Una revisió d'abast de les tècniques de neuromodulació en malalties neurodegeneratives: una eina útil per a la pràctica clínica? Part 1
Jul 30, 2024
Resum:
Antecedents i objectius: Les malalties neurodegeneratives que afecten normalment a la gent gran, com la malaltia d'Alzheimer, la malaltia de Parkinson i la demència frontotemporal, solen caracteritzar-se per un deteriorament cognitiu important que empitjora significativament amb el temps.
Les malalties neurodegeneratives són malalties comunes que afecten la salut física de la gent gran, i la més freqüent d'aquestes malalties és la malaltia d'Alzheimer. Aquesta malaltia afecta la capacitat cognitiva i la memòria de les persones grans, dificultant-los la realització de les tasques diàries i de la vida, i fins i tot requereixen cures. Tot i que aquest fenomen és molt comú a la nostra societat, hem de mirar aquesta qüestió de manera positiva.
En primer lloc, encara que la malaltia d'Alzheimer afecta la memòria de les persones grans, no vol dir necessàriament que la seva qualitat de vida es redueixi. Les persones amb demència solen ser encara membres actius de la seva vida diària. Pot haver-hi algunes activitats que requereixen una cura o ajuda especials, però aquests reptes es poden superar. A més, els estudis han demostrat que les persones amb malaltia d'Alzheimer poden obtenir gran confort i felicitat recuperant els seus records i tornant a experiències passades.
En segon lloc, la malaltia d'Alzheimer no sempre és irreversible. Ara sabem que certs factors poden frenar o impedir el seu desenvolupament. Per exemple, mantenir-se en forma física, fer exercici regularment, fer una dieta saludable i participar en activitats socials pot reduir significativament el risc de desenvolupar la malaltia d'Alzheimer. Aquests hàbits senzills també poden millorar la memòria, enfortir la salut mental i millorar la qualitat de vida.
Finalment, hem d'adonar-nos que la demència no és culpa dels familiars ni dels pacients. Tot i que aquesta malaltia pot suposar reptes per a algunes famílies, també es pot veure com una oportunitat perquè els membres de la família interactuïn i s'ajudin entre ells. Mitjançant el suport i l'atenció externa, podem ajudar els pacients a adaptar-se millor a la malaltia i a aconseguir una vida significativa.
En definitiva, encara que les malalties neurodegeneratives de la gent gran poden afectar la memòria de les persones, mitjançant una actitud positiva, mesures preventives i suport dels familiars, els pacients poden tenir una vida significativa a la seva vida i rebre l'atenció i l'atenció espiritual adequades. Es pot veure que hem de millorar la memòria, i Cistanche pot millorar significativament la memòria perquè Cistanche és una medicina tradicional xinesa amb molts efectes únics, un dels quals és millorar la memòria. L'eficàcia de Cistanche prové dels diferents ingredients actius que conté, com l'àcid tànic, polisacàrids, glicòsids flavonoides, etc. Aquests ingredients poden promoure la salut del cervell de moltes maneres.
Feu clic a Coneix 10 maneres de millorar la memòria
Fins ara, falten opcions farmacològiques viables per als símptomes cognitius en aquestes condicions clíniques. Diversos estudis recents han emprat tècniques de neuromodulació per provar de contrastar la caries dels pacients.
Materials i mètodes: Hem realitzat una revisió bibliogràfica en profunditat de l'estat de l'art de la contribució d'aquestes tècniques a les malalties neurodegeneratives.
Resultats: La present revisió informa que les tècniques de neuromodulació dirigides al deteriorament cognitiu no permeten treure encara cap conclusió definitiva sobre la seva eficàcia clínica, tot i que les proves preliminars són molt encoratjadores.
Conclusions: estudis addicionals i més sòlids haurien d'avaluar les potencialitats i limitacions de l'aplicació d'aquestes prometedores eines terapèutiques a les malalties neurodegeneratives.
Paraules clau: malaltia d'Alzheimer; deteriorament cognitiu; demència frontotemporal; neuropsicologia;malaltia de Parkinson; rehabilitació; estimulació.
1. Introducció
Les malalties neurodegeneratives dirigides a la gent gran són una prioritat de salut pública a tot el món amb importants repercussions mèdiques, psicològiques i econòmiques.
Els trastorns més freqüents són la malaltia d'Alzheimer (MA), la demència frontotemporal (FTD) i la malaltia de Parkinson (MP). La seva prevalença i incidència han augmentat dràsticament amb l'edat durant les últimes dècades, i s'espera que continuïn creixent a causa del continu augment de la durada mitjana de la vida a la majoria dels països.
Les malalties neurodegeneratives no són homogènies en els seus perfils clínics i en la fisiopatologia subjacent, tot i que normalment es caracteritzen per un deteriorament cognitiu important.
El temps i la precisió del diagnòstic són factors crucials, ja que permetrien planificar una gestió clínica oportuna i adequada.
Com que actualment no es disposa de tractaments farmacològics efectius per als símptomes cognitius i motors, en els darrers anys s'han començat a investigar diversos estudis per investigar la contribució potencial de les tècniques de neuromodulació (com les tècniques d'estimulació cerebral no invasiva, NIBS) en la caries contrastada dels pacients.
Després d'una presentació de les característiques epidemiològiques i clíniques més destacades de cada trastorn, la present anàlisi en profunditat informa dels estudis de tècniques de neuromodulació d'última generació dirigits al deteriorament cognitiu en malalties neurodegeneratives.
El nostre doble objectiu és mostrar l'evidència preliminar disponible actualment en el camp i suggerir que més investigacions haurien d'avaluar les potencialitats i limitacions d'aquestes opcions terapèutiques prometedores.
1.1. Perfils clínics de malalties neurodegeneratives
La malaltia d'Alzheimer (MA) és un trastorn neurodegeneratiu generalitzat que representa més del 60% dels diagnòstics de demència entre la gent gran [1]. La neurofisiologia de l'AD es caracteritza principalment per l'acumulació extracel·lular de plaques de pèptids amiloides (A) i embolics neurofibril·lars intracel·lulars que contenen proteïna tau fosforilada en regions corticals i subcorticals [2,3].
Aquestes anomalies locals desafien la integritat cerebral a gran escala, provocant una atròfia global de la matèria blanca i grisa que implica les regions frontals, l'escorça cingulada i temporal i el precuneus, l'atròfia selectiva de l'hipocamp i l'augment del volum ventricular [4–6].
És probable que els danys dels circuits neuronals a gran escala siguin símptomes clínics secundaris a l'AD, ja que els tractaments destinats a reduir l'acumulació d'amiloide es mostren ineficaços en la reducció del declivi cognitiu i de la memòria [7].
Aquestes manifestacions neurofisiològiques precedeixen l'aparició de símptomes clínics psiquiàtrics i conductuals, de manera que la seva detecció precoç és un factor diagnòstic crucial [8]. Els primers canvis cognitius notables impliquen una pèrdua progressiva de memòria, una recuperació deteriorada del coneixement semàntic, una atenció visuoespacial reduïda i una desorientació topogràfica [9-11], especialment en l'AD d'inici precoç [12].
Aleshores, la progressió de la malaltia propaga les anomalies a gran escala que impliquen xarxes de llarg abast [3], provocant un deteriorament greu de les funcions executives [13] i amnèsia anterògrada [14].
Encara no s'ha trobat una cura definitiva per a la MA, ja que encara es desconeix l'etiologia i la patogènesi no està clara (per a una visió vegeu [15]). Per aquest motiu, els principals protocols terapèutics només poden intentar atenuar la progressió de la malaltia reduint els símptomes o retardant-ne l'aparició per mantenir un nivell suficient de funcionament físic, psicològic i social [16].
La demència frontotemporal (FTD) és un trastorn neurodegeneratiu que comparteix diferents aspectes comuns amb l'AD però, a diferència de l'AD, no implica deteriorament de l'hipocamp, preservant així els records episòdics i autobiogràfics [17,18].
Les manifestacions clíniques de FTD són heterogènies, però és possible identificar dues variants principals: la variant conductual (bvFTD) i l'afàsia progressiva primària (PPA), que al seu torn es divideix en una variant semàntica (svPPA), una variant no fluent (nfvPPA). i variant alopèdica (lvPPA).
La variant conductual (bvFTD) es caracteritza pel deteriorament de les còrtexs frontals i prefrontals que determinen anomalies del comportament i deterioraments de les funcions executives i la memòria de treball [19], així com dèficits d'atenció, comportaments perseveratius i rigidesa mental [20,21].
En les últimes etapes de la progressió de la malaltia, la participació del DLPFC condueix a dèficits significatius en les capacitats de planificació i organització [22]. La variant semàntica (svPPA) es caracteritza per la degeneració de les escorces temporals anteriors, mitjanes i inferiors esquerres [23,24] que està relacionada amb la pèrdua del significat de la paraula [19].
Els símptomes bàsics de la svPPA inclouen la pèrdua de memòria semàntica tant en els dominis verbals com no verbals, dificultats per reconèixer els noms i cares de persones conegudes, l'anomia i les dificultats de lectura i ortografia.
El deteriorament en la realització de tasques no verbals suggereix que la svPPA és una malaltia que afecta la integritat del coneixement semàntic en lloc d'una condició purament relacionada amb el llenguatge [25].
La variant no fluent/agramàtica (nfvPPA) es caracteritza per una atròfia cortical a la circumvolució frontal inferior esquerra, el còrtex premotor i la ínsula anterior [26]. Aquesta atròfia provoca un discurs agramàtic, dèficits en la comprensió d'oracions sintàcticament complexes i apràxia de la parla, mentre que el significat semàntic de les paraules soltes es conserva [18,27].
El tercer tipus de PPA s'anomena PPA logopènic (lvPPA). Aquesta forma es caracteritza per l'atròfia del còrtex temporal posterior esquerre i del lòbul parietal inferior, donant lloc a anomia, disfluència, repetició deteriorada d'oracions, gramàtica simplificada però conservada i deterioraments a nivell fonològic i sintàctic del processament lèxic [18].
La malaltia de Parkinson (MP) es caracteritza clàssicament per una sèrie de deficiències motrius que inclouen tremolor, acinèsia, rigidesa i inestabilitat postural. També s'ha demostrat àmpliament que el declivi cognitiu és un símptoma important, i sovint encara més debilitant, de la MP [28].
En molts casos, el deteriorament en el domini cognitiu es podria classificar normalment com a deteriorament cognitiu lleu (MCI) [29].
L'examen neuropsicològic de les funcions cognitives en pacients amb PD sol revelar dèficits lleus a moderats en el domini visuoespacial, l'atenció, la memòria de treball (WM), el processament emocional [30] i una disminució general de les funcions executives [31].
1.2. Visió general de les tècniques de neuroestimulació
Els èxits tecnològics han posat a disposició recentment eines innovadores potencialment útils per als investigadors i els metges. Amb l'objectiu de la present revisió, ara ens centrarem en les tècniques de neuroestimulació.
La neuroplasticitat és un dels principals objectius de diferents protocols cognitius, físics, farmacològics i de neuroestimulació [32]. La neuroplasticitat es pot induir mitjançant l'estimulació directa de les regions del cervell objectiu mitjançant diferents tècniques d'estimulació cerebral no invasives (NIBS).
Aquestes tècniques poden estimular el cervell proporcionant estimulació magnètica (TMS) o corrent continu (tDCS) i corrent altern (tACS) des de l'exterior del crani. A causa del seu poder per modular directament l'activitat cerebral, les tècniques NIBS s'han utilitzat àmpliament en tractaments de malalties neurològiques que impliquen interrupció o aberració de l'activitat cerebral [33-35].
Com ja hem observat, aquestes tècniques es poden adoptar conjuntament amb altres entrenaments cognitius o amb un protocol de neurofeedback elèctric per modular activitats específiques de regions cerebrals [36]. L'estimulació magnètica transcranial (TMS) és una tècnica basada en la pertorbació de l'activitat neurofisiològica induint un corrent pols magnètic no invasiu sobre el crani [37].
La TMS es pot aplicar adoptant diferents enfocaments, com ara l'administració de polsos únics, polsos aparellats o polsos múltiples. Una altra manera d'estimular la plasticitat cerebral és mitjançant l'"estimulació elèctrica transcranial", que es refereix a l'estimulació transcranial de corrent continu (tDCS) i l'estimulació transcranial de corrent altern (tACS). ).
Aquestes dues tècniques es basen en el mateix principi: el flux de corrent d'un elèctrode a un altre induint una modulació electrofisiològica a la regió del cervell objectiu [38].
La diferència entre tDCS i tACS és que el primer proporciona un corrent estable al llarg del temps i la seva modulació excitatòria o inhibitòria del llindar d'excitabilitat dels potencials de membrana depèn de quin elèctrode (anodal orcatòdal, respectivament) es troba a la regió objectiu [39], mentre que el aquest últim proporciona un corrent que varia rítmicament per sobre i per sota de zero al llarg del temps amb una amplitud i freqüència específiques estimulant l'activitat oscil·latòria. Tanmateix, fins ara, es coneix poc sobre els correlats electrofisiològics precisos i el mecanisme específic subjacent als efectes tAC.
Dues hipòtesis acceptades actualment suggereixen que el tACS entra directament les oscil·lacions cerebrals subjacents i/o que el tACS condueix a canvis sinàptics mitjançant mecanismes de plasticitat depenent del temps de punta [40].
2. Mètodes
Es va realitzar una revisió de la literatura basada en EBSCO, Google Scholar i PubMed sobre estudis de neuromodulació dirigits a malalties neurodegeneratives. Les combinacions de paraules clau introduïdes per a les consultes van ser: "estimulació magnètica transcranial" O "estimulació transcranial de corrent directe" O "estimulació cerebral" I "malaltia d'Alzheimer" O "Demència frontotemporal" O "malaltia de Parkinson".
La revisió es va ampliar encara més tenint en compte tots els articles rellevants reportats a les referències de cada article. L'anàlisi s'ha centrat principalment en mètodes d'estimulació cerebral, característiques dels pacients, presència/absència de símptomes cognitius, disseny d'estudi i protocols experimentals, quantificació dels paràmetres d'estimulació d'interès i dades d'imatge cerebral, quan estiguin disponibles.
Vam excloure la investigació sobre subjectes sans només i/o realitzada en animals no humans. Com que aquest camp de la investigació clínica aplicada és innovador i, per tant, no es pot esperar trobar diversos assaigs clínics controlats aleatoris grans per avaluar-los en termes de la seva eficàcia, també vam incloure a la nostra revisió d'estudis a petita escala ben realitzats que representen la majoria dels estudis realitzats fins ara.
3. Estat de l'art
3.1. Malaltia d'Alzheimer
Tenint en compte la seva incidència i prevalença, l'AD és un dels trastorns neurodegeneratius més estudiats. Així, hi ha disponible una àmplia literatura que aborda possibles opcions terapèutiques per reduir el deteriorament cognitiu dels pacients.3.1.1.
Estimulació magnètica transcranial-TMSSel TMS d'un pols (spTMS) s'utilitza habitualment per sondejar el circuit o comprendre la plasticitat i la resposta fisiològica.
Amb finalitats clínicas, s'ha utilitzat principalment per a la detecció precoç de l'AD [41], el diagnòstic precoç de demències i MCI [42,43] i per predir la progressió del declivi cognitiu [44,45].
Tanmateix, com que té una capacitat limitada per provocar la modulació a llarg termini de l'excitabilitat cortical, no s'utilitza habitualment amb finalitats terapèutiques. El TMS repetitiu (rTMS) és un protocol en què trens de polsos magnètics múltiples s'entreguen a freqüències específiques i retards de temps per produir pertorbació de llarga durada de l'activitat cerebral [46].
L'estimulació de l'esclat theta és un tipus específic de TMS que es pot aplicar mitjançant diferents protocols (per exemple, continus o intermitents) i es suposa raonablement que representa l'aprenentatge neuronal en una forma hebbiana de plasticitat sinàptica a llarg termini.
L'efecte modulador d'aquest tipus d'estimulació cerebral depèn de la forma de la bobina, que afecta la profunditat de la ubicació estimulada [47] juntament amb la intensitat, la durada i la freqüència amb què es lliuren els polsos [48,49].
El protocol rTMS més utilitzat actualment per a la modulació de llarga durada de l'excitabilitat cerebral és l'rTMS d'alta freqüència (HF-rTMS; per a una revisió, vegeu [50]), que consisteix en el lliurament d'un o més trens de freqüències d'estimulació superiors a 1. Hz. El protocol HF-rTMS va mostrar una major eficàcia i durada al llarg del temps en comparació amb el de baixa freqüència (LF;<1 Hz) rTMS [51].
Tanmateix, la diferència d'eficàcia observada entre aquests dos tipus de protocols de rTMS podria dependre de l'hemisferi estimulat, ja que l'activitat HF-rTMS excitadora i l'activitat inhibidora de LF-rTMS es podrien utilitzar de manera diferencial en els dos hemisferis per compensar les interaccions interhemisfèriques desequilibrades. Atès que la majoria de les funcions cognitives Les alteracions en l'AD estan relacionades amb la memòria, la resolució de problemes, el raonament i el control emocional, les regions prefrontals són els principals objectius de la NIBS.
Turrizani et al. [52] va estimular l'escorça prefrontal dorsolateral dreta (DLPFC) amb LF-rTMS durant 10 minuts abans d'una tasca de memòria de reconeixement no verbal. Van observar rendiments de memòria millorats després de l'estimulació real del DLPFC correcte en comparació amb l'estimulació falsa. En canvi, no s'ha observat cap millora en l'estimulació del DLPFC esquerre.
En un segon experiment d'encreuament, van estimular el DLPFC adequat cinc dies/setmana durant dues setmanes i van trobar que les millores persistien almenys quatre setmanes després del final del tractament. Una revisió sistemàtica recent [53] va mostrar els efectes de l'administració prolongada d'HF-rTMS per a el tractament de diferents trastorns neurològics i psiquiàtrics, inclosa la AD.
Dos estudis van explorar l'efecte clínic de HF-rTMS a 20 Hz sobre el DLPFC, estimulant només l'hemisferi esquerre durant 20 sessions [54] o DLPFC esquerre i dret durant 13 sessions [55].
En el primer cas, s'ha observat una millora posterior a l'entrenament a nivell conductual a l'escala de valoració de patologies conductuals en la malaltia d'Alzheimer (BEHAVE-AD) així com una millora de les funcions cognitives avaluades amb l'escala d'avaluació de la malaltia d'Alzheimer-Subescala cognitiva (ADAS-Cog) [54]. En el segon cas, no van observar cap millora significativa al final de les quatre setmanes d'entrenament, però van observar millores en les puntuacions de l'avaluació cognitiva de Montreal (MoCA) durant les setmanes dues i tres [55].
La majoria dels estudis s'han realitzat utilitzant una bobina de vuit formes, que només pot estimular la part superficial de l'escorça cerebral, mentre que altres bobines poden estimular regions cerebrals ubicades més profundes per un factor de tres [56].
Aquest tipus d'estimulació profunda s'anomena TMS profunda (dTMS). Avirame et al. [57] va utilitzar dTMS a 10 Hz per estimular regions centrals bilaterals prefrontals profundes en 20 sessions en pacients amb MA moderada a severa.
L'avaluació cognitiva s'ha realitzat abans i després del tractament mitjançant una prova cognitiva computeritzada (Minsdtreams; NeuroTrax Corp., Bellaire, TX, EUA) i l'Addenbrooke CognitiveExamination (ACE).
Les comparacions prèvies i posteriors van mostrar millores properes al llindar en ambdues avaluacions, però només els pacients que van obtenir puntuacions més baixes a l'ACE (<50) showed significant improvements at the end of the training.
A més, els canvis en les puntuacions de l'ACE es van correlacionar negativament amb les puntuacions inicials, cosa que suggereix que la intervenció bilateral dTMS podria ser particularment valuosa en pacients que presenten deficiències greus.
For more information:1950477648nn@gmail.com
