina amb funció renal i resultats clínics en dones grans.PLoS One2013; 8: e71166. 

5 Nanayakkara S, Komiya T, Ratnatunga N, Senevirathna S, Harada K, Hitomi Tet al. El dany tubulointersticial com a lesió patològica principal en la malaltia renal crònica endèmica entre els agricultors de la província central del nord de Sri Lanka.Medi Ambient Salut Prev Med2011; 17: 213–21.

Servei de suport de Wecistanche: el major exportador de cistanche a la Xina:

Correu electrònic:wallence.suen@wecistanche.com

WhatsApp/Tel:+86 15292862950}

Botiga:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop