Plasma convalescent en un pacient amb COVID{0}} prolongat i hipogammaglobulinemia secundària a causa de la leucèmia limfocítica crònica: comprar temps per desenvolupar la immunitat?

Resum:

Encara no està exactament clar quin tipus de resposta immunitària preval per aconseguir l'eliminació viral en la malaltia del coronavirus 2019 (COVID-19). L'estudi d'un pacient amb leucèmia limfocítica crònica i hipogammaglobulinemia que patia COVID-19 va proporcionar informació sobre les respostes immunològiques després del tractament amb plasma convalescent (PCC) de la COVID-19. El tractament va consistir en oxigen, glucocorticoides repetits i múltiples dosis de CCP guiades pels nivells d'anticossos. L'anàlisi d'immunitat humoral i cel·lular realitzada de manera retrospectiva va deixar clar que no totes les proves serològiques de COVID-19 són adequades per al seguiment de suficients anticossos neutralitzants després de la CCP. En retrospectiva, pensem que el CCP només va guanyar temps perquè aquest pacient desenvolupi una resposta immune cel·lular adequada que va provocar l'eliminació del virus i, finalment, la recuperació clínica.

La resposta immune cel·lular és una manera per al cos de defensar-se de la infecció i la malaltia mitjançant respostes immunes mediades per cèl·lules, incloses les cèl·lules T i les cèl·lules B. La immunitat és la capacitat del cos per resistir infeccions i malalties, i la immunitat cel·lular és una part important de la immunitat. Per tant, la resposta immune cel·lular i la immunitat estan estretament relacionades. Quan el cos està infectat amb patògens, les cèl·lules T i les cèl·lules B s'activaran en conseqüència i produiran respostes immunitàries específiques, que milloraran la immunitat del cos i l'ajudaran a eliminar els patògens. A la vida diària, hem de parar atenció a la millora de la nostra immunitat, ja que ens pot ajudar a resistir la invasió de virus, s'ha trobat en l'estudi que Cistanche pot millorar significativament la immunitat. Cistanche és ric en una varietat de substàncies antioxidants, com la vitamina C, vitamina C, carotenoides, etc. Aquests ingredients poden eliminar els radicals lliures i alleujar l'estrès oxidatiu, millorant la resistència del sistema immunitari.

Feu clic a comprar cistanche tubulosa

Paraules clau:

leucèmia limfocítica crònica; plasma convalescent; COVID-19; assaig in vitro de cèl·lules T.

1. Introducció

La malaltia del coronavirus 2019 (COVID-19), la malaltia causada pel coronavirus 2 de la síndrome respiratòria aguda severa (SARS-CoV-2) afecta principalment el sistema respiratori i es transmet de persona a persona a través de partícules respiratòries. El sistema immunitari representa una arma de doble tall en la patogènesi de la COVID-19, que condueix a l'eliminació viral i a una hiperinflamació perjudicial en casos greus. Encara no està clar quin tipus de resposta immunitària preval per aconseguir l'eliminació viral.

En aquest sentit, el curs clínic de la COVID-19 en pacients amb un trastorn immune específic pot aportar llum sobre el paper dels diferents components del sistema immunitari en aquesta malaltia desconcertant. La leucèmia limfocítica crònica (LLC) és un trastorn limfoproliferatiu clonal de cèl·lules B caracteritzat per l'acumulació de limfòcits madurs a la sang perifèrica, la medul·la òssia, la melsa i altres teixits limfoides. Sovint s'associa amb hipogammaglobulinemia secundària que està fortament correlacionada amb el risc d'infecció i sovint es tracta amb immunoglobulines per donar suport a les respostes immunitàries humorals. També es poden produir defectes immunitaris addicionals, com ara la funció deteriorada de les cèl·lules assassines naturals i l'esgotament de les cèl·lules T [1]. Dos estudis de pacients amb LLC que van ser hospitalitzats per COVID-19 van reportar una alta taxa de mortalitat del 36% [2,3].

En general, el valor afegit del plasma convalescent (PCC) COVID-19, que conté un excés d'anticossos del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) de la síndrome respiratòria aguda severa (neutralitzants) obtinguts de pacients que es van recuperar de la COVID -19, per tractar pacients infectats amb SARS-CoV-2 encara no s'ha cristal·litzat, amb resultats inconsistents entre els estudis [4,5]. Tanmateix, la situació pot ser diferent en pacients amb CLL que no poden muntar una resposta eficient d'anticossos a antígens nous i poden beneficiar-se substancialment de CCP [6,7].

Presentem un pacient amb LLC-B i hipogammaglobulinemia secundària que va patir COVID-19 prolongat. A causa del fracàs per desenvolupar anticossos SARS-CoV-2, va rebre CCP. Després, la ràpida disminució del títol d'anticossos SARS-CoV-2 en associació amb el deteriorament clínic va provocar la dosificació repetida de CCP. Només després de la tercera dosi de CCP SARS-CoV-2 el pacient es va recuperar seguit de l'eliminació viral, cosa que suggereix una causalitat. No obstant això, una avaluació addicional de les respostes d'anticossos dirigides per la proteïna nucleocàpsida (NC) i l'espiga (S), així com les respostes de cèl·lules T contra diversos antígens SARS-CoV-2, va suggerir un model diferent per explicar la curació retardada, que pot ajudar. per entendre el valor de la CCP en pacients immunodeprimits.

2. Informe del cas

Un home de 77-anys va ser diagnosticat l'any 2016 amb B-CLL RAI estadi IV, Binet estadi C. Sis cicles de fludarabina i ciclofosfamida amb rituximab van donar lloc a 16 mesos de malaltia estable. El 2018 es va iniciar ibrutinib qd 420 mg per a la malaltia progressiva, que consisteix en un augment del recompte de limfòcits fins a 138 × 109/L, limfadenopatia i trombocitopènia juntament amb pèrdua de pes i suors nocturns. Ibrutinib va ​​induir la cessació de la progressió i la normalització del recompte de limfòcits perifèrics i va provocar una malaltia estable.

En aquell any, però, va patir infeccions recurrents de les vies respiratòries i pneumònia a causa d'una hipogammaglobulinemia secundària que es va diagnosticar tres mesos després de l'inici de l'ibrutinib. Es va iniciar la teràpia mensual d'immunoglobulines subcutània i la profilaxi diària de cotrimoxazol i van seguir la normalització dels nivells sèrics d'IgG i la reducció de la freqüència d'infeccions del tracte respiratori, tot i que amb anomalies pulmonars restants a la imatge. El setembre de 2020 encara no hi havia progressió de B-CLL amb limfòcits de 3,3 × 109/L, hemoglobina de 9,1 mmol/L i trombòcits de 125 × 109/L.

El 31 de desembre de 2020, el pacient va desenvolupar febre i, dos dies més tard, les proves de reacció en cadena de la polimerasa de transcripció inversa (RT-PCR) en un hisop nasofaríngi van ser positives per a SARS-CoV-2. Durant les setmanes següents, va romandre febril i va haver de ser ingressat el dia 20 amb dispnea i hipoxèmia progressives (figures 1 i 2A). La PCR va tornar a ser positiva, amb un valor de llindar de cicle (CT) de 18, 6 (figura 2B). Els resultats de laboratori van mostrar limfòcits d'1,6 × 109/L, hemoglobina de 8,4 mmol/L i trombòcits de 165 × 109/L, els subconjunts de limfòcits estaven en el rang normal, la proteïna C reactiva (PCR) era de 84 mg/L (valor normal). < 5 mg/L) i el dímer D va ser elevat. Una TC de tòrax va mostrar àmplies àrees bilaterals d'opacitats de vidre esmolat i consolidacions peribronquials, que comprenien al voltant del 60% del teixit pulmonar total, sense signes d'embòlia pulmonar. No hi va haver nivells detectables d'anticossos sèrics SARS-CoV-2 IgG a la proteïna NC (Alinity, Abbott Laboratories Diagnostics Division Abbott Park, IL 60064 EUA), figura 2C. A partir d'aquest resultat, ibrutinib es va aturar. D'acord amb l'estàndard d'atenció en aquell moment, a més d'oxigen, es van administrar dexametasona qd 6 mg durant 5 dies i tornar a lliurar 100 mg qd durant 1 setmana. A més, es va administrar de manera empírica cefuroxima tid 750 mg durant cinc dies a causa d'una possible pneumònia bacteriana.

Després de set dies a l'hospital, el pacient va ser donat d'alta en estat estable, la CRP era de 18 mg/L, però va haver de ser reingressat un dia després, el dia 28 després de l'aparició de la malaltia amb hipoxèmia recurrent, febre i dolor toràcic. La PCR va ser de 44 mg/L i la TC de tòrax no va mostrar cap millora i de nou cap embòlia. Es va tornar a començar el tractament amb dexametasona 6 mg cada dia durant 5 dies i cefuroxima empírica 750 mg tid. Els resultats de la PCR es van mantenir fortament positius (CT 13,9; figura 2B) i la IgG sèrica anti-NC SARSCoV-2 encara no es podia detectar. El dia 29, es van administrar 300 cc de plasma convalescent COVID-19 (CCP, que contenia almenys 60 unitats d'aliança/ml d'anticossos SARS-CoV-2) per donar suport a l'eliminació viral, després de la qual cosa el pacient va millorar i podria ser donat d'alta quatre dies després.

Un tercer ingrés va seguir quatre dies després, el dia 36, ​​amb episodis persistents de febre, dispnea i tos. La PCR del SARS-CoV-2 encara va donar positiu (CT 18.5), la PCR va ser de 118 mg/L i una altra TC de tòrax va mostrar un augment de les consolidacions multifocals bilaterals de vidre esmolat i una petita consolidació cavitant al lòbul superior esquerre, però sense signes d'embòlia. De nou, es va donar cefuroxima tid 750 mg empíricament per a una possible pneumònia bacteriana. Malgrat l'administració de CCP vuit dies abans, la IgG sèrica anti-NC SARS-CoV-2 va ser negativa (malauradament no hi havia cap mostra de sèrum disponible per demostrar un títol positiu a l'interval), mentre que la prova d'anticossos anti-pica (S) es va fer. encara no realitzada, en la qual el pacient va rebre una segona dosi de CCP. Els cultius repetits d'esput van mostrar Aspergillus fumigatus i Pseudomonas aeruginosa per als quals voriconazol, el primer dia 400 mg, seguit de 200 mg cada 200 mg. i es van iniciar ceftazidima tid 1000 mg. Una prova sèrica de galactomanan realitzada durant aquest ingrés va resultar negativa. Després d'aquesta segona dosi de CCP, es van controlar amb freqüència els nivells sèrics de SARS-CoV-2 IgG anti-NC (figura 2C).

El dia 46, el sèrum SARS-CoV-2 IgG anti-NC va tornar a ser negatiu, mentre que el SARS-CoV-2 PCR encara va donar positiu (CT 24 en una mostra d'esput). En aquest moment, el pacient necessitava 10 L d'oxigen per minut per mantenir la saturació d'oxigen per sobre del 90 per cent, després de la qual cosa es va administrar una tercera dosi de CCP. Després, el títol d'anticossos anti-NC va disminuir, però es va mantenir en el rang positiu, el pacient va mostrar una millora gradual, l'oxigenoteràpia es va poder reduir i els nivells de CRP van començar a disminuir. El dia 63, el pacient va ser donat d'alta a una clínica de rehabilitació on va millorar progressivament i va ser enviat a casa el dia 79 amb un resultat negatiu de la prova de PCR. El seu estat general va anar millorant durant el seguiment ambulatori. El recompte de limfòcits va augmentar gradualment a partir del dia 60 i l'ibrutinib es va reiniciar el dia 83 quan els limfòcits eren 12 × 109/L.

Figura 2. Estat clínic, resultats de la PCR i respostes serològiques en un pacient amb COVID perllongat-19. Curs temporal de l'estat clínic, resultats de la PCR i valors serològics. (A) Suplementació d'oxigen i nivell de saturació durant els períodes d'admissió. (B) Resultats de PCR d'hisops nasofaríngies i una mostra d'esput (el valor Ct significa el llindar del cicle: un valor alt indica una quantitat baixa d'ARN viral i viceversa). El tall s'indica amb una línia interrompuda. (C) Resultats dels assaigs serològics. L'anti-NC es va mesurar repetidament durant l'ingrés. Els anticossos anti-S només es van mesurar de manera retrospectiva. S'indiquen els valors de tall per a ambdós assaigs i els punts de tres temps d'administració de plasma convalescent. Els resultats dels assajos de cèl·lules T es mostren a la figura 3 i a les figures complementàries S3 i S4.

Figura 3. Reactivitat i activació de cèl·lules T específiques del SARS-CoV-2 al llarg del temps. Reactivitat i activació de cèl·lules T CD4 específiques de SARS-CoV-2 al llarg del temps. Anàlisi FACS de cèl·lules T després de l'estimulació durant la nit de les PBMC mostrejades els dies 53 i 88 mitjançant pèptids derivats de la proteïna espiga (S) o nucleocàpsida (NC) del SARS-CoV-2. (A) La reactivitat de les cèl·lules T CD4 cap a la proteïna S (CD4 S) i la reactivitat de les cèl·lules T CD8 cap a la proteïna NC (CD8 NC) es mostra com a percentatge de CD154 més TNF més del total de cèl·lules T CD4 més, o com a percentatge de CD137 més IFN més del total de CD8 més cèl·lules T, respectivament. (B) Freqüència del marcador d'activació (PD1 i CD38) positiu SARS-CoV-2 CD4 reactiu més cèl·lules T al llarg del temps. (C) Freqüència del marcador d'activació (PD1 i CD38) positiu SARS-CoV-2 CD8 reactiu més cèl·lules T al llarg del temps.

3. Anàlisis addicionals

En retrospectiva, és a dir, després que el pacient s'hagués recuperat i finalment va ser donat d'alta de l'hospital, les anàlisis serològiques es van ampliar amb mesures d'anticossos (S) més sensibles i més rellevants (SARS-CoV-2 anticossos totals ELISA WS{ {2}}, WantaiBiologicals) i mesures d'anticossos del poliomavirus BK (BKPyV) per conèixer la immunitat antiviral humoral de fons en aquest pacient (8). Abans de l'administració de CCP, no es va detectar cap activitat d'anticossos anti-S SARS-CoV-2. (Figura 2C), mentre que els anticossos BKPyV estaven presents (figura suplementària S1).

Des de la primera administració de CCP, es van detectar anti-Sancossos, mentre que els anticossos anti-NC es van detectar després de la segona dosi, per tornar a desaparèixer. Després de la tercera dosi de CCP, els anticossos anti-NC van disminuir lentament a negatius el dia 88, mentre que els anticossos anti-S van mostrar un descens tardà modest, seguit d'un augment que suggereix la producció d'anticossos autòlegs (figura 2C). Per comparació, es van valorar les fortes respostes anti-S zero, però no van mostrar un patró de dents de serra en resposta a les administracions de CCI, tal com es va observar per als anticossos anti-NC (figura suplementària S2).

Per investigar la contribució de les respostes immunes cel·lulars al curs clínic i a l'eliminació viral, es van mesurar les respostes de cèl·lules T CD4 i CD8 específiques de SARS-CoV-2 el dia 53. Les cèl·lules mononuclears de sang perifèrica es van estimular durant la nit amb {{5} solapades. }mer agrupacions de pèptids de les proteïnes estructurals de la membrana (M), la nucleocàpsida (NC) i les proteïnes d'espiga (S) (Miltenyi Biotec bv, Leiden, Països Baixos). Es van realitzar anàlisis citomètriques de flux (FACS) per determinar la freqüència i l'estat d'activació de les cèl·lules T. Els mètodes més detallats es proporcionen als materials suplementaris. Els resultats van demostrar les cèl·lules T CD4 reactives SARS-CoV-2 específiques per a la proteïna M, NC i S, i les cèl·lules T CD8 reactives SARS-CoV{-2 predominantment específiques per a la proteïna NC (figures 3 i S3). Les cèl·lules T reactives del SARS-CoV-2 expressaven els marcadors d'activació PD1 i CD38 que indicaven l'activació in vivo (figura 3B, C). Els assajos cel·lulars es van repetir el dia 88, quatre setmanes després de l'última descàrrega i 25 dies després de l'última PCR positiva, que va demostrar que les cèl·lules T específiques de SARS-CoV-2 encara estaven presents (figura 3A). Les cèl·lules T específiques del SARS-CoV-2 i les cèl·lules T totals el dia 88 estaven menys activades en comparació amb el dia 53, d'acord amb la disminució de les respostes després de l'eliminació del virus (figures 3B, C i S4).

L'anàlisi molecular del SARS-CoV-2 es va ampliar amb la seqüenciació del genoma sencer (WGS) de totes les mostres amb suficient càrrega viral (CT < 30), per controlar l'aparició de mutacions com a resultat de la pressió immunològica imposada per l'administració de CCP. en aquest pacient immunodeprimit (taula S1). La seqüència inicial del genoma SARS-CoV-2 pertanyia al llinatge B.1.1.209 [9], que predominava als Països Baixos en el moment de la infecció el desembre de 2020, amb un total de 24 substitucions de nucleòtids al llarg del genoma. en comparació amb la soca original de Wuhan-1 (10 sinònims i 14 no sinònims; taula S1). Durant el seguiment, es van observar substitucions no sinònimes detectades en almenys dues mostres consecutives a les posicions 5178 i 5184, donant lloc a substitucions d'aminoàcids T820I i P822L localitzades a NSP3 implicades en la replicació viral, però no hi ha mutacions no sinònimes a la proteïna S. .

4. Discussió

Aquest pacient amb hipogammaglobulinemia secundària a B-CLL va tenir un curs prolongat de COVID-19 associat a la replicació viral en curs. La millora clínica persistent i, finalment, l'eliminació viral es va produir després de tres ingressos i tres administracions de CCP. Tot i que no es pot excloure que s'hagués recuperat sense cap tractament amb CCP, això sembla poc probable donada la insuficiència respiratòria progressiva tardana amb una càrrega viral elevada persistent mentre es tractaven adequadament les coinfeccions amb Aspergillus i Pseudomonas. En primer lloc, es discuteix la interrupció d'ibrutinib i el tractament amb dexametasona en el nostre pacient, seguida d'una avaluació de les respostes immunitàries humorals i cel·lulars i el lloc de la vacunació en aquest entorn.

A principis del primer ingrés, 21 dies després de l'inici de la malaltia, es va suspendre el tractament amb ibrutinib perquè en aquell moment no hi havia resposta detectable d'anticossos SARS-CoV-2. Això es va fer sota el supòsit que la inhibició per part de l'ibrutinib de la tirosina quinasa Bruton a les cèl·lules B i de la cinasa de cèl·lules T induïbles per interleucina-2-a les cèl·lules T perjudica les respostes de les cèl·lules B i T, que són necessàries per a l'eliminació viral. En retrospectiva, però, es pot qüestionar si la suspensió d'ibrutinib era necessària o fins i tot pot haver estat desavantatge. En pacients amb LLC, el tractament amb ibrutinib s'ha associat amb la reconstitució parcial de les funcions immunitàries humorals i cel·lulars i amb menys infeccions [10,11], tot i que el risc d'aspergil·losi augmenta inicialment [12].

Curiosament, s'han informat efectes positius d'ibrutinib sobre el curs de la COVID-19 en pacients amb o sense malaltia hematològica [3,13,14]. En el moment d'escriure aquest article, fins i tot s'estan duent a terme diversos assaigs aleatoris d'ibrutinib com a modalitat terapèutica, amb l'objectiu de disminuir la resposta hiperimmune de COVID-19 greu en pacients immunocompetents amb un alt nivell d'inflamació [9]. En pacients amb LLC, els experts en la matèria adverteixen contra la interrupció brusca d'ibrutinib [15].

El nostre pacient va rebre dexametasona durant els dos primers ingressos, que era l'atenció estàndard al nostre hospital per a COVID-19 greu en aquell moment, segons els informes d'un efecte positiu en la supervivència de casos greus mitjançant la disminució d'una resposta hiperinflamatòria inadequada. 16,17]. No obstant això, se sap que els glucocorticoides inhibeixen diverses respostes immunitàries innates i adaptatives i indueixen l'apoptosi dels limfòcits que poden perjudicar el desenvolupament d'una resposta immune adaptativa i conduir a una excreció viral prolongada. Aquest últim és un efecte no desitjat conegut del tractament amb dexametasona. En pacients com els descrits aquí amb paràmetres inflamatoris relativament baixos associats a una càrrega viral elevada al final de la malaltia, la contribució de la inflamació a la patogènesi pot haver estat menor que la del dany induït pel virus. En retrospectiva, els efectes negatius de la dexametasona probablement van superar el potencial efecte beneficiós. En pacients amb una resposta immune alterada, el risc de deteriorament de l'eliminació viral com a resultat de la dexametasona s'ha de sospesar acuradament amb els possibles efectes antiinflamatoris avantatjos.

Tant les respostes humorals com les cel·lulars contribueixen a l'eliminació de la infecció per SARSCoV-2, tot i que hi ha una gran variació interindividual en la cinètica de les respostes [18]. Pel que fa a la immunitat humoral, el nostre pacient encara era seronegatiu tres setmanes després de la malaltia, cosa que va provocar un tractament amb CCP. Curiosament, l'índex d'anticossos neutralitzants reportats va disminuir ràpidament després de les dues primeres dosis de CCP, la qual cosa va provocar que s'emetessin dosis addicionals de CCP. Només en retrospectiva, es va trobar que l'índex d'anticossos informat representava anticossos anti-NC, mentre que l'índex d'anticossos anti-proteïna S clínicament rellevant es mantenia alt ja després de la primera dosi de CCP. Això podria ser degut a concentracions d'IgG anti-NC més baixes que anti-S en CCP, una eliminació més ràpida d'anticossos anti-NC mitjançant la complexació amb un excés de proteïna NC o una sensibilitat més baixa de l'assaig d'anticossos anti-NC. La notable diferència de patró entre les respostes d'anticossos anti-NC (dents de serra) i anti-S (planes) observades aquí suggereix diferències en la cinètica d'anticossos contra aquests antígens estructurals en aquest pacient o podria reflectir una diferència en la sensibilitat de l'assaig. La importància clínica d'aquesta observació no està clara, ja que és la resposta anti-S la responsable de neutralitzar i eliminar el virus.

En el moment de la millora clínica i de la disminució progressiva de la càrrega viral, es van detectar àmplies respostes de cèl·lules T CD4 plus i CD8 plus específiques de SARS-CoV-2- contra diversos antígens, cosa que reflecteix que el sistema immunitari del pacient era capaç de muntar aquestes respostes. En conjunt, aquestes troballes suggereixen que la CCP en combinació amb l'oxigenoteràpia només va guanyar temps fins que es van desenvolupar respostes de cèl·lules T i possiblement B autòlogues, que són indispensables per a l'eliminació i curació viral. Encara no se sap si les cèl·lules T auxiliars, les cèl·lules T citotòxiques i els anticossos són essencials per a la curació o si hi ha una redundància. En un model d'infecció de macac, l'esgotament de cèl·lules T CD8 més en macacs convalescents va abrogar la immunitat natural contra el repte, cosa que suggereix un paper important de les cèl·lules T CD8 més per a la protecció a llarg termini [19]. Atès que els anticossos no poden arribar a un virus intracel·lular, és plausible que les cèl·lules T CD8 més siguin vitals per a l'eliminació del virus. Tot i que els assajos de cèl·lules T descrits anteriorment poden no estar disponibles en general, s'han desenvolupat assajos més robusts i menys laboriosos per a la detecció de respostes de cèl·lules T als antígens SARS-CoV-2 [20].

Diverses revisions i metaanàlisis van demostrar que no hi ha cap benefici clar de la CCP en pacients immunocompetents que estan ingressats a l'hospital amb COVID-19 [4,5]. Tanmateix, l'administració precoç de CCP dins dels set dies des de l'aparició dels símptomes pot generar la major possibilitat d'èxit [21,22]. A més, diverses sèries de casos suggereixen que pot ser beneficiós en pacients amb LLC-B i disfunció immune humoral [21]. Aquest CCP també condueix a millors resultats en pacients immunocompetents només quan es dóna molt aviat en el desenvolupament de la malaltia [4, 5] probablement s'explica pel fet que, quan s'administra en una etapa posterior de la malaltia, ja es va produir una seroconversió "autòloga". Per tant, el valor de CCP a COVID-19, si n'hi ha, depèn en gran mesura del moment. Curiosament, els pacients amb una infecció més severa per SARS-CoV-2 fins i tot van tenir una resposta d'anticossos més forta a la proteïna espiga i nucleocàpsida [23]. Aquesta troballa contraintuïtiva es va explicar mitjançant anticossos dirigits 2- SARS-CoV que bloquegen funcionalment la producció de cèl·lules que expressen gens estimulades per interferó associades a malalties lleus [24].

Es creu que el mecanisme d'acció que subjau a l'efecte del CCP és la unió d'anticossos neutralitzants al domini d'unió al receptor de l'antigen de l'espiga viral, inhibint així l'entrada del virus a les cèl·lules diana [21]. El CCP es fabrica i es calibra en funció del nivell d'anticossos neutralitzants in vitro. En el pacient descrit aquí, els títols anti-NC mesurats semblaven correlacionar-se millor amb el curs clínic que el títol anti-S i potser reflectien l'activitat de la malaltia més que no representava una resposta d'anticossos neutralitzant suficient. Aquest cas il·lustra que la consciència de la diferència entre les respostes anti-S i anti-NC pot ser clínicament rellevant, ja que només vam descobrir de manera retrospectiva i els títols anti-NC són inadequats per guiar la teràpia amb CCP. Al nostre hospital, la serologia s'ofereix ara per separat per a l'estat posterior a la vacunació (anti-S) i després de la infecció (anti-NC).

Quan no es va observar una millora clínica en la primera administració de CCP, algunes preocupacions que el tractament repetit amb CCP podria donar lloc a la selecció d'un virus mutat que escapa de la neutralització per anticossos convalescents. No obstant això, l'anàlisi WGS va revelar que no es van produir mutacions de nucleòtids en el gen S durant el tractament amb CCP, i només es van detectar quatre substitucions no sinònimes a les altres regions del genoma viral durant el seguiment, especialment en NSP3 que no està inclòs a la partícula del virus però implicada en complex de replicació intracel·lular del virus.

Els pacients amb diversos trastorns immunològics ara pregunten si poden i s'han de vacunar contra la COVID-19. Per a la majoria dels pacients, la resposta és sí, encara que la qualitat i la quantitat de la resposta immune pot ser subòptima i també pot dependre de la vacuna específica. Per exemple, els pacients amb càncer van mostrar una resposta menor a la vacunació contra COVID-19 i els pacients amb ibrutinib van respondre malament a la vacunació contra la grip [25,26]. Els pacients amb LLC, especialment els que prenen ibrutinib, mostren poques respostes a la vacunació d'ARNm COVID-19 [27,28]. No obstant això, pot ser més prudent posposar la vacunació en situacions de supressió immune severa, com ara aviat després del trasplantament o després de l'ús de teràpies que esgoten les cèl·lules B que pràcticament tanquen les respostes humorals.

En pacients amb LLC, les cèl·lules CD4 més T mostren una activitat auxiliar marcadament deteriorada, que és la principal causa de la hipogammaglobulinemia freqüent i contribueix a la resposta deficient a les vacunes, però qualsevol resposta pot ser millor que cap [1]. Els estudis en curs que mesuren les respostes d'anticossos anti-S i de cèl·lules T després de la vacunació i les dades de seguiment clínic en diverses poblacions faran més llum sobre quin nivell de protecció es pot assolir en diverses poblacions immunodeprimides.

Els pacients amb LLC amb hipogammaglobulinemia sovint es tracten amb immunoglobulines. Actualment, els productes comercials d'immunoglobulina encara no contenen nivells adequats d'anticossos protectors per prevenir la COVID-19, però això pot canviar quan més donants es tornin seropositius a causa de la vacunació i la infecció natural. Un producte d'immunoglobulina intravenosa de donants que es van recuperar de la COVID-19 (anomenat COVIg) ja està disponible als Països Baixos.

A partir de l'associació entre el curs clínic i les respostes humorals i cel·lulars, ara pensem que la PCC juntament amb l'oxigenoteràpia només van guanyar temps fins al desenvolupament tardà de les respostes de cèl·lules T específiques del virus, que finalment van conduir a l'eliminació i curació viral. La contribució de les dosis addicionals de CCP segueix sent qüestionable. No hem trobat el desenvolupament de variants d'escapament durant el tractament amb CCP. Es necessiten més estudis per correlacionar els paràmetres virals i inflamatoris, així com les respostes immunitàries humorals i cel·lulars al curs clínic, per proporcionar una base més sòlida per a una teràpia realment individualitzada per als pacients amb COVID-19.

Materials complementaris:

El següent està disponible en línia a https://www.mdpi.com/article/10 .3390/idr13040077/s1, Figura S1. Serologia per a poliomavirus BK i coronavirus estacional 229E-N. Figura S2. Anticossos anti-S (Wantai) en dilucions de plasma. Figura S3. Anàlisi FACS de cèl·lules T obtingudes després de l'estimulació nocturna de PBMC. Figura S4. Expressió del marcador d'activació a les cèl·lules T CD4 plus i CD8 plus. Taula S1. Seqüenciació del genoma sencer de totes les mostres nasofaríngies amb suficient càrrega viral (CT < 30).

Contribucions de l'autor:

Conceptualització, SMA i JLJH; anàlisis addicionals, CRP, SAB, MCWF, HLZ i MHMH; redacció: preparació de l'esborrany original, SMA, JLJH i JS; redacció: revisió i edició, JLJH, HLZ, JMT i SMA; visualització, SMA; supervisió, SMA; administració del projecte, JLJH Tots els autors han llegit i han acceptat la versió publicada del manuscrit.

Finançament:

Aquesta investigació no va rebre cap finançament extern

Declaració de la Junta de Revisió Institucional:

No aplicable.

Declaració de consentiment informat:

S'ha obtingut el consentiment informat per escrit del pacient per publicar aquest article.

Agraïments:

Els autors agraeixen al pacient descrit en aquest informe la seva col·laboració i a tot el personal mèdic que cuida o ofereix instal·lacions de diagnòstic als pacients amb COVID-19 pels seus esforços continus en aquests moments inusuals.

Conflictes d'interès:

Els autors declaren no conflicte d'interessos.

Referències

1. Forconi, F.; Moss, P. Perturbació del sistema immunitari normal en pacients amb LLC. Sang 2015, 126, 573–581. [Ref creuat]

2. Mato, AR; Roeker, LE; Lamanna, N.; Allan, JN; Leslie, L.; Pagel, JM; Patel, K.; Osterborg, A.; Wojenski, D.; Kamdar, M.; et al. Resultats de la COVID-19 en pacients amb LLC: una experiència internacional multicèntrica. Sang 2020, 136, 1134–1143. [CrossRef] [PubMed]

3. Scarfo, L.; Chatzikonstantinou, T.; Rigolin, GM; Quaresmini, G.; Motta, M.; Vitale, C.; Garcia-Marco, JA; Hernández-Rivas, JA; Miras, F.; Baile, M.; et al. Severitat i mortalitat de la COVID-19 en pacients amb leucèmia limfocítica crònica: un estudi conjunt d'ERIC, la Iniciativa Europea de Recerca sobre LLC i CLL Campus. Leucèmia 2020, 34, 2354–2363. [CrossRef] [PubMed]

4. Janiaud, P.; Axfors, C.; Schmitt, AM; Gloy, V.; Ebrahimi, F.; Hepprich, M.; Smith, ER; Haber, NA; Khanna, N.; Moher, D.; et al. Associació de tractament amb plasma convalescent amb resultats clínics en pacients amb COVID-19: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. JAMA 2021, 325, 1185–1195. [CrossRef] [PubMed]

5. Vegivinti, CTR; Pederson, JM; Saravu, K.; Gupta, N.; Evanson, KW; Kamrowski, S.; Schmidt, M.; Barrett, A.; Trent, H.; Dibas, M.; et al. Eficàcia de la teràpia de plasma convalescent per a COVID-19: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. J. Clin. Apher. 2021, 36, 470–482. [CrossRef] [PubMed]

6. Niu, A.; McDougal, A.; Ning, B.; Safa, F.; Luk, A.; Mushatt, DM; Nachabe, A.; Zwezdaryk, KJ; Robinson, J.; Peterson, T.; et al. COVID-19 en el trasplantament de cèl·lules mare al·logèniques: alta probabilitat de fals negatius i paper de CRISPR i plasma convalescent. Trasplantament de medul·la òssia. 2020, 55, 2354–2356. [Ref creuat]

7. Ormazabal Vélez, I.; Indurain Bermejo, J.; Espinoza Pérez, J.; Imaz Aguayo, L.; Delgado Ruiz, M.; Garcia-Erce, JA Dos pacients amb rituximab van associar nivells baixos de gammaglobulina i infeccions covid-19 recidivantes tractades amb plasma convalescent. Transfus. Apher. Ciència. 2021, 60, 103104. [CrossRef]

8. Kamminga, S.; van der Meijden, E.; Feltkamp, ​​MCW; Zaaijer, HL Seroprevalència de catorze poliomavirus humans determinats en donants de sang. PLoS ONE 2018, 13, e0206273. [Ref creuat]

9. Estudi de càpsules orals d'ibrutinib per avaluar la insuficiència respiratòria en participants adults amb síndrome respiratòria aguda severa Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) i lesió pulmonar. Disponible en línia: https://clinicaltrials.gov/ct2/results?recrs=&cond= Covid19&term=ibrutinib&cntry{=&state=&city{{11} }&dist= (accedit l'1 d'abril de 2021).

10. Sol, C.; Tian, ​​X.; Lee, YS; Gunti, S.; Lipsky, A.; Herman, SE; Salem, D.; Stetler-Stevenson, M.; Yuan, C.; Kardava, L.; et al. Reconstitució parcial de la immunitat humoral i menys infeccions en pacients amb leucèmia limfocítica crònica tractats amb ibrutinib. Sang 2015, 126, 2213–2219. [Ref creuat]

11. Yin, Q.; Sivina, M.; Robins, H.; Yusko, E.; Vignali, M.; O'Brien, S.; Keating, MJ; Ferrajoli, A.; Estrov, Z.; Jain, N.; et al. La teràpia amb ibrutinib augmenta la diversitat del repertori de cèl·lules T en pacients amb leucèmia limfocítica crònica. J. Immunol. 2017, 198, 1740–1747. [Ref creuat]

12. Blez, D.; Blaize, M.; Soussain, C.; Boissonnas, A.; Meghraoui-Kheddar, A.; Menezes, N.; Portalier, A.; Combadiere, C.; Leblond, V.; Ghez, D.; et al. Ibrutinib indueix múltiples defectes funcionals en la resposta dels neutròfils contra Aspergillus fumigatus. Haematologica 2020, 105, 478–489. [Ref creuat]

13. Maynard, S.; Ros-Soto, J.; Chaidos, A.; Innes, A.; Paleja, K.; Mirvis, E.; Buti, N.; Sharp, H.; Palanicawandar, R.; Milojkovic, D. The paper of ibrutinib in COVID-19 hyperinflammation: A case report. Int. J. Infectar. Dis. 2021, 105, 274–276. [CrossRef] [PubMed]

14. Thibaud, S.; Tremblay, D.; Bhalla, S.; Zimmerman, B.; Sigel, K.; Gabrilove, J. Paper protector dels inhibidors de la tirosina cinasa de Bruton en pacients amb leucèmia limfocítica crònica i COVID-19. Br. J. Haematol. 2020, 190, e73–e76. [Ref creuat]

15. COVID-19 i CLL: Preguntes freqüents. Disponible en línia: https://hematology.org/covid-19/covid-19-and-cll (consultat l'1 d'abril de 2021).

16. Grup, RC; Horby, P.; Lim, WS; Emberson, JR; Mafham, M.; Bell, JL; Linsell, L.; Staplin, N.; Brightling, C.; Ustianowski, A.; et al. Dexametasona en pacients hospitalitzats amb Covid-19. N. Anglès. J. Med. 2021, 384, 693–704. [Ref creuat]

17. Tomazini, BM; Maia, IS; Cavalcanti, AB; Berwanger, O.; Rosa, RG; Veiga, VC; Avesum, A.; Lopes, RD; Bueno, FR; Silva, M.; et al. Efecte de la dexametasona en dies de vida i sense ventilador en pacients amb síndrome de distrés respiratori agut moderat o greu i COVID-19: l'assaig clínic aleatoritzat CoDEX. JAMA 2020, 324, 1307–1316. [CrossRef] [PubMed]

18. Dan, JM; Mateus, J.; Kato, Y.; Hastie, KM; Yu, ED; Faliti, CE; Grifoni, A.; Ramírez, SI; Haupt, S.; Frazier, A.; et al. La memòria immunològica del SARS-CoV-2 s'avalua fins a 8 mesos després de la infecció. Science 2021, 371, eabf4063. [Ref creuat]

19. McMahan, K.; Yu, J.; Mercado, NB; Loos, C.; Tostanoski, LH; Chandrashekar, A.; Liu, J.; Pere, L.; Atyeo, C.; Zhu, A.; et al. Correlacions de protecció contra SARS-CoV-2 en macacs rhesus. Natura 2021, 590, 630–634. [Ref creuat]

20. Quantiferon SARS-CoV-2. Disponible en línia: https://www.qiagen.com/gb/resources/resourcedetail?id=68fa6418-35fb-4e61-a0 a2-37 aa40dfce05&lang=ca (consultat l'1 d'abril de 2021).

21. Focosi, D.; Franchini, M. Teràpies basades en anticossos neutralitzants de COVID-19 en les deficiències immunitàries humorals: una revisió narrativa. Transfus. Apher. Ciència. 2021, 60, 103071. [CrossRef]

22. Libster, R.; Pérez Marc, G.; Wappner, D.; Coviello, S.; Bianchi, A.; Braem, V.; Esteban, I.; Caballero, MT; Wood, C.; Berrueta, M.; et al. Teràpia de plasma de títol alt precoç per prevenir la covid-19 greu en persones grans. N. Anglès. J. Med. 2021, 384, 610–618. [Ref creuat]

23. Guthmiller, JJ; Stovicek, O.; Wang, J.; Changrob, S.; Li, L.; Halfmann, P.; Zheng, Nova York; Utset, H.; Estampador, CT; Dugan, HL; et al. La gravetat de la infecció per SARS-CoV-2 està relacionada amb una immunitat humoral superior contra l'espiga. mBio 2021, 12, e02940-20. [Ref creuat]

24. Combes, AJ; Courau, T.; Kuhn, NF; Hu, KH; Ray, A.; Chen, WS; Mastegar, NW; Cleary, SJ; Kushnoor, D.; Reeder, GC; et al. Absència global i orientació d'estats immunitaris protectors a la COVID-19 greu-19. Natura 2021, 591, 124–130. [CrossRef] [PubMed]

25. Douglas, AP; Trubiano, JA; Barr, I.; Leung, V.; Slavin, MA; Tam, CS Ibrutinib pot afectar les respostes serològiques a la vacunació contra la grip. Hematologica 2017, 102, e397–e399. [CrossRef] [PubMed]

26. Solodky, ML; Galvez, C.; Rússia, B.; Detourbet, P.; N'Guyen-Bonin, V.; Herr, AL; Zrounba, P.; Blay, JY Baixes taxes de detecció d'anticossos SARS-COV2 en pacients amb càncer en comparació amb els treballadors sanitaris després de la COVID simptomàtica-19. Ann. Oncol. 2020, 31, 1087–1088. [CrossRef] [PubMed]

27. Herishanu, Y.; Avivi, I.; Aharon, A.; Shefer, G.; Levi, S.; Bronstein, Y.; Morales, M.; Ziv, T.; Shorer Arbel, Y.; Scarfò, L.; et al. Eficàcia de la vacuna d'ARNm BNT162b2 COVID-19 en pacients amb leucèmia limfocítica crònica. Sang 2021, 137, 3165–3173. [Ref creuat]

28. Parry, H.; McIlroy, G.; Bruton, R.; Ali, M.; Stephens, C.; Damery, S.; Llúdriga, A.; McSkeane, T.; Rolfe, H.; Faustini, S.; et al. Respostes d'anticossos després de la primera i la segona vacunació de Covid-19 en pacients amb leucèmia limfocítica crònica. Blood Cancer J. 2021, 11, 136. [CrossRef]

Jaap LJ Hanssen 1,*, Johan Stienstra 2 , Stefan A. Boers 3 , Cilia R. Pothast 4 , Hans L. Zaaijer 5 , Jennifer M. Tjon 4 , Mirjam HM Heemskerk 4 , Mariet CW Feltkamp 3 i Sandra M. Arend 1

1 Department of Infectious Diseases, Leiden University Medical Center, C5-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, The Netherlands; smarend@lumc.nl

2 Departament de Medicina Interna, Centre Mèdic de la Universitat de Leiden, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Països Baixos; j.stienstra@lumc.n

3 Departament de Microbiologia Mèdica, Centre Mèdic de la Universitat de Leiden, E4-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Països Baixos; sboer@lumc.nl (SAB); MCVFeltkamp@lumc.nl (MCWF)

4 Departament d'Hematologia, Centre Mèdic de la Universitat de Leiden, C2-R, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Països Baixos; CApothast@lumc.nl (CRP); Jtjon@lumc.nl (JMT); MHM@lumc.nl (MHMH)

5 Sanquin Blood Supply Foundation, Plesmanlaan 125, 1066 CX Amsterdam, The Netherlands; Hzaaijer@sanquin.nl

* Correspondència: j.l.j.hanssen@lumc.nl; Tel.: més 31-71-5262620

For more information:1950477648nn@gmail.com