Associació de la malaltia renal crònica amb resultats perioperatoris després de la revascularització aguda de les extremitats inferiors

Antecedents:

Hi ha poques dades que examinen l'impacte de les etapes avançades de la malaltia renal crònica en els resultats després de la revascularització per a la isquèmia aguda de les extremitats. El present estudi va examinar l'associació de la malaltia renal crònica amb la mortalitat hospitalària, l'amputació i la utilització de recursos després de la revascularització per a la isquèmia aguda de les extremitats mitjançant una cohort representativa a nivell nacional.Mètodes:El 2016–Es va consultar National Inpatient Sample de 2018 per identificar totes les hospitalitzacions d'adults amb isquèmia aguda de les extremitats inferiors que requereixen intervencions quirúrgiques i/o endovasculars. Els pacients es van agrupar segons la presència de malaltia renal crònica i la seva gravetat: cap malaltia renal crònica, malaltia renal crònica 1–3 (malaltia renal crònica fases 1 a 3), malaltia renal crònica 4–5 (malaltia renal crònica fases 4 a 5) i malaltia renal en fase terminal. Es van utilitzar models logístics i lineals multivariables per avaluar l'associació de l'etapa de la malaltia renal crònica amb els resultats d'interès.Resultats:D'uns 82.610 pacients estimats que complien els criteris de l'estudi, el 14,8% tenien malaltia renal crònica (malaltia renal crònica1–3: 63,4%, malaltia renal crònica 4–5: 12,1%, malaltia renal terminal: 24,5%). En comparació amb els que tenenmalaltia renal crònica, malaltia renal crònicaEls pacients eren de mitjana més grans, amb més freqüència dones i tenien un índex de comorbiditat Elixhauser mitjà més alt. Elaugment de la gravetat de la malaltia renal crònicaes va associar amb un augment gradual de les taxes de mortalitat no ajustades (4,7% encap malaltia renal crònicafins al 12,6% enmalaltia renal en fase terminal, P < 0,001). Després de l'ajust del risc, només la malaltia renal en fase terminal es va associar amb un augment de les probabilitats de mortalitat (odds ratio ajustat 3,10, interval de confiança del 95% 2,28).–4,22) i amputació d'extremitats (odds ratio ajustat 1,99, interval de confiança del 95% 1,59–2.48) en comparació amb pacients sense malaltia renal crònica. De la mateixa manera, avançantfase de malaltia renal crònicava conferir més probabilitats d'estada prolongada i majors costos d'hospitalització.Conclusió:Avançatdisfunció renalvan demostrar resultats perioperatoris inferiors i majors despeses sanitàries a la població d'estudi. Aqueststroballesimplica que els esforços de millora de la qualitat en la revascularització de la isquèmia aguda de les extremitats haurien de dirigir-se als pacients ambmalaltia renal crònica 4–5 imalaltia renal en fase terminal.

FEU CLIC AQUÍ PER CONÈIXER EL NOU CISTANX A HERBES PER A LA MALALTIA RENAL

INTRODUCCIÓ

La malaltia renal crònica (ERC) afecta uns 26,3 milions d'adults als Estats Units i representa aproximadament 114.000 milions de dòlars anuals en despeses de Medicare [1]. A més de les seves manifestacions renals,CKDestà fortament associat a l'aterosclerosi sistèmica,calcificació vascular, i trombosi, posant els pacients en major risc de patircomplicacions postoperatòries[2,3]. Aquesta observació s'ha informat en diversos estudis que investiguen els resultats perioperatoris en pacients amb CKD sotmesos a cirurgia cardíaca i no cardíaca major [4,5].

Com a una de les emergències vasculars més freqüents, la isquèmia aguda de les extremitats (ALI) es produeix a causa d'una disminució sobtada de la perfusió regional que dóna lloc a un espectre de manifestacions que van des del dolor fins a la pèrdua de teixit. El treball previ ha informat de taxes d'amputació del 15% al ​​50% per a aquells amb ALI de les extremitats inferiors [6]. A més, la CKD ha estat implicada en taxes significativament més altes d'amputació i reingrés després de la revascularització de les extremitats inferiors [7]. Tanmateix, la literatura disponible que examina els resultats de la CKD i la revascularització de les extremitats inferiors per a ALI és generalment escassa, està datada i no té en compte el panorama canviant de les estratègies de revascularització durant les 2 últimes dècades [8,9].

A més, no s'ha dilucidat l'associació de la gravetat de la CKD amb els resultats de la revascularització de les extremitats inferiors. El present estudi va utilitzar una cohort de pacients representativa a nivell nacional per examinar l'associació entre l'estadi de CKD i els resultats clínics entre els que presentaven ALI de les extremitats inferiors.

Vam plantejar la hipòtesi d'un augment gradual del risc de mortalitat, amputació i ús de recursos amb l'augment de la gravetat de la CKD.

MÈTODES

Aquest va ser un estudi retrospectiu amb la mostra nacional de pacients hospitalitzats (NIS) 2016-2018. Mantingut per l'Agència per a la Recerca i la Qualitat de l'Assistència Sanitària com a part del projecte d'ús i costos de l'assistència sanitària, NIS és la base de dades de pacients hospitalitzats més gran de tots els pagadors i representa aproximadament el 97% de les hospitalitzacions als Estats Units anualment. El NIS acumula dades de 48 bases de dades de pacients hospitalitzats estatals i inclou informació sobre la demografia dels pacients, les característiques de l'hospital, així com els diagnòstics i els procediments que utilitzen els codis de la Classificació Internacional de Malalties, desena edició (ICD- 10).

Tots els adults (més o iguals a 18 anys) sotmesos a una revascularització quirúrgica oberta, endovascular i híbrida per a l'ALI de les extremitats inferiors es van identificar mitjançant una combinació de codis de diagnòstic i procediment ICD-10 (taula suplementària 1). Tal com va informar anteriorment Kolte et al, vam incloure hospitalitzacions no electives i electives. Tot i que la majoria de pacients amb ALI amb isquèmia que amenaça les extremitats són ingressats de manera no selectiva, un subconjunt amb símptomes més indolents pot ser hospitalitzat de manera electiva. Aquests criteris d'inclusió capturen pacients que presenten extremitats amenaçades i isquèmia irreversible. o extremitats viables amb isquèmia subaguda de l'extremitat inferior [10]. Els registres que contenien angiografia diagnòstica sense intervenció o amb dades clau que falten es van excloure (2, 2%) de l'anàlisi posterior (Fig 1).

Les característiques del pacient i de l'hospital, com ara l'edat, el sexe, la raça, el pagador de l'assegurança principal, la regió hospitalària i l'estat d'ensenyament, es van definir segons el diccionari de dades NIS [11]. L'índex de comorbiditat d'Elixhauser es va utilitzar per tabular numèricament la càrrega de les comorbiditats cròniques a la cohort [12]. Els codis de diagnòstic ICD-10 es van utilitzar per estratificar els pacients en fases no ERC (NCKD), estadis 1 a 3 de CKD (CKD1-3), estadis de CKD 4 a 5 (CKD4-5) i malaltia renal terminal ( ESRD), tal com es va definir anteriorment [4]. Un esdeveniment advers important (MAE) es va definir com un conjunt de complicacions cardiovasculars i respiratòries tal com es va descriure anteriorment en altres llocs [13]. Els costos d'hospitalització es van calcular aplicant ràtios de cost a càrrec específics del centre als càrrecs totals d'hospitalització i es van ajustar per inflació mitjançant l'índex de salut personal de 2018. El resultat primari d'interès va ser la mortalitat hospitalària, mentre que els criteris secundaris incloïen l'amputació de les extremitats inferiors, l'MAE, l'alta no domiciliària, així com l'índex de durada de l'estada (LOS) i els costos d'hospitalització.

Les variables categòriques es presenten com a proporcions (%) i les variables contínues com a mitjanes amb rang interquartil (IQR). Les proves χ2 i Kruskal-Wallis es van utilitzar per comparar diferències entre grups. Es van desenvolupar models logístics i de regressió multivariables per avaluar l'associació independent de l'etapa d'ERC amb els resultats d'interès. Les covariables del model es van seleccionar mitjançant la regularització Elastic Net, que redueix la colinealitat i aplica penalitzacions per mitigar el sobreajust. Breument, aquest enfocament de selecció de variables va permetre la inclusió de variables estadísticament significatives i clínicament rellevants alhora que minimitzava el biaix reduint la dependència de la predicció d'una variable particular [14]. Els resultats de la regressió es presenten com a ràtios de probabilitats ajustats (AOR) o coeficients beta (s) amb intervals de confiança del 95% (IC del 95%). Totes les anàlisis estadístiques es van realitzar mitjançant Stata 16.1 (StataCorp, College Station, TX). Aquest estudi es va considerar exempt de la revisió completa per part de la Junta de Revisió Institucional de la Universitat de Califòrnia, Los Angeles.

RESULTATS

Característiques dels pacients sotmesos a revascularització per ALI. D'uns 82.610 pacients estimats que complien els criteris d'inclusió, el 14,8% tenien ERC. Entre aquests pacients, la majoria (63,4%) tenien CKD1-3, mentre que el 12,1% i el 24,5% tenien el diagnòstic de CKD4-5 i ESRD, respectivament. En comparació amb els seus homòlegs NCKD, els pacients amb NCKD eren de mitjana més grans (72 [62–81] vs 66 [57–74] anys, P <0,001), eren més freqüentment dones (45,5% vs 41,2%, P <0,001). , i tenia un índex de comorbilitat Elixhauser mitjà més alt (5 [4–6] vs 3 [2–4], P <0,001). A més, la diabetis, la hipertensió i la malaltia de l'artèria coronària eren més freqüents entre tots els grups d'ERC en comparació amb la NCKD. Tal com es mostra a la taula suplementària 3, les estratègies de revascularització utilitzades en pacients amb ALI incloïen enfocaments quirúrgics (52,6%), endovasculars (36,7%) i híbrids (10,7%). La cohort NCKD tenia més probabilitats de patir una revascularització quirúrgica (53,5% vs 35,8%, P <0,001), mentre que els pacients amb ESRD es van sotmetre amb més freqüència a un enfocament endovascular (52,7% vs 37,3%, P <0,001). A la taula 1 es mostra una comparació de les característiques de base addicionals del pacient i de les operacions estratificades per estadi d'ERC.

Fig 1. Diagrama de consort que representa els criteris d'inclusió i exclusió

Taula 1 Característiques dels pacients sotmesos a revascularització per isquèmia aguda d'extremitats estratificats per estadi d'ERC

Resultats no ajustats estratificats per grau de disfunció renal. En comparació amb NCKD, les taxes de mortalitat hospitalària van ser significativament més grans a les cohorts CKD1–3 (6,1%), CKD4–5 (10,1%) i ESRD (12,6%) (taula 2). Tot i que la taxa global d'oclusió aguda de l'empelt entre els pacients que van rebre bypass quirúrgic va ser del 17,9%, no hi va haver diferències en la taxa d'aquesta complicació entreEtapes d'ERC. En comparació amb altres, les persones amb ESRD es van enfrontar a les taxes no ajustades més altes d'amputació de les extremitats inferiors (22,5%) i MAE (46,4%). A més, la durada de l'estada, l'índex del cost d'hospitalització i les taxes d'alta no domiciliària van augmentar de manera gradual amb les etapes de la ERC progressant. En comparació amb NCKD, l'ESRD va mostrar la diferència més gran en la LOS (10 vs 5 dies, P < 0,001) i els costos d'hospitalització de l'índex (43 $, 000 enfront de 28 $, 000, P < 0,001).

Impacte ajustat al risc deDisfunció RenalactivatResultats clínicsi Ús dels recursos. Es van desenvolupar models de regressió mixta multivariable per tenir en compte les diferències entre grups i identificar associacions independents de covariables amb resultats d'interès. Després de l'ajust del risc, només l'ESRD es va associar amb un augment significatiu de les probabilitats de mortalitat (AOR 3,10, IC del 95% 2,28-4,22, referència: NCKD). Tal com es mostra a la taula 3, diversos altres factors associats a l'augment de les probabilitats de mortalitat inclouen l'edat avançada, l'ingrés no electiu, el sexe femení i les comorbiditats seleccionades. A més, la coagulopatia, la insuficiència cardíaca i la malaltia hepàtica es trobaven entre diverses condicions preexistents associades amb un augment de les probabilitats de mortalitat (taula 2).

Taula 2 Resultats no ajustats després de la revascularització per a la isquèmia aguda de les extremitats per estadi d'ERC

Malaltia renal terminal(AOR 1,99, IC del 95% 1,59–2,48), però no CKD1–3 i CKD4–5, es va associar amb un augment de les probabilitats d'amputació de les extremitats inferiors després de la revascularització (Fig 2). En comparació amb NCKD, CKD4-5 (AOR 1,55, IC 95% 1,18-2.03) i ESRD (AOR 1,64, IC 95% 1,35-2.00) es van associar amb més probabilitats de MAE (Fig 3). L'etapa progressiva de la CKD es va associar amb un augment gradual de la LOS (Fig 4, A). L'augment més gran de la LOS es va observar entre els pacients amb ESRD ({30}},6 dies, IC del 95% 3,8-5,3, referència: NCKD). En relació amb NCKD, CKD4–5 (+7,9 $00, IC del 95% 3,200–12.600) i ESRD (+18.100 $, 95% CI 14.700-21.500) es van associar amb un augment significatiu de la LOS a nivell de pacient (Fig 4, B). A més, els pacients amb CKD4-5 (AOR 1,47, 95% CI 1,08-2,01, ref: NCKD) i ESRD (AOR 2,17, 95% CI 1,73-2,72, ref: NCKD) tenien més probabilitats d'alta a un centre assistencial o domicili salut (taula 4). A més, en comparació amb l'ingrés electiu, l'ingrés no electiu es va associar significativament amb un augment de les probabilitats de mortalitat, amputació d'extremitats, MAE, índex d'utilització de recursos hospitalaris i alta no domiciliària (taula suplementària 4). L'enfocament endovascular va donar lloc a probabilitats de mortalitat significativament més baixes (AOR 0,28, IC 95% 0,14-0,57) i MAE (AOR 0,59, IC 95% 0,38-0,92) entre els pacients amb ESRD amb l'enfocament quirúrgic com a referència (taula suplementària 7).

Taula 3 Factors associats a la mortalitat i l'amputació dels pacients sotmesos a revascularització per isquèmia aguda de les extremitats inferiors