Importància clinicopatològica i radiològica dels vasos col·laterals del carcinoma de cèl·lules renals en la tomografia computada preoperatòria
Mar 16, 2022
Renals El carcinoma cel·lular (CCR) és un dels càncers més freqüents del sistema genitourinari, amb nous casos estimats i morts de 403.262 i 175.098 el 2018, respectivament1. Actualment, la cirurgia que inclou la nefrectomia radical (RN) i la cirurgia conservadora de nefrones (NSS) és l'opció de tractament principal per a RCC localitzat, que es pot realitzar mitjançant enfocaments oberts o mínimament invasius. Segons les últimes directrius, els tumors T1 són millor gestionats per NSS, mentre que RN es prefereix per a tumors superiors o iguals a T22. No obstant això, molts pacients encara experimenten complicacions perioperatòries i recurrència del tumor3,4. Així, una avaluació preoperatòria precisa i completa és fonamental per a la gestió òptima del CCR. La tomografia per ordinador (TC) millorada amb contrast s'utilitza àmpliament en el diagnòstic, caracterització i vigilància de RCC5-7. Les característiques d'imatge, com ara la mida del tumor, la ubicació, la necrosi i la invasió del tumor a les estructures circumdants, solen informar-se i considerar paràmetres importants pels radiòlegs i cirurgians8–10. No obstant això, diverses altres característiques d'imatge que no es preocupen i s'informa de manera rutinària també poden tenir un valor potencial. La presència de vasos col·laterals a la imatge preoperatòria no és infreqüent en pacients amb CCR. Un estudi anterior ha demostrat que els pacients amb vasos col·laterals a les exploracions de TC estaven associats amb una mida més gran del tumor i subtipus histològics més agressius de RCC11. A més, també hi ha estudis que indiquen que la identificació de vasos col·laterals podria millorar la precisió de l'estadificació del tumor TC preoperatòria i predir un mal pronòstic en pacients amb RCC6,12. Per tant, és de gran importància tenir una comprensió integral de les associacions de característiques clinicopatològiques, així com dels resultats clínics amb la presència de vasos col·laterals a les imatges de TC de RCC. En el present estudi observatiu, hem volgut explorar la incidència de la presència de vasos col·laterals i investigar la importància clinicopatològica i radiològica del vas col·lateral en pacients amb RCC en una TC preoperatòria.
Paraules clau:ronyó; funció renal; puntuacions renals; tumor renal; parènquima renal
CISTANCHE MILLORARÀ LA DIÀLISI RENAL/RENAL
Resultats
Associacions entre vasos col·laterals i característiques clinicopatològiques després de la cirurgia.Es van incloure un total de 236 pacients amb RCC. El temps mitjà des de la tomografia computada fins a la cirurgia va ser de 9,8 dies (rang 0 a 64 dies). La presència de vasos col·laterals es va detectar en 110/236 (44,6 per cent) dels pacients mitjançant TC amb contrast. Les característiques clinicopatològiques dels pacients inclosos es van resumir a la taula 1. Els pacients amb vasos col·laterals tenien un estadi de tumor patològic (pT) significativament més alt (P).<0.001), higher="" fuhrman="" grade="" (p="0.038)" and="" higher="" incidence="" of="" necrosis="" (p="0.003)" compared="" to="" those="" without="" collateral="" vessels.="" subgroup="" analyses="" indicated="" similar="" outcomes="" and="" showed="" that="" patients="" with="" collateral="" vessel="" diameter="">{{0}},2 cm es va associar amb un estadi pT més alt que aquells amb un diàmetre del vas col·lateral inferior o igual a 0,2 cm (P=0,004) (Taula suplementària S{{6} },-2 en línia). Entre 198 pacients amb RCC de cèl·lules clares (ccRCC), els que albergaven vasos col·laterals tenien puntuacions d'estadi, mida, grau i necrosi (SSIGN) més altes que els que no tenien vasos col·laterals (taula 2, taula suplementària S2-1,{{11} } en línia). A més, l'anàlisi de supervivència va indicar que la presència de vasos col·laterals estava significativament associada amb una supervivència global deficient (Fig. 1, 5-taxa de supervivència anual: 81,9 per cent enfront del 94,1 per cent, P=0,01). Després d'ajustar-se per altres factors clinicopatològics (edat, gènere, estadi pT, grau de Fuhrman i necrosi radiològica), la presència de vasos col·laterals continuava sent un predictor independent de la supervivència global (ràtio de risc: 3,46; IC del 95% 1,26–9,49; P{27). }}.016; Taula 3).
Associacions entre vasos col·laterals i altres característiques d'imatge en TC preoperatòria. Característiques d'imatge en TCde pacients amb i sense vasos col·laterals es van resumir a la taula 4. La mida del tumor dels pacients amb vasos col·laterals era significativament més gran que els que no tenien vasos col·laterals (5,9±2,4 cm vs. 3,8±1,7 cm, P<0.001). te="" presence="" of="" calcification="" (18.2%="" vs.="" 8.7%,="" p="0.035)," necrosis="" (80.9%="" vs.="" 55.6%,="" p="0.001)," perirenal="" fat="" invasion="" (21.8%="" vs.="" 7.1%,="" p="0.001)" and="">renalla invasió venosa (10,9 per cent enfront del 2,4 per cent, P{4}},013) a la TC eren més freqüents en pacients amb vasos col·laterals en comparació amb aquells sense vasos col·laterals. No hi ha diferències significatives en la localització del tumor,renaltrombe venós, orenales va observar una invasió sinusal entre els dos grups. Te significa valors d'atenuació (142,6±57.0 vs. 119,1±56,8 Unitat Hounsfield (HU), P<0.001) and="">-renal contrast (-13.2±49.4 vs. -29.1±49.0 HU, P=0.018) during the corticomedullary phase (CMP) were significantly different in patients with and without collateral vessels. The mean attenuation value or tumor-torenal contrast during the unenhanced phase and nephrographic phase (NP) did not differ significantly between these two populations. Subgroup analyses revealed similar results and further indicated that patients with collateral vessel diameter>{{0}}, 2 cm es van associar amb característiques d'imatge més agressives que aquelles amb un diàmetre de vas col·lateral inferior o igual a 0, 2 cm (taula suplementària S3-1,-2 en línia). Entre 110 pacients amb vasos col·laterals, 10 casos es van manifestar com a artèries col·laterals, 67 casos amb venes col·laterals i 33 casos amb artèries i venes col·laterals. Les fonts més comunes d'artèries col·laterals erenrenalartèria, artèria suprarenal i aorta abdominal. Per a les venes col·laterals, les fonts comunes incloïen gonadal,renal,venes suprarenals, intercostals i lumbars i vena cava inferior (taula suplementària S3-3 en línia).
Associacions entre el vas col·lateral i els paràmetres perioperatoris. Els paràmetres perioperatorises van comparar entre pacients amb i sense vasos col·laterals (taula 5). Els pacients amb vasos col·laterals tenien en general significativament més altRENALpuntuacions (puntuació mitjana: 9 vs. 7, P<0.001), more="" blood="" loss="" (275.4±534.4="" vs.="" 125.3±231.9 ml,="" p="0.037)," and="" a="" higher="" incidence="" of="" blood="" transfusion="" (6.4%="" vs.="" 0.8%,="" p="0.02)" during="" operation="" than="" those="" without="" collateral="" vessels.="" te="" percentages="" of="" rn="" (78.2%="" vs.="" 51.6%,=""><0.001) and="" open="" surgery="" (61.8%="" vs.="" 36.5%,=""><0.001) were="" significantly="" higher="" in="" patients="" with="" collateral="" vessels.="" the="" differences="" in="" operating="" time="" and="" hospital="" stay="" were="" not="" statistically="" significant="" between="" these="" two="" groups.="" subgroup="" analyses="" showed="" that="" patients="" with="" collateral="" vessel="" diameter="">0,2 cm es van associar a mésRENALpuntuacions, temps d'operació més llarg, més proporció d'RN, més transfusió de sang intraoperatòria i estada hospitalària més llarga que els que tenen un diàmetre dels vasos col·laterals inferior o igual a 0,2 cm (taula suplementària S4-1,{{ 3}} en línia). Com es mostra a la taula 6, en l'anàlisi multivariant, la presència de vasos col·laterals es va associar de manera independent amb la RN (OR 2,32, IC del 95 per cent 1,13-4,73, P=0,021) i la cirurgia oberta (OR 2,06, IC del 95 per cent). 1.17–3.61, P=0.012). Tanmateix, no hi va haver una associació significativa de RN i cirurgia oberta amb diferents tipus de vasos col·laterals, quantitats de vasos col·laterals i diàmetres de vasos col·laterals (taula 7).
Discussió
Segons el que sabem, aquest va ser el primer estudi que va investigar exhaustivament la importància clinicopatològica i radiològica dels vasos col·laterals a la TC en pacients amb RCC patològic documentat. En aquest estudi, vam trobar que la presència de vasos col·laterals no era infreqüent (fins a un 44,6 per cent) i es va associar significativament amb una mida més gran del tumor i característiques histopatològiques més agressives. A més, també es va trobar que els pacients amb vasos col·laterals tenien mésRENALpuntuacions i més esdeveniments perioperatoris adversos. Els pacients amb vasos col·laterals poden ser més propensos a la RN i a la cirurgia oberta. A més, la presència de vasos col·laterals pot ajudar a predir el pronòstic a llarg termini dels pacients amb CCR. Les característiques d'imatge de RCC són diverses. S'ha afirmat que la mida del tumor, la invasió del tumor i la necrosi estan associades amb l'estadi i el pronòstic del tumor6,10,13. Per tant, la identificació de les característiques de la imatge per guiar la pràctica clínica i predir els resultats dels pacients és de gran importància. El RCC és un tumor hipervascular a causa de l'alta producció constitutiva de factor de creixement endotelial vascular activat pel factor induïble per la hipòxia14. L'evidència creixent ha demostrat que nivells elevats d'angiogènesi es van associar amb un pronòstic dolent en RCC15,16. Actualment, la densitat de microvasos s'utilitza freqüentment per avaluar l'angiogènesi intratumoral mitjançant tinció immunohistoquímica. Els vasos col·laterals a la imatge preoperatòria no són estranys en RCC i el seu paper no està ben establert. Fins ara, només uns quants estudis han investigat la presència de vaixells col·laterals deronyótumors en imatges preoperatòries.
CISTANCHE MILLORARÀ LA MALALTIA RENAL/RENAL
Un estudi del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center va informar que la presència de vascularització peritumoral es va associar significativament amb la mida del tumor dins de cada subtipus de RCC11, que es va alinear amb els nostres resultats. De la mateixa manera, un estudi d'angiografia anterior va demostrar que els tumors de Wilms amb vasos col·laterals tenien una mida relativament més gran que els que no tenien col·laterals17. D'acord amb les nostres troballes, Bradley i els seus col·legues van revisar retrospectivament 92 pacients amb RCC i van demostrar que la presència de vasos col·laterals era un signe fiable de càncer renal avançat localment6. A més, un altre estudi dels EUA va demostrar que la presència de vasos col·laterals a la ressonància magnètica abans de la cirurgia era un predictor independent del tipus de cèl·lules clares d'alt grau18. Les venes col·laterals es van observar amb més freqüència que les artèries col·laterals en el present estudi, cosa que es podria explicar per una pressió arterial més baixa del sistema venós. Les venes col·laterals estaven presents en les formes de les gonadals,renal,venes suprarenals, intercostals i lumbars i vena cava inferior en el nostre estudi, que era concordant amb les publicacions anteriors19-21. Val la pena assenyalar que sovint coexistien artèries i venes col·laterals. Arenaltumor que es desenvolupa a la perifèriarenalEl parènquima proper a una artèria perforant pot actuar com a estimulació del plexe arterial perirenal, i el flux sanguini parcial del tumor situat en aquesta regió pot tornar a través del complex venós perirenal22. Tus, artèries col·laterals i venes podrien coexistir en alguns casos. En el present estudi, la incidència de necrosi va ser més alta en tumors amb vasos col·laterals que podrien tenir un creixement més ràpid que excedeix el subministrament de sang i finalment condueix a la necrosi.
CISTANCHE MILLORARÀ LA INFECCIÓ RENAL/RENAL
La resecció quirúrgica continua sent el tractament estàndard del RCC localitzat. Tanmateix, persisteix el debat sobre la modalitat de cirurgia òptima per als pacients amb RCC, especialment RCC en fase inicial. RN és eficaç, però pot donar lloc a una possibilitat potencialment més gran derenaldisfunció 23. NSS pot proporcionar resultats oncològics similars i millorsfunció renalperò probablement s'associa amb la complexitat tècnica24. Per tant, l'estat físic del pacient, la comorbiditat, l'experiència del cirurgià i la complexitat quirúrgica s'han de tenir en compte en la presa de decisions.RENALEl sistema de puntuació s'estratificarenalmasses en complexitat baixa, intermèdia i alta9, amb implicacions per a la planificació quirúrgica. El present estudi va trobar que els pacients amb vasos col·laterals estaven associats significativament a mésRENALLes puntuacions, que indicaven la presència de vasos col·laterals a la TC preoperatòria es podrien considerar com un cofactor per ajudar a estimar la complexitat de la cirurgia. Sativa i els seus col·legues ho van informarrenalles masses disseccionades per RN eren predominantment amb complexitat moderada a alta, mentre que NSS es va utilitzar principalment per a lesions de complexitat baixa25. Rosevear et al. també va trobar que els pacients tractats amb RN tenien mésRENALpuntuacions que els que van rebre NSS26. Segons els nostres resultats, la presència de vasos col·laterals va ser un predictor independent de la RN, així com de la cirurgia oberta. A més, l'augment de la pèrdua de sang i una taxa més alta de transfusió de sang intraoperatòria en pacients amb vasos col·laterals del nostre estudi també es podria explicar per la major complexitat del tumor i l'augment de la circulació col·lateral. Així, sota una tendència d'ús creixent de NSS i cirurgia mínimament invasiva27, aquestes troballes podrien proporcionar una pista que la RN i la cirurgia oberta haurien de tenir prioritat en pacients amb vasos col·laterals a causa de la major complexitat quirúrgica, i si encara es tria la cirurgia mínimament invasiva, els cirurgians. almenys hauria d'estar constantment alerta a una major possibilitat d'hemorràgia durant l'operació. A més, els nostres resultats van mostrar que els pacients amb vasos col·laterals tenien puntuacions SSIGN més altes i una supervivència global pitjor que els que no tenien vasos col·laterals, cosa que indicava que la presència de vasos col·laterals podria ser un predictor del pronòstic i ajudar a guiar els metges a prendre decisions per a tractaments posteriors addicionals.
També val la pena assenyalar que aquest estudi tenia algunes limitacions. En primer lloc, l'estudi va ser retrospectiu i limitat pel biaix de selecció. En segon lloc, només es van adquirir imatges de CMP i NP i no es van poder analitzar les troballes (per exemple, invasió del tracte urinari pel tumor) en la fase excretora, que caldrà abordar en futurs estudis. En tercer lloc, la mida del tumor va ser la principal preocupació de l'estadi del tumor, especialment per a l'estadi del tumor
Conclusions
La presència de vasos col·laterals es va associar significativament amb característiques clinicopatològiques agressives de les lesions tumorals de RCC i resultats de supervivència pobres. Es va relacionar amb una major complexitat quirúrgica i més complicacions perioperatòries. La presència de vasos col·laterals va ser un predictor independent de possibles RN i cirurgia oberta. Per tant, una avaluació completa dels vasos col·laterals en la TC preoperatòria pot tenir potencial clínic en el maneig dels pacients amb RCC.
