Mielinòlisi pontina central amb síndrome induïda per carbamazepina d'hormona antidiürètica inadequada i la seva gestió: informe de cas i revisió de la literatura
Jul 20, 2023
Resum
El tractament agressiu de les condicions hiper o hipoosmolars pot desencadenar la síndrome de desmielinització osmòtica. Descrivim el cas d'un home de 53-anys que va començar a utilitzar carbamazepina per tractar el trastorn afectiu bipolar i que més tard se li va diagnosticar una síndrome induïda per carbamazepina de secreció inadequada d'hormona antidiürètica.
Feu clic a cistanche deserticola vs tubulosa per a la testosterona
L'estat mental del pacient va millorar gradualment un cop es va corregir la hiponatremia utilitzant un 3% de solució salina normal i teràpia de suport. El pacient es va presentar a l'ambulatori amb confusió i alteració sensorial. La tomografia computeritzada cerebral va mostrar alteracions en la desmielinització de l'atròfia cerebral difusa i la isquèmia periventricular, i la ressonància magnètica va mostrar una secció millorada al tronc cerebral que incloïa la protuberància, cosa que suggereix alteracions de la desmielinització osmòtica.
Es va iniciar el suport ventilatori i la teràpia de suport i es va rectificar la hiponatremia. Tot i que el pacient li va anar bé amb el tractament, el seu pronòstic encara era lamentable, per la qual cosa va ser enviat a casa amb instruccions de seguiment.
Introducció
Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 mEq/L durant 24 hores) d'hiponatrèmia [1]. El CPM també es pot produir en hiponatremia lleu amb taxes de correcció més lentes. Tanmateix, sol passar quan la correcció del nivell de sodi en sang supera els 12 mEq/L/dia [2].
És essencial tenir en compte variables desencadenants addicionals, com ara la malaltia hepàtica crònica, la diabetis i l'alcoholisme. Tot i que s'han documentat moltes presentacions, els pacients sovint presenten símptomes neurològics de progressió ràpida i canvis en l'estat mental, disfàgia i disàrtria [2-4]. Aquesta malaltia avança ràpidament i sol ser letal. La imatge s'utilitza per confirmar el diagnòstic i la ressonància magnètica (MRI) és la modalitat d'imatge recomanada, ja que la hiperintensitat de la substància blanca, en comparació amb la tomografia computaritzada (TC), i la hipoatenuació són visibles a la ressonància magnètica ponderada T2-típica [3,4] ].
El tractament de la causa subjacent es combina amb l'atenció de suport com a gestió. Investigacions més recents han revelat un pronòstic significativament millorat, amb un resultat favorable en aproximadament un 33-50 per cent dels pacients. En canvi, els estudis realitzats abans de mitjans-1980 van mostrar una taxa de mortalitat del 90-100 per cent . Al voltant del 24-39 per cent dels pacients aconsegueix la resolució i el 16-34 per cent dels pacients són independents en totes les activitats de la vida diària [5-7].
En canvi, al voltant d'un 33-55 per cent dels pacients no necessitaran cap atenció, en última instància necessitaran tractament o moriran. La hiponatremia amb hipopotasèmia concurrent, 114 mmol/L d'hiponatrèmia severa i una disminució notable de l'alerta són indicadors de mals resultats. Malgrat el desenvolupament retardat de la síndrome de desmielinització osmòtica, la inversió gradual de la hiponatremia i la gravetat dels símptomes, la CPM fa que aquest cas sigui especialment remarcable.
A més, la dificultat de vigilància i seguiment augmenta per l'existència d'un trastorn psiquiàtric concurrent.
Presentació del cas
Un home de 53-anys va ser portat al servei d'urgències amb queixes principals d'augment de la freqüència urinaria, debilitat generalitzada durant un mes, marejos i alteració del comportament durant els darrers tres dies. El seu historial mèdic passat va revelar un hematoma subdural crònic pel qual es va sotmetre a una craniectomia descompressiva fa tres anys i una història de trastorn afectiu bipolar durant els últims 20 anys. Va complir amb la seva medicació, que incloïa carbamazepina 300 mg dues vegades al dia i lorazepam 2 mg una vegada al dia.
A l'examen físic, la pressió arterial era de 114/76 mmHg, la freqüència del pols era de 84/minut i la SpO2 era del 97% a l'aire ambient. Semblava pàl·lid, hi havia icteris sense edema del pedal i la seva puntuació a l'escala de coma de Glasgow (GCS) era de 13/15. L'examen sistèmic es trobava dins dels límits normals. No tenia antecedents de febre, disúria, nictúria o hematúria. Els paràmetres bioquímics anormals de rutina a l'ingrés es mostren a la taula 1. Totes les investigacions eren suggeridores d'una hiponatremia severa i l'osmolalitat plasmàtica era inferior a 275 mOsm/kg.
L'anàlisi d'orina completa va revelar un alt nivell de sodi a l'orina (39 mEq/L) i osmolalitat de l'orina (111 mOsm/kg). Es van obtenir opinions endocrines i psiquiàtriques. Després d'integrar els símptomes clínics i la investigació de laboratori, es va fer un diagnòstic provisional de la síndrome induïda per fàrmacs d'hormona antidiürètica inadequada (SIADH).
Immediatament, es va suspendre la carbamazepina i es va controlar la hiponatremia severa durant 24 hores utilitzant un 3% de solució salina normal a una velocitat de 0,5 mEq/L per hora i teràpia de suport. Va respondre bé al tractament i el desequilibri electròlit es va corregir amb èxit, tal com es mostra a la Taula 1. Va rebre l'alta el cinquè dia d'ingrés hospitalari després de la millora dels seus símptomes clínics. La seva medicació psiquiàtrica també es va canviar a comprimits d'haloperidol 2,5 mg dues vegades al dia, melatonina 10 mg un cop al dia i quetiapina 25 mg segons calia.
Després de dues setmanes de seguiment, va tornar a presentar-se amb confusió i alteració del sensori, seguit d'una parla amb problemes i dificultat per caminar. L'examen sistèmic va revelar hiperreflexia, hipertonicitat a totes les extremitats, nistagme i oftalmoplegia. Va ser ingressat a la unitat de cures intensives i va ser intubat a causa de la mala GCS i l'augment del risc d'aspiració. Es va sotmetre a una TC cerebral, que va revelar gliosi a les regions parietals frontal dreta i esquerra i atròfia cerebral difusa amb canvis de desmielinització isquèmica periventricular (figures 1A, 1B). La ressonància magnètica va revelar una lesió millorant al tronc cerebral, inclosa la protuberància, que suggereix canvis osmòtics de desmielinització (figura 2).
Va rebre una gestió de suport i es va corregir el desequilibri electròlit. Es va adoptar un enfocament multidisciplinari en l'atenció al pacient amb diferents especialitats. Finalment va respondre al tractament i va prendre consciència el dia set; tanmateix, la rigidesa i la hiperreflexia van persistir. Va ser donat d'alta en cicles continus de rehabilitació física amb seguiments periòdics.
Discussió
La CPM és un trastorn desmielinitzant clínicament variable [8]. La mielinòlisi extrapontina (EPM) o la mielinòlisi central i extrapontina són dos termes que s'utilitzen per descriure la condició quan s'observa la desmielinització fora del pont [9]. La gravetat de la malaltia pot anar des de la detecció accidental asimptomàtica en la imatge fins al coma o la mort. Es pot observar una combinació típica de símptomes neuropsiquiàtrics com ara labilitat emocional, desinhibició i altres comportaments estranys.
Els símptomes neurològics de la CPM inclouen convulsions generalitzades, confusió, inestabilitat de la marxa i disàrtria [10]. La causa més freqüent de CPM és una ràpida correcció de la hiponatremia en pacients amb condicions que causen estrès electròlit, com ara alcoholisme, immunosupressió després del trasplantament, desnutrició amb malalties subjacents, trastorns gastrointestinals amb anomalies electrolítiques agudes, SIADH, malaltia renal i d'alta intensitat. exercici [11,12].
La hiponatremia aguda (desenvolupament de 48-hora) sol donar lloc a una presentació del pacient més greu que la hiponatremia crònica (desenvolupament de més de 48-hora). Tot i així, la hiponatremia crònica pot indicar un risc més elevat de CPM a causa dels mecanismes compensatoris que impliquen pèrdues de soluts, que fan que els pacients tinguin un risc més elevat de desenvolupar CPM [13].
L'aigua es mou de la circulació al cervell durant la fase aguda de la hiponatremia, fent que les cèl·lules cerebrals s'expandeixin [14]. Les cèl·lules cerebrals perden ràpidament osmòlits inorgànics per restaurar el volum normal de les cèl·lules en resposta a la hiponatremia. El cervell pot emmagatzemar ràpidament els electròlits per tornar a l'equilibri osmòtic normal si l'estat hiponatremic es rectifica durant aquesta fase aguda. Només els pacients més vulnerables, com les dones que tenen la menstruació i els pacients amb hipoxèmia, probablement patiran una lesió cerebral a causa de la pèrdua de volum i els metabòlits alterats.
Si l'estat hiponatremic persisteix, les cèl·lules cerebrals també han d'evacuar els osmòlits orgànics (com la taurina i la glutamina) i els electròlits per tornar completament al volum cel·lular normal. En comparació amb els electròlits, els osmòlits orgànics es mouen molt més lentament del volum intracel·lular a extracel·lular [5]. Perquè el cervell estigui en equilibri osmòtic amb la sang, l'osmolalitat intracel·lular de les cèl·lules cerebrals ha de ser baixa en la condició d'hiponatrèmia crònica, mentre que el volum de les cèl·lules cerebrals és normal [9].
La hiponatremia s'ha de corregir lentament per proporcionar a les cèl·lules cerebrals el temps suficient per tornar a adquirir osmòlits tant inorgànics com orgànics. La funció de la barrera hematoencefàlica es pot veure deteriorada ocasionalment per l'estrès osmòtic provocat per la reparació ràpida de la hiponatremia crònica, que pot indicar un afluixament de les connexions estretes de les cèl·lules endotelials vasculars [6].
Aquest procediment pot donar accés a productes químics nocius (sistema de complement) a la mielina. També s'ha suggerit que les cèl·lules endotelials vasculars alliberen altres substàncies, com els activadors del plasminogen i les citocines, sota estrès osmòtic que poden danyar la mielina. Una altra explicació és que la degradació de la mielina resulta d'una alteració del sifó de potassi, que recentment s'ha proposat per a altres malalties desmielinizants. Això es recolza en el descobriment d'estructures semblants a les fibres de Rosenthal dins dels astròcits perivasculars [15].
La hiponatremia és un efecte secundari potencial de nombrosos fàrmacs neuropsiquiàtrics. Al voltant del 10-25 per cent de les persones amb malaltia mental persistent pot tenir polidipsia primària, que augmenta el risc d'hiponatrèmia i mort precoç [16]. La carbamazepina, els inhibidors de la recaptació de serotonina (ISRS), els antidepressius tricíclics, els opioides i la polifarmàcia amb múltiples fàrmacs antipsicòtics són les classes de medicaments principals que s'utilitzen diàriament en neuropsiquiatria on la hiponatremia és un efecte secundari o es produeix després de l'ús [17].
Altres fàrmacs que es prescriuen amb freqüència que augmenten el risc d'hiponatrèmia inclouen els diürètics que perden sal, el tabac, els antiinflamatoris no esteroides i el paracetamol [16,17]. És necessària una avaluació clínica exhaustiva i una comprensió de l'equilibri de líquids i electròlits per decidir si es corregeix inicialment la hiponatremia amb solució salina normal o molt més lentament amb solució salina hipertònica al 3% durant períodes curts. En hiponatremia severa (sodi<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered.
Si no hi ha símptomes neurològics, l'enfocament principal s'ha de centrar en una velocitat lenta de correcció de sodi amb líquids intravenosos per aconseguir una velocitat que no superi {{0}} mEq/L per 24 hores. Durant la infusió de líquids, és essencial controlar els nivells de sodi sèric cada quatre o sis hores. Els nivells de sodi es poden controlar cada hora si hi ha alteracions greus en el sodi. L'objectiu general és corregir el sodi sèric a un ritme que no superi els 0,5 mEq/hora [9,12].
El nivell de sodi sèric s'ha de comprovar durant tota la fase d'estabilització. Com que la vasopressina és crucial per mantenir l'equilibri adequat de sal i aigua, el conivaptan, un antagonista del receptor V1A/V2 de la vasopressina, pot ajudar a tractar la hiponatremia euvolèmica aguda [3,15]. Després de la CPM, podrien sortir noves teràpies per als pacients. S'ha observat que la plasmafèresi i la injecció intravenosa d'immunoglobulina milloren els resultats. Els esteroides, la medicació simptomàtica per a símptomes neurològics o neuropsiquiàtrics particulars i les psicoteràpies o intervencions conductuals, si hi ha polidipsia psicogènica, són tractaments potencials addicionals.
Conclusions
El CPM amb SIADH induït per carbamazepina és extremadament infreqüent, amb alta morbiditat i mortalitat. La CPM continua sent una condició que els neuropsiquiatres han de tenir en compte, sobretot tenint en compte l'ús múltiple de medicaments neuropsiquiàtrics, especialment la carbamazepina, i les malalties psiquiàtriques en què la hiponatremia és un risc potencial i requereix un seguiment estret dels electròlits sèrics. La prevenció és la clau, ja que el tractament actual rarament dóna lloc a una recuperació completa.
Refrences
1 Lamotte G: Mielinòlisi pontina central secundària a la correcció ràpida de la perspectiva històrica de la hiponatremia amb el doctor Robert Laureno. Neurol Sci. 2021, 42:3479-83. 10.1007/s10072-021-05301-3
2. Singh TD, Fugate JE, Rabinstein AA: Mielinòlisi central pontina i extrapontina: una revisió sistemàtica. Eur J Neurol. 21 de 2014:1443-50. 10.1111/ene.12571
3. Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: melanosi pontina central i síndrome de desmielinització osmòtica. Dtsch Arztebl Int. 2019, 116:600-6. 10.3238/arztebl.2019.0600
4. King JD, Rosner MH: Síndrome de desmielinització osmòtica. Am J Med Sci. 2010, 339:561-7. 10.1097/MAJ.0b013e3181d3cd78
5. Alleman AM: Síndrome de desmielinització osmòtica: mielinòlisi pontina central i mielinòlisi extrapontina. Semin Ultrasò TC MR. 2014, 35:153-9. 10.1053/j.sult.2013.09.009 6. Graff-Radford J, Fugate JE, Kaufmann TJ, Mandrekar JN, Rabinstein AA: correlacions clíniques i radiològiques de la síndrome de mielinòlisi pontina central. Mayo Clin Proc. 2011, 86:1063-7. 10.4065/mcp.2011.0239
7. Tan AH, Lim SY, Ng RX: Síndrome de desmielinització osmòtica amb trastorns del moviment en evolució. JAMA Neurol. 2018, 75:888-9. 10.1001/jamaneurol.2018.0983
8. Bose P: Mielinòlisi pontina central i síndromes de desmielinització osmòtica: un cas obert i tancat? Acta Neurol Belg. 2021, 121:849-58. 10.1007/s13760-021-01634-0
9. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Filley CM: Mielinòlisi central i extrapontina: llavors... i ara. J Neuropathol Exp Neurol. 2006, 65:1-11.
10.1097/01.jnen.0000196131.72302.68 10. Seok JI, Lee DK, Kang MG, Park JH: troballes neuropsicològiques de mielinòlisi extrapontina sense mielinòlisi pontina central. Comportament Neurol. 2007, 18:131-4. 10.1155/2007/980643
11. Norenberg MD: Mielinòlisi pontina central: consideracions històriques i mecanicistes. Metab Brain Dis. 25 de 2010:97-106. 10.1007/s11011-010-9175-0
12. Peri A: Gestió de la hiponatremia: causes, aspectes clínics, diagnòstic diferencial i tractament. Expert Rev Endocrinol Metab. 2019, 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095
13. Odier C, Nguyen DK, Panisset M: Mielinòlisi central pontina i extrapontina: des de manifestacions epilèptiques i altres fins al pronòstic cognitiu. J Neurol. 2010, 257:1176-80. 10.1007/s00415-010-5486-7
14. Pasantes-Morales H, Cruz-Rangel S: Regulació del volum cerebral: perspectives d'osmòlits i aquaporines. Neurociència. 2010, 168:871-84. 10.1016/j.neuroscience.2009.11.074
15. Lohrberg M, Winkler A, Franz J, et al.: La manca d'astròcits impedeix que les cèl·lules precursores d'oligodendròcits parenquimatosos assoleixin un estat mielinitzant en la desmielinització induïda per osmòlits. Acta Neuropathol Commun. 2020, 8:224. 10,1186/s40478-020-01105-2
16. Crosland L, Longcroft-Wheaton G, Fraser J, Stone A: antidepressius, diürètics tiazídics i alcoholisme: mielinòlisi pontina central esperant a passar? Br J Hosp Med (Londres). 2009, 70:296-7. 10.12968/hmed.2009.70.5.42237
17. Saner FH, Koeppen S, Meyer M, et al.: Tractament de la mielinòlisi pontina central amb plasmafèresi i immunoglobulines en pacients amb trasplantament de fetge. Transpl Int. 21 de 2008:390-1. 10.1111/j.1432-2277.2007.00608.x
