Empelt de derivació arterial coronària combinada i trasplantament hepàtic/renyó en un pacient amb insuficiència hepàtica amb insuficiència renal crònica aguda i síndrome antifosfolípid

La coexistència de la malaltia de l'artèria coronària (CAD), la malaltia hepàtica terminal (ESLD), la insuficiència renal i l'estat hipercoagulable suposen un desafiament clínic formidable. Aquí, parlem del primer cas conegut d'un pacient amb síndrome antifosfolípid (APLS), ESLD complicada per síndrome hepatorrenal (HRS) i CAD greu que es va sotmetre amb èxit a un trasplantament combinat de derivació de l'artèria coronària (CABG) i trasplantament simultani de fetge i ronyó (SLK). .

FEU CLIC AQUÍ PER OBTENIR CISTANCHE PER LA SALUT DEL RONÓN

1|INFORME DEL CAS

Una dona de 63-anys amb hepatitis autoimmune (AIH) histològicament provada, síndrome antifosfolípid (APLS), trombosi venosa profunda femoral (TVP) prèvia i malaltia renal crònica en estadi III es va presentar a un hospital extern amb AIH descompensada. Es va trobar que tenia una ascites de gran volum que requeria paracentesi, una sobrecàrrega de líquids que requeria suport de pressió positiva de les vies aèries a dos nivells i una insuficiència renal crònica aguda secundària a la HRS que requeria teràpia de reemplaçament renal. La imatge també va revelar una trombosi venosa porto-esplènica parcialment oclusiva que es va tractar amb degoteig d'heparina. El pacient va ser traslladat a la unitat de cures intensives (UCI) del nostre centre per a una avaluació urgent de trasplantament de fetge/ronyó. El seu model de puntuació de malaltia hepàtica terminal (MELD-Na) va ser de 41 (bilirrubina total 24,8 mg/dl, INR 2,4, creatinina 3,8 mg/dl, Na 123 mmol/L) i la puntuació de Karnofsky va ser de 10.

L'avaluació del risc cardíac pretrasplantament va revelar una fracció d'ejecció del 75-80% a l'ecocardiograma, però una malaltia greu de quatre vasos (estenosis: 60% descendent anterior esquerre [LAD], 70% circumflex, 70% obtus marginal [MO], 100% coronària dreta) es va trobar al cateterisme del cor esquerre. La discussió multidisciplinària que va incloure cardiologia, cirurgia cardiotoràcica (TC), hematologia, hepatologia de trasplantament, nefrologia de trasplantament i cirurgia de trasplantament va considerar que el pacient era un mal candidat per a la intervenció coronària percutània (ICP) a causa del risc de trombosi en stent en el context d'APLS- estat d'hipercoagulació mediat. També es va considerar que la pacient tenia un alt risc de sagnat si estava sota teràpia antiplaquetària dual (DAPT) després de la implantació d'un stent donada la seva malaltia hepàtica descompensada. Es va prendre la decisió de col·locar el pacient a la llista d'espera i procedir amb l'empelt combinat de bypass de l'artèria coronària seqüencial (CABG) i el trasplantament simultani de fetge/ronyó (SLK). La cirurgia de TC va determinar que el pacient podia sotmetre's amb seguretat a CABG i ser deslletat de la derivació cardiopulmonar (CPB) abans del trasplantament. El pacient va ser conscient que una complicació significativa després de la CABG impediria al nostre equip avançar amb el trasplantament de fetge i ronyó.

Va estar disponible una oferta de fetge/ronyó compatible amb ABO d'un donant mort de 18-anys. El MELD-Na en el moment de la cirurgia tenia 46 anys. Un cop el donant va ser pinçat creuat i el fetge es va considerar satisfactori, el pacient va ser portat al quiròfan. El pacient es va sotmetre a CABG × 3 (empelt d'artèria mamària interna esquerra a l'artèria LAD, empelt de vena safena a l'artèria OM 2, empelt de vena safena a l'artèria descendent posterior) amb CPB amb dosificació estàndard d'heparina. Va ser deslletada de la CPB al final del cas i un ecocardiograma intraoperatori va demostrar una bona funció biventricular. A continuació, es va realitzar un trasplantament hepàtic ortotòpic (OLT) mitjançant una tècnica de piggyback amb 9.2-h de temps isquèmic fred (CIT). El pacient va ser traslladat a la UCI després del tancament del pit i l'abdomen per a l'optimització hemodinàmica. L'ecografia Doppler hepàtica postoperatòria va mostrar una vasculatura hepàtica patent. Posteriorment, es va sotmetre a un trasplantament de ronyó més tard aquell mateix dia amb 24.4-h CIT.

El pacient va ser extubat el dia postoperatori (POD). La immunosupressió amb basilixumab va ser seguida de micofenolat de mofetil, tacrolimus i esteroides. El rivaroxaban domèstic es va reiniciar el POD 7. El curs postoperatori es va complicar per una mala ingesta oral que va requerir la col·locació de tubs d'alimentació de gastrostomia i una estenositat anastomòtica biliar i colangitis de baix grau que va requerir la col·locació de stent biliar i antibiòtics. Va ser donada d'alta el POD 56 amb laboratoris que demostraven Na 136 mmol/L, BUN 39 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, bilirubina total 0,5 mg/dl i INR 1,2.

Un any després de l'operació, el pacient torna a l'estat funcional inicial. És totalment independent amb ECOG {{0}} i es manté clínicament bé. Els stents endobiliars es van retirar 1 any després del trasplantament i el pacient continua demostrant una funció cardíaca i al·loempelta normal (Na 142 mmol/L, BUN 21 mg/dl, creatinina 0,97 mg/dl, bilirubina total 0,5 mg). /dl, INR 1,2).

2|DISCUSSIÓ

El nostre cas destaca dues àrees úniques d'incertesa amb el trasplantament SLK: 1. la presència de CAD significativa i 2. estat d'hipercoagulació mediat per APLS en el moment del trasplantament. La realització de cirurgia cardíaca en pacients amb CAD i ESLD coexistents és un esforç d'alt risc amb taxes de mortalitat de fins al 68% entre els pacients amb cirrosi infantil C.1 Els pacients amb ESLD sovint presenten coagulopatia, trombocitopènia i insuficiència renal que contribueixen a mals resultats quirúrgics. . Els pacients amb ESLD també presenten una baixa resistència vascular sistèmica que pot comprometre la reperfusió miocàrdica en els que se sotmeten a cirurgia cardíaca.2 Per contra, la CAD no corregida pot posar en perill els resultats en pacients sotmesos a trasplantaments d'òrgans a causa del risc d'infart de miocardi perioperatori i un flux directe inadequat als òrgans recentment empeltats.3 Malgrat aquests riscos, el trasplantament combinat i la cirurgia cardíaca es poden justificar en determinats casos, especialment si l'optimització de la funció cardíaca amb una intervenció mèdica o basada en catèter no és factible. Una sèrie de casos va demostrar que els pacients sotmesos a CABG-OLT combinat tenien una taxa mitjana de supervivència de l'empelt i del pacient del 80% al 2-any de seguiment, tot i que els pacients inclosos en aquest estudi tenien puntuacions MELD-Na més baixes que els nostres pacients (rang 9–31).4 Els estudis també han demostrat que els pacients sotmesos a cirurgia a cor obert i trasplantament renal simultàniament tenen taxes de morbiditat i mortalitat similars en comparació amb els que retarden el trasplantament fins després de la cirurgia cardíaca5. cirurgia cardíaca amb trasplantament de SLK, tot i que ambdues van implicar la substitució de la vàlvula aòrtica a diferència de la CABG.3

Un altre aspecte destacable del nostre cas es relaciona amb l'estat d'hipercoagulació mediat per APLS del pacient. En una metaanàlisi, els investigadors van revelar una major prevalença de complicacions trombòtiques en pacients amb AIH quan l'anticossos antifosfolípids estava present, tot i que aquests resultats es basaven en gran mesura en informes de casos.6 La manifestació hepàtica més freqüent en pacients amb APLS és la trombosi venosa porto-esplènica. que s'ha documentat en casos pràctics limitats.7,8 D'aquests casos, la majoria són tractats adequadament amb anticoagulació o derivació portosistèmica intrahepàtica transjugular.9 Finalment, només es registren per trasplantar aquells amb manifestacions clíniques de cirrosi, que va ser el cas del nostre pacient.

Tot i que la PCI s'utilitza sovint per a la CAD en l'entorn previ al trasplantament, la nostra pacient tenia un alt risc de reestenosi en stent donat el seu estat d'hipercoagulació mediat per APLS. Al mateix temps, la seva coagulopatia subjacent la posava en risc de resagnat pre i perioperatori amb DAPT. A més, atesa la seva alta puntuació MELD-Na i la necessitat d'un trasplantament urgent, es va decidir que retardar la cirurgia fins després dels 6 mesos complets de teràpia DAPT recomanada per als casos no cardíacs electius no era una opció. Tot i que la cirurgia a cor obert realment confereix un major grau de risc en comparació amb la ICP10,11, la CABG-SLK urgent es va considerar la millor opció en el cas de la nostra pacient, i es va sotmetre a les tres operacions amb èxit.

La logística d'organitzar un procediment a cor obert seguit d'un trasplantament SLK va ser un repte, de manera que la coordinació entre els equips va ser crucial. Un cop el pacient va ser llistat, els cirurgians van discutir la logística del cas i es van comprometre a planificar la flexibilitat per prioritzar el cas quan els òrgans del donant estiguin disponibles. Els equips d'anestèsia i el personal de quiròfans també van rebre un avís sobre la logística del cas: la CABG havia de ser seguida immediatament d'un trasplantament de fetge i després d'un trasplantament de ronyó. La planificació també va tenir en compte els detalls del donant i la logística. Afortunadament, es van assignar òrgans d'un donant d'18-anys amb un índex de perfil de donant de ronyó de 8 al nostre pacient, assegurant-se que es toleraria una CIT una mica més llarga. També hi havia un pacient de fetge de seguretat a la casa per si les complicacions del CABG van impedir el trasplantament de SLK

En general, els pacients que presenten una malaltia coronaria significativa i una insuficiència hepàtica/renal requereixen una avaluació preoperatòria multidisciplinària. El nostre cas destaca que, malgrat l'alt risc perioperatori, el trasplantament combinat de CABG i SLK es pot realitzar amb èxit en un pacient dependent de diàlisi amb MELD> 40 i un estat hipercoagulable subjacent.

REFERÈNCIES

1. Tatum JM, Quinn AM, Genyk YS, et al. Cirurgia cardíaca almoment del trasplantament simultani de fetge i ronyó.J Curr Surg. 2016;6(1):37-40.

2. Eckhoff DE. Cirurgia cardíaca combinada i trasplantament hepàtic.Transpl. 2001;7(1):60-61. 

3. López-Delgado JC. Influència de la cirrosi en els resultats de la cirurgia cardíaca. Món J Hepatol. 2015;7(5):753-760. 

4. Axelrod D, Koffron A, DeWolf A, et al. Seguretat i eficàcia de la combinaciótrasplantament hepàtic ortotòpic i bypass de l'artèria coronàriaempelt.Transpl. 2004;10(11):1386-1390. 

5. Tekin S, Zengin M, Tekin İ, et al. Cirurgia cardíaca i simultàniael trasplantament renal en comparació amb el trasplantament renal despréscirurgia cardíaca.Transplantament Proc. 2015;47(5):1340-1344. 

6. Ambrosino P, Lupoli R, Spadarella G, et al. Malalties hepàtiques autoimmunesi la positivitat dels anticossos antifosfolípids: una metaanàlisidels estudis literaris.J Dis. fetge gastrointestinal. 2015;24(1):25-34. 10.15403/jgld.2014.1121.amb

7. Steckelberg RC, Antongiorgi ZD, Steadman RH. Transplantament hepàtictació en un pacient amb síndrome antifosfolípid.Representant del cas AA. 2017;9(5):148-150. 10.1213/XAA.0000000000000551

8. Reshetnyak TM, Seredavkina NV, Satybaldyeva MA, Nasonov EL,Reshetnyak VI. Trasplantament hepàtic en pacient amb primàriasíndrome antifosfolípid i síndrome de Budd-Chiari.Món JHepatol. 2015;7:2229-2236. 

9. Mancuso A. Gestió de la síndrome de Budd-Chiari: llums i ombres. Món J Hepatol. 2011;3(10):262-264. 10.4254/wjh.v3.i10.262

10. Kaplan M, Cimen S, Kut MS, Demirtas MM. Operacions cardíaquesper a pacients amb malaltia hepàtica crònica.Fòrum de Cirurgia Cardíaca. 2002;5(1):60-65.

Servei de suport:

Correu electrònic:wallence.suen@wecistanche.com

WhatsApp/Tel:+86 15292862950}

Botiga:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop