Introducció sobre l'assegurament de la qualitat i la millora del rendiment per a l'atenció interprofessional de la malaltia renal crònica: un camí cap a la certificació de la Comissió Conjunta
Mar 17, 2022
Contacte: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Correu electrònic:audrey.hu@wecistanche.com
Resum
L'atenció interprofessional de la malaltia renal crònica facilita la prestació d'una atenció integral d'alta qualitat a una població complexa i en risc. L'atenció interprofessional requereix molts recursos i requereix una proposta de valor. La certificació de la Joint Commission és un procés voluntari que millora els resultats dels pacients, proporciona validesa externa a l'administració de l'hospital i millora la visibilitat dels pacients i dels proveïdors de referència. Es tracta d'un estudi retrospectiu d'un sol centre que descriu l'assegurament de la qualitat i la millora del rendiment en la malaltia renal crònica, la certificació de la Comissió Conjunta i els resultats de qualitat. S'han inclòs a l'anàlisi un total de 440 pacients. Es van desenvolupar i mesurar tretze indicadors de qualitat que consistien en indicadors clínics i de procés d'atenció durant un període de dos anys des de 2009-fins al 2017. Es van produir millores significatives o almenys un alt rendiment persistent. destacat per als indicadors de qualitat clau com ara el control de la pressió arterial (85 per cent), estimació del risc cardiovascular (100 per cent), mesura de l'hemoglobina Alc (98 per cent), vacunació (93 per cent), referències per a accés vascular i trasplantament (100 per cent), col·locació d'accés permanent a la diàlisi (61 per cent), discussió de directives avançades (94 per cent), educació en línia del pacient (71 per cent) i finalització de la documentació de visites a l'oficina (100 per cent). Les puntuacions altes de satisfacció dels pacients (94-96 per cent) són coherents amb l'excel·lent qualitat de l'atenció prestada.
Paraules clau: malaltia renal crònica; atenció interprofessional; garantia de qualitat
Cistanche tracta les malalties renals cròniques de manera eficaç
1. Introducció
L'atenció interprofessional (P) de la malaltia renal crònica facilita la prestació d'una atenció integral a una població complexa i en risc. Les estratègies basades en l'evidència per frenar la progressió de la malaltia renal crònica estan ben descrites, però no s'apliquen de manera coherent al pacient individual. Els equips interprofessionals se centren a implementar una atenció basada en l'evidència per frenar la progressió de la malaltia renal crònica, educar els pacients sobre la seva malaltia i racionalitzar la transició a la malaltia renal terminal (ESRD). S'ha demostrat que aquesta atenció integral redueix les hospitalitzacions [1-6]menor mortalitat [13A.7-9]alenteix la progressió de la malaltia renal crònica [1-3,10,1l] i prepara els pacients per a les transicions a cura [4.7 8]. Malgrat aquests beneficis, els programes de malaltia renal crònica IP són difícils d'implementar a causa dels recursos. Els defensors de l'atenció de la PI haurien de proporcionar proves de valor per justificar el cost addicional, ja que la malaltia renal crònica consumeix una part desproporcionada del finançament sanitari a nivell mundial[12,13]. La certificació de la Joint Commission (TJC) és un procés voluntari que millora els resultats dels pacients, proporciona validesa externa a l'administració hospitalària i millora la visibilitat dels pacients i dels proveïdors de referència. En aquest article, descrivim el desenvolupament d'un programa de malaltia renal crònica IP i el camí cap a la certificació específica de la malaltia TJC en l'atenció a la malaltia renal crònica.
Cistanche millora la funció renal
2 Materials i mètodes
Aquest és un estudi retrospectiu d'un sol centre de tots els pacients adults que reben atenció al Programa de malaltia renal crònica IP des de juliol 2011-fins al 2016. Hem inclòs tots els pacients adults amb malaltia renal crònica que reben atenció IP. Els pacients amb menys de 3 mesos de seguiment del programa van ser exclosos de l'anàlisi. Les dades clíniques incloses la demografia del pacient, les comorbiditats, els resultats de laboratori, els signes vitals mesurats durant les visites a la clínica, els medicaments, el procés de mesures assistencials i els resultats de l'inici de la diàlisi. , el trasplantament o la mort es van extreure de la història clínica electrònica (EHR). Per analitzar la demografia dels pacients i les mesures de rendiment per a cada cicle de recertificació, vam utilitzar estadístiques descriptives que inclouen la mitjana i la desviació estàndard (DE) o la mediana i l'interval per a dades contínues quan s'escau, freqüència, recomptes i percentatge per a dades categòriques. Les estadístiques descriptives es van calcular mitjançant la versió R (3.4.2). La junta de revisió institucional (IRB) per a subjectes humans va aprovar aquest estudi amb una renúncia al consentiment.
2.1. Descripció del programa
El farmacèutic va redactar la proposta del Programa de malaltia renal crònica IP i va obtenir finançament del sistema sanitari. Aquest programa es va constituir com un centre de costos propi i el finançament del farmacèutic està recolzat pel sistema sanitari per a l'atenció directa al pacient i l'administració del programa de malaltia renal crònica. El nefròleg i el farmacèutic van crear la infraestructura per al programa que inclou una declaració de missió, horaris de la clínica, descripcions de llocs de treball, notes de plantilla i comandes estàndard. El nostre programa institucional de malaltia renal crònica IP es va obrir l'any 2007 i ofereix una atenció integral als pacients amb malaltia renal crònica en estadis 2 a 5. Els pacients són derivats per a l'atenció de la PI per un nefròleg o mitjançant derivació directa d'altres disciplines. El programa no té criteris de referència específics; més aviat qualsevol pacient que el metge referent consideri que es beneficiarà de l'atenció de la malaltia renal crònica de la IP és elegible. El programa consta de dues clíniques de mitja jornada, que funcionen al mateix espai físic que altres clíniques de nefrologia. Els pacients es visiten cada 1 a 6 mesos depenent de la gravetat de la malaltia. Les visites són d'aproximadament 90 i 45 minuts per als pacients nous i els de tornada, respectivament. L'equip bàsic de IP està format per un nefròleg/director mèdic, un farmacèutic/administrador del programa, una infermera, un dietista, un treballador social i un coordinador d'educació del pacient. L'atenció interprofessional es presta a partir de les directrius institucionals de malaltia renal crònica i es documenta a l'EHR. Les directrius de la malaltia renal crònica es van desenvolupar mitjançant les directrius Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), directrius sobre hipertensió de la Joint National Commission, directrius per a la cura de la diabetis de l'American Diabetes Association, directrius de l'American Heart Association, així com referències primàries i terciàries. 14-69]. Aquests van ser aprovats pel nostre Comitè de Farmàcia i Terapèutica institucional i actualitzats anualment.
Els pacients reben molts serveis, a més de l'atenció nefrològica tradicional, com ara avaluació del risc cardiovascular, assessorament dietètic sobre la dieta de malaltia renal crònica, pèrdua de pes, vacunes, deixar de fumar, conciliació i gestió de medicaments, horaris personalitzats de medicació, assistència amb assegurances i problemes de transport, així com com a ajuda amb la transició de l'atenció al trasplantament, la diàlisi o l'hospici (annex A). L'educació del pacient s'ofereix durant cada visita de manera individual, mitjançant vídeos educatius en línia i en un entorn de classe. Els temes educatius inclouen una introducció a la malaltia renal crònica, els medicaments i la malaltia renal crònica, la dieta, les xarxes de suport social, les modalitats de substitució renal i el trasplantament.
Cada membre de l'equip té funcions i responsabilitats definides per optimitzar l'atenció al pacient. Tots els membres de l'equip IP reben una orientació sobre el programa i les directrius institucionals sobre la malaltia renal crònica. Els membres de l'equip són avaluats per competència inicialment i han de demostrar la competència i l'educació contínua anualment. La competència s'avalua verbalment i mitjançant la demostració d'habilitats, si escau. Els membres de l'equip responen preguntes sobre escenaris de mini-casos per provar els seus coneixements sobre l'estadi de la malaltia renal crònica, els objectius generals de l'atenció basats en l'etapa de la malaltia renal crònica, els paràmetres de laboratori i els aliments rics en fòsfor i potassi. Les habilitats com la mesura de la pressió arterial o l'administració de medicaments s'avaluen mitjançant demostració. Els temes contemporanis de l'atenció a la malaltia renal crònica es revisen durant una publicació mensual obligatòria de la revista. El director mèdic i l'administrador del programa realitzen avaluacions anuals del rendiment de tots els membres de l'equip incorporant 360-opinió dels membres de l'equip.
2.2. Disseny del Programa d'Avaluació de la Qualitat i Millora del Rendiment (QAPI) i del Registre de malaltia renal crònica
L'equip IP va determinar indicadors de qualitat adequats que consistien en mesures clíniques, de procés i financeres com el control de la pressió arterial (PA), la prevalença d'accés vascular permanent a l'inici de la diàlisi, les taxes de vacunació, l'educació del pacient, entre d'altres (taula 1). Aquestes mesures es van escollir en funció de la seva importància per retardar la progressió de la malaltia renal crònica, racionalitzar les transicions en l'atenció, millorar l'experiència del pacient i aplicar-les a la majoria de la població del programa. Es va definir cada indicador de qualitat, es van establir la línia de base i els objectius i es van desenvolupar estratègies per assolir els objectius. Per exemple, vam definir el control de la PA com el percentatge de pacients que assoleixen la PA objectiu segons les directrius del Comitè Nacional Conjunt. Vam establir la nostra taxa de control bàsica i vam establir un objectiu de millora. Les estratègies per assolir l'objectiu van incloure l'educació d'assistents mèdics sobre la realització d'un mesurament de la PA, proporcionar monitors i registres de PA a casa als pacients per al seguiment domiciliari, educació del pacient i seguiment telefònic d'infermeria per a pacients amb hipertensió no controlada.
Hem desenvolupat un registre de malaltia renal crònica l'EHR que permet l'informe automatitzat dels resultats de la malaltia renal crònica. Les dades s'extreuen electrònicament i es presenten en un tauler de control QAPI, que l'equip IP revisa mensualment i envia a TJC. Tots els valors atípics es revisen amb detall durant la reunió mensual de l'equip i es desenvolupen noves estratègies per assolir els objectius segons sigui necessari.
Cistanche tracta les malalties renals
3. Resultats
Actualment, un total de 440 pacients reben atenció al programa de malaltia renal crònica IP. Les dades demogràfiques es resumeixen a la taula 2.
L'edat mitjana de la població és de 64,2 ± 14,5 anys, el 55 per cent són homes i la majoria són blancs amb un 24 per cent de pacients hispans com la segona ètnia més gran. La majoria dels pacients es troben en l'estadi de malaltia renal crònica 3 (51%), seguit de l'estadi 4 (24%) i l'estadi 5 (17%). Aproximadament la meitat dels pacients tenen diabetis i el 92% tenen hipertensió.
Abans de la primera certificació el 2010, vam triar els següents indicadors de qualitat: (1) control de la pressió arterial (tensió arterial sistòlica i diastòlica mitjana, percentatge de pacients amb PAS inferior o igual a 130 mmHg, percentatge de pacients amb PAS Menys o igual a 140 mmHg), (2) hemoglobina mitjana, (3) cribratge per a les derivacions adequades dels pacients a cirurgia vascular i trasplantament i (4) per cent de pacients amb educació sobre la malaltia renal crònica dins dels 3 mesos posteriors a la inscripció a la clínica (taula 3).
Hem recollit 6 mesos de dades sobre aquestes mesures per a la certificació inicial. L'interval de pressió arterial sistòlica mitjana va ser de 127-137 mmHg,36-44 per cent dels pacients amb PAS inferior o igual a 130 mmHg i el 56-76 per cent dels pacients amb PAS inferior o igual a 140 mmHg. Del vuitanta-vuit al 100% dels pacients van tenir una derivació adequada a cirurgia vascular o trasplantament. El percentatge de pacients que van rebre educació a l'aula sobre malalties renals cròniques durant els primers 3 mesos d'incorporar-se a la clínica va augmentar constantment del 33% al 50%. Vam rebre la certificació específica de la malaltia per a la malaltia renal crònica sense troballes de millora i es va assenyalar que era el primer programa als Estats Units amb aquesta designació. Després de rebre la nostra certificació, el nostre enquestador ens va convidar a presentar els resultats del nostre programa a la Conferència Quality Net per als Centres de Medicare i Medicaid.
Al primer cicle de recertificació 2011-2013, vam escollir els indicadors següents: (1) PAS Menor o igual a 130 mmHg (2) taxa de vacunació antipneumocòccica (3) discussió de directives avançades (4) taxa de cancel·lació de visites a l'oficina (taula) 4).
Es va aconseguir un control estricte de la PAS inferior o igual a 130 mmHg en el 47-58 per cent dels pacients i es va obtenir una PAS inferior o igual a 140 mmHg en el 74-85 per cent dels pacients. La vacunació antipneumocòcica incloïa Prevnar 13 i Pneumovax 23 i la taxa va augmentar ràpidament del 49 per cent en el primer trimestre al 93 per cent en l'últim trimestre del cicle, igual que el percentatge de pacients que van discutir directrius avançades amb la nostra treballadora social, del 29 per cent a 94% en un període de dos anys. No vam poder mantenir una disminució de la taxa de cancel·lació de visites a l'oficina després d'una caiguda inicial del 28% al 19%.
En el segon cicle de recertificació 2013-2015, vam triar els indicadors de qualitat següents:(1)PAS inferior o igual a 130 i 140 mmHg (2) percentatge de pacients que inicien hemodiàlisi (HD) amb FAV o empelt arteriovenós (AVG) , (3) dies mitjans des de la derivació a la primera cita a la clínica de malaltia renal crònica i (4) per cent de les notes d'oficina tancades a l'EHR en 48 h (taula 5).
El desembre de 2013, la Comissió Nacional Conjunta va publicar noves directrius que recomanaven un objectiu de pressió arterial de 140 mmHg i vam decidir deixar de fer el seguiment de l'objectiu de PAS de 130 mmHg. Hem aconseguit un control de la PAS a menys o igual a 140 mmHg en el 79-85 per cent dels pacients. El percentatge de pacients que van començar la diàlisi amb FAV o AVG va variar del 25 al 100 per cent en diferents trimestres amb una mitjana global del 77 per cent. El temps d'espera mitjà des de la derivació fins a la primera cita a la clínica de malaltia renal crònica va variar de 7 a 37 dies. El percentatge de tancament de bitllets en 48 h va millorar del 45% al 100%.
En el tercer cicle de recertificació 2015-2017, es van triar els indicadors de qualitat següents: (1) visualització de vídeos educatius en línia per part dels pacients, (2) continuació de l'indicador d'accés a la diàlisi permanent, (3) comanda d'hemoglobina cada 6 mesos per a pacients amb diabetis. i (4) estimació i documentació del risc de malaltia cardiovascular ateroscleròtica (ASCVD) (taula 6).
Es van crear 15 vídeos d'educació del pacient per millorar l'adherència al tractament, l'autocura i els resultats clínics dels pacients amb malaltia renal crònica. Els membres de l'equip de malaltia renal crònica, inclosos el nefròleg, el farmacèutic, el dietista i el treballador social, van crear diversos vídeos de 5-15 minuts sobre temes específics relacionats amb l'atenció al pacient amb malaltia renal crònica que van ser revisats per parells per tots els membres de l'equip. Els vídeos es van gravar en anglès en un estudi de producció situat al campus universitari principal. Tot el procés de planificació i filmació de vídeos va durar tres mesos. Un cop finalitzada la producció de vídeos. Es va compartir un enllaç als vídeos per correu electrònic, missatges de pacients d'EHR i es va publicar al lloc web del programa de malaltia renal crònica. Es va crear un fulletó que anunciava els vídeos i es va distribuir als pacients a la clínica i per correu. Per als pacients sense ordinadors, accés a Internet o telèfons mòbils, es va distribuir un DVD en una clínica o el vídeo es va reproduir per al pacient als ordinadors de la clínica. Es va preguntar a cada pacient sobre les visualitzacions de vídeo durant la visita a l'oficina i això es va documentar a l'EHR mitjançant camps intel·ligents per a l'extracció de dades electròniques. Hi va haver un augment pronunciat i constant en el percentatge de pacients que van veure els nostres vídeos educatius en línia del 0 al 71 per cent , els 15 vídeos van rebre un total de 284.808 visualitzacions i el nombre total de visualitzacions per vídeo va oscil·lar entre 276 i 132.710. superant la nostra població de pacients. Els vídeos amb les visualitzacions més altes inclouen contingut a; (1)símptomes de la malaltia renal (132.710 visualitzacions), (2) etapes de la malaltia renal (91.265 visualitzacions) i (3) valors de laboratori de la malaltia renal (18.615 visualitzacions).
Per als altres indicadors de qualitat, el percentatge d'accés permanent a la diàlisi a l'inici de la diàlisi va ser del 0-100 per cent (mediana del 61 per cent) i el nombre de pacients que van començar la diàlisi va ser baix, entre 0-3 per mes. Les proves d'hemoglobina Alc eren altes al principi al 90 per cent i es van mantenir constantment altes amb un rang del 89-98 per cent. El risc d'ASCVD no es documentava habitualment en les notes de visites a l'oficina a l'inici. Després de la implementació d'una calculadora automatitzada d'estimació del risc ASCVD a l'EHR, vam demostrar un augment immediat de la documentació fins al 82 per cent en el primer trimestre d'implementació i un augment posterior fins al 100 per cent de la documentació. Vam rebre una recertificació sense troballes de millora i comentaris positius sobre el desenvolupament exitós de l'educació en línia per a pacients amb malaltia renal crònica.
La satisfacció dels pacients es va mesurar mitjançant les enquestes d'avaluació del consumidor de proveïdors i sistemes de salut administrades per Press Ganey i recollides per a cada cicle de certificació i recertificació. Des del 2012 fins a l'actualitat, el percentatge d'enquestes en què els pacients van informar "sí, definitivament" en una 3-escala de punts per la seva probabilitat de recomanar el programa i el domini de comunicació amb el metge va ser d'aproximadament el 94% i el 96%, respectivament.
Cistanche tracta les malalties renals
4. Discussió
En aquest estudi, vam demostrar que l'atenció IP per a la malaltia renal crònica es podria implementar i mantenir durant un llarg període de temps en una institució acadèmica. El procés d'obtenció de la certificació TJC és educatiu i gratificant. Ofereix una oportunitat per examinar el rendiment del programa i identificar les llacunes en l'atenció. La certificació TJC garanteix un procés continu de desenvolupament de mesures de qualitat, implementació d'intervencions per assolir els objectius del programa i mesurament dels resultats. A diferència d'altres agències reguladores, la certificació TJC ofereix flexibilitat als programes per determinar les seves pròpies mesures significatives de rendiment. Durant els últims vuit anys, hem definit i mesurat 13 indicadors de qualitat per a la cura de la malaltia renal crònica. En general, hem pogut millorar el rendiment de la majoria d'indicadors de qualitat o almenys mantenir l'alt rendiment. La majoria dels indicadors es van retirar al final del cicle de recertificació. Alguns es van considerar crítics per a la cura de la malaltia renal crònica i es van continuar en cicles addicionals.
4.1.Control de la pressió arterial
El control de la pressió arterial va continuar sent una mesura de rendiment durant 3 cicles de recertificació, ja que és essencial per prevenir la progressió de la malaltia renal crònica i vam trobar una oportunitat per millorar el rendiment. De mitjana, el control de la pressió arterial es va aconseguir en el 81 per cent dels pacients, quan ens vam fixar en un objectiu més estricte (<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">
Aconseguir un objectiu de pressió arterial a la clínica va resultar ser un repte. Per millorar el control de la pressió arterial, tot l'equip IP es va dedicar a nombrosos aspectes. Els nostres assistents mèdics tenen avaluacions anuals de competències sobre mesures precises de la pressió arterial i s'asseguren que les mesures de pressió arterial elevada es repeteixen i enregistren. El dietista assessora sobre la restricció del sodi en la dieta i educa els pacients sobre com llegir les etiquetes dels aliments. El farmacèutic valora l'adherència a la medicació, els efectes adversos dels antihipertensius i optimitza la teràpia. Les infermeres fan un seguiment telefònic de rutina de les mesures de la pressió arterial a domicili per als pacients les mesures de la clínica dels quals no estan a l'objectiu. El treballador social avalua els recursos econòmics i aborda les barreres d'accés als medicaments i proporciona un monitor de pressió arterial gratuït als pacients que ho necessiten. El metge revisa les recomanacions de l'equip, resumeix un pla que optimitza el règim antihipertensiu i inclou principis d'un estil de vida saludable (exercici regular, dieta baixa en sodi, limitació de la ingesta d'alcohol, etc.). Més del 90 per cent dels nostres pacients controlen i registren la pressió arterial a casa. , que facilita l'ajust de la medicació en funció de les lectures a casa. Un nombre significatiu de pacients tenen hipertensió de bata blanca, de manera que l'ús de lectures clíniques subestima el veritable control de la pressió arterial [28,70]. Amb la implementació i l'augment de la implicació del pacient en l'EHR, és possible que es pugui informar del rendiment basant-se en lectures a casa. Les iniciatives futures per al control de la pressió arterial inclouen que els pacients introdueixin les lectures de la seva llar al portal MvChart de l'EPIC EHR mitjançant el seu dispositiu mòbil o ordinador portàtil perquè els valors s'enregistrin i es puguin utilitzar. Encara no hem implementat aquesta iniciativa de pressió arterial a causa de la manca de materials i recursos educatius per educar els pacients sobre aquests informes electrònics.
4.2.Educació
L'educació sobre la malaltia renal crònica és fonamental per apoderar els pacients perquè siguin participants actius en la seva cura i s'ha associat amb una disminució de les hospitalitzacions i la mortalitat [1,3-5,7,8,11]. En un assaig prospectiu, aleatoritzat i controlat d'una intervenció educativa de malaltia renal crònica IP, el grup d'atenció IP va mostrar un retard significatiu en l'inici de la teràpia de diàlisi en comparació amb el grup d'atenció habitual (p.<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">
4.3. Accés vascular
La creació oportú d'accés permanent per a la diàlisi crònica es veu complicada per nombrosos factors clínics i psicosocials que fan d'aquesta una mètrica de qualitat important però desafiant. L'ús de la FAV per a la HD s'associa amb una millora de la mortalitat i morbiditat i un menor cost en comparació amb l'ús d'un catèter venós central [10,72,85]. Durant l'última dècada, la taxa d'ús de FAV en pacients de diàlisi prevalent ha millorat significativament d'aproximadament un 35 per cent a un 65 per cent I80]. Tanmateix, a l'inici de la diàlisi. L'ús de FAV continua sent molt baix, amb més del 80% dels pacients que inicien la diàlisi mitjançant un catèter tunelitzat [80. L'inici emergent de la diàlisi continua sent massa comú i probablement contribueix a una elevada mortalitat i morbiditat en els primers 6 mesos d'inici de la diàlisi, especialment en pacients majors de 65 anys [80].
Al principi del desenvolupament del nostre programa, vam experimentar retards significatius des de la derivació del pacient a la cirurgia vascular fins a la visita real i/o la col·locació de l'accés vascular permanent. Per tal d'abordar aquesta problemàtica, vam crear una clínica conjunta malaltia renal crònica-cirurgia vascular, programada un cop al mes, on els pacients amb malaltia renal crònica avançada podien veure el nefròleg i el cirurgià durant la mateixa visita. Aquesta coordinació assistencial va donar lloc a una avaluació i cirurgia oportunes de l'accés vascular. De mitjana, el 77% dels pacients van començar la HD amb una FAV funcional en el primer cicle 2-any i el 61% en el segon cicle. Un repte que hem trobat amb aquest indicador de qualitat és el nombre reduït de pacients que passen de l'etapa 5 de la malaltia renal crònica a l'HD, dificultant la comparació i tendència de les dades mes a mes o demostrar una millora significativa. Els nostres resultats són similars als d'altres estudis que demostren taxes de FAV més altes del 45,2-68,4% en pacients que reben atenció a la malaltia renal crònica IP en comparació amb el 4,8-58,8% dels grups d'atenció habitual [1, A4,86,87]. Tot i rebre una educació integral i una atenció IP, hi ha pacients que començaran la HD amb un catèter tunelat per múltiples motius, com ara (1) derivació tardana de pacients amb malaltia renal crònica avançada i estatus socioeconòmic baix, (2) diàlisi d'emergència per a una lesió renal aguda en pacients que prèviament tenien una malaltia renal crònica moderada (no avançada) al principi i (3) pacients que inicialment opten per diàlisi peritoneal, però comencen amb HD a causa d'un deteriorament agut imprevist de la salut Estem desenvolupant i implementant un protocol per a l'inici urgent de la MP (dins de { {20}} hores després de la col·locació del catèter PD) per solucionar aquest darrer problema.
Cistanche
4.4. Trasplantament
Les taxes de supervivència dels pacients amb ESRD són molt millors per als que se sotmeten a un trasplantament de ronyó en comparació amb els que reben diàlisi crònica [80]. El nostre programa garanteix la derivació oportuna dels candidats adequats al programa de trasplantament una vegada que el FG s'acosta als 20 mLmiry1,73 m2. La nostra experiència és que els pacients del nostre programa de malaltia renal crònica IP tenen millors resultats relacionats amb la salut (és a dir, manteniment de la salut, autocontrol dels resultats de salut i adherència a la medicació) i experimenten una major probabilitat de ser col·locats a la llista d'espera de trasplantament ( no informat). No obstant això, no hem mesurat i comparat la nostra referència a les proporcions de llista amb la de l'atenció nefrològica habitual. Alguns pacients reben un trasplantament renal preventiu mentre que d'altres comencen a acumular temps d'espera abans de l'inici de la diàlisi (Le, quan el FG és inferior a 20 ml/min/1,73 m²). Per facilitar la derivació del trasplantament, hem treballat amb el programa de trasplantament i l'equip informàtic per permetre la visualització clara i visible de l'estat de la llista de trasplantaments a l'EHR de cada pacient.
4.5. Vacunes
Les vacunes són una de les estratègies de prevenció sanitàries més beneficioses per reduir la morbiditat i la mortalitat associades a les infeccions transmissibles. Els pacients amb malaltia renal crònica haurien de rebre una vacuna anual contra la grip, contra el pneumococ i l'hepatitis B [71]. Ens vam centrar en la vacunació contra el pneumocòc en lloc de l'hepatitis B, ja que la nostra taxa de referència de vacunació contra l'hepatitis B era alta, mentre que hi havia una oportunitat per millorar la taxa de vacunació contra el pneumocòc. Per millorar aquesta mesura, vam garantir la documentació precisa de l'historial de vacunacions per part del farmacèutic de cada pacient i vam agilitzar el procés de comanda de vacunacions. Vam experimentar un fort augment de les administracions de la vacuna antipneumocòcica des d'una línia de base de menys del 50 per cent fins a més del 90 per cent dels pacients al final del cicle d'informes.
4.6.Directives avançades
Durant el procés de recertificació, hi ha l'oportunitat de debatre sobre la retirada de mesures i l'adopció de noves mesures de qualitat. El nostre inspector de la Comissió Conjunta va considerar que els proveïdors de la clínica de malaltia renal crònica IP es troben en una posició única per discutir les transicions en l'atenció i les preferències dels pacients i va suggerir que comencem a fer un seguiment de les discussions sobre directrius avançades amb els nostres pacients. La discussió de directrius avançades pot ser incòmode, especialment en un entorn d'atenció ambulatòria i amb pacients més joves. La nostra treballadora social es va sentir millor preparada i posicionada per dirigir les discussions amb els pacients. Malgrat les nostres preocupacions percebudes sobre aquesta mesura, vam poder iniciar converses sobre directives avançades en el 90 per cent dels pacients, la qual cosa va suposar una millora significativa respecte a un valor de referència de menys del 30 per cent. El 2015, la despesa de Medicare va superar els 64.000 milions de dòlars per als beneficiaris amb malaltia renal crònica i els 34.000 milions de dòlars per a costos d'ESRD per un total de més de 98.000 milions de dòlars [80]. El cost és desproporcionadament elevat per als pacients de diàlisi en l'últim any de la seva vida. Discutir les directrius avançades amb pacients amb prediàlisi i diàlisi és fonamental per seleccionar intervencions mèdiques que estiguin alineades amb les preferències del pacient alhora que es redueixen els costos innecessaris per a la societat.
4.7. Risc de malalties cardiovasculars
Les malalties cardiovasculars (ECV) segueixen sent la principal causa de mort als Estats Units i la majoria dels altres països desenvolupats [88]. Entre els pacients amb malaltia renal crònica, la mort per ECV és molt més freqüent que la progressió a ESRD. La malaltia renal crònica s'ha identificat com un factor de risc independent per a ECV, fins i tot després d'ajustar-se a les condicions comòrbides habituals [74]. El risc de ECV augmenta a mesura que disminueix la GFR [80,89]. Avaluar el risc és fonamental donada l'alta prevalença i el peor pronòstic després d'un esdeveniment CV en pacients amb malaltia renal crònica en comparació amb la població general (és a dir, la supervivència ajustada a dos anys dels pacients amb infart agut de miocardi és del 81% a la població general, en comparació amb56). per cent per a la malaltia renal crònica Etapa4-5[80]. L'estimació del risc de ECV en pacients amb malaltia renal crònica és complicada a causa de la presència de factors de risc cardíac tradicionals i no tradicionals, l'American College ha desenvolupat calculadores de risc en línia i per a telèfons intel·ligents. of Cardiology, disponible: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (Últim accés: 625/18) Hem treballat amb l'equip d'informàtica per implementar una calculadora electrònica de riscos AsCVD a l'EHR, el que resulta en un augment ràpid i pronunciat de la documentació d'aquest important risc del zero al 100 per cent al final del cicle d'informe. Els pacients amb alt risc d'ASCVD reben una atenció addicional. n pel que fa a l'educació sobre la importància de les modificacions de l'estil de vida, la gestió mèdica adequada i les derivacions a cardiologia.
4.8. Altres indicadors
Per a altres indicadors, vam aconseguir millorar la taxa de finalització de la documentació de la visita a l'oficina a l'EHR dins de les 48 hores posteriors a la visita a l'oficina de menys del 50 per cent a aproximadament el 100 per cent. Ens hem assegurat que més del 90 per cent dels pacients diabètics tenien HgA1C comprovat almenys cada 6. mesos. No hem fet gaires millores en algunes mesures del procés, com ara la taxa de cancel·lació de la clínica o l'accés a l'atenció a causa de nombrosos factors fora del nostre control.
4.9.Repte
El cost inicial d'un equip IP és el major repte per implementar i mantenir l'atenció de la malaltia renal crònica IP. El model estàndard de pagament per servei als Estats Units no reemborsa molts membres de l'equip que no siguin metges o professionals de pràctica avançada (extensors de metges). Medicare reemborsa els dietistas per avaluar pacients amb malaltia renal crònica en fase 4, tot i que hem trobat problemes logístics amb la programació de pacients per a dues visites separades (amb el metge i el dietista) durant la mateixa visita de malaltia renal crònica, obtenint l'autorització d'assegurança per a cada visita amb el dietista i posant una derivació del metge al dietista per a cada visita posterior. Medicare proporciona el reemborsament de 6 sessions educatives sobre les modalitats de diàlisi, però aquestes sessions han de tenir una durada mínima de 30 minuts i les ha de ser proporcionades per un metge o un extensor de metges. Els serveis de gestió de la teràpia amb medicaments proporcionats pel farmacèutic no són reemborsables segons l'estructura actual de Medicare, ja que la visita de malaltia renal crònica es fa conjuntament amb el metge. Els serveis de treballador social no són reemborsables tret que es proporcioni assessorament per a una condició de salut mental. No obstant això, els programes de malaltia renal crònica IP tenen el potencial de generar ingressos aigües avall o indirectes augmentant els inicis de diàlisi ambulatoris, més pacients que inicien la diàlisi amb accés permanent, més utilització de la MP, millors referències per al trasplantament de donant de ronyó viu i, al seu torn, taxes més altes de trasplantament. Tots aquests ajuden a compensar el cost de l'atenció de la PI o fins i tot a fer que els programes de malaltia renal crònica IP siguin rendibles.
El 2015, la despesa de Medicare ESRD/persona/any va ser de S88750 per a un pacient amb HD, 575.140 per a un pacient amb PD i 34.084 dòlars per a un pacient amb trasplantament [80]. Els pacients que reben diàlisi amb FAV tenen un cost total/membre/any inferior en comparació amb els que tenen catèters HD [80]. Més recentment, Lin i els seus col·legues van avaluar la rendibilitat d'un programa teòric de malaltia renal crònica IP en comparació amb l'atenció habitual de la malaltia renal crònica als beneficiaris de Medicare dels Estats Units, S amb estadis 3 i 4 de malaltia renal crònica entre 45 i 84 anys, The El model de resultats va demostrar que un programa de malaltia renal crònica IP finançat per Medicare podria ser rendible disminuint la necessitat de RRT i allargar la vida [13].
L'espai també pot suposar un repte a l'hora de desenvolupar un nou programa. Inicialment vam assegurar l'espai compartint el mateix espai clínic i assignació de temps que les clíniques generals de nefrologia. Això no va ser tan difícil en comparació amb assegurar un nou espai com a part dels nostres objectius d'ampliar el programa. Tenim problemes per obtenir un nou espai per afegir clíniques addicionals en altres ubicacions geogràfiques per atendre millor la nostra diversa població de pacients.
4.10.Limitacions del nostre estudi
Hi ha diverses limitacions al nostre estudi. Es tracta d'un estudi observacional i descriptiu que avalua l'impacte de la certificació i recertificació de la Joint Commission en els resultats clínics i del procés de cura dels pacients amb malaltia renal crònica. Com que no hi havia cap grup control en aquest estudi, és possible que els resultats clínics aconseguits en aquest programa es poguessin aconseguir en una clínica basada en un metge. No obstant això, diversos membres de l'equip van liderar molts dels projectes de millora de la qualitat (és a dir, les taxes de vacunació del farmacèutic, les directrius avançades d'un treballador social, l'accés permanent a la diàlisi d'un nefròleg) i és poc probable que un membre de l'equip sol pugui fer-ho tot. Aquest enfocament compartit va ser fonamental per al nostre èxit i aquest grau de millora de la qualitat probablement no es mantindria durant un llarg període de temps en una clínica basada en un metge. En segon lloc, alguns dels pacients derivats al nostre programa van rebre atenció a la clínica general de nefrologia abans de la derivació i és possible que l'atenció prèvia hagi afectat els seus resultats, però aquest biaix pot haver estat en ambdues direccions per als resultats d'interès. Els resultats poden no ser generalitzables a programes no acadèmics donades les diferències en els recursos informàtics, la població de pacients i els membres de l'equip IP. Es necessiten investigacions addicionals per comparar els resultats i la rendibilitat de l'atenció de la PI amb l'atenció habitual de la malaltia renal crònica i per avaluar la viabilitat de difondre aquest model d'atenció a altres institucions.
Extracte de Cistanche
5. Conclusions
La certificació de la Comissió Conjunta requereix el desenvolupament i la implementació de plans sòlids d'assegurament de la qualitat i de millora del rendiment. La prestació d'atenció a la malaltia renal crònica implica un conjunt de processos complexos i les millores en les mesures de resultats s'aconsegueixen millor mitjançant un enfocament basat en equips on l'atenció d'alta qualitat és una prioritat per a tots els membres de l'equip de PI. Aconseguir la certificació no és una tasca senzilla, requereix un fort lideratge, dedicació, compromís de temps i suport institucional amb la recompensa de la validació externa reconeguda a nivell nacional de l'excel·lència en l'atenció als pacients que atenem.
Referències
1 Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chiu, PF; Chou, WY; Lin, CY; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; Lin, CL Efectivitat de l'atenció multidisciplinària per a la malaltia renal crònica a Taiwan: un estudi de cohort prospectiu d'3-anys. Nefrol. Marqueu. Trasplantament. 2013, 28, 671–682. [CrossRef] [PubMed]
2. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chou, WY; Chiu, PF; Lin, CY; Tsai, WC; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; et al. L'atenció multidisciplinària millora el resultat clínic i redueix els costos mèdics de la malaltia renal en fase pre-final a Taiwan. Nefrologia 2014, 19, 699–707. [CrossRef] [PubMed]
3. Shi, Y.; Xiong, J.; Chen, Y.; Deng, J.; Peng, H.; Zhao, J. L'efectivitat dels models d'atenció multidisciplinaris per a pacients amb malaltia renal crònica: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. Int. Urol. Nefrol. 2018, 50, 301–312. [CrossRef] [PubMed]
4. Goldstein, M.; Yassa, T.; Dacouris, N.; McFarlane, P. Atenció multidisciplinària de prediàlisi i morbiditat i mortalitat dels pacients en diàlisi. Am. J. Ronyó Dis. 2004, 44, 706–714. [Ref creuat]
5. Levin, A.; Lewis, M.; Mortiboy, P.; Faber, S.; llebre, jo; Porter, EC; Mendelssohn, DC Programes multidisciplinaris de prediàlisi: quantificació i limitacions del seu impacte en els resultats dels pacients en dos entorns canadencs. Am. J. Ronyó Dis. 1997, 29, 533–540. [Ref creuat]
6. Yu, YJ; Wu, IW; Huang, CY; Hsu, KH; Lee, CC; Sol, CY; Hsu, HJ; Wu, MS L'educació prediàlisi multidisciplinària va reduir els costos mèdics hospitalaris i totals dels cinc primers 6 mesos de diàlisi en pacients amb hemodiàlisi incident. PLoS ONE 2014, 9, e112820. [CrossRef] [PubMed]
7. Wang, SM; Hsiao, LC; Ting, IW; Yu, TM; Liang, CC; Kuo, HL; Chang, CT; Liu, JH; Chou, CY; Huang, CC Atenció multidisciplinària en pacients amb malaltia renal crònica: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. Eur. J. Intern Med. 2015, 26, 640–645. [Ref creuat]
8. Hemmelgarn, BR; Manns, BJ; Zhang, J.; Tonelli, M.; Klarenbach, S.; Walsh, M.; Culleton, BF Associació entre l'atenció multidisciplinària i la supervivència per a pacients grans amb malaltia renal crònica. Melmelada. Soc. Nefrol. 2007, 18, 993–999. [Ref creuat]
9. Curtis, BM; Ravani, P.; Malberti, F.; Kennett, F.; Taylor, PA; Djurdjev, O.; Levin, A. L'impacte a curt i llarg termini de les clíniques multidisciplinàries a més de l'atenció nefrològica estàndard en els resultats dels pacients. Nefrol. Marqueu. Trasplantament. 2005, 20, 147–154. [Ref creuat]
10. Chen, PM; Lai, TS; Chen, PY; Lai, CF; Yang, SY; Wu, V.; Chiang, CK; Kao, TW; Huang, JW; Chiang, WC; et al. Programa d'atenció multidisciplinar per a la malaltia renal crònica avançada: redueix la substitució renal i els costos mèdics. Am. J. Med. 2015, 128, 68–76. [Ref creuat]
11. Bayliss, EA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM L'atenció de l'equip multidisciplinari pot frenar la taxa de disminució de la funció renal. Clin. Melmelada. Soc. Nefrol. 2011, 6, 704–710. [CrossRef] [PubMed]
12. Fluck, RJ; Taal, MW Quin és el valor de l'atenció multidisciplinària per a la malaltia renal crònica? PLoS Med. 2018, 15, e1002533. [CrossRef] [PubMed]
13. Lin, E.; Chertow, GM; Yan, B.; Malcolm, E.; Goldhaber-Fiebert, JD Cost-efectivitat de l'atenció multidisciplinària en malaltia renal crònica lleu a moderada als Estats Units: un estudi de modelització. PLoS Med. 2018, 15, e1002532. [CrossRef] [PubMed]
14. Hebert, LA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Efectes del control de la pressió arterial sobre la malaltia renal progressiva en blancs i negres. Modificació de la dieta en l'estudi de la malaltia renal Grou. Hipertensió 1997, 30, 428–435. [CrossRef] [PubMed]
15. Gerstein, H.; Yusuf, S.; Mann, JFE; Hoogwerf, B.; Zinman, B.; Celebrat, C.; Fisher, M.; Wolffenbuttel, BHR; Pagans, JB; Richardson, L.; et al. Efectes del ramipril sobre els resultats cardiovasculars i microvasculars en persones amb diabetis mellitus: resultats de l'estudi HOPE i el subestudi MICRO-HOPE. Investigadors de l'estudi d'avaluació de la prevenció de resultats cardíacs. Lancet 2000, 355, 253–259.
16. Syrjanen, J.; Mustonen, J.; Pasternack, A. La hipertrigliceridèmia i la hiperuricèmia són factors de risc per a la progressió de la nefropatia per IgA. Nefrol. Marqueu. Trasplantament. 2000, 15, 34–42. [Ref creuat]
17. IV. Directrius de pràctica clínica NKF-K/DOQI per a l'anèmia de la malaltia renal crònica: actualització de 2000. Am. J. Ronyó Dis. 2001, 37, S182–S238. Disponible en línia:
18. III. Directrius de pràctica clínica NKF-K/DOQI per a l'accés vascular: Actualització 2000. Am. J. Ronyó Dis. 2001, 37, S137–S181..
19. Kopple, JD Guies de pràctica clínica K/DOQI de la Fundació Nacional del ronyó per a la nutrició en la insuficiència renal crònica. Am. J. Ronyó Dis. 2001, 37, S66–S70. [Ref creuat]
20. Parving, HH; Lehnert, H.; Bröchner-Mortensen, J.; Gomis, R.; Andersen, S.; Arner, P. L'efecte de l'irbesartan sobre el desenvolupament de la nefropatia diabètica en pacients amb diabetis tipus 2. N. Anglès. J. Med. 2001, 345, 870–878.
21. Svensson, P.; de Faire, U.; Sleight, P.; Yusuf, S.; Ostergren, J. Efectes comparatius del ramipril sobre la pressió arterial ambulatòria i d'oficina: un subestudi HOPE. Hipertensió 2001, 38, E28–E32. [CrossRef] [PubMed]
22. National Kidney Foundation. Directrius de pràctica clínica K/DOQI per a la malaltia renal crònica: avaluació, classificació i estratificació. Am. J. Ronyó Dis. 2002, 39, S1–S266.
23. DeRozan, G.; Loewen, A.; Djurdjev, O.; Amor, J.; Kempston, C.; Burnett, S.; Kiaii, M.; Taylor, PA; Levin, A. L'etapa de la malaltia renal crònica prediu la seroconversió després de la immunització contra l'hepatitis B: abans és millor. Am. J. Ronyó Dis. 2003, 42, 1184–1192. [CrossRef] [PubMed]
24. Hermida, RC; Calvo, C.; Ayala, DE; Domínguez, MJ; Covelo, M.; Fernández, JR; Mojon, A.; Lopez, JE Efectes depenent del temps de l'administració del valsartan sobre la pressió arterial ambulatòria en subjectes hipertensos. Hipertensió 2003, 42, 283–290. [Ref creuat]
25. Grup de la Iniciativa per a la qualitat dels resultats de la malaltia renal (K/DOQI). Guies de pràctica clínica K/DOQI per al maneig de les dislipèmies en pacients amb malaltia renal. Am. J. Ronyó Dis. 2003, 41, S1–S91.
26. Fundació Nacional del Ronyó. Guies de pràctica clínica K/DOQI per al metabolisme ossi i la malaltia en la malaltia renal crònica. Am. J. Ronyó Dis. 2003, 42, S1–S201.
27. De Zeeuw, D.; Remuzzi, G.; Parving, HH; Keane, WF; Zhang, Z.; Shahinfar, S.; Snapinn, S.; Cooper, ME; Mitch, WE; Brenner, BM Proteinuria, un objectiu per a la renoprotecció en pacients amb nefropatia diabètica tipus 2: Lliçons de LLOGUER. Ronyó Int. 2004, 65, 2309–2320. [Ref creuat]
28. Grup de la Iniciativa per a la qualitat dels resultats de la malaltia renal (K/DOQI). Guies de pràctica clínica K/DOQI sobre hipertensió i agents antihipertensius en la malaltia renal crònica. Am. J. Ronyó Dis. 2004, 43, S1–S290.
29. Rayner, HC; Besarab, A.; Brown, WW; Disney, A.; Saito, A.; Pisoni, RL Resultats d'accés vascular de l'estudi de resultats de diàlisi i patrons de pràctica (DOPPS): Directrius de pràctica clínica de la Iniciativa de qualitat dels resultats de la malaltia renal (K/DOQI). Am. J. Ronyó Dis. 2004, 44, 22–26. [Ref creuat]
30. Ruggenenti, P.; Fassi, A.; Ilieva, AP; Bruno, S.; Iliev, IP; Brusegan, V.; Rubis, N.; Gherardi, G.; Arnoldi, F.; Ganeva, M.; et al. Prevenció de la microalbuminúria en la diabetis tipus 2. N. Anglès. J. Med. 2004, 351, 1941–1951. [Ref creuat]
