Un estudi de cohort prospectiu de lesions renals agudes i resultats renals, esdeveniments cardiovasculars i mort

Per a més informació: emily.li@wecistanche.com

T. Alp Ikizler, Chirag R. Parikh, Jonathan Himmelfarb, Vernon M. Chinchilli, Kathleen D. Liu, Steven G. Coca, Amit X. Garg, Chi-yuan Hsu, Edward D. Siew, Mark M. Wurfel, Lorraine B Ware, Georgia Brown Faulkner, Thida C. Tan, James S. Kaufman11, Paul L. Kimmel i Alan S. Go; per als investigadors de l'estudi ASSESS-AKI

1 Divisió de Nefrologia i Hipertensió, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee, EUA;

2 Divisió de Nefrologia, Departament de Medicina, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Maryland, EUA;

3 Kidney Research Institute, Departament de Medicina, Universitat de Washington, Seattle, Washington, EUA;

4 Departament de Ciències de la Salut Pública, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsilvània, EUA;

5 Divisió de Nefrologia, Departament de Medicina, Universitat de Califòrnia, Escola de Medicina de San Francisco, San Francisco, Califòrnia, EUA;

6 Divisió de Nefrologia, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Nova York, Nova York, EUA;

7 Divisió de Nefrologia, Departament de Medicina, Western University, London, Ontario, Canadà;

8 Divisió de Medicina Pulmonar, Cures Crítiques i del Son, Universitat de Washington, Seattle, Washington, EUA;

9a Divisió d'Al·lèrgia, Cures Pulmonars i Crítiques, Centre Mèdic de la Universitat de Vanderbilt, Nashville, Tennessee, EUA;

10a Divisió d'Investigació, Kaiser Permanente Northern California, Oakland, Califòrnia, EUA;

11 Secció Renal, Veterans Affairs New York Harbor Health Care System i New York University School of Medicine, Nova York, Nova York, EUA;

12a Divisió de Malalties Renals, Urològiques i Hematològiques, Institut Nacional de Diabetis, Digestius iRonyóMalalties, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, EUA;

13 Departament d'Epidemiologia i Bioestadística, Universitat de Califòrnia, San Francisco, San Francisco, Califòrnia, EUA; i

14 Departaments de Medicina (Nefrologia), Recerca i Política de Salut, Universitat de Stanford, Stanford, Califòrnia, EUA

Resum

Agutronyólesió(AKI) s'ha relacionat amb un excés de risc de mort,ronyómalaltiaprogressió i esdeveniments cardiovasculars, tot i que estudis anteriors tenen limitacions importants. Per examinar-ho més a fons, vam estudiar de manera prospectiva adults de quatre centres clínics que van sobreviure tres mesos o més després de l'hospitalització amb o sense AKI que es van emparellar en el centre, l'estat de CKD abans de l'ingrés i una puntuació de prioritat integrada basada en l'edat, la malaltia cardiovascular prèvia o la diabetis. mellitus, taxa de filtració glomerular estimada abans de l'ingrés (eGFR) i tractament a la unitat de cures intensives durant l'índex d'hospitalització entre desembre 2009-febrer de 2015, amb seguiment fins novembre de 2018. Tots els participants van tenir avaluacions deronyófuncióabans (eGFR) i als tres mesos i anualment (eGFR i proteinúria) després de l'índex d'hospitalització. Les associacions d'AKI amb els resultats es van examinar després de tenir en compte els factors previs a l'ingrés i tres mesos després de l'alta. Entre 769 AKI (73 per cent de l'etapa 1,14 per cent de l'etapa 2,13 per cent de l'etapa 3) i 769 adults no AK coincidents, l'AKI es va associar amb taxes ajustades més altes d'ERC incident (índex de risc ajustat 3,98, interval de confiança del 95 per cent 2).{ {16}}.31), progressió de la CKD (2.37,1.28-4.39), esdeveniments d'insuficiència cardíaca (1.68,1.22-2.31) i mort per totes les causes (1.78, 1. 24-2.56), l'IRA no es va associar amb esdeveniments cardiovasculars ateroscleròtics importants en l'anàlisi multivariable (0.95,0.70-1.28). Després de tenir en compte el grau de recuperació de la funció renal i la proteinúria tres mesos després de l'alta, les associacions d'IRA amb insuficiència cardíaca (1,13,0.80-1,61) i mort (1,29,{{46}). }.84-1.98) estaven atenuats i ja no significaven. Així, l'avaluació de la recuperació de la funció renal i l'estat de la proteinúria tres mesos després de l'AKI proporciona informació pronòstica important per a resultats clínics a llarg termini.

Cistanche és bo per a la funció renal

Agutronyólesió(AKI) reflecteix una caiguda brusca deronyó funcióque es produeix amb freqüència entre adults hospitalitzats i que s'ha informat que s'associa amb un excés de risc de mort,ronyómalaltiaprogressió i esdeveniments cardiovasculars.1–8 La importància potencial de l'IRA s'ha destacat encara més durant la pandèmia de la malaltia del coronavirus del 2019.9

Tanmateix, hi ha limitacions importants de molts estudis existents que examinen les complicacions clíniques després de l'IRA. Aquests inclouen principalment dissenys retrospectius que són susceptibles a biaixos múltiples, manca d'avaluació sistemàticaronyó funcióabans i després de l'episodi d'AKI, ús de diferents definicions d'AKI, manca d'adjudicació d'esdeveniments cardiovasculars potencials i inclusió de poblacions d'estudi amb diversitat demogràfica limitada. A més, els pacients hospitalitzats, que poden tenir un major risc d'aquests esdeveniments, no sempre es comparen amb pacients hospitalitzats similars sense AKI. A més, el nombre limitat d'estudis prospectius existents s'han centrat principalment en poblacions seleccionades (per exemple, angiografia coronària,10 cirurgia cardíaca,11–13 o infart de miocardi14) i no han examinat la insuficiència cardíaca per separat amb els esdeveniments cardiovasculars ateroscleròtics.

Atesa la càrrega global de l'IRA i la necessitat d'una guia clínica addicional basada en l'evidència, vam abordar aquests problemes examinant de manera prospectiva les associacions entre l'IRA amb conseqüències posteriors relacionades amb el ronyó, la insuficiència cardíaca, els esdeveniments cardiovasculars ateroscleròtics importants (MACE) i la mort entre els equiparats. adults que sobreviuen a una hospitalització amb o sense AKI. Vam plantejar la hipòtesi que l'AKI s'associaria de manera independent amb un major risc de cadascun d'aquests esdeveniments en presència o absència de cròniques preexistents.ronyómalaltia(ERC).

RESULTATS

Característiques inicials i seguiment

Vam inscriure i emparellar individualment 769 adults amb AKI i 769 adults sense AKI, amb un 39,8 per cent amb CKD preexistent (apèndix suplementari S1 i figura 1). La distribució de parelles emparejades inscrites pel centre va ser de 156 (20,3%) de Kaiser Permanente del nord de Califòrnia, 251 (32,6%) de la Universitat de Vanderbilt, 154 (20,0%) del Translacional Research Investigating Biomarker Endpoints for AgutRonyó Lesió(TRIBE-AKI) i 208 (27,1 per cent) de la Universitat de Washington. Entre els participants amb IRA, 561 (73 per cent), 111 (14 per cent) i 97 (13 per cent) tenien les etapes 1, 2 i 3, respectivament, amb només 26 (1,7 per cent) dels participants amb IRA que estaven rebent una malaltia aguda. teràpia substitutiva renal. A més, el 48% dels episodis d'IRA van ser de curta durada, el 22% de durada mitjana, el 12% de llarga durada i el 18% de durada molt llarga. Independentment de l'estat de CKD, en comparació amb els participants classificats com a no AKI, aquells amb AKI eren moderadament més joves, tenien una taxa de filtració glomerular estimada (eGFR) abans de l'ingrés una mica més baixa i eren més propensos a tenir una malaltia cardiovascular prèvia, tenir diabetis, rebre atenció en un unitat de cures intensives, ser diagnosticat de sèpsia durant l'índex d'hospitalització i tenir nivells de cistatina C plasmàtica i proteinúria més alts en la visita d'estudi inicial. En canvi, no hi va haver diferències significatives en l'ètnia hispànica, l'estat de fumador o les mesures inicials de la visita d'estudi de l'índex de massa corporal o la pressió arterial sistòlica o diastòlica (taula 1). Entre els participants sense ERC preexistent, la proporció de dones era menor que les que tenien AKI, però no hi va haver cap diferència significativa en la carrera autoinformada. En els participants amb ERC preexistent, no hi va haver cap diferència significativa en el sexe entre els grups, però els que tenien AKI tenien menys probabilitats de ser blancs (taula 1).

El seguiment mitjà va ser de 4,5 ± 1,8 anys en general, amb un seguiment mitjà de 4,3 ± 1,8 anys en els participants amb IRA i de 4,4 ± 1,8 anys en els participants classificats com a no-AKI. Durant el seguiment, 82 participants amb AKI i 82 que no eren AKI es van retirar de l'estudi.

Resultats renals

Durant el seguiment, la incidència d'ERC va ser de 4,1 per 1{{10}}0 persona-any en participants amb IRA en comparació amb 1,8 per 100 anys-persona en adults emparellats que no eren IRA ( P <0,0001) (figura="" 2a).="" en="" els="" participants="" amb="" ckd="" preexistent,="" la="" taxa="" d'aquells="" que="" van="" experimentar="" una="" progressió="" de="" la="" ckd="" va="" ser="" de="" 2,1="" per="" 100="" persones-anys="" en="" participants="" amb="" aki="" en="" comparació="" amb="" 0,7="" per="" 100="" persones-anys="" en="" els="" participants="" coincidents="" que="" no="" eren="" aki="" (p=""><0,0001) (figura="">

En l'anàlisi multivariable entre els participants coincidents sense ERC preexistent, l'AKI es va associar amb una taxa ajustada de 3 4- vegades més alta d'ERC incident (model 1, taula 2). Un ajust addicional per a característiques demogràfiques addicionals, la sèpsia durant l'índex d'ingrés i el tabaquisme, l'estat de diabetis i l'índex de massa corporal a la visita inicial van reforçar l'associació (índex de risc ajustat [HR]: 3,98; interval de confiança [IC] del 95 per cent: 2,51-6,31): ) (model 2, taula 2). L'AKI es va associar amb una taxa ajustada de progressió de la CKD 2.3- vegades més alta en participants coincidents (model 1, taula 2), i l'associació amb la progressió de la CKD va augmentar després de l'ajust per a possibles factors de confusió addicionals (HR ajustat: 2,37; 95). percentatge CI: 1,28–4,39) (model 2, taula 2). Tant per a la CKD incident com per a la progressiva, també hi va haver una tendència significativa (P <0.001 per="" a="" la="" tendència="" lineal)="" amb="" aki="" més="" greu="" i="" més="" llarga="" en="" anàlisis="" multivariables="" (annexos="" suplementaris="" s2="" i="" s3).="" en="" una="" anàlisi="" de="" sensibilitat="" entre="" els="" participants="" amb="" aki="" i="" els="" que="" no="" eren="" aki="" coincideixen="" exactament="" amb="" cada="" criteri="" de="" concordança,="" els="" resultats="" van="" ser="" similars="" als="" de="" les="" anàlisis="" principals="" (apèndix="" suplementari="">

Esdeveniments d'insuficiència cardíaca

Entre els participants emparellats sense ERC prèvia, la incidència d'hospitalització per insuficiència cardíaca va ser més alta en aquells amb insuficiència cardíaca que en aquells sense AKI (3,0 vs. 1,1 per 100 persones-any, respectivament; P< 0.001).="" the="" pattern="" was="" similar="" in="" those="" with="" preexisting="" ckd,="" with="" a="" higher="" incidence="" in="" those="" with="" versus="" in="" those="" without="" aki="" (5.9="" vs.3.9="" per="" 100="" person-years,="" respectively;="" p="0.014)(Figure">

En l'anàlisi multivariable entre els participants coincidents, l'AKI es va associar amb una taxa ajustada d'esdeveniments d'insuficiència cardíaca gairebé 2- vegades més alta (model 1, taula 3) que es va atenuar després d'un ajustament addicional per a possibles factors de confusió (HR ajustat: 1,68; 95 per cent). CI:1.22-2.31)(model 2, taula 3). No obstant això, un ajust addicional per a l'eGFR, la cistatina C i la proteinúria mesurats a la visita inicial de 3-mes després de l'alta va atenuar notablement l'associació d'AKI amb la posterior hospitalització per insuficiència cardíaca que ja no era significativa (model 3, taula 3). La força relativa d'associació va ser més feble en aquells amb ERC que no hi havia preexistent, però els patrons amb ajust multivariable eren similars (taula 3).

A més, després de tenir en compte les variables de concordança i els possibles factors de confusió, hi va haver una associació significativa d'AKI més greu amb hospitalització per insuficiència cardíaca en aquells sense ERC preexistent (P ¼ {{0}},022 per a tendència lineal), però no en aquells amb ERC preexistent (P ¼ 0,62 per a tendència lineal).

L'associació en aquells sense ERC preexistent es va atenuar notablement i ja no va ser significativa després d'un ajustament addicional per a les mesures de la visita inicial deronyófunciói proteinúria (apèndix complementari S2). La durada més llarga d'AKI es va associar amb la taxa ajustada més alta d'hospitalització per insuficiència cardíaca en un model totalment ajustat (apèndix suplementari S3). En una anàlisi de sensibilitat de participants exactament coincidents amb IRA i sense IRA, els resultats van ser similars als de l'anàlisi principal, excepte que hi va haver un risc ajustat 2- vegades més gran d'esdeveniments d'insuficiència cardíaca associats amb IRA i sense ERC preexistent, fins i tot després d'una anàlisi addicional. comptabilitzar les mesures posteriors a l'alta de 3-mes deronyófunciói proteinúria (apèndix complementari S4).

Principals esdeveniments cardiovasculars ateroscleròtics

En aquells que no tenien ERC subjacent, la incidència de MACE va ser d'1,5 per 100 anys-persona en els participants amb IRA en comparació amb 1,6 per 100 anys-persona en els participants equiparats classificats com a no-AKI (P ¼). 0,66). Tampoc hi va haver cap diferència significativa en la incidència de MACE entre aquells amb ERC amb IRA i aquells sense IRA (3,6 enfront de 3,1 per 100 anys-persona, respectivament; P=0,64) (figura 2d). Els resultats no van canviar en les anàlisis multivariables (taula 3). Tampoc hi va haver una associació significativa entre la gravetat de l'AKI i el MACE (apèndix suplementari S2). Els resultats van ser similars a l'anàlisi principal en una anàlisi de sensibilitat entre el subconjunt de participants (AKI i no AKI) que es van coincidir exactament amb tots els criteris de concordança (apèndix suplementari S4).

Mortalitat La mortalitat per totes les causes va ser més alta en aquells amb AKI i en presència o absència d'ERC preexistent (figura 2e). Després de tenir en compte la concordança i els factors de confusió addicionals, l'AKI es va associar amb una taxa de mort un 78 per cent més alta (model 2, taula 3) que es va atenuar notablement i ja no va ser significativa després de tenir en compte el grau de recuperació renal i l'estat de la proteinúria als 3 mesos posteriors. -descàrrega (model 3, taula 3). Els resultats van ser similars en models totalment ajustats independentment de la presència d'ERC preexistent (taula 3). Hi va haver una tendència significativa d'AKI més greu amb excés de mortalitat que es va atenuar i ja no és significativa després de l'ajust per a la funció renal i la proteinúria 3-mesos posteriors a l'alta, mentre que la durada més llarga de l'IRA es va associar de manera independent amb una mortalitat més elevada (annexos suplementaris S2 i S3). ). En les anàlisis de sensibilitat del subconjunt de participants (AKI i no AKI) que es van coincidir exactament amb tots els criteris de concordança, els resultats van ser similars als de les anàlisis principals, excepte que l'AKI es va associar de manera independent amb una taxa gairebé 2-vegades més alta de mort en aquells amb ERC preexistent fins i tot després d'un ajust addicional durant 3-mesos després de l'altaronyófunciói proteinúria (apèndix complementari S4).

DISCUSSIÓ

En una cohort prospectiva de supervivents hospitalaris coincidents, l'AKI es va associar de manera independent amb riscos posteriors més elevats tant de CKD incident com de CKD progressiva. A la cohort global emparellada, l'AKI també es va associar amb un excés de riscos d'hospitalització per insuficiència cardíaca i mort per totes les causes, independentment de la presència o absència d'ERC preexistent, però, aquestes associacions es van atenuar substancialment i ja no estaven estadísticament significatives després de tenir en compte els residus.ronyófunciói proteinúria mesurada 3 mesos després de l'alta. En models totalment ajustats estratificats per l'estat de CKD preexistent, també vam trobar que l'AKI es va associar significativament amb un excés de risc d'esdeveniments d'insuficiència cardíaca en pacients sense ERC preexistent, mentre que hi havia un risc significativament més gran de mort per totes les causes en aquells amb ERC preexistent. Tanmateix, l'AKI no es va associar significativament amb MACE, en general o en aquells amb o sense ERC preexistent.

L'avaluació, l'avaluació en sèrie i les seqüeles posteriors de l'agutRonyóLesió(ASSESS-AKI) és únic, ja que representa l'estudi de cohort prospectiu més gran d'una àmplia població d'adults acuradament emparellats que van sobreviure més o menys 3 mesos després de l'alta hospitalària per examinar l'associació d'AKI amb esdeveniments renals i cardiovasculars durant un llarg període. període de seguiment. Aquesta població és molt rellevant clínicament com un escenari cada cop més comú que es troben els metges en l'entorn ambulatori dels supervivents d'IRA posthospitalització. Dues característiques clau addicionals d'ASSESS-AKI en comparació amb estudis anteriors són la disponibilitat prèviament especificada d'una creatinina sèrica prèvia a l'hospitalització (entre 7 i 365 dies abans de l'ingrés) i la realització d'una visita d'estudi de 3-mes després de l'alta com a criteri d'entrada. . La veritable concentració de creatinina sèrica "basal" pre-índex de l'hospitalització ens va permetre diagnosticar l'IRA i la seva gravetat amb més precisió utilitzant els criteris recomanats actualment. La mesura sistemàtica de l'eGFR, la cistatina C plasmàtica i la proteinúria als 3 mesos després de l'alta també va ser crítica, ja que vam demostrar que les associacions generals d'AKI amb excés de risc d'insuficiència cardíaca i mort es van atenuar notablement després de tenir en compte la funció renal residual i el dany. . Aquesta troballa té implicacions significatives en la pràctica clínica perquè l'avaluació de la funció renal i la proteïnúria 3 mesos després de l'alta, que es pot obtenir fàcilment a través de l'atenció primària, donaria informació pronòstica important a llarg termini. El nostre estudi tenia diversos punts forts addicionals més enllà del disseny prospectiu i el protocol estructurat entre una cohort coincident que ajuda a superar molts biaixos que poden afectar els estudis retrospectius. Vam tenir mesures de seguiment sistemàtiques i a llarg termini de la funció renal posterior a l'alta i identificació i validació d'esdeveniments d'insuficiència cardíaca i MACE mitjançant criteris estandarditzats. La nostra cohort també incloïa un conjunt geogràficament divers de pacients reclutats a les unitats de cures intensives (UCI) i entorns hospitalitzats no UCI.

El nostre estudi també té diverses limitacions. No es disposava d'informació sobre la presència i la gravetat de la proteinúria abans de l'índex d'hospitalització. Les dades tampoc estaven disponibles sobre el pendent d'eGFR de preadmissió, així com l'etiologia de l'episodi d'AKI, tot i que observem que no hi ha cap enfocament generalment acceptat per adjudicar amb precisió la veritable etiologia de l'AKI. La informació sobre la pressió arterial prèvia a l'ingrés tampoc estava disponible. Atès que la nostra cohort estava basada en centres clínics nord-americans i enriquida amb pacients sotmesos a cirurgia cardíaca o tractats en una UCI, és possible que els nostres resultats no es generalitzin completament a tots els pacients hospitalitzats, entorns de pràctica o àrees geogràfiques. Com a estudi observacional, no podem demostrar relacions causals entre un episodi d'IRA i els resultats clínics posteriors, ja que no podem descartar una confusió residual o no mesurada.

La població de supervivents d'AKI està creixent paral·lelament al nombre de pacients que pateixen sèpsia o malalties cardiovasculars, inclosa la insuficiència cardíaca. Les nostres troballes que suggereixen l'IRA, fins i tot la seva forma més lleu, poden contribuir a resultats adversos a llarg termini tenen implicacions importants.9 Tot i que estudis anteriors han examinat l'associació de l'IRA en complicacions renals i cardíaques en pacients hospitalitzats, molts pateixen diverses limitacions. Gairebé tots els estudis van ser retrospectius en el disseny amb els seus biaixos acompanyats, i diversos només es van basar en codis administratius per assignar l'estat d'AKI en lloc dels resultats objectius de preingrés i creatinina sèrica a l'hospital, l'estudi Qur amplia materialment un estudi prospectiu recent de 968 adults sotmesos a cirurgia cardíaca. que va trobar que l'IRA es va associar amb una taxa ajustada més alta del resultat compost de mort o hospitalització per síndrome coronària aguda, insuficiència cardíaca o recepció de revascularització coronària.21

Els mecanismes pels quals l'AKI impulsa el desenvolupament i la progressió de la CKD, així com l'excés de complicacions de la insuficiència cardíaca no estan del tot dilucidats. L'AKI s'associa amb un augment dels nivells de citocines inflamatòries, disfunció endotelial, 4 desregulació del metabolisme mineral, 25,2 i dany al miocardi. No obstant això, els factors de risc compartits entre l'IRA, l'ERC i les malalties cardiovasculars (per exemple, l'edat, la diabetis, la hipertensió) i la manca d'estudis mecanicistes han aixecat cert escepticisme sobre una relació causal entre l'IRA i els resultats adversos futurs. Una explicació potencial és que el ronyó té un paper crític en la manipulació del sodi i el posterior estat del volum i el control de la pressió arterial. La lesió tubular patida durant l'IRA, especialment en les formes greus, podria conduir a una natriuresi alterada que pot predisposar a la congestió vascular subclínica durant la ingesta elevada de sodi.22,28–30 Això, al seu torn, donaria lloc a una disfunció tubular subtil els efectes de la qual sobre els ronyons vulnerables poden s'acumulen amb el pas del temps donant lloc a un cercle viciós d'episodis d'IRA recurrents, insuficiència cardíaca i ERC progressiva.

En resum, vam trobar que l'AKI s'associa de manera independent amb taxes més altes d'incidents i ERC progressiva, així com esdeveniments posteriors d'insuficiència cardíaca i mort entre els supervivents d'una hospitalització recent. Tanmateix, després de tenir en compte addicionalment el grau de recuperació renal i l'estat de la proteinúria 3 mesos després de l'alta, les associacions d'AKI amb insuficiència cardíaca i mort no van ser significatives. La durada d'AKI més severa i més llarga també pot estar associada a pitjors resultats clínics. El nostre estudi proporciona noves dades per donar suport a l'avaluació sistemàtica del nivell deronyófunciórecuperació i proteinúria 3 mesos després d'un episodi d'IRA per proporcionar informació pronòstica rellevant que pugui ajudar a guiar la presa de decisions clíniques. A més, calen proves d'assaigs aleatoritzats definitius per determinar si les estratègies per prevenir l'IRA o les intervencions primerenques en el curs de l'IRA poden reduir els riscos de futurs resultats adversos renals i cardiovasculars.22

MÈTODES

Estudi de població

L'estudi ASSESS-AKI, patrocinat per l'Institut Nacional de Diabetis, Digestiu iRonyóMalaltiesdels Instituts Nacionals de Salut dels EUA, és un estudi de cohort prospectiu i equiparat de persones hospitalitzades que van experimentar o no un episodi d'IRA i van sobreviure fins a completar una visita d'estudi inicial en persona 3 mesos després de l'alta. Els detalls del disseny i els mètodes s'han descrit prèviament.31 Breument, 769 adults hospitalitzats que van experimentar un episodi d'IRA es van inscriure entre l'1 de desembre de 2009 i el 28 de febrer de 2015, de 4 centres clínics nord-americans que implicaven diversos entorns hospitalaris (medicina general). i les sales de cirurgia, les UCI i les sales de postcirurgia cardíaca), amb l'elegibilitat confirmada a la visita inicial 3 mesos després de l'alta. Breument, Kaiser Permanente del nord de Califòrnia va reclutar participants hospitalitzats en sales mèdiques i quirúrgiques, així com UCI en 4 centres mèdics de Kaiser Permanente (Oakland, Walnut Creek, Hayward i San Francisco, CA). La Universitat de Vanderbilt va reclutar participants de l'estudi Validació de biomarcadors de lesió pulmonar aguda per al diagnòstic (VALID) de pacients crítics32, així com pacients hospitalitzats al Centre Mèdic Vanderbilt (Nashville, TN) a les UCI i entorns de sala mèdica i quirúrgica. Els investigadors de TRIBE-AKI van inscriure participants adults al TRIBE-AKI Consortium33 durant l'avaluació preoperatòria de la cirurgia cardíaca a la Universitat de Yale (New Haven, CT) i al London Health Sciences Center (Ontario, Canadà). La Universitat de Washington va inscriure participants de la UCI, així com de les sales mèdiques i quirúrgiques del Harborview Medical Center (Seattle, WA).

L'IRA durant l'índex d'hospitalització es va definir utilitzantRonyóMalaltia: Millora dels criteris de resultats globals (KDIGO)15 basat en un augment del 5 0 $ o 0,3 mg/dl de la concentració de creatinina sèrica per sobre d'un valor de referència ambulatori, no del departament d'urgències, entre 7 i 365 dies abans de l'ingrés de l'índex. Durant el mateix període, una mostra igualada de 769 adults hospitalitzats sense

Es van inscriure AKI als mateixos llocs. Teníem com a objectiu tenir una àmplia gamma de severitat d'AKI representada, amb una inscripció dirigida a un terç dels participants amb IRA de l'etapa 2 o 3.15 Els pacients es van emparellar individualment en el centre d'investigació clínica i en l'estat d'ERC abans de l'ingrés, amb una concordança addicional per reduir la confusió utilitzant una puntuació de prioritat integrada i ponderada (0 a 100) basada en la malaltia cardiovascular prèvia (30 punts), la diabetis mellitus prèvia (25 punts), el nivell de preadmissió de la categoria d'eGFR (15-29, 30-44, 45-59). , 60–89, 90–150 ml/min per 1,73 m2 ) utilitzant el CrònicRonyóMalaltiaEquació de col·laboració en epidemiologia (CKD-EPI)34 (20 punts), categoria d'edat (18-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80-89 anys) (15 punts) i rebre tractament dins una UCI durant l'índex d'hospitalització (10 punts). Els criteris d'inclusió i exclusió detallats es descriuen al protocol31 i a l'apèndix complementari S1. Breument, els principals criteris d'inclusió incloïen l'edat de 18 a 89 anys i tenir un valor inicial de creatinina sèrica ambulatori, no del departament d'urgències, dins dels 365 dies anteriors a la inscripció. Els principals criteris d'exclusió inclouen la incapacitat de donar el consentiment; glomerulonefritis aguda; síndrome hepatorrenal; mieloma múltiple, malignitat metastàtica o tractada activament; obstrucció important del tracte urinari; insuficiència cardíaca greu; mort, rebre diàlisi crònica, ronyó o un altre trasplantament abans de la visita inicial del 3-mes posterior a l'alta; embarassada o en període de lactància; inscrits en un estudi d'intervenció a la visita d'estudi inicial; o supervivència prevista de 12 mesos o menys per un metge de l'estudi.

L'estudi es va dur a terme en un centre d'investigació clínica. Tots els participants de l'estudi eren voluntaris. Ni els participants de l'estudi ni el públic van participar en el desenvolupament de preguntes d'investigació, disseny de l'estudi i mesures, ni en l'avaluació del temps necessari per participar en la investigació. L'estudi va ser aprovat pels comitès de revisió institucional de les institucions participants i es va obtenir el consentiment informat per escrit dels participants. Els resultats de l'estudi es compartiran amb els participants de l'estudi.

Visites d'estudi

A la visita de referència del 3-mes posterior a l'alta, vam obtenir informació sobre les característiques sociodemogràfiques; exposicions nefrotòxiques i complicacions que es produeixen durant l'índex d'hospitalització; antecedents cardiovasculars, renals i altres; consum de tabac; i l'ús de medicaments amb recepta i sense recepta.31 A més, es van mesurar l'alçada, el pes, la pressió arterial i la freqüència cardíaca mitjançant mètodes estandarditzats.31 Es van recollir mostres de sang d'ADN, sèrum i plasma; es va realitzar una prova de proteinúria amb tira reactiva d'orina; i es va obtenir 12- electrocardiograma de plom mitjançant mètodes estandarditzats.

Es va realitzar una visita de seguiment 12 mesos després de l'hospitalització de l'índex i anualment després (amb la determinació de l'eGFR), amb contactes telefònics provisionals a intervals de 6-mes.31 Es van actualitzar les històries clíniques, incloses les hospitalitzacions provisionals, i l'ús de medicaments. a cada contacte.

Seguiment i determinació dels resultats El seguiment es va produir fins al 30 de novembre de 2018, amb censura a causa de la retirada o el seguiment del final de l'estudi. L'estat vital es va actualitzar a cada contacte de l'estudi i mitjançant la revisió dels registres mèdics. Els esdeveniments renals i cardiovasculars es van considerar a priori com a resultats primaris.

Els esdeveniments renals van incloure la ERC incident i la progressió de la CKD. L'incident d'ERC entre els participants sense ERC preexistent a l'hospitalització de l'índex es va definir com la combinació d'una reducció del 25 per cent de dòlars de la TFGe (en comparació amb l'eGFR de l'ingrés pre-índex) i l'assoliment de l'estadi 3 de la ERC o pitjor.35 En els participants amb ERC preexistent a l'hospitalització de l'índex. (definit com a eGFR de preadmissió<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" ),="" ckd="" progression="" was="" defined.="" as="" $50%="" reduction="" in="" egfr="" compared="" with="" baseline,="" reaching="" ckd="" stage="" 5="" or="" receiving="" renal="" replacement="" therapy="" (chronic="" dialysis="" or="" kidney="">

Es van determinar possibles esdeveniments d'insuficiència cardíaca i MACE basant-se en l'autoinforme dels participants i mitjançant cerques periòdiques de registres mèdics electrònics. Per a totes les hospitalitzacions, inicialment vam obtenir informació sobre la Classificació Internacional de Malalties, novena o desena edició codis de diagnòstic per a insuficiència cardíaca i MACE, inclòs infart de miocardi, ictus isquèmic i malaltia arterial perifèrica (codis disponibles a petició).31 Per a hospitalitzacions sense codi qualificatiu, el resum de l'alta va ser revisat per un investigador de l'estudi per assegurar-se que no es va perdre cap esdeveniment d'insuficiència cardíaca ni MACE. El comitè d'adjudicació d'esdeveniments, format per metges formats de cada centre clínic, va adjudicar centralment i localment els possibles esdeveniments cardiovasculars basant-se en una revisió de les històries clíniques utilitzant els criteris clínics36 de Framingham Heart Study per a la insuficiència cardíaca i els criteris estandarditzats37,38 per a MACE.

L'estat vital es va capturar mitjançant una vigilància telefònica basada en protocols complementada amb informes intermediaris dels contactes dels participants, informació dels sistemes d'expedients mèdics electrònics dels llocs i dades de certificats de defunció, disponibles a cada centre participant.

Covariables

Demographic characteristics included age, sex, and self-reported race (White, Black, Other), and Hispanic ethnicity. We recorded self-reported tobacco use and prior cardiovascular disease (i.e., heart failure, myocardial infarction, stroke, or peripheral artery disease). Hypertension was based on self-report combined with receipt of antihypertensive agents or having a study visit systolic blood pressure >140 mm Hg and/or diastolic blood pressure >90 mm Hg. La diabetis mellitus es va basar en l'autoinforme, la recepció d'agents antidiabètics o l'hemoglobina glicosilada del 6,5 per cent. A la visita inicial que es va produir als 90 dies després de l'alta, vam mesurar la creatinina sèrica mitjançant un assaig enzimàtic traçable d'espectrometria de masses amb dilució d'isòtops (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN), cistatina C plasmàtica estandarditzada amb l'estàndard de calibrador internacional ERMDA471/IFCC (Gentian, Moss, Noruega). ), i una relació aleatòria de proteïna d'orina a creatinina mitjançant un mètode turbidimètric (Roche).

Enfocament estadístic

Les anàlisis es van realitzar mitjançant el programari SAS, versió 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). Es van comparar les característiques entre els participants coincidents amb AKI i aquells sense AKI mitjançant proves t de Student o proves de rang signat de Wilcoxon per a variables contínues i proves de McNemar per a variables categòriques. Es van calcular les taxes de cada resultat (per 100 persones-anys) amb límits de confiança associats del 95 per cent per als participants amb AKI i aquells sense AKI, i es van comparar les corbes d'incidència acumulada mitjançant una prova de rang logarítmica.

Per a cada resultat, després de confirmar la no violació de la hipòtesi dels riscos proporcionals mitjançant l'examen de les corbes de supervivència log-log, es van realitzar anàlisis de perills de subdistribució de grisos nius39 que tenen en compte la concordança individual i el risc competitiu de mort, amb un ajust addicional addicional per a les variables no incloses a els criteris de concordança que s'han informat prèviament o s'han plantejat com a factors de risc d'esdeveniments renals i cardiovasculars, o que difereixen entre els participants amb AKI i els que no tenen AKI a la visita de l'estudi inicial. Basant-se en una hipòtesi a priori, es van realitzar anàlisis generals i estratificades preespecificades per avaluar una possible interacció entre un episodi d'IRA i l'estat preexistent d'ERC.31 Per als resultats cardiovasculars i de mort, el model fifinal també es va ajustar per 3- Mesures posteriors a l'alta de la funció renal i la proteinúria basades en hipòtesis a priori que els nivells de funció renal residual i el dany poden explicar, almenys en part, qualsevol excés de risc observat per a aquests resultats clínics després d'un episodi d'IRA. Els models es van realitzar globalment i es van estratificar segons l'estat d'ERC preexistent, segons correspongués. Com que els resultats eren el temps per a l'esdeveniment amb la censura del dret a causa de la mort, la retirada de l'estudi o el seguiment del final de l'estudi, no vam imposar cap procediment per tenir en compte les possibles mancances en els resultats.

We separately examined the association of severity of the index AKI episode with outcomes of interest by modeling the KDIGO stage of AKI(l,2, or 3)as a linear term.We used a similar approach to separately examine the association of AKI episode duration(non-AKI,AKI s1 day [brief],1 day < AKI duration ≤3 days [medium], 3 days < AKI duration ≤6 days [long],AKI duration >6 dies [molt llarg). Com que el nostre algorisme de concordança no va donar lloc a una coincidència exacta en tots els criteris en els 769 parells de participants (AKI-no-AKI), també vam realitzar anàlisis de sensibilitat entre 1375 pacients situats dins de 328 estrats que es van coincidir exactament amb tots els criteris de concordança individuals de cada un. estrat.

ANNEX

Investigadors de l'estudi ASSESS-AKI (llistats per ordre alfabètic)

Vernon M. Chinchilla, Alan S.Go, Jonathan Himmelfarb, T.Ap Ikzlker, James S. Kaufman, Paul L Kimmel Chirag R. Parikh i John B.Stokes (en memòria). Els col·laboradors addicionals són els següents: Yale; Steven G.Coca: Londres. Canad; Amit X.Garg Kaiser Permanente Northern California: Sijie Zheng i Leonid V. Pravoveroy Universitat de Califòrnia. San Francisco: Chi-yuan Hsu.Raymond K Hu, i Kathleen D.Liu Penn State: Nasrallah Ghahramani; Universitat de Texas-San Antonio: W. Brian Reeves; Vanderbilt: Edward D.Siew, Julia B.Lewis i Lorraine Ware; Cincinnati: Prasad Devarajany, Catherine D. Kawczeski i Michael R.Bennett Montreat Michael Zappitelly i Seattle. Mark M. Wurfel.

REFERÈNCIES

1 Mehta R, Pascual M, Soroko S, et al. Espectre de la insuficiència renal aguda a la unitat de cures intensives: l'experiència PICARD. Ronyó Int. 2004;66:1613–1621.

2. Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al. Intensitat del suport renal en pacients crítics amb lesió renal aguda. N Engl J Med. 2008;359:7–20.

3. Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. Intensitat de la teràpia de substitució renal contínua en pacients crítics. N Engl J Med. 2009;361: 1627–1638.

4. Chawla LS, Amdur RL, Shaw AD, et al. Associació entre AKI i resultats renals i cardiovasculars a llarg termini en veterans dels Estats Units. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9:448–456.

5. James MT, Ghali WA, Knudtson ML, et al. Associacions entre la lesió renal aguda i els resultats cardiovasculars i renals després de l'angiografia coronària. Circulació. 2011;123:409–416.

6. Forman DE, Butler J, Wang Y, et al. Incidència, predictors a l'ingrés i impacte de l'empitjorament de la funció renal entre pacients hospitalitzats amb insuficiència cardíaca. J Am Coll Cardiol. 2004;43:61–67.

7. Go AS, Hsu CY, Yang J, et al. Lesió renal aguda i risc d'insuficiència cardíaca i esdeveniments ateroscleròtics. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13:833–841.

8. Chalukyas G, Serif L, Kikas P, et al. Impacte a llarg termini de la lesió renal aguda en el pronòstic en pacients amb infart agut de miocardi. Int J Cardiol. 2019;283:48–54.

9. Batlle D, Soler MJ, Sparks MA, et al. Lesió renal aguda a la COVID-19: evidència emergent de fisiopatologia diferent. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1380–1383.

10. James MT, Samuel SM, Manning MA, et al. Lesió renal aguda induïda per contrast i risc de resultats clínics adversos després de l'angiografia coronària: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:37–43.

11. Hansen MK, Gammelager H, Jacobsen CJ, et al. Lesió renal aguda i risc a llarg termini d'esdeveniments cardiovasculars després de la cirurgia cardíaca: un estudi de cohort basat en la població. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29:617–625.

12. Hansen MK, Gammelager H, Mikkelsen MM, et al. Lesió renal aguda postoperatòria i risc de mort a cinc anys, infart de miocardi i ictus entre pacients amb cirurgia cardíaca electiva: un estudi de cohort. Cura de crítics. 2013;17:R292.

13. Olsson D, Sartipy U, Braunschweig F, et al. Lesió renal aguda després de la cirurgia de bypass de l'artèria coronària i risc a llarg termini d'insuficiència cardíaca. Falla cardíaca de circ. 2013;6:83–90.

14. Parikh CR, Coca SG, Wang Y, et al. Pronòstic a llarg termini de la lesió renal aguda després d'un infart agut de miocardi. Arch Intern Med. 2008;168:987–995.

15. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Grup de treball. Guia de pràctica clínica de KDIGO per a la lesió renal aguda. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138.

16. Joyner JL, Garg AX, Thiessen-Philbrook H, et al. Adjudicació de l'etiologia de la lesió renal aguda: experiència de l'estudi multicèntric TRIBE-AKI. BMC Nephrol. 2014;15:105.

17. Hsu CY. On és l'epidèmia de la malaltia renal? J Am Soc Nephrol. 2010;21:1607–1611.

18. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Estadístiques de malalties del cor i ictus: actualització de 2019: un informe de l'Associació Americana del Cor. Circulació. 2019;139:e56–e528.

19. Heywood JT, Fonarow GC, Costanzo MR, et al. Alta prevalença de disfunció renal i el seu impacte en el resultat en 118.465 pacients hospitalitzats amb insuficiència cardíaca aguda descompensada: un informe de la base de dades ADHERE. J Card Falla. 2007;13:422–430.

20. Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham WT, et al. Estratificació del risc de mortalitat hospitalària en insuficiència cardíaca aguda descompensada: classificació i anàlisi de l'arbre de regressió. JAMA. 2005;293:572–580.

21. Parikh CR, Puthumana J, Shlipak MG, et al. Relació dels biomarcadors de lesió renal amb els resultats cardiovasculars a llarg termini després de la cirurgia cardíaca. J Am Soc Nephrol. 2017;28:3699–3707.

22. Chawla LS, Eggers PW, Star RA, et al. La lesió renal aguda i la malaltia renal crònica com a síndromes interconnectades. N Engl J Med. 2014;371:58–66.

23. Hoke TS, Douglas IS, Klein CL, et al. La insuficiència renal aguda després de la nefrectomia bilateral s'associa amb una lesió pulmonar mediada per citocines. J Am Soc Nephrol. 2007;18:155–164.

24. Ko GJ, Grigoryev DN, Linfert D, et al. L'anàlisi transcripcional dels ronyons durant la reparació d'AKI revela possibles papers de NGAL i KIM-1 com a biomarcadors de la transició d'AKI a CKD. Am J Physiol Renal Physiol. 2010;298: F1472–F1483.

25. Christov M, Waikar SS, Pereira RC, et al. Els nivells plasmàtics de FGF23 augmenten ràpidament després d'una lesió renal aguda. Ronyó Int. 2013;84:776–785.

26. Leaf DE, Waikar SS, Wolf M, et al. Metabolisme mineral desregulat en pacients amb lesió renal aguda i risc de resultats adversos. Clin Endocrinol (Oxf). 2013;79:491–498.

27. Song D, de Zoysa JR, Ng A, et al. Troponines en la lesió renal aguda. Ren Fail. 2012;34:35–39.

28. Basile DP, Donohoe D, Roethe K, et al. La lesió isquèmica renal produeix danys permanents als capil·lars peritubulars i influeix en la funció a llarg termini. Am J Physiol Renal Physiol. 2001;281:F887–F899.

29. Basile DP, Leonard EC, Tonnage D, et al. Efectes diferents sobre la funció a llarg termini dels ronyons lesionats i contralaterals després d'isquèmia-reperfusió renal unilateral. Am J Physiol Renal Physiol. 2012;302:F625–F635.

30. Pechman KR, De Miguel C, Lund H, et al. La recuperació de la lesió per isquèmia-reperfusió renal s'associa amb una hemodinàmica renal alterada, natriuresi de pressió contundent i hipertensió sensible al sodi. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2009;297:R1358–R1363.

31. Go AS, Parikh CR, Ikizler TA, et al. Estudi d'avaluació, avaluació en sèrie i seqüeles posteriors de la lesió renal aguda (ASSESS-AKI): disseny i mètodes. BMC Nephrol. 2010;11:22.

32. Siew ED, Ware LB, Gebretsadik T, et al. La lipocalina associada a la gelatinasa de neutròfils d'orina prediu moderadament la lesió renal aguda en adults crítics. J Am Soc Nephrol. 2009;20:1823–1832.

33. Parikh CR, Coca SG, Thiessen-Philbrook H, et al. Els biomarcadors postoperatoris prediuen lesions renals agudes i mals resultats després de la cirurgia cardíaca d'adults. J Am Soc Nephrol. 2011;22:1748–1757.

34. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Una nova equació per estimar la taxa de filtració glomerular. Ann Intern Med. 2009;150:604–612.

35. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Guia de pràctica clínica de KDIGO per a l'avaluació i el maneig de la malaltia renal crònica. Kidney Int Suppl. 2013;3:1–150.

36. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. La història natural de la insuficiència cardíaca congestiva: l'estudi de Framingham. N Engl J Med. 1971;285: 1441–1446.

37. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Tercera definició universal d'infart de miocardi. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1581–1598.

38. Hicks KA, Tcheng JE, Bozkurt B, et al. Elements i definicions de dades clau de l'ACC/AHA de 2014 per a esdeveniments de punt final cardiovascular en assaigs clínics: un informe de l'American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing Committee to Develop Cardiovascular Endpoints Data Standards). J Am Coll Cardiol. 2015;66:403–469.

39. Fine JP, Grey RJ. Un model de perills proporcionals per a la subdistribució d'un risc competitiu. J Am Stat Assoc. 1999;94:496–509.