Acupressió del nervi vag auricular per a pacients amb angoixa emocional sota la pandèmia COVID-19: un assaig controlat aleatoritzat basat en telèfons intel·ligents

Per a més informació:ali.ma@wecistanche.com

Resum

Objectiu: confirmar si el tractament autoadministrat d'AVNA és eficaç per millorar el malestar emocional sota elpandèmia COVID-19. Mètodes: es va dissenyar un assaig controlat, aleatori i en línia basat en telèfons intel·ligents del 26 de febrer020 al 28 d'abril020 en quatre llocs d'estudi, inclosos Wuhan, Pequín i Shenyang i Guangzhou de la Xina. Es van reclutar residents locals que tenien una angoixa emocional considerable amb una puntuació de l'escala d'ansietat i depressió hospitalària (HADS) superior o igual a 9. Els participants van ser assignats aleatòriament a tres vegades AVNA (n=191) al dia, al matí, al voltant del migdia i al vespre o atenció habitual (UC, n=215) una vegada al dia durant 14 dies. El resultat primari va ser la taxa de resposta, que era la proporció de participants la puntuació de l'escala d'ansietat i depressió hospitalària (HADS) reduïda des de la línia de base en un 50% o més. L'avaluació es va dur a terme al principi, 3 dies i 14 dies. Resultats: el grup AVNA va tenir una taxa de resposta notablement més alta que el grup UC als 3 dies (35,6 per cent enfront del 24,9 per cent, P=0,02) i als 14 dies (70,7 per cent enfront del 60,6 per cent, P {{{ 24}}.02). El grup AVNA va mostrar una reducció significativament més gran de les puntuacions de HADS als dos punts de mesura i BAI als 3 dies (P inferior o igual a 0,03), amb una mida mitjana de l'efecte respectiu de 0,217 i 0,195. Els participants amb AVNA van passar menys temps adormir-se i van valorar la seva qualitat del son com notablement més alta que els que tenien UC al punt final. Conclusió: Durant elpandèmia COVID-19període, el tractament amb AVNA autoadministrat va ser més eficaç que la UC per reduir el malestar emocional de poblacions aïllades. Aquestes troballes donen suport a l'AVNA autoadministrat com a opció de tractament per als pacients amb angoixa emocional sota elpandèmia COVID-19o altres esdeveniments emergents.

Paraules clau:Neurologia, Psiquiatria, Malestar emocional, Estimulació del nervi vag auricular,COVID- 19

Fons

La propagació mundial de la malaltia del coronavirus del 2019 (COVID-19) s'ha convertit en una emergència de salut pública d'interès internacional. Tot i que les mesures de gestió de malalties infeccioses, inclòs el bloqueig de la ciutat i l'aïllament de la llar, han reduït el risc de transmissió viral, també ha produït un nombre considerable de pacients amb angoixa emocional, com ara ansietat, depressió i mal son [1]. Per tant, els enfocaments terapèutics que mostren eficàcia i conveniència seran molt prometedors per al tractament de l'angoixa emocional sota COVID-19.

Diversos estudis han confirmat l'eficàcia de l'acupressió per alleujar l'insomni dels pacients i l'angoixa emocional dels cuidadors [2-4]. L'oïda externa és una regió anatòmica específica on les fibres nervioses i les terminals de la branca auricular del nervi vag (ABVN) es distribueixen abundantment a la concha i les zones circumdants (Figura 1A) [5-8). L'evidència acumulada d'estudis clínics ha confirmat que l'estimulació dels punts d'acupuntura auricular és eficaç per millorar la qualitat del son i per reduir l'ansietat i l'estat d'ànim deprimit amb efectes secundaris baixos [9-12]. També hem demostrat l'eficàcia d'una estimulació del nervi vag auricular transcutani (taVNS) no invasiva en pacients amb angoixa emocional [13, 14]. Aquests estudis han conduït a la hipòtesi que l'acupressió del nervi vag auricular (AVNA) autoadministrada podria ser una intervenció efectiva de gestió de l'angoixa emocional sota elpandèmia COVID-19.

Feu clic a Cistanche utilitza per a la immunitat

Per provar aquesta hipòtesi, es va realitzar un assaig controlat aleatoritzat mitjançant un miniprograma en línia basat en telèfons intel·ligents. Hem comparat l'eficàcia del tractament AVNA autoadministrat amb l'atenció habitual (UC) per reduir l'angoixa emocional dels residents locals durant el bloqueig de COVID-19i l'aïllament de la llar a la Xina. Exercicis centrats en la respiració i a casa, les activitats més recomanades a casa durant elpandèmia COVID-19,es van incloure com a intervencions principals de la UC [15, 16].

Mètodes

Criteris d'inclusió i exclusió

Es van incloure els pacients si complien el diagnòstic de malestar emocional, mitjançant una escala d'ansietat i depressió hospitalària (HADS).

Els criteris d'inclusió van incloure: (1) subjectes d'entre 18 i 75 anys; (2) HADS puntua 29 punts durant la fase de referència, (3) viure a les ciutats d'estudi durant almenys mig any.

Els que havien estat diagnosticats amb una malaltia psiquiàtrica, que havien pres fàrmacs antipsicòtics, que

Es van excloure els analfabets o que no podien utilitzar WeChat, que tenien condicions mèdiques inestables, infeccions o lesions cutànies de l'oïda externa, o que no podien dur a terme l'acupressió.

Aleatorització i cegament

Els pacients elegibles van ser assignats aleatòriament per rebre AVNA o UC autoadministrats en una proporció d'aproximadament 1:1. La seqüència d'aleatorització es va generar al miniprograma, Massatge en punts d'acupuntura auricular i Desfer-se de l'insomni i l'estrès, i es va estratificar per llocs. L'esdeveniment que el participant va fer clic al botó es va activar per generar la llavor d'un nombre aleatori. La marca de temps del botó d'activació era una precisió de mil·lisegons, que va ser activada per l'usuari que s'acostava al procés aleatori real.

A tots els investigadors amb almenys cinc anys de pràctica d'acupuntura no se'ls va permetre accedir a la informació dels participants durant el període d'estudi, excepte un tècnic (Junying Wang) que era responsable de mantenir el miniprograma i els registres operatius diaris. Totes les avaluacions les van fer els mateixos participants al miniprograma sense la participació de l'investigador. Aquest disseny va assegurar la total ceguesa dels investigadors a l'assignació del grup.

Intervencions i garantia de compliment

Els participants del grup AVNA van rebre instruccions i formació per tenir tres vegades d'AVNA autoadministrat al dia, al matí, al migdia i al vespre durant 14 dies. Aquesta durada de la intervenció va ser coherent amb el període d'autoaïllament obligatori. També se'ls va encarregar de rebre una sessió de la intervenció de la UC al dia durant els mateixos dies. Per garantir el compliment, els participants del grup van rebre instruccions per rebre la intervenció UC tal com es va fer al grup AVNA; Mentrestant, se'ls va informar que l'AVNA autoadministrat seria instruït després de 14 dies de la intervenció de la UC. Els procediments AVNA es van establir basant-se en la distribució de la branca auricular del nervi vag [6-8] i es van acordar per consens després de consultar acupunturistes sèniors i professionals de la medicina tradicional xinesa.

L'AVNA autoadministrat consta de 3 passos (figura 1B-D). Pas 1: utilitzant els coixinets de la punta dels dits índexs per prémer i pastar suaument la cavitat de la concha en sentit horari i en sentit contrari durant 25-30 vegades en cada direcció; Pas 2: feu servir els coixinets de la punta dels dits índexs per fer un massatge suau amb la conxa del plat cap endavant i cap enrere 25-30 vegades en cada direcció. Pas 3: utilitzant els coixinets de la punta dels dits índexs per prémer amb fermesa Shenmen, Subcortex, Occipital i Estómac, els 4 punts d'acupuntura auriculars que tenen efectes particulars per alleujar els símptomes emocionals i l'insomni segons la pràctica de TCM[16], 1 minut per cada punt. Es va aconsellar als participants que practiquen cada pas fins que s'hauria de sentir una sensació específica, comunament dolor, entumiment o pesadesa, però les forces no podrien ser massa fortes, en cas contrari la pell de les orelles es lesionaria. Van necessitar uns 6-7 minuts per acabar els tres passos.

Per al grup UC, tots els participants van rebre educació sobre la higiene, la protecció personal, la dietètica i el son a la seva entrada a l'estudi. La consulta es va oferir a més a petició. Mentrestant, es va demanar a tots els participants que practiquessin exercicis a casa centrats en la respiració i en interiors. El procediment detallat de l'exercici centrat en la respiració es proporciona al miniprograma. L'exercici interior a casa incloïa córrer per la casa i exercicis de mans nues, com ara flexions, esquat, abdominals, aixecament de cames, flexió lateral i estirament muscular. Els participants van practicar exercici centrat en la respiració durant 5 minuts i l'exercici interior a casa durant 30 minuts al dia.

L'escala d'avaluació es va penjar en forma de bàscula electrònica al miniprograma. En el moment corresponent, el miniprograma va recordar als pacients que completessin l'escala. Els participants havien d'enregistrar les seves intervencions i activitats diàries a la plataforma en línia. Per garantir el compliment complet i la qualitat de les intervencions, els investigadors del lloc designats (Lei Wang a Pequín, Lingling Yu a Wuhan, Chunzhi Tang a Guangzhou, Jiazi Dong a Shenyang) van supervisar diàriament les activitats dels participants mitjançant vídeo de WeChat o trucada de veu.

Avaluacions de resultats

El resultat primari va ser la taxa de resposta, que era la proporció de participants la puntuació HADS dels quals es va reduir des de la línia de base en un 50 per cent. La no resposta significa que les puntuacions HADS es redueixen en<50%. the="" worst="" response="" means="" a="" greater="" score="" after="" randomization.="" these="" definitions="" were="" based="" on="" the="" distribution="" of="" normative="" values="" for="" hads="" score="" in="" the="" general="" population="">

Resultats secundaris, inclosa l'escala d'ansietat i depressió hospitalària (HADS)[17, Beck Anxiety Inventory (BAI)[18], qüestionari de salut del pacient (PHQ-9)[19] i l'escala emergent d'impacte revisada (IES-R). )[20], també es van utilitzar per mesurar la gravetat de l'ansietat, la depressió i la resposta a l'estrès a la COVID-19, respectivament. També se'ls va demanar als participants que registressin les hores totals de son, el temps per adormir-se, el nombre de despertars i la qualitat del son per nit durant la setmana passada, que es va modificar a partir de l'índex de qualitat del son de Pittsburgh [21]. La qualitat del son es va mesurar mitjançant una escala d'autoavaluació Likert de 5-punts on les puntuacions més altes indiquen una pitjor qualitat del son. L'avaluació es va dur a terme a la línia de base. 3 dies i 14 dies després de l'aleatorització. L'objectiu de l'avaluació als 3 dies era detectar els efectes a curt termini de l'AVNA, ja que estudis anteriors han suggerit que l'acupressió podria millorar ràpidament l'ansietat i l'insomni [2-4). diàriament.

Estimació de la mida de la mostra i anàlisi estadística L'objectiu principal d'aquest estudi era determinar si el tractament amb AVNA autoadministrat podria produir una taxa de resposta d'eficàcia clínicament més gran que la UC. El nostre estudi preliminar va revelar una taxa de resposta d'eficàcia del 76 per cent en el grup AVNA enfront del 59 per cent. al grup de la UC. Una mida de mostra de 204 a cada grup seria suficient per detectar una diferència del 17 per cent en la taxa de resposta d'eficàcia entre els dos grups amb una potència del 80 per cent i un nivell estadístic de 0,05, tenint en compte una abandonament estimada. taxa del 20 per cent.

L'anàlisi de resultats es va dur a terme a partir d'un conjunt de dades d'intenció de tractar (ITT), definit com el subconjunt de participants que van completar almenys una sessió d'intervenció, una línia de base i almenys una avaluació posterior a la línia de base. L'anàlisi provisional i d'aturada només es va realitzar quan es va cancel·lar l'aïllament domiciliari d'acord amb la política governamental de prevenció d'epidèmies.

El resultat primari, resposta definida per HADS, no resposta i taxa d'exacerbació, es va analitzar mitjançant un model d'equació d'estimació generalitzada multinomial. El model lineal d'efectes mixts per a l'anàlisi de mesures repetides es va utilitzar per analitzar els resultats secundaris amb el lloc d'estudi i els dies d'aïllament com a covariables. Tractament, visita i tractament × interacció visita va servir com a efecte fix. El lloc i la interacció entre el lloc i el tractament van servir com a efectes aleatoris que explicaven les diferències de centre. Les diferències de referència en les característiques demogràfiques i clíniques es van analitzar mitjançant la prova de Chi quadrat (y²) o la prova t

La mida de l'efecte entre grups es va calcular dividint la diferència entre grups en les mitjanes posteriors al tractament amb la desviació estàndard agrupada. Les mides d'efecte de 0,20,0,50,0,80 i 1,30 representen l'efecte "petit", "mitjà", "gran" i "molt gran", respectivament [22].

Totes les dades es van recollir de manera autònoma del miniprograma i les va reorganitzar Yufeng Zhao. L'anàlisi estadística va ser realitzada per estadístics independents (Yufeng Zhao, Zongshi Qin) mitjançant el programari estadístic SAS, versió 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC). El nivell de significació es va establir en una P2-cara<>

Resultats

Característiques inicials dels participants de l'estudi Entre els 975 residents locals que van assistir al cribratge mitjançant el miniprograma del 26 de febrer de 2020 al 28 d'abril de 2020, 406 que van complir els criteris d'inclusió i estaven disposats a participar en l'estudi van ser assignats aleatòriament a AVNA (n Els grups =191) i UC(n=215), 404 (99,5 per cent ) van completar totes les avaluacions i intervencions segons el protocol (figura 2). Dos participants que es van perdre durant el seguiment sense cap avaluació i intervenció després de l'aleatorització van ser exclosos de l'anàlisi de dades. Totes les variables de referència estaven ben equilibrades entre els dos grups (taula 1), però es van observar diferències significatives en les variables de resultats inicials entre els quatre llocs (materials suplementaris). Per tant, el lloc va servir com a covariable en l'anàlisi del resultat.

Resultat principal: taxa de resposta definida per HADS

Els resultats de la resposta definida per HADS, la no resposta i la taxa d'exacerbació es mostren a la Taula 2 i la Figura 3. Als 3 dies, la taxa de resposta del grup AVNA va ser significativament més gran que la del grup UC [35,6 per cent (68/ 191) enfront del 24,9 per cent (53213).P=0,02]. Als 14 dies, el grup AVNA va tenir una resposta marcadament més alta que el grup UC [70,7 per cent (135/191) vs. 60,6 per cent (129/213), P=0,02], amb una taxa d'exacerbació notablement menor que el grup UC [3,7 per cent (7191) vs. 9,4 per cent (20213), P= 0,02].

Resultats secundaris: variables contínues

Les variables de resultat contínues es resumeixen a la taula 3. En les comparacions dins del grup, es van observar reduccions notables en les puntuacions de HADS.PHO-9, BAI. IES-R, nombre de despertars i escala de qualitat del son als 3 dies i 14 dies en comparació amb la línia de base (P inferior o igual a 0,0015) a cada grup. El total d'hores de son per nit va ser notablement més gran als 14 dies que la línia inicial en ambdós grups (P inferior o igual a 0,0046). El temps per adormir-se no va canviar al llarg del temps en ambdós grups.

En les comparacions entre grups, el grup AVNA va tenir una reducció significativa de la puntuació HADS als 3 dies (P =.01) i 14 dies (P{=.0). 2) en comparació amb el grup, amb mides d'efecte de 0.217 i 0.218, respectivament. La puntuació de Bal del grup AVNA també va ser notablement inferior a la del grup UC als 3 dies (P=.03), amb una mida de l'efecte de 0,195. El grup AVNA va trigar molt menys a adormir-se (P=,02) i va valorar la seva qualitat del son com a notablement més alta (P{=,04) que el grup UC als 14 dies, amb efecte mides de 0,214 i 0,234, respectivament.

Discussió

Aquest estudi va aplicar per primera vegada l'AVNA autoadministrat a la gestió del malestar emocional durant el període de pandèmia de COVID-19. Vam revelar que l'AVNA autoadministrat era superior a la UC en la millora dels símptomes relacionats amb l'angoixa. El grup AVNA va informar d'una taxa de resposta aproximadament un 10 per cent més alta que el grup UC, mentre que la taxa d'exacerbació va ser gairebé un 6-7 per cent més baixa que la del grup UC en els dos punts de mesura posteriors a la línia de base. L'AVNA autoadministrat va produir una reducció significativament més gran de les puntuacions mitjanes de HADS després de tres dies i 14 dies de tractament i en les puntuacions mitjanes de Bal després de tres dies de tractament. La major reducció de les puntuacions de PHQ del grup AVNA als 3 dies també va assolir un marge a nivell de significació estadística. A més, els participants del grup AVNA van passar molt menys temps a adormir-se i amb una millor qualitat del son que el grup UC. No es van reportar esdeveniments adversos entre els dos grups. Aquests resultats indiquen que l'AVNA autoadministrat podria alleujar ràpidament l'ansietat i l'estat d'ànim deprimit i millorar en gran mesura les alteracions del son. Aquesta situació d'automassatge proporciona comoditat als pacients que no poden rebre assistència mèdica durant l'aïllament.

AVNA és més fàcil d'aprendre i practicar de manera independent que altres mesures no farmacològiques recomanades per alleujar l'ansietat i la depressió, com ara l'acupuntura corporal, la teràpia de biofeedback, la teràpia de relaxació de meditació, la teràpia de joc, la teràpia d'art, la teràpia NaiKan, la teràpia Taiji, la teràpia de ioga i repetida. l'estimulació magnètica transcranial, especialment durant el confinament de la ciutat i per les pandèmies provocades per l'aïllament social.

Tot i que els efectes positius de l'AVNA observats van ser petits, amb una mida mitjana de l'efecte d'aproximadament 2,1, tenint en compte la resposta ràpida, la practicitat i la seguretat, AVNA mereix ser recomanat per als pacients amb angoixa emocional sota la pandèmia COVID-19 actual i altres esdeveniments emergents. De fet, l'acupressió auricular s'ha introduït a aquells que estaven experimentant angoixa mental en estudiants d'infermeria, pacients amb càncer, dones en fecundació in vitro i post-cesària [9-12].

A diferència de l'estimulació del nervi vag convencional (VNS), en què un dispositiu VNS està incrustat sota la paret toràcica i els elèctrodes s'implanten al tronc vagal cervical mitjançant un procediment quirúrgic [23], l'estimulació transcutània del nervi vag auricular (taVNS) és no invasiva, més segur i més practicable. En un estudi clínic no aleatori [24] amb 160 pacients amb trastorns depressius majors (MDD), es va investigar l'eficàcia de taVNS entrenant els pacients per aplicar taVNS bilateral a casa. La intervenció de taVNS es va administrar a la primera cohort de pacients (n=91) durant 12 setmanes. Als pacients (n=69) de la segona cohort se'ls va oferir taVNS simulat durant 4 setmanes i després 8 setmanes de taVNS real. Els pacients del grup taVNS van tenir més reducció de la puntuació 24-depressió de Hamilton (HAMD) que els del grup simulat taVNS després de la quarta setmana. L'efecte de la reducció de l'HAMD en ambdós grups va continuar al punt final. Kong et al [14] van trobar que, en comparació amb el taVNS simulat, el tractament amb taVNS durant un mes també pot alleujar l'ansietat, les alteracions del son i la desesperança en pacients amb MDD. La tècnica de taVNS s'ha introduït de manera creixent en el tractament de trastorns neurològics i psiquiàtrics, com ara epilèpsia, dolor, ictus, depressió, insomni i demència[8]. ABVN consisteix principalment en aferents mielinitzats gruixuts que transmeten sensacions mecanoreceptives, com el tacte, la pressió i el moviment, des de l'oïda externa fins al cervell [8,25]. Les fibres ABVN i els seus terminals es distribueixen a la cavitat de la concha i la concha del plat amb la densitat més alta i a les zones circumdants amb una alta densitat relacionada, tal com es mostra a la figura 1 [7, 8]. S'evidencia que l'activació de fibres aferents i mielinitzades gruixudes d'ABVN és essencial per aconseguir l'eficàcia terapèutica de taVNS[26,271. Una gran quantitat d'evidències de neuroimatge confirma que taVNS modulen àmpliament una xarxa cerebral àmplia, que inclou el nucli del tracte solitari, el locus coeruleus, el nucli dorsal, el nucli parabraquial, l'hipotàlem, l'hipocamp, l'amígdala, el cingulat i l'escorça prefrontal, totes les regions cerebrals que són directament o indirectament implicats en el processament de la informació emocional i el cicle son/vigília [8]. Així doncs, sembla que els efectes anti-angoixa de l'AVNA observats en aquest estudi es poden atribuir en gran mesura a la seva àmplia modulació de la xarxa cerebral vagal mitjançant l'activació de mecanoreceptors mitjançant acupressió a les zones auriculars riques en ABVN.

En comparació amb els assaigs clínics tradicionals que requereixen visites presencials, el disseny basat en telèfons intel·ligents podria millorar el reclutament de subjectes de totes les dades demogràfiques, millorar el compliment dels participants amb la intervenció i disminuir el biaix de l'avaluador. Per tant, oferia una major comoditat amb un curs que estalviava temps. La nostra experiència que la finalització de tot l'estudi només va trigar dos mesos, amb una taxa d'abandonament insignificant, reflecteix aquests avantatges del disseny d'assaigs clínics basats en telèfons intel·ligents.

Limitacions

Cal tenir en compte diverses limitacions d'aquest estudi. En primer lloc, la durada de la intervenció de l'AVNA va ser una mica curta, amb només 14 dies. Es requereixen estudis addicionals per avaluar el valor terapèutic de la intervenció AVNA a llarg termini. En segon lloc, potser té més possibilitats de provocar una gran heterogeneïtat en els procediments d'intervenció i les mesures de resultats a causa de l'absència d'orientació dels investigadors in situ 28]. Aquest estudi que va mostrar diferències de lloc en les variables de resultat es va fer ressò d'aquesta debilitat. En aquest estudi, les tendències dels canvis en les variables de resultat al llarg del temps van ser coherents als quatre llocs. El lloc també va servir com a covariable inclosa en l'anàlisi de resultats. Finalment, a causa del fet que els participants no estaven encegats a les seves intervencions, les influències de les expectatives dels participants en els resultats semblen no estar excloses.

Conclusió

Durant el període de pandèmia de COVID-19, el tractament amb AVNA autoadministrat va ser més eficaç que la UC per reduir l'angoixa emocional de les poblacions aïllades. Aquestes troballes donen suport a l'AVNA autoadministrat com a opció de tractament per als pacients amb angoixa emocional sota la pandèmia COVID-19 o altres esdeveniments emergents.

Referències

1 Vindegaard N, Eriksen Benros M. COVID-19 pandèmia i conseqüències per a la salut mental: revisió sistemàtica de l'evidència actual. Immunitat del comportament cerebral. 2020: S0889-1591(20):30954-5.

2. Yeung WF, Ho FY, Chung KF, et al. Acupressió autoadministrada per al trastorn d'insomni: un assaig pilot controlat aleatoritzat. J Sleep Res. 2018;27(2):220-231.

3. Cheung DST, Tiwari A, Yeung WF, et al. Acupressió autoadministrada per a cuidadors de familiars grans: un assaig controlat aleatoritzat. J Am Geriatr Soc. 2020;68(6):1193-1201.

4. Tiwari A, Lao L, Wang AX, et al. Acupressió autoadministrada per a la gestió dels símptomes entre els cuidadors familiars xinesos amb estrès del cuidador: un assaig aleatoritzat i controlat per llista d'espera. Complement BMC Altern Med. 2016;16(1):424.

5. Butt MF, Albusoda A, Farmer AD, et al. La base anatòmica de l'estimulació transcutània del nervi vag auricular. J Anat. 2020;236(4):588- 611.

6. Bermejo P, López M, Larraya I, et al. Innervació de la concha humana i del canal auditiu: bases anatòmiques per a l'estimulació transcutània del nervi auricular. Biomed Res Int. 2017;2017:7830919.

7. Kaniusas E, Kampusch S, Tittgemeyer M, et al. Direccions actuals en l'estimulació del nervi vag auricular I - Una perspectiva fisiològica. Neurosci frontal. 2019;13:854.

8. Ellrich J. Estimulació del nervi vag auricular transcutani. J Clin Neurophysiol. 2019;36(6):437-442.

9. Chueh KH, Chang CC, Yeh ML. Efectes de l'acupressió auricular sobre la qualitat del son, l'ansietat i l'estat d'ànim deprimit en estudiants de RN-BSN amb trastorns del son. J Nurs Res. 2018;26(1):10-17.

10. Lin L, Zhang Y, Qian HY, et al. Acupressió auricular per a la fatiga relacionada amb el càncer durant la quimioteràpia del càncer de pulmó: un assaig aleatoritzat. BMJ dóna suport a Palliat Care. 2019;0:1-8.

11. Qu F, Zhang D, Chen LT, et al. L'acupressió auricular redueix els nivells d'ansietat i millora els resultats de la fecundació in vitro: un estudi prospectiu, aleatori i controlat. Ciència Rep. 2014;4:5028.

12. Kuo SY, Tsai SH, Chen SL, et al. L'acupressió auricular alleuja l'ansietat i la fatiga i redueix els nivells de cortisol en dones post-cesària: un estudi controlat aleatoritzat i simple cec. Int J Nurs Stud. 2016;53:17-26.

13. Fang J, Rong P, Hong Y, et al. L'estimulació transcutània del nervi vag modula la xarxa del mode predeterminat en el trastorn depressiu major. Biol Psiquiatria. 2016;79(4):266-73.

14. Kong J, Fang J, Park J, et al. Tractament de la depressió amb estimulació transcutània del nervi vag auricular: estat de l'art i perspectives de futur. Psiquiatria Frontal. 2018;9:20.

15. Brandmeyer T, Delorme A, Wahbeh H. La neurociència de la meditació: classificació, fenomenologia, correlacions i mecanismes. Prog Brain Res. 2019;244:1-29.

16. Schwendinger F, Pocecco E. Counteracting Physical Inactivity during the COVID-19 Pandemic: Evidence Based Recommendations for Home-Based Exercise. Int J Environ Res Salut Pública. 2020;17(11):3909.

17. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, et al. La validesa de l'escala d'ansietat i depressió hospitalària. Una revisió bibliogràfica actualitzada. J Psychosom Res. 2002;52(2):69-77.

18. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. El PHQ-9: validesa d'una mesura breu de gravetat de la depressió. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13.

19. Beck AT, Epstein N, Brown G, et al. Un inventari per mesurar l'ansietat clínica: propietats psicomètriques. J Consulta Clin Psychol. 1988;56(6):893-897.

20. Weiss DS, Marmar CR. L'impacte de l'escala d'esdeveniments: revisada. A: Avaluació del trauma psicològic i el TEPT. Guilford Press; 1997:399-411.

21. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, et al. L'índex de qualitat del son de Pittsburgh: un nou instrument per a la pràctica i la investigació psiquiàtrica. Investigació en psiquiatria. 1989;28(2):193-213.

22. Borenstein M. Prova d'hipòtesis i estimació de la mida de l'efecte en assaigs clínics. Ann Al·lèrgia Asma Immunol. 1997;78(1):5-11.

23. Mertens A, Raedt R, Gadeyne S, et al. Avenços recents en dispositius per a l'estimulació del nervi vag. Dispositius Expert Rev Med. 2018;15(8):527-539.

24. Rong P, Liu J, Wang L, Liu R, Fang J, Zhao J, et al. Efecte de l'estimulació transcutània del nervi vag auricular sobre el trastorn depressiu major: un estudi pilot controlat no aleatoritzat. J Afecte Trastorn. 2016;195:172-179.

25. Safi S, Ellrich J, Neuhuber W. Myelinated Axons in the Auricular Branch of the Human Vagus Nerve. Anat Rec (Hoboken). 2016;299(9):1184- 91.

26. Johnson RL, Wilson CG. Una revisió de l'estimulació del nervi vag com a intervenció terapèutica. J Inflflamm Res 2018;11:203–213.

27. Vonck K, Boon P, Van Roost D. Bases anatòmiques i fisiològiques i mecanisme d'acció de la neuroestimulació per a l'epilèpsia. Acta Neurochir Suppl 2007;97:321–328.

28. Tønning ML, Kessing LV, Bardram JE, et al. Reptes metodològics en assaigs controlats aleatoris sobre el tractament basat en telèfons intel·ligents en psiquiatria: revisió sistemàtica. J Med Internet Res. 2019;21(10):e15362.