Factors clínics associats a la hipofosfatèmia severa després del trasplantament de ronyó

Contacte:tina.xiang@wecistanche.comper a més informació

Resum

Antecedents:El mecanisme pel qualhipofosfatèmiadesenvolupa seguinttrasplantament de ronyócontinua debatut i hi ha una investigació limitada disponible sobre els factors de risc. Aquest estudi pretenia avaluar l'associació entre variables receptor i donant, i la gravetat de la hipofosfatèmia posttrasplantament.

Mètodes:Hem realitzat un estudi observacional retrospectiu d'un sol centre. Es va avaluar l'associació entre variables demogràfiques, clíniques i bioquímiques i el desenvolupament d'hipofosfatèmia. Hem utilitzat l'anàlisi de regressió lineal per avaluar l'associació entre aquestes variables i el nadir del fosfat.

Resultats:El 87,6 per cent dels pacients es va desenvoluparhipofosfatèmia. Els pacients que desenvolupaven hipofosfatèmia eren més joves, tenien un temps més curt en teràpia de reemplaçament renal, tenien menys probabilitats d'haver tingut una paratiroïdectomia o experimentar un retard en la funció de l'empelt, eren més propensos a haver rebut un trasplantament de donant viu d'un donant més jove. Tenien nivells de calci més alts abans del trasplantament i nivells de fosfatasa alcalina més baixos.

La recepció d'un trasplantament de donant viu, una menor edat del donant, no haver tingut una paratiroidectomia, rebre un trasplantament durant l'era de la immunosupressió basada en tacrolimus, no tenir retard en la funció de l'empelt, un calci pre-trasplantament més alt i un fosfat més elevat abans del trasplantament es van associar amb menor nadir de fosfat per regressió lineal múltiple.

Conclusions:Aquesta anàlisi demostra una associació entre variables relacionades amb una millor funció de l'empelt i la hipofosfatèmia. Els vincles amb les mesures bioquímiques de la malaltia dels ossos minerals segueixen sent menys clars. Paraules clau: Trasplantament de ronyó, Hipofosfatèmia, Hvperparatovroïdisme. Funció d'empelt

F

Feu clic aquí per a més informació

Introducció

Hipofosfatèmiaés un fet comú despréstrasplantament de ronyó, que es produeix fins al 93 per cent dels pacients, però el seu mecanisme continua sent discutit [1-6]. Anteriorment es va proposar que l'hiperparatiroïdisme persistent després del trasplantament, resultat d'un trastorn ossi mineral associat a una malaltia renal crònica (CKD-MBD), va conduir a una reabsorció reduïda de fosfat al túbul proximal mitjançant la regulació a la baixa dels cotransportadors de fosfat de sodi, donant lloc a hiperfosfatúria i hipofosfatèmia. 7, 8]. No obstant això, estudis posteriors han demostrat un mecanisme d'hipofosfatèmia independent de l'hormona paratiroïdal en la població després del trasplantament [9, 10]. Hi ha un paper important jugant la "fosfatació", sobretot el factor de creixement dels fibroblasts-23 (FGF{-23). L'FGF{-23 s'eleva a principis de la CKD-MBD, i també actua mitjançant la regulació a la baixa del sodi- cotransportadors de fosfats [11-16]. Aquesta resposta adaptativa en CKD-MBD per controlar els nivells de fosfat sèric pot continuar després del trasplantament i promoure el desenvolupament d'hipofosfatèmia [7,17-23]. A més, els règims de fàrmacs immunosupressors, en particular els glucocorticoides, també poden contribuir a la hipofosfatèmia [2,24-26].

La hipofosfatèmia es va convertir en simptomàtica i, per tant, es produiria després d'haver arribat al nadir de fosfat i, per tant, no influiria en els resultats de la nostra anàlisi.

La hipofosfatèmia severa pot tenir efectes nocius sobre la funció musculoesquelètica, neurològica, hematològica, cardiovascular i respiratòria[3,6,{2}}]. Tanmateix, no està clar fins a quin punt aquestes possibles conseqüències afecten els pacients en el període posterior al trasplantament. El fosfat sèric constitueix una petita proporció del fosfat corporal total, i el fosfat es pot mobilitzar ràpidament des de les reserves de l'esquelet en resposta a nivells sèrics baixos, mediats principalment pel calcitriol sèric [30]. Com a resultat, pot existir hipofosfatèmia corporal total significativa amb nivells sèrics normals o només lleugerament reduïts.

Malgrat l'aparició habitual d'hipofosfatèmia posttrasplantament, hi ha dades molt limitades a la literatura publicada sobre factors de risc per al seu desenvolupament. Si fos possible predir el desenvolupament d'hipofosfatèmia severa amb una precisió raonable, podria ser possible tractar-la més ràpidament i, per tant, reduir el risc de desenvolupar complicacions en el període posterior al trasplantament. L'objectiu d'aquest estudi era investigar quins factors pre i peri-trasplantament estaven associats amb el risc de desenvolupar hipofosfatèmia primerenca post-trasplantament.

Pacients i mètodes

Disseny de l'estudi i població

Hem realitzat un estudi observacional retrospectiu d'un sol centre, utilitzant dades recollides de manera prospectiva. Tots els pacients adults que van rebre un trasplantament de ronyó entre l'01/01/1999 i el 31/12/2018 seguits durant almenys 90 dies després del trasplantament eren elegibles per a la inclusió. Hem analitzat retrospectivament les dades anònimes del registre electrònic de pacients renals de l'oest d'Escòcia: sexe del receptor; edat en el moment del trasplantament; durada de la teràpia de substitució renal abans del trasplantament; modalitat de teràpia substitutiva renal en el moment del trasplantament; fosfat sèric pre-trasplantament; calci sèric pre-trasplantament (ajustat per albúmina sèrica); fosfatasa alcalina sèrica pre-trasplantament; hormona paratiroïdal sèrica pre-trasplantament (PTH); haver estat sotmès a un pre-trasplantament de paratiroïdectomia; en rebre una recepta d'alfacalcidol, calcitriol o cinacalcet en el moment del trasplantament; tipus de donant de trasplantament (mort o viu); sexe del donant; edat del donant; data de trasplantament abans o després del canvi de la immunosupressió estàndard (vegeu Immunosupressió a continuació); la presència de retard en la funció de l'empelt. La funció retardada de l'empelt es va definir com el requisit de la teràpia de reemplaçament renal durant els primers 7 dies després del trasplantament.

La prescripció d'alfacalcidol, calcitriol, cinacalcet i suplements de fosfat estaven a criteri del nefròleg responsable i no estaven subjectes a un protocol de tractament. La pràctica general seria prescriure suplements de fosfat si un pacient amb fosfat sèric de bioquímica es mesura en cada visita de seguiment juntament amb creatinina sèrica. Les anàlisis de bioquímica es van realitzar als laboratoris de bioquímica dels hospitals com a part de l'atenció clínica rutinària. Els valors bioquímics previs al trasplantament (creatinina sèrica, calci (ajustat per albúmina sèrica), fosfat, fosfatasa alcalina, PTH) es van calcular com el valor mitjà de la primera mesura presa en cadascun dels tres mesos anteriors al trasplantament. Els resultats de fosfat sèric després del trasplantament es van prendre com a primera mesura en cadascun dels períodes de temps següents després del trasplantament:7-10dies;14-17 dies;21-25dies;28-33dies; {{7 dies; 179-240dies;269-330dies; 364-424 dies. La hipofosfatèmia es va definir com<0.70mmol .="" post-transplant="" serum="" creatinine="" results="" were="" taken="" as="" the="" first="" measurement="" between="" 7-10days="" after="" transplantation.="" the="" assay="" platform="" used="" by="" the="" hospital="" biochemistry="" labs="" to="" measure="" pth="" changed="" on="" 19/07/2010="" from="" diasorin="" liaison,="" with="" a="" normal="" range="" of="" 0.8-5.0pmol/l,="" to="" abbot="" architect,="" with="" a="" normal="" range="" of="" 1.6-7.5pmol/l.="" to="" allow="" the="" time="" periods="" before="" and="" after="" this="" change="" to="" be="" included,="" pth="" results="" are="" displayed="" as="" multiples="" of="" the="" upper="" limit="" of="">

Immunosupressió

Abans de l'01/01/2007, la immunosupressió de manteniment consistia en prednisolona, ​​azatioprina i ciclosporina, i es considerava que els receptors tenien un alt risc immunològic amb teràpia d'inducció amb antagonista monoclonal del receptor IL-2 i manteniment amb micofenolat de mofetil en lloc d'azatioprina. Després de l'01/01/2007, la immunosupressió estàndard va consistir en la inducció i manteniment d'antagonistes del receptor IL-2 monoclonal amb prednisolona, ​​micofenolat mofetil i tacrolimus [31]. Les dades a nivell individual sobre els medicaments immunosupressors prescrits no estaven disponibles fàcilment. Aquesta variable es va escollir per diversos motius. S'ha demostrat que el tacrolimus redueix el malbaratament renal de fosfat en receptors de trasplantament en comparació amb un règim que consisteix en ciclosporina i azatioprina [24]. S'ha demostrat que la teràpia amb esteroides contribueix a la hipofosfatèmia després del trasplantament renal, i la dosi d'esteroides va variar significativament entre el grup de tacrolimus de dosis baixes i els grups de ciclosporina a l'estudi ELITE-Symphony [25, 31]. Vam plantejar la hipòtesi que aquests factors podrien contribuir a la prevalença i la gravetat de la hipofosfatèmia posttrasplantament.

Anàlisi estadística

Hem dut a terme una comparació estadística entre pacients que van desenvolupar hipofosfatèmia severa (menys o igual a {{0}},30 mmol/L), aquells que van desenvolupar hipofosfatèmia lleu-moderada (0,{31-0,69 mmol/L) L), i els que no van desenvolupar hipofosfatèmia post-trasplantament. Totes les variables contínues van fallar una prova de normalitat de Shapiro-Wilk i, per tant, els resultats es presenten com la mitjana i el rang interquartil (IQR). Hem realitzat comparacions entre grups mitjançant les proves de Kruskal-Wallis. Els valors P es van corregir per a proves múltiples mitjançant el procediment Benjamini i Hochberg [32].

A continuació, vam realitzar una anàlisi de regressió lineal múltiple de la correlació entre les variables independents i el nadir de fosfat post-trasplantament. Per tal d'augmentar la rellevància clínica, es van analitzar les dades sobre l'edat per 10 anys (en lloc de per any) i els nivells sèrics de fosfatasa alcalina per 10 unitats internacionals per litre. Les dades van complir el supòsit de linealitat, però van demostrar heteroscedasticitat i els residus no estaven distribuïts aproximadament amb normalitat. Com a resultat, vam transformar la variable dependent (el nivell més baix de fosfat sèric mesurat durant els primers 90 dies després del trasplantament) que va proporcionar dades que complien els supòsits anteriors del model de regressió lineal. Les estimacions de coeficients resultants es van exponenciar llavors per permetre la interpretació. A continuació, es va realitzar una anàlisi d'importància relativa utilitzant la mètrica descrita a Lindemann, Merenda & Gold [33].

Hem realitzat una anàlisi de sensibilitat post-hoc tant de la comparació entre grups com de la regressió lineal múltiple, incloent només els pacients que van rebre el primer trasplantament.

Hem realitzat una anàlisi estadística amb R, amb R versió 4.0.2, utilitzant els paquets tidyverse, ggplot2, Nagpur; escombra, conserge, cuidador i recuperar

Resultats

Es van identificar els receptors de trasplantaments renals de 1920. 20 no tenien cap mesura de fosfat sèric registrada després del trasplantament, per la qual cosa es van excloure. 62 més es van excloure a causa de la pèrdua precoç de l'empelt (definida com un retorn a la teràpia de reemplaçament renal dins dels 30 dies posteriors al trasplantament). En les anàlisis es van incloure receptors d'un total de 1.838 trasplantaments de ronyó. D'aquests, 1.751 pacients van tenir només un trasplantament en aquesta cohort, 86 en va tenir dos i 1 pacient va tenir tres trasplantaments en aquesta cohort.

El 39,9 per cent dels receptors de trasplantament eren dones i l'edat mitjana del receptor en el moment del trasplantament era de 48 anys. El 73,8% dels trasplantaments van ser de donants morts, el 49,5% de dones donants i l'edat mitjana del donant era de 50 anys (IQR).

{{0}})anys a la donació. Els receptors havien estat en RRT durant una mitjana d'1,93 (IQR0.75-3},79) anys abans del trasplantament. La mitjana dels resultats de la bioquímica prèvia al trasplantament es pot veure a la taula 1. En el moment del trasplantament, al 55,2% dels pacients se'ls va prescriure alfacalcidol o calcitriol, a l'11,2% se'ls va prescriure cinacalcet i al 9,7% dels pacients s'havien sotmès a una paratiroidectomia abans del trasplantament. El 30,4% dels trasplantaments es van produir abans de l'01/01/2007 quan la immunosupressió estàndard al centre va canviar a un règim basat en tacrolimus, tal com es descriu anteriorment. El 20,1 per cent dels pacients van tenir una funció retardada de l'empelt. El 10,5 per cent dels pacients va rebre una recepta per a la suplementació de fosfat en els primers 6 mesos després del trasplantament.

Mil sis-cents deu pacients (87,6 per cent) van desenvolupar hipofosfatèmia (fosfat sèric<0.70mmol )="" within="" the="" first="" 90days="" following="" kidney="" transplantation,="" of="" whom="" 199="" patients="" (10.8%)="" developed="" severe="" hypophosphataemia="" (serum="" phosphate="">

Característiques dels pacients que desenvolupen hipofosfatèmia posttrasplantament

Hi va haver diferències estadísticament significatives entre els grups de pacients que van experimentar hipofosfatèmia posterior al trasplantament severa, lleu/moderada o cap a l'edat mitjana en el moment del trasplantament (45[35-54] vs.48 [37-57] vs.49 [41-59] anys, p=0.004), durada mitjana de la teràpia de substitució renal abans del trasplantament (1,64[{{23} }.70-2.95]vs.1.90[0.75-3.75]vs.2.55[0.91-4.43]anys, p{{26} },02), prevalença de la paratiroidectomia pre-trasplantament (2,0 per cent enfront del 8,6 per cent enfront del 22,8 per cent, p<0.001), type="" of="" graft="" donation(61.8%="" vs.72.8%="" vs.89.9%="" for="" deceased=""><0.001),median age="" of="" transplant="" donor(47="" [36-58]="" vs.50="" [38-58]="" vs.56="" [45-64]years,=""><0.001), and="" in="" the="" incidence="" of="" delayed="" graft="" function(10.1%="" vs.="" 18.0%="" vs.42.1%,=""><0.001).there were="" also="" statistically="" significant="" differences="" between="" the="" groups="" on="" median="" pre-transplantation="" serum="" calcium(2.42="" [2.33-2.51]vs.="" 2.40="" [2.29-2.50]="" vs.2.36="" [2.22-2.48]mmol/l,p="0.001)and" median="" pre-transplantation="" serum="" alkaline="" phos-phatase="" (86="" [64-145]="" vs.109="" [76-176]="" vs.126=""><0.001) (table="">

No hi va haver diferències estadísticament significatives entre els grups pel que fa al sexe del receptor, el sexe del donant, si el trasplantament es va realitzar en l'època anterior o posterior al canvi a un règim d'immunosupressió estàndard basat en tacrolimus, o en la prevalença de la prescripció d'alfacalcidol o calcitriol, o de cinacalcet. Pel que fa a les mesures bioquímiques, no hi va haver diferències entre els grups en mitjana de fosfat sèric pre-trasplantament o hormona paratiroïdal sèrica pre-trasplantament (taula 2).

Associació de variables amb el nadir de fosfat post-trasplantament

El nadir mitjà de fosfat sèric a la població d'estudi va ser de {{0}},46 mmol/L (IQR 0.37-0,59), amb un rang de 0.{{6} },66 mmol/L. El nadir de fosfat es va produir una mitjana de 22 dies després del trasplantament (IQR 10-40). L'evolució dels nivells de fosfat durant el primer any després del trasplantament es mostra a la Fig.1.

Mitjançant anàlisi de regressió lineal múltiple, rebre un trasplantament de donant viu, menor edat del donant, trasplantament després del canvi a un règim d'immunosupressió basat en tacrolimus, una mitjana de calci pre-trasplantament més alta, una mitjana de fosfat pre-trasplantament més alta, no haver tingut una paratiroidectomia abans. -El trasplantament i no experimentar un retard en la funció de l'empelt es van associar significativament amb un nadir de fosfat sèric més baix després del trasplantament (taula 3). Tanmateix, cal tenir en compte que el R²=0.13 ajustat, cosa que suggereix que només el 13 per cent de la variància del nadir de fosfat post-trasplantament s'explicava per les variables incloses en aquest model.

Anàlisis de sensibilitat

Es va realitzar una anàlisi de sensibilitat post-hoc, excloent les dades del segon i tercer trasplantament. Això no va mostrar cap diferència significativa en cap variable en cap anàlisi.

Discussió

Aquest és l'estudi més gran fins ara que analitza factors predictiushipofosfatèmiaen el primer període posttrasplantament. Vam trobar que els factors associats a una bona funció de trasplantament precoç (donant de ronyó viu, menor edat del donant, sense funció retardada de l'empelt) i hiperparatiroïdisme pre-trasplantament (absència de la paratiroidectomia prèvia i augment de calci i fosfat sèrics pre-trasplantament) es van associar de manera independent amb una menor funció. nadir de fosfat sèric després del trasplantament. Aquestes troballes són importants perquè poden ajudar els metges a preveure una hipofosfatèmia severa en pacients amb aquestes característiques en el moment del trasplantament. Tanmateix, les nostres dades indiquen que les relacions entre els factors pre-trasplantament i el desenvolupament d'hipofosfatèmia post-trasplantament són complexes i probablement involucren factors que no vam mesurar, donada la regressió lineal ajustada R2=0.13. Ens va sorprendre que els nivells de PTH abans del trasplantament no eren predictius de la hipofosfatèmia posterior al trasplantament, però això pot estar relacionat amb el fet que els pacients estaven en tractaments per mantenir els nivells de PTH dins dels intervals recomanats abans del trasplantament. També se sap que el FGF-23 és important per mantenir la concentració sèrica de fosfat, però com que la mesura no forma part de la cura rutinària, no s'inclou al nostre estudi.

La incidència del posttrasplantamenthipofosfatèmiaera alt en aquesta cohort de pacients (87,6 per cent), d'acord amb els resultats d'estudis anteriors més petits [7,17,28,34-38]. Les mesures més baixes de fosfat es van observar de mitjana 3 setmanes després del trasplantament, i la mitjana de fosfat sèric per a la població d'estudi va augmentar gradualment durant el període de seguiment fins als 12 mesos després del trasplantament. Això està d'acord amb els canvis al llarg del temps observats en estudis anteriors [7, 20, 37].

En el nostre estudi, la recepció d'un empelt de donant viu i la recepció d'un empelt d'un donant més jove es van associar amb un augment de la incidència i la gravetat de la hipofosfatèmia. Se sap que augmentar l'edat del donant és un factor de risc

funció d'al·loempelt més pobre [39-41], com és la recepció d'un empelt d'un donant mort [42]. Això pot suggerir que els factors associats a la millora de la funció de l'empelt fan que els pacients tinguin un major risc de desenvolupar hipofosfatèmia post-trasplantament. Això seria coherent amb un mecanisme fisiopatològic d'hiperfosfatúria resultant de la alteració metabòlica de la CKD-MBD, en què una millor funció de l'empelt s'associaria amb un augment de la fosfatúria a causa d'un major nombre de nefrones en funcionament [4,5]. Aquesta pot ser l'explicació de l'associació coneguda entre nivells elevats de fosfat sèric després del trasplantament i l'augment de la taxa de fracàs de l'empelt [36,43-48]. Això es veu reforçat per l'associació entre l'augment de la incidència de la funció retardada de l'empelt i els nivells més elevats de fosfat sèric després del trasplantament observats al nostre estudi. Aquests factors de risc són similars als identificats en un estudi publicat recentment [38]. La relació entre la hipofosfatèmia i les mesures bioquímiques de CKD-MBD actualment disponibles a la pràctica clínica és menys clara d'aquest estudi. La PTH sèrica pre-trasplantament no es va associar ni amb el desenvolupament absolut d'hipofosfatèmia ni ambel nadir de fosfat post-trasplantament. Això és coherent amb la literatura recent que la PTH no és el principal determinant del posttrasplantamenthipofosfatèmia, i que FGF-23 juga un paper més important en això [4, 17, 19,20, 22, 23, 49-52]. No obstant això, hi ha alguns suggeriments que la hipofosfatèmia persistent més enllà de l'any posterior al trasplantament pot ser provocada per l'hiperparatiroïdisme, ja que els nivells de FGF-23 solen disminuir significativament abans d'aquest punt [4,18,22,53]. Per tant, pot ser que el període de seguiment d'aquest estudi fos massa curt per captar l'impacte de l'hiperparatiroïdisme persistent en els nivells de fosfat sèric.

Curiosament, pacients que s'havien sotmès a una paratiroidectomia abanstrasplantament de ronyótenien menys probabilitats de desenvolupar-sehipofosfatèmiadesprés del trasplantament, i haver tingut una paratiroidectomia es va associar amb un nadir de fosfat significativament més alt després del trasplantament. Se sap que FGF-23 actua sobre les glàndules paratiroides, principalment per reduir l'expressió de PTH [54]. Tanmateix, l'augment simultània de FGF-23 i PTH en la CKD suggereix que les glàndules paratiroides no responen a FGF{-23, i això pot estar relacionat amb la urèmia [54,55]. Després de la resolució de la urèmia amb èxittrasplantament de ronyó, pot ser que les glàndules paratiroides tornin a ser sensibles a l'FGF-23, la qual cosa condueix a un augment de l'excreció de fosfat i als nivells sèrics de fosfat més baixos. Aquells que s'han sotmès a una paratiroidectomia abans del trasplantament de ronyó no experimentaran aquest canvi en la resposta a FGF-23 (a causa de la manca de glàndules paratiroides sobre les quals actuar) i per tant poden tenir un canvi menor en els nivells de fosfat sèric després trasplantament. Una explicació alternativa sosté que haver requerit una paratiroidectomia pot implicar un curs més prolongat de malaltia renal crònica amb un control bioquímic més pobre. Això, al seu torn, pot estar associat amb la recepció de ronyons de donant més marginals i, per tant, associar-se a una funció de l'empelt més pobra i un nadir de fosfat sèric posterior al trasplantament. El FGF-23 s'allibera dels osteòcits a l'os [56]. Els pacients amb paratiroidectomia prèvia tenen més probabilitats de tenir la malaltia òssia adinàmica [57]. Sembla desconegut si la malaltia òssia adinàmica s'associa posteriorment amb una expressió reduïda de FGF-23, que seria un altre mecanisme potencial pel qual els pacients amb paratiroidectomia prèvia tenen un menor risc d'hipofosfatèmia.

Els nivells de fosfat sèric abans del trasplantament van mostrar una tendència cap a una associació significativa ambhipofosfatèmiaen anàlisi univariable, però no va assolir el llindar de significació estadística prèviament especificat després de la correcció per a proves múltiples. Tanmateix, en l'anàlisi de regressió, l'augment dels nivells de fosfat sèric abans del trasplantament es va associar amb una disminució del nadir de fosfat després del trasplantament. Creiem que és probable que es tracti d'un error de tipus II en l'anàlisi univariant, com a resultat dels grups d'hipofosfatèmia greu relativament més petits i sense hipofosfatèmia, i de l'ajust per a proves múltiples.

Tot i disposar de dades exhaustives sobre un gran nombre de temes, el nostre estudi té diverses limitacions que cal reconèixer. En primer lloc, es tracta d'un estudi retrospectiu d'un únic centre. No obstant això, l'ús d'un registre electrònic complet del pacient durant tot el període d'estudi va suposar que faltessin poques dades i la pràctica clínica a la nostra unitat és coherent amb la majoria dels altres centres de trasplantament. En segon lloc, no hem inclòs mesures de FGF-23 en aquest estudi, que recentment s'ha demostrat que es relaciona amb la hipofosfatèmia posterior al trasplantament. Tanmateix, això no es mesura habitualment a la nostra pràctica clínica i, per tant, no es podria incloure en aquest estudi retrospectiu. En tercer lloc, tot i que la CKD-MBD és una malaltia crònica, els paràmetres bioquímics rellevants es van mesurar en un període curt abans del trasplantament. Tanmateix, el nostre mètode de presentar els valors com a mitjana del primer resultat en cadascun dels 3 mesos anteriors representa una millora significativa en proporcionar una única mesura en el moment del trasplantament. Finalment, hem analitzat l'ús d'alfacalcidol o calcitriol, i cinacalcet com a variables categòriques dicotòmiques, en lloc d'incloure diferències de dosi. Tot i que incloure la dosi pot haver afegit un grau de matís addicional, aquestes dosis es modifiquen amb el temps, i això hauria afegit una complexitat important a l'anàlisi estadística.

Malgrat aquestes limitacions, els resultats d'aquest estudi creen un estímul per a més investigacions per explorar l'etiologia i les conseqüències de la hipofosfatèmia severa després del trasplantament. No està clar fins a quin punt la hipofosfatèmia posterior al trasplantament s'associa amb resultats adversos, i cal més investigació en aquesta àrea. Aquesta investigació s'ha de centrar en l'avaluació dels resultats centrats en el pacient, com ara les hospitalitzacions, la morbiditat (per exemple, fractures, pèrdua de l'empelt) i la mortalitat. També seria valuós una avaluació dels costos de la hipofosfatèmia posttrasplantament, incloent aspectes com les receptes i els ingressos hospitalaris, per avaluar l'impacte que això té en el sistema sanitari. La suplementació amb fosfats pot agreujar l'hiperparatiroïdisme, augmentar els nivells de FGF-23 i fins i tot provocar nefrocalcinosi [2] i, per tant, també cal investigar els efectes de la suplementació en la hipofosfatèmia asimptomàtica de lleu a moderada. La relació limitada entre els paràmetres bioquímics àmpliament disponibles i la hipofosfatèmia posterior al trasplantament suggereix que la mesura de FGF-23 en la pràctica clínica habitual seria d'interès, per tal de millorar la predicció clínica i permetre una intervenció més ràpida. Donat el vincle entre la funció de l'empelt i la hipofosfatèmia, les dades histològiques sobre l'extensió de la lesió tubular perioperatòria afegirien detalls, però això s'hauria de recollir a partir de biòpsies rutinàries i protocolitzades, en lloc de les realitzades per indicació, per evitar el biaix de selecció. Finalment, hem inclòs dades sobre la prescripció de medicaments per tractar la CKD-MBD en el moment del trasplantament, però l'anàlisi de l'efecte de continuar o interrompre aquests medicaments després del trasplantament podria ser valuós.

En conclusió, aquest estudi suggereix que les variables relacionades amb una millor funció de l'empelt renal s'associen amb un augment del risc de desenvolupar hipofosfatèmia post-trasplantament. Reforça la complexitat de la relació entre CKD-MBD, les mesures bioquímiques disponibles actualment, i la hipofosfatèmia posttrasplantament.

Declaracions

Aprovació ètica i consentiment per participar

Tots els protocols experimentals van ser aprovats pel Departament de Governança de la Informació de l'NHS Greater Glasgow i Clyde i no hi havia cap requisit de consentiment individual del pacient. No calia cap permís administratiu addicional per accedir a aquestes dades. Tots els mètodes es van dur a terme d'acord amb les directrius i regulacions pertinents. Les dades es van anonimitzar abans de l'anàlisi.

Referències

1. Miles CD, Westphal SG. Trastorns electròlits en el trasplantament de ronyó. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(3):412–4.
2. Baia LC, Heilberg IP, Navis G, de Borst MH. Homeòstasi de fosfats i FGF-23 després del trasplantament de ronyó. Nat Rev Nephrol. 2015;11(11):656–66.
3. Ghanekar H, Welch BJ, Moe OW, Sakhaee K. Hipofosfatèmia post-trasplantament renal: una revisió i noves perspectives. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006;15(2):97.
4. Taweesedt PT, Disthabanchong S. Trastorn mineral i ossi després del trasplantament de ronyó. World J Transplant. 2015;

5. Manghat P Sodi R, Swaminathan R. Homeòstasi i trastorns del fosfat. Ann Clin Biochem.2014;51(Pt 6):631-56.

6. Pochineni V, Rondon-Berrios H. Trastorns d'electròlits i àcid-base en el receptor de trasplantament renal. Front Med. 2018;5:261.

7. Evenepoel P, Claes K, Kuypers D, Maes B, Bammens B, Vanrenterghem Y. Història natural de la funció paratiroïdal i el metabolisme del calci després del trasplantament de ronyó: un estudi d'un sol centre. Trasplantament de Nephrol Dial. 2004:19(5):1281-7.

8. Levi M. Hipofosfatèmia posttrasplantament. KidneyInt. 2001:59(6):2377-87.

9. Green J, Debby H, Lederer E, Levi M, Zajicek HK, Bick T. Evidència d'un mecanisme humoral independent de PTH en hipofosfatèmia i fosfatúria post-trasplantament. Ronyó Int. 2001;60(3):1182–96.
10. Rosenbaum RW, Hruska KA, Korkor A, Anderson C, Slatopolsky E. Disminució de la reabsorció de fosfat després del trasplantament renal: evidència d'un mecanisme independent del calci i l'hormona paratiroïdal. Ronyó Int. 1981;19(4):568–78.
11. Barros X, Torregrosa JV, Martínez de Osaba MJ, Casals G, Paschoalin R, Durán CE, et al. Disminució precoç de FGF-23 i menys hipopnea fatèmia en receptors de trasplantament renal preventiu. Trasplantament. 2012;94(8):830–6.
12. Dhayat NA, Ackermann D, Pruijm M, Ponte B, Ehret G, Guessous I, et al. Factor de creixement de fibroblasts 23 i marcadors del metabolisme mineral en individus amb funció renal preservada. Ronyó Int. 2016;90(3):648–57.
13. Gutierrez O, Isakova T, Rhee E, Shah A, Holmes J, Collerone G, et al. El factor de creixement dels fibroblasts-23 mitiga la hiperfosfatèmia però accentua la deficiència de calcitriol en la malaltia renal crònica. J Am Soc Nephrol JASN. 2005;16(7):2205–15.
14. Miyamoto K, Ito M, Tatsumi S, Kuwahata M, Segawa H. Nou aspecte de la reabsorció renal de fosfat: el transportador de fosfat de tipus IIc dependent del sodi. Sóc J Nephrol. 2007;27(5):503–15.
15. Sánchez Fructuoso AI, Maestro ML, Calvo N, De La Orden V, Pérez Flores I, Vidaurreta M, et al. Paper del factor de creixement dels fibroblasts 23 (FGF23) en el metabolisme del fòsfor i el calci immediatament després del trasplantament de ronyó. Transplantament Proc. 2012;44(9):2551–4.
16. Shimada T, Hasegawa H, Yamazaki Y, Muto T, Hino R, Takeuchi Y, et al. FGF-23 és un potent regulador del metabolisme de la vitamina D i de l'homeòstasi del fosfat. J Bone Miner Res. 2009;19(3):429–35.
17. Bhan I, Shah A, Holmes J, Isakova T, Gutierrez O, Burnett SA, et al. Hipofosfatèmia posttrasplantament: "hiperfosfatoninisme" terciari? Ronyó Int. 2006;70(8):1486–94.
18. Evenepoel P. Recuperació versus persistència del metabolisme mineral desordenat en receptors de trasplantament de ronyó. Semin Nefrol. 2013;33(2):191–203.
19. Evenepoel P, Naesens M, Claes K, Kuypers D, Vanrenterghem Y. El "hiperfosfatoninisme" terciari accentua la hipofosfatèmia i suprimeix els nivells de calcitriol en receptors de trasplantament renal. Am J Trasplantament. 2007;7(5):1193–200.
20. Evenepoel P, Meijers BKI, de Jonge H, Naesens M, Bammens B, Claes K, et al. Recuperació de l'hiperfosfatoninisme i la pèrdua de fòsfor renal un any després d'un trasplantament renal reeixit. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(6):1829–36.
21. Hamdy N. Metabolisme del calci i dels ossos pre i post-transplantació renal. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36(4):923–35.
22. Prasad N, Jaiswal A, Agarwal V, Kumar S, Chaturvedi S, Yadav S, et al. FGF23 s'associa a la hipofosfatèmia primerenca posttrasplantament i es normalitza més ràpidament que l'iPTH en receptors de trasplantament renal de donant viu: un estudi de seguiment longitudinal. Clin Kidney J. 2016;9(5):669–76.
23. Trombetti A, Richert L, Hadaya K, Graf JD, Herrmann FR, Ferrari SL, et al. La hipofosfatèmia primerenca després del trasplantament s'associa amb nivells elevats de FGF-23. Eur J Endocrinol. 2011;164(5):839–47.
24. Falkiewicz K, Nahaczewska W, Boratynska M, Owczarek H, Klinger M, Kaminska D, et al. El tacrolimus disminueix la pèrdua de fosfat tubular en receptors d'al·loempelt renal. Transplantament Proc. 2003;35(6):2213–5.