Acidosi a la malaltia renal: ens hem de preocupar?

INTRODUCCIÓ

En la malaltia renal crònica (ERC), a mesura que la taxa de filtració glomerular (TFG) disminueix, hi ha una reducció proporcional del bicarbonat sèric. Es creu que això és el resultat de (i) la incapacitat del ronyó per sintetitzar amoníac, regenerar bicarbonat i excretar ions d'hidrogen; i (ii) pèrdua d'àlcali a l'orina a causa d'una fallada en la conservació del bicarbonat renal. L'acidosi metabòlica de la CKD, generalment definida com un bicarbonat sèric persistent per sota de 22 mmol/L, es produeix quan l'excreció neta d'àcid cau per sota de la producció neta d'àcid endògen. S'estima que el 19 per cent dels pacients amb ERC estadis 4-5 tenen acidosi metabòlica; tanmateix, la prevalença augmenta a mesura que la funció renal disminueix [1]. Algunes condicions associades a defectes en l'excreció d'àcid tubular (és a dir, l'hipoaldosteronisme hiporeninèmic en la nefropatia obstructiva, la nefropatia de cèl·lules falciformes i la nefropatia diabètica) s'associen amb una reducció de l'excreció d'àcid en etapes primerenques de la CKD [2]. L'evidència suggereix que l'alteració de l'excreció d'amoni pot precedir la disminució real del nivell de bicarbonat sèric i augurar mals resultats [3]. Estem utilitzant el terme 'bicarbonat' ja que aquesta és l'expressió clínica convencional; tanmateix, la prova estàndard de laboratori d'aquest analit en sèrum mesura el CO2 total, que consisteix principalment en bicarbonat, però també inclou les formes disponibles de diòxid de carboni (és a dir, CO2 dissolt i àcid carbònic).

Les recents directrius de la Iniciativa de qualitat dels resultats de la malaltia renal demanen el manteniment dels nivells de bicarbonat sèric entre 24 i 26 mmol/L, però aquesta és una recomanació basada en opinions [4]. Les dades de petits assaigs d'intervenció de teràpia alcalina i/o suplements dietètics amb fruites i verdures donen suport als beneficis de corregir l'acidosi metabòlica en l'ERC.

Feu clic aquí per obtenirels beneficis de Cistanche

DIAGNÒSTIC I CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES DE L'ACIDOSI METABÒLICA EN ERC

La majoria dels pacients amb ERC amb acidosi metabòlica crònica són asimptomàtics, tot i que s'han reportat símptomes constitucionals com malestar i debilitat. Un nivell molt baix de bicarbonat sèric per sota de 15 mmol/L és poc freqüent, amb la majoria dels pacients amb ERC que tenen nivells per sobre de 20 mmol/L, fins i tot amb un FG molt baix [5]. Sovint hi ha una bretxa aniònica normal perquè una disminució del bicarbonat sol anar acompanyada d'un augment compensatori del clorur. Els anions no mesurats no pugen inicialment en proporció a la caiguda del bicarbonat, però a mesura que la GFR continua disminuint, apareix una bretxa aniònica a causa de l'acumulació de fosfat, sulfat i altres anions.

MECANISMES DE LESSIÓ RENAL INDUITS PER ACIDOSI METABÒLICA

En models animals, l'acidosi metabòlica produeix hipertròfia i hiperplàsia renal, i l'administració d'àlcali disminueix la lesió tubular i frena la disminució de la funció renal [6]. L'evidència creixent d'estudis d'intervenció en humans dóna suport a la idea que la suplementació amb bicarbonat o les dietes riques en fruites i verdures frenen la taxa de progressió de la malaltia renal [7–9]. Diversos mecanismes proposats poden explicar aquestes observacions.

Herba Cistanche i extracte de Cistanche

Tot i que l'acidosi en la CKD resulta de la disminució de la gènesi renal d'amoníac, la producció d'amoníac per nefrona residual augmenta a mesura que avança la CKD. L'excés de producció d'amoníac cortical renal activa la via alternativa del complement i condueix a una lesió tubular progressiva [6]. A més, l'augment de la producció d'endotelina observat en l'acidosi de la CKD pot mediar la lesió intersticial tubular i la disminució de la GFR. Finalment, la nova síntesi renal de bicarbonat en resposta a l'acidosi metabòlica pot provocar una precipitació de calci al ronyó (figura 1).

CONSEQÜÈNCIES EXTRARENALS DE L'ACIDOSI METABÒLICA EN ERC

A més de promoure la disminució de la GFR, s'ha demostrat que l'acidosi metabòlica té diverses manifestacions extrarenals, com ara desgast muscular, desenvolupament o exacerbació de la malaltia òssia metabòlica, alteració del creixement en nens, hipoalbuminèmia, augment de la inflamació, desnutrició proteica, resistència a la insulina, augment. mortalitat. Les complicacions clau seleccionades i el seu vincle patològic amb l'acidosi en la MRC es presenten a continuació i a la figura 1.

1. Malaltia ossi metabòlica

L'acidosi pot tenir un paper contributiu en la malaltia metabòlica òssia que es produeix en el curs de la CKD activant directament la dissolució de l'os, estimulant la reabsorció òssia mediada pels osteoclasts i inhibint la formació òssia mediada pels osteoblasts, i alterant les concentracions sèriques o les accions biològiques de l'hormona paratiroïdal (PTH) i la vitamina D. Les taxes de fractura estan correlacionades amb la disminució de la GFR, i sovint es cita l'acidosi metabòlica com a culpable. A més de l'efecte amortidor exercit pel contingut de fosfat de calci i carbonat de l'os, l'acidosi desencadena un procés cel·lular actiu que implica almenys una regulació positiva dels receptors de PTH en els osteoblasts, augment de l'activitat osteoclàstica i reducció de l'activitat dels osteoblasts. L'evidència mostra que la correcció de l'acidosi afavoreix el creixement en nens i millora la densitat mineral òssia en adults amb acidosi tubular renal.

2. Conseqüències del múscul esquelètic

L'acidosi estimula la proteòlisi mitjançant el sistema ubiquitina-proteasoma i la caspasa-3 proteasa, activant així la degradació del múscul esquelètic. S'ha demostrat que els adults joves amb un baix nivell de bicarbonat i una gran bretxa aniònica tenen una aptitud cardiorespiratòria més baixa, que es creu que està mediada per diferències en la massa corporal magra, i la capacitat general d'exercici en persones amb ERC es redueix en comparació amb els controls coincidents per edat.

Cistanche estandarditzada

3. Efectes sobre la mortalitat

Els estudis epidemiològics han trobat una associació en forma d'U entre la mortalitat per totes les causes i els nivells sèrics de bicarbonat en la ERC. L'empitjorament de la malaltia cardiovascular pot explicar aquesta associació observada, ja que un estudi recent va mostrar un risc un 54 per cent més gran d'esdeveniments cardiovasculars per a persones hipertenses amb un nivell de bicarbonat sèric baix en comparació amb nivells de bicarbonat sèric normals [10].

ESTRATÈGIES DE TRACTAMENT

Les intervencions per reduir la càrrega d'àcid dietètic abans del curs de la ERC, fins i tot abans que es faci evident el diagnòstic d'acidosi metabòlica, van mostrar un efecte beneficiós. L'augment de la ingesta de fruites i verdures i la reducció de proteïnes animals poden proporcionar beneficis auxiliars per a la salut, a més de reduir la taxa de disminució de la GFR, i formen part de les recents directrius nutricionals de KDIGO [4].

El bicarbonat de sodi, la intervenció farmacològica més comuna per a l'acidosi metabòlica en l'ERC, sol ser segura i econòmica, però pot estar associat amb intolerància gastrointestinal en el 10% dels pacients i pot proporcionar una càrrega de sodi addicional no desitjada. El citrat de potassi i de sodi s'utilitzen amb menys freqüència com a font de base en l'ERC.

El veverimer, un polímer que s'uneix selectivament a H+ i Cl al tracte gastrointestinal, és un agent terapèutic emergent demostrat que augmenta el bicarbonat sèric sense administrar sodi. Atès que l'alcalosi metabòlica també augura mals resultats, es recomana precaució pel que fa a l'objectiu de tractament òptim per al nivell de bicarbonat sèric.

pastilles de Cistanche

CONCLUSIÓ

L'acidosi metabòlica crònica en l'ERC s'associa amb un augment de la morbiditat i mortalitat. La correcció de l'acidosi no només pot alleujar la lesió renal i la fibrosi, sinó que també pot protegir altres sistemes d'òrgans deteriorats amb freqüència en el curs de la ERC. S'esperen amb impaciència assaigs rigorosos i a llarg termini dissenyats per provar el moment òptim d'inici de la teràpia i el nivell de bicarbonat sèric objectiu.

REFERÈNCIES 

1. Eustace JA, Astor B, Muntner PM, et al. Prevalència d'acidosi i inflamació i la seva associació amb albúmina sèrica baixa en la malaltia renal crònica. Kidney Int 2004; 65: 1031–1040

2. Widmer B, Gerhardt RE, Harrington JT et al. Composició sèrica d'electròlits i àcid-base. La influència dels graus graduals d'insuficiència renal crònica. Arch Intern Med 1979; 139: 1099–1102

3. Raphael KL, Carroll DJ, Murray J, et al. L'amoni en orina prediu els resultats clínics de la malaltia renal hipertensiva. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2483–2490

4. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. Guia de pràctica clínica KDOQI per a la nutrició en ERC: actualització 2020. Am J Kidney Dis 2020; 76 (Suppl 1): S1–S107

5. Kraut JA, Madias NE. Acidosi metabòlica de l'ERC: una actualització. Am J Kidney Dis 2016; 67: 307–317

6. Nath KA, Hostetter MK, Hostetter TH. Fisiopatologia de la malaltia tubulointersticial crònica en rates. Interaccions de la càrrega àcida dietètica, l'amoníac i el component del complement C3. J Clin Invest 1985; 76: 667–675

7. de Brito-Ashurst I, Varaguam M, Raftery MJ, et al. La suplementació amb bicarbonat alenteix la progressió de l'ERC i millora l'estat nutricional. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2075–2084

8. Goraya N, Simoni J, Jo CH et al. El tractament de l'acidosi metabòlica en pacients amb malaltia renal crònica en estadi 3 amb fruites i verdures o bicarbonat oral redueix l'angiotensinogen de l'orina i preserva la taxa de filtració glomerular. Kidney Int 2014; 86: 1031–1038

9. Di Iorio BR, Bellasi A, Raphael KL et al.; El Grup d'Estudi de la UBI. El tractament de l'acidosi metabòlica amb bicarbonat de sodi retarda la progressió de la malaltia renal crònica: l'estudi UBI. J Nephrol 2019; 32: 989–1001

10. Dobre M, Pajewski NM, Beddhu S et al.; per al Grup de Recerca SPRINT. Bicarbonat sèric i esdeveniments cardiovasculars en adults hipertensos: resultats de l'assaig d'intervenció de la pressió arterial sistòlica. Nephrol Dial Transplant 2020; 35: 1377–1384

Mirela Dobre