Bacil Calmette-Guérin: una perspectiva oftàlmica Part 2

2.4. Vacunació BCG en Covid-19

Un gran estudi del Brasil no va trobar cap diferència estadísticament significativa en la taxa d'esdeveniments adversos amb la revacunació en comparació amb la vacunació primària35. De la mateixa manera, estudis de Malawi i Brasil no van trobar cap evidència de protecció millorada contra la tuberculosi mitjançant la revacunació8,60. En el moment d'escriure aquest article, vint assaigs estan estudiant els efectes protectors de la vacunació BCG, dels quals 11 inclouen treballadors sanitaris161. El Grup Assessor Estratègic d'Experts en Immunització (SAGE) de l'Organització Mundial de la Salut no aprova actualment el BCG per a aquesta protecció; no obstant això, el resultat dels estudis anteriors serà rellevant per a futures pandèmies.

L'objectiu principal de la vacunació és augmentar la immunitat del cos fent que el cos desenvolupi una resposta immune contra un patogen específic. La immunitat es refereix a la capacitat del cos humà per resistir la invasió de patògens, manifestada específicament en la capacitat de reconèixer i eliminar patògens.

Durant la vacunació, el patogen o els seus components de la vacuna s'injecten al cos humà per estimular el cos perquè produeixi una resposta immune, formant així una protecció immune contra el patogen. Aquestes respostes immunitàries inclouen l'activació de cèl·lules immunitàries i la formació de cèl·lules de memòria immunitària que es produeixen al cos. Si el patogen es torna a trobar més tard, les cèl·lules immunitàries i les cèl·lules de memòria iniciaran ràpidament una resposta immune, exercint així ràpidament l'efecte de la resposta immune i resistint la invasió del patogen.

Per tant, la vacunació inicial pot millorar la immunitat del cos davant els patògens rellevants i fer que el cos sigui més resistent a la infecció pels patògens corresponents. Es pot veure que hem de millorar la nostra immunitat. Cistanche pot millorar la immunitat. Cistanche és ric en una varietat de substàncies antioxidants, com ara vitamina C, vitamina C, carotenoides, etc. Aquests ingredients poden eliminar els radicals lliures, reduir l'estrès oxidatiu i millorar la immunitat. resistència del sistema immunitari.

Feu clic al suplement cistanche deserticola

3. Immunoteràpia BCG

William Coley, considerat el pare de la moderna immunoteràpia contra el càncer, va descriure el paper potencial dels microorganismes en la immunoteràpia després de presenciar la regressió del sarcoma en pacients amb erisipela causada per Streptococcus pyogenes28. Un estudi d'autòpsia va informar d'una menor incidència de tumors malignes entre els que tenien vacunació BCG88. Alvaro Morales va descriure l'ús de BCG en la immunoteràpia contra el càncer l'any 197692; tanmateix, el seu mecanisme es va desplegar lentament 87. L'ús de la teràpia BCG per reduir la càrrega tumoral després de la seva resecció depèn de la capacitat d'aconseguir bacteris vius propers a la malignitat i d'una capa de glicosaminoglicans alterada que permeti un millor accés immunològic al tumor112.

A més, l'antigen 85 i la proteïna d'adhesió a la fibronectina (FAP) expressades per BCG faciliten la unió a l'uroteli mediada per receptors específics. Un cop unit, el BCG indueix l'expressió de les molècules MHC de classe II a les cèl·lules urotelials que els permeten funcionar com a cèl·lules presentadores d'antigen (APC)107. A més, hi ha una producció robusta de citocines com IL-6, IL-8, GMCSF i TNF- 135. Aquests esdeveniments condueixen a la formació de granulomes epitelioides i de cèl·lules gegants que contenen macròfags, cèl·lules dendrítiques, limfòcits, neutròfils i fibroblasts (Fig. 2 A i B)111.

Tots els càncers de bufeta no invasius musculars (NMIBC) d'alt grau i alguns de baix grau, inclòs el carcinoma in situ, són candidats per a la teràpia IBCG; tanmateix, una revisió recent suggereix que només el 50% dels pacients d'alt risc el reben i, principalment, a causa d'esdeveniments adversos, només el 16% -29% completa el curs 3-any d'immunoteràpia79. En una altra sèrie de 1.316 pacients amb IBCG, el 69,5% va informar de complicacions que van des de cistitis irritativa fins a sèpsia sistèmica severa. D'aquests, el 62,8% tenia complicacions locals i el 30,6% tenia complicacions sistèmiques17. Com que alguns pacients no responen a la immunoteràpia BCG i perquè hi ha algun risc associat a la difusió d'un bacteri atenuat, també s'ha explorat l'extracte de la paret cel·lular micobacteriana i el complex d'àcids nucleics de la paret cel·lular micobacteriana71,105. Tot i que no es van realitzar estudis immunològics detallats, aquest enfocament va fer que el 26,5% dels pacients amb carcinoma in situ i el 61,2% dels pacients amb tumors papil·lars estiguin lliures de malaltia durant almenys 1 any amb la bufeta intacta71.

Curiosament, els components de la paret cel·lular formen part de l'adjuvant complet de Freund (CFA), que conté micobacteris inactivats i secs i s'utilitza juntament amb antígens velogènics emulsionats per induir uveïtis autoimmune experimental i oftàlmia simpàtica22,114; tanmateix, l'estimulació immune inespecífica amb BCG no va tenir cap efecte protector contra la queratitis infecciosa67,94,127.

4. BCG i immunoteràpia contra el càncer ocular

Rutgard i els seus companys van demostrar l'administració subconjuntival d'organismes BCG en conills albins de Nova Zelanda sense produir efectes tòxics localment o dins de l'ull119.

Aquesta va ser la base de la immunoteràpia BCG en tumors experimentals oculars119. Altres investigadors van observar una reducció de la recurrència del carcinoma de cèl·lules escamoses oculars bovines mitjançant injeccions intralesionals repetides de components vius de la paret cel·lular de BCG o BCG en comparació amb un estudi anterior del mateix grup on es van utilitzar injeccions individuals120. Tots dos estudis van demostrar que la hipersensibilitat retardada a PPD va persistir més temps en animals que van mostrar regressió tumoral.

5. BCG i uveïtis experimental

Larson i els seus companys de feina havien demostrat prèviament el paper del BCG en la protecció contra el virus de l'herpes hominis tipus 2 administrat per instil·lació vaginal, injecció intracorneal i escarificació de la còrnia en conills de cinturó holandès i de Nova Zelanda67. Després d'això, Tabbara i els seus companys van provar el potencial de BCG per proporcionar resistència inespecífica a les infeccions oculars microbianes (Fig. 3). Un grup de conills es va immunitzar mitjançant l'administració intravenosa de BCG, el segon grup va rebre una injecció retrobulbar unilateral de BCG i el tercer grup, que va servir de control, va rebre una injecció salina normal retrobulbar unilateral130. Posteriorment, es va induir una retinocoroiditis toxoplasmàtica experimental injectant organismes de Toxoplasma a l'espai supracoroidal. Tot i que el toxoplasma es va aïllar dels teixits corioretinals en els tres grups, l'aparició de la inflamació ocular va variar i la gravetat es va reduir en els grups de TB. L'administració intravenosa tenia una major protecció en comparació amb el grup retrobulbar. Els anticossos de toxoplasma només es van detectar en un animal; no obstant això, això pot ser perquè el sistema immunitari innat probablement va eliminar els organismes. Tant els micobacteris com el Toxoplasma són patògens intracel·lulars i evoquen una resposta immune de tipus Th1-74.

Castro i els seus companys de feina van dissenyar un nou model de conill d'inflamació ocular per provar el potencial antiinflamatori de la talidomida23. Després de dues injeccions subcutànies de BCG per estimular el sistema immunitari, van injectar BCG per via intravítrea per induir panuveïtis. Van demostrar un augment de les proteïnes inflamatòries N-acetil-b-glucosaminidasa i mieloperoxidasa als teixits oculars, que van disminuir després d'una única injecció intravítrea de talidomida. Els autors també van confirmar la resposta amb electrofisiologia i histopatologia.

6. Immunologia ocular i autoimmunitat retiniana

Alguns dels esdeveniments crítics en el desenvolupament de trastorns uveals i de la retina autoimmunes són una expressió no constitucional dels antígens MHC II, el mimetisme molecular que implica un antigen natiu com l'antigen soluble a la retina (Retinal-S Ag), el receptor d'unió a retinoides interfotoreceptors (IRBP). ), i la generació d'una àmplia gamma de limfòcits autoreactius mitjançant l'activació policlonal. En això estan implicats components de la paret cel·lular com els lipopolisacàrids (LPS). L'expressió no constitucional dels antígens MHC II per part de les cèl·lules residents de la retina els permet funcionar de manera similar a les cèl·lules hemopoètiques infiltrades. L'epiteli pigmentari de la retina, l'endoteli vascular i altres cèl·lules de la retina neurosensorial poden servir com a APC75,78. En un cas d'uveïtis relacionat amb BCG, Garip i els seus companys van demostrar la proliferació i la secreció de citocines proinflamatòries en resposta a PPD, retina-S Ag, IRBP, IRBP-pèptid i proteïna cel·lular d'unió a la retina (CRALBP)42. Es va trobar una homologia significativa de la seqüència d'aminoàcids entre proteïnes de M. tuberculosis, BCG i antígens de la retina, cosa que suggereix el mimetisme molecular com a causa potencial d'uveïtis en aquest pacient.

Una altra evidència d'autoimmunitat induïda per BCG prové d'estudis sobre casos d'artritis reactiva10. És una síndrome mediada per la immunitat desencadenada per limfòcits T autoreactius induïts per fragments bacterians com el LPS i els àcids nucleics. La prevalença de HLA-B27 en l'artritis reactiva va variar entre el 30 i el 50 per cent 10.154. També s'havia discutit la reactivitat creuada entre antígens micobacteris, especialment la proteïna de xoc tèrmic 65-kD, i l'antigen tissular HLA-B27139. De quatre casos de la literatura anglesa, tres van desenvolupar artritis reactiva després del quart cicle de BCG, i l'altre després del cinquè cicle50,53,107,121. Això probablement subratlla un requisit previ de l'efecte de reforç recurrent. Un d'aquests casos va resultar positiu tant per HLA-B27 com per HLA-DR453. HLA-DR4 s'associa amb una alta resposta als antígens micobacteris102. La vasculitis retiniana idiopàtica és una altra entitat que sovint es pensa que té una associació tuberculosa que s'associa amb HLA-B51, HLA-DR1 i HLA-DR414. No obstant això, moltes entitats uveítiques associades a la tuberculosi no són infeccioses i estan impulsades per mecanismes autoimmunes conseqüents36.

7. Espectre clínic de la inflamació ocular associada al BCG

L'espectre d'inflamació ocular associada amb BCG inclou tant malalties infeccioses com immunomediades79. Segons el sistema de puntuació Naranjo, aquestes associacions es classifiquen com a 80,96,97 definits.

7.1. Relats històrics de trastorns oculars associats a BCG

Molts relats històrics van aparèixer a la literatura poc després de la introducció de la vacunació BCG4,39,56,76,89,132. Tot i que moltes característiques d'aquestes malalties s'assemblaven a la descripció actual de les condicions associades a la tuberculosi ocular47, la limitació d'aquests estudis va ser la poca viabilitat d'un tractament adequat o disponibilitat de mostres vítries a l'"era de la vitrectomia". Miettinen va descriure 149 pacients amb inflamació ocular després de la vacunació BCG entre 1942 i 195689. Va classificar 73 esdeveniments (49 per cent) d'origen tuberculós mentre que la resta de 76 esdeveniments (51 per cent) eren presumptes associacions tuberculoses. Les seves observacions astutas incloïen condicions tant infeccioses com no infeccioses (taula 1).

Com que la prevalença de la tuberculosi a Europa era presumiblement més alta, alguns d'aquests casos podrien ser causats per la infecció per M. tuberculosis en si mateix més que per la difusió de M. bovis mitjançant la vacunació133. Alguns d'aquests esdeveniments descrits per Miettinen es van desenvolupar amb força rapidesa després de la vacunació, amb el primer cas reportat un dia després de la vacunació88. El seu contemporani Damato va informar d'11 casos a Malta en nens d'entre 4 i 8 anys entre 2 i 6 setmanes després de la vacunació32. Va esmentar dos casos més i va concloure que l'augment sobtat de la incidència d'aquesta entitat rara, d'altra manera, va implicar la inducció d'immunitat clínicament útil per BCG. Els nens d'aquesta cohort havien donat negatiu a la PPD abans de la vacunació, donant més credibilitat a la putativa associació de Miettinen.

En els últims anys amb l'ús de l'IBCG, es van descriure noves associacions: Liu i els seus companys van esmentar només 15 casos d'inflamació ocular després de l'IBCG79. Buchs, en canvi, va publicar una proporció molt més alta d'inflamació ocular, amb fins a un 25 per cent dels casos16.

7.2. Conjuntivitis

Tinazzi i els seus companys van realitzar una revisió sistemàtica de l'artritis reactiva després de la instil·lació d'IBCG i van informar que el 24% dels casos van desenvolupar afectació ocular, excloent el 2% que tenia síndrome de Sjögren132. Ng i els seus companys van descriure un cas de secreció uretral, conjuntivitis bilateral i dolor lumbar després del quart cicle d'immunoteràpia BCG99. A part de la conjuntivitis associada a l'artritis reactiva49, s'informa d'un cas de conjuntivitis fol·licular 24 hores després del vessament accidental de la vacuna BCG a un treballador sanitari113. Durant un intent d'injecció intradèrmica de la vacuna BCG a la part superior del braç d'un nounat amb dificultats, la xeringa va lliscar de la pell del nadó, descarregant el seu contingut a l'ull de l'injector. Donada la vacunació prèvia amb BCG, la resposta es va considerar una manifestació d'hipersensibilitat retardada. El metge va ser tractat amb esteroides tòpics juntament amb un curs d'un mes d'isoniazida oral. De la mateixa manera, es va descriure un cas de reactivació de BCG amb afectació mucocutània concurrent, inclosa la conjuntivitis, en un nadó dos mesos després de la vacunació amb BCG, i això estava associat a la malaltia de Kawasaki40.

7.3. Afectació corneal

Chakraborty i els seus companys van informar d'un cas d'ulceració corneal simètrica bilateral amb conjuntivitis mucopurulenta i ull sec després de la quarta dosi d'IBCG24. El cas va passar a tenir un descemetocele bilateral i una perforació ocular. No van aïllar bacils àcid-resistents en cultiu i ho van considerar com una resposta immune. No hi ha informes de mimetisme molecular ni d'homologia de seqüència entre antígens tuberculars i corneals.

7.4. Endoftalmitis

En un estudi de 256 subjectes tractats amb IBCG, el 4,3% tenia una infecció sistèmica disseminada110 i es va observar afectació ocular localitzada en el 9% dels subjectes. S'ha informat d'endoftalmitis de M. bovis amb cultiu positiu en vuit ulls de cinc casos, que van confirmar una invasió directa del vitri després de la disseminació hematògena del microorganisme43,48,55,68,79,138. El primer cas, reportat per Lester i col·laboradors, va ser un pacient de 66-anys amb endoftalmitis bilateral amb una reducció demostrada de la mida de les lesions retinàries amb teràpia antitubercular abans de la mort del pacient 68. La vasculitis retiniana bilateral i la retinitis infiltrativa van ser vist en un cas48. El tercer cas reportat per Gerbrandy tenia un vitri greu complicat per despreniment serós i múltiples lesions granulomatoses coroides43. Vadboncoeur i els seus companys de treball van descriure un altre cas unilateral amb una important condensació vítria i vítria, així com una massa retiniana granulomatosa esponjosa138. En aquest cas, la reacció en cadena de la polimerasa en temps real per als micobacteris va ser positiva. Inicialment no es van observar bacils àcid-resistents, però un cultiu realitzat durant una segona vitrectomia per a una hemorràgia vítria complicada va resultar positiu. Aquest pacient havia rebut IBCG tres anys abans de la presentació ocular.

El cas més recent descrit per Huggins i col·laboradors presentava endoftalmitis bilateral, on l'ull dret presentava una densa boira vítria, i l'ull esquerre mostrava lesions epitelials pigmentàries subretinals multifocals, grogues i rodones a la màcula i la retina inferotemporal (Fig. 4) 55. Aquest El cas es va diagnosticar inicialment com a uveïtis intermèdia i es va tractar amb triamcinolona subtenonal en un altre lloc abans que es sospitava d'endoftalmitis endògena a causa de la presència d'un catèter permanent. Va ser només després de la segona vitrectomia diagnòstica de pars plana que es van observar bacils àcid-resistents a la histopatologia. L'interval entre l'IBCG anterior i l'endoftalmitis va ser de quatre mesos. Aquests casos posen de manifest les dificultats inherents per establir el diagnòstic i el resultat sovint deficient malgrat la teràpia antimicobacteriana adequada. Per tant, s'aconsella un alt índex de sospita en pacients amb antecedents d'IBCG. Els cultius de micobacteris requereixen temps i les tècniques de diagnòstic molecular són crucials. Alguns altres casos que inicialment semblaven ambigus poden haver estat probablement infecciosos, especialment perquè la boira vítria (45,4 per cent) i la afectació de la coroide (64,4 per cent) són característiques significatives de la tuberculosi ocular1. Una resposta favorable als fàrmacs antituberculars sense esteroides va reclassificar alguns d'aquests com a infecciosos46.

For more information:1950477648nn@gmail.com