La infecció per COVID-19 i els ronyons: aprendre la lliçó
Mar 10, 2022
RESUM
La pandèmia del nou coronavirus 2019 s'ha convertit en una crisi sanitària mundial. En un intent de desxifrar comronyonsestan afectats per la infecció per COVID-19, aquesta revisió se centra en els vincles patògens i clínics entre la infecció per COVID-19 i laronyons. Els pacients infectats per SARS-CoV-2 són objectiuafecció renal, tropisme renal, entre altres complicacions multiorgàniques. Relacionat amb COVID-19ronyól'afecció no només s'informa en les cròniques infectadesmalaltia de ronyó pacients però també en aquells que no tenen antecedentsmalaltia de ronyó.Mentre els nefròlegs intenten mantenir-se al dia amb els informes en ràpida evolució, de vegades precipitats, sobre l'afecció renal a la COVID-19,ronyonscontinuen sent afectats de manera nociva, especialment en entorns d'atenció crítica. Aquesta revisió pretén retratar breument l'afectació renal a la COVID-19 enmig d'aquest diluvi de dades científiques sense precedents. A partir dels coneixements i l'experiència adquirits, és prudent desenvolupar i actualitzar periòdicament estratègies preventives, diagnòstiques i terapèutiques per millorar els resultats clínics i reduir la mortalitat.
Introducció
La COVID-19 és una malaltia infecciosa humana recent emergent que va marcar l'inici de la tercera dècada del segle XXI. El nou coronavirus que causa COVID-19 s'anomena síndrome respiratòria aguda severa coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Es va informar per primera vegada a la ciutat de Wuhan, Xina i es va estendre ràpidament per tot el país provocant una epidèmia. . La COVID-19 va afectar la majoria de països del món i s'ha informat de totes les edats, inclosos els nens [1]. L'11 de març de 2020, l'OMS va declarar la COVID-19 una pandèmia que després va ser descrita per l'OMS el 23 de març com una "pandèmia en acceleració" quan els casos van eclipsar els 350,000. Fins ara, els casos a tot el món superen els 116 milions i les morts superen els 2,5 milions [2]. Els coronavirus (CoV) són patògens animals i humans que poden causar infeccions zoonòtiques letals. CoV posseeix una morfologia distintiva amb espigues en forma de corones a la seva superfície, d'aquí el nom "corona". El 2003, el CoV va guanyar una atenció considerable com a causa important de malaltia respiratòria inferior greu. Des de 2003, SARS-CoV-2 és la tercera aparició d'infecció per CoV amb malaltia greu del tracte respiratori inferior després del coronavirus de la síndrome respiratòria aguda severa (SARS-CoV) el 2003 i del coronavirus de la síndrome respiratòria de l'Orient Mitjà (MERS-CoV) el 2012 [3–5]. La pandèmia de COVID-19 ha afectat profundament a tothom, però el seu impacte en els pacients continua desenvolupant-se. Fins ara, la comprensió de la seva epidemiologia, patogènesi i manifestacions clíniques encara està en evolució. Científics i investigadors de tot el món estan estudiant àmpliament la malaltia per ampliar el coneixement científic actualment limitat sobre aquest nou virus. Tot i que la COVID-19 afecta principalment els pulmons que es manifesten com a malaltia respiratòria aguda, s'han informat altres afectacions d'òrgans, com araronyó,tracte gastrointestinal, fetge, cor i sistema nerviós central. Per tant, la nova pandèmia de coronavirus 2019 ha provocat una alerta alta sense precedents entre gairebé totes les disciplines sanitàries, inclosa la nefrologia [6–8].
Paraules clau:SARS-CoV-2, patogènesi; lesió renal aguda; diàlisi; trasplantament; Diagnòstic
CISTANCHE MILLORARÀ LA MALALTIA RENAL/RENAL
Patogènesi
El SARS-CoV-2 té una estructura de confinament idèntica a la del SARS-CoV-1, per tant, la patogènesi del COVID-19 s'assembla en gran mesura a la del SARS-CoV-1. La glicoproteïna d'espiga del SARS-CoV-2 expressada a l'embolcall viral s'uneix a l'enzim convertidor d'angiotensina 2 (ACE2) amb una afinitat al voltant de 10 vegades més alta que el SARS-CoV1. Se sap que l'ACE2 s'expressa abundantment a les cèl·lules multiciliades de l'epiteli de les vies respiratòries que el SARS-CoV-2 infecta preferentment. Després d'unir-se, el SARS-CoV-2 entra a les cèl·lules hostes on troba la resposta immune innata. Infecta el nou hoste inhibint o eludint la seva senyalització immune innata. No obstant això, encara no està clar com el SARS-CoV-2 aconsegueix eludir la resposta immune i conduir la patogènesi [9]. SARS-CoV-2 danya les cèl·lules epitelials de revestiment de les vies respiratòries provocant efectes citopàtics i disfunció ciliar [10]. Una tempesta de citocines provoca hiperinflamació amb una cascada inflamatòria severa que inicialment s'adreça als macròfags, limfòcits i pneumòcits. Quan el SARS-CoV -2 entra a la cèl·lula pren el control de la maquinària transcripcional endògena de les cèl·lules alveolars per replicar-se i estendre's per tot el teixit pulmonar [8,11]. Quan la majoria de les cèl·lules ciliades dels alvèols estan infectades, deixen de dur a terme la seva funció normal de neteja de les vies respiratòries, amb acumulació progressiva de residus i líquids als pulmons i síndrome de dificultad respiratòria aguda (SDRA) [12]. L'alliberament excessiu d'activadors del plasminogen a causa de la lesió de cèl·lules endotelials induïda per la inflamació podria explicar les altes concentracions de productes de degradació de dímer D i fibrina en pacients amb COVID greu -19 [13]. Els informes d'exàmens post mortem confirmen un augment de la coagulació i la coagulació intravascular disseminada amb trombosi microvascular i infart pulmonar [14]. S'ha suggerit que el deteriorament local de l'equilibri fi entre la coagulació de l'hoste i la via fibrinolítica dins dels espais alveolars és presumiblement la causa que es veu millorada significativament per la vasoconstricció i la reducció de la sang induïda per la hipoxèmia profunda als capil·lars pulmonars [13] alguns pacients amb COVID-19, s'ha confirmat microangiopatia en altres òrgans que condueix a infart esplènic, infart renal i lesió del miocardi possiblement a causa de miocarditis i microangiopatia [15].
Patogènesi de la lesió renalTot i que s'ha informat d'una implicació renal en la infecció per COVID-19, l'espectre delesió renalsegueix desplegant-se i expandint-se. Comronyonsestan implicats en COVID-19 encara no està clar, però, s'ha postulat la interacció dels mecanismes següents:
1) Lesió cel·lular directa amb alteració metabòlica devastadora i activació de vies catabòliques que condueixen a un trastorn electròlit greu i incontrolable [16]. L'ACE2 expressat en cèl·lules tubulars renals i podòcits es va identificar com a soci d'unió per a la infecció per SARS-CoV-2. Així, l'acumulació d'angiotensina II mediada per COVID-19 pot promoure una activació desequilibrada del RAAS, donant lloc a inflamació, fibrosi i vasoconstricció [17]. L'ARN viral s'ha identificat prèviament aronyóteixit i orina en la infecció per SARS-CoV [18]. A més, informes recents d'aïllament del SARS-CoV-2 de la mostra d'orina d'un pacient infectat; i identificació immunohistoquímica de l'antigen de nucleocàpsida SARS-CoV-2 acumulat enronyócèl·lules tubulars, render laronyócom a possible objectiu d'aquest nou coronavirus [19,20]. Dades recents de seqüenciació d'ARN de teixit humà demostradesronyóenriquiment amb ACE2, serina proteasa transmembrana 2 (TMPRSS2) i gens de catepsina L (CTSL) que faciliten la infecció per SARSCoV-2 fent que elronyóun objectiu particular per al SARS-CoV-2-associatlesió renal [21,22].
CISTANCHE MILLORARÀ LA INFECCIÓ RENAL/RENAL
2) La sobrereacció inflamatòria i immune es caracteritza per un alliberament millorat de mediadors circulants. Els pacients crítics tenen nivells plasmàtics de TNF significativament més alts; proteïna 10 induïda per IFN- -(IP10); proteïnes inflamatòries dels macròfags 1A (MIP1A); El factor estimulant de colònies de granulòcits (GCSF) i la proteïna quimioatraient monòcits -1 (MCP1) suggereixen el paper probable de la condició altament proinflamatòria i la tempesta de citocines en la progressió i la gravetat de la malaltia [8]. Sembla que interactuen amb els alts nivells de mediadors nocius circulantsronyó- cèl·lules residents que condueixen a disfunció endotelial, alteració microcirculatòria i lesió tubular [23].
3) La infecció severa per COVID-19 dóna lloc a un estat procoagulant amb conseqüències vasculars evidents de la coagulopatia induïda per SARS-CoV-2 com trombosi microvascular, necrosi tubular i cortical aguda amb necrosi fibrinoide posterior i isquèmia glomerular i irreversible.ronyódany [24] La infecció per SARS-CoV-2 facilita la inducció d'endotelines en diversos òrgans com a conseqüència directa de la implicació viral i la resposta inflamatòria de l'hoste [25]. Això proporciona una justificació per a les teràpies per estabilitzar l'endoteli alhora que s'aborden la replicació viral, especialment en pacients amb disfunció endotelial preexistent com la diabetis, la hipertensió i l'obesitat [26].
4) En pacients crítics amb estada prolongada a la UCI, hi contribueixen altres factorslesió renalincloent inestabilitat hemodinàmica, fàrmacs nefrotòxics, ventilació mecànica i sèpsia. L'IRA sèptica en aquests pacients actua de manera sinèrgica amb altres mecanismes dedany renal[27].
Conversació renal de pulmóLa sobrereacció inflamatòria i immune amb sobreproducció de citocines està implicada al pulmó.ronyódany bidireccional i té un paper crític en la progressió de la malaltia Fig. 1. Durant la infecció per COVID- 19, la lesió de l'epiteli tubular renal afavoreix la regulació a l'alça de la IL-6, la qual cosa condueix posteriorment a una major permeabilitat alveolar-capil·lar i hemorràgia pulmonar . No obstant això, el mecanisme de lesió per IL-6 a les cèl·lules epitelials i endotelials pulmonars encara està per dilucidar. A més, l'ARDS pot provocar hipòxia medul·lar renal que indueix encara més insult a les cèl·lules tubulars [27]. La interacció d'aquests mecanismes té implicacions terapèutiques considerables, inclosa l'eliminació extracorpòria de citocines inflamatòries.
Conseqüències clíniques de la COVID-19 sobre els ronyons
Ronyóla implicació és una complicació important de la infecció per COVID-19 i un important factor de risc de mort. Impacte de la COVID-19 en persones sanes i malaltesronyonssegueix desplegant-se.
Lesió renal aguda (IRA)Les dades sobre l'IRA a la COVID-19 augmenten amb la incidència variable d'aquesta complicació greu. Això sembla comprensible donat el ritme accelerat de la pandèmia, sobretot amb l'impacte aclaparador de la afectació respiratòria inferior i la insuficiència respiratòria. L'IRA és una complicació habitual de la COVID-19 que s'ha relacionat amb un augment de la morbiditat i mortalitat. Recentment, es va detectar l'ARN del SARS-CoV-2 alronyonsde 23 (72 per cent) de 32 pacients amb AKI, en comparació amb una freqüència més baixa de tropisme renal SARS-CoV-2 en pacients sense AKI amb ARN viral només es va trobar en tres (43 per cent) de set pacients [28]. En una gran cohort d'1099 pacients amb COVID-19, el 93,6% estava hospitalitzat, el 91,1% tenia pneumònia, el 5,3% estava ingressat a l'UCI, el 3,4% tenia encara síndrome de dificultad respiratòria aguda (SDRA). només el 0,5 per cent tenia AKI [29]. En una altra sèrie de casos d'un sol centre de 138 pacients hospitalitzats amb pneumònia confirmada per COVID-19 a Wuhan, Xina, es va informar d'AKI en un 3,6 per cent de tots els pacients. No és sorprenent quan es va calcular entre el subconjunt de pacients admesos a la UCI de l'estudi, l'AKI va augmentar fins al 8,3 per cent [7]. A més, els investigadors van informar d'una associació entremalaltia de ronyói mortalitat en pacients hospitalitzats. Més del 40% tenia proves d'anormalitatfunció renali el 5,1 per cent van tenir AKI durant la seva estada hospitalària. La incidència d'IRA va ser significativament més alta en pacients amb una creatinina sèrica inicial elevada (11,9 per cent) en comparació amb pacients amb valors inicials normals (4,0 per cent). risc de mortalitat. S'havia informat un excés de risc de mortalitat almenys 4 vegades entre aquells amb AKI en etapa 3 amb el paper aparentment crític de la diafonia pulmó-ronyó [30].
Una anàlisi conjunta que inclou cinc estudis amb una mida total de mostra de 1.415 pacients amb COVID-19 per analitzar electròlits en pacients amb COVID-19 amb i sense forma greu va confirmar que la gravetat de la COVID-19 s'associa amb un sèrum més baix. concentracions de sodi, potassi i calci [31]. Recentment, un estudi de casos i controls en tres hospitals de França va incloure 594 pacients amb COVID-19 del departament d'urgències (ED) d'adults que es van emparellar amb 594 pacients amb DE no COVID-19 (controls d'edat i sexe) del El mateix període va demostrar que la hiponatremia i la hipopotasèmia estaven associades de manera independent amb la infecció per COVID-19 en adults que visitaven l'ED [32]. Les alteracions dels electròlits no només tenen implicacions clíniques en la gestió del pacient, sinó que també ajuden a explorar els mecanismes patogenètics subjacents a la COVID-19. L'augment de l'alliberament d'hormona antidiürètica en resposta a una disminució del volum contribueix presumiblement a la hiponatremia en pacients amb COVID-19. A mesura que el SARS-CoV-2 s'uneix al seu receptor hoste ACE2, redueix l'expressió ACE2, donant lloc a un augment del potassi urinari en resposta a un alt nivell d'angiotensina II. La hipocalèmia agreuja encara més el SDRA i la lesió cardíaca aguda, especialment en pacients amb comorbiditats pulmonars o cardíaques [31,32]. En aquest context, un seguiment estret defunció renali electròlits en pacients hospitalitzats amb COVID-19, especialment aquells en un entorn crític, i ús de biomarcadors sensibles d'AKI com la lipocalina associada a la gelatinasa de neutròfils (NGAL) i/olesió renalLa molècula 1 (KIM-1) es garanteix per estratificar el risc dels pacients i dirigir els recursos cap a la prevenció o la detecció precoç de l'IRA i una intervenció oportuna per reduir la progressió de l'IRA i el risc de mortalitat.
CISTANCHE MILLORARÀ LA FUNCIÓ RENAL/RENAL
Diàlisi i trasplantament en temps de COVID-19L'atenció mèdica als pacients de diàlisi durant la pandèmia de COVID-19 és bastant difícil, ja que els pacients tenen un sistema immunitari deprimit, i molt menys comorbiditats associades com la diabetis i les malalties cardiovasculars. S'havien desenvolupat moltes estratègies per gestionar la diàlisi i oferir suport en diàlisi als pacients durant aquest brot de COVID-19. En un informe recent, els autors van compartir les consideracions clau en la planificació dels serveis de diàlisi per garantir els recursos adequats per a la prestació de diàlisi ininterrompuda fins a la fase final.malaltia de ronyópacients, alhora que es minimitza el risc de transmissió de COVID-19 entre pacients individuals, la comunitat i els treballadors sanitaris [33]. S'han publicat recomanacions per a la prevenció i el maneig de pacients amb COVID-19 en hemodiàlisi, diàlisi peritoneal i teràpia de substitució renal contínua (CRRT) a la UCI. És imprescindible fer-ho amb un enfocament multidisciplinari per garantir una diàlisi segura, eficaç i ininterrompuda alhora que es minimitza el risc d'infecció [33,34].
En un primer informe de Wuhan, Xina; La infecció per COVID-19 es va confirmar en 37 de 230 pacients d'hemodiàlisi (16,1 per cent) i 4 de 33 membres del personal (12,1 per cent) van ser diagnosticats amb COVID-19. Cal destacar que els pacients en hemodiàlisi amb COVID-19 tenien menys limfopènia, nivells sèrics més baixos de citocines inflamatòries i una malaltia clínica més lleu que altres pacients amb infecció per COVID-19 [35].Trasplantament de ronyóels receptors requereixen un règim d'immunosupressió de manteniment durant tota la vida dissenyat per equilibrar l'eficàcia (prevenció del rebuig) i la seguretat (minimitzar el risc d'infecció) en diferents moments posteriors al trasplantament. De 1073 pacients amb COVID-19 iinsuficiència renalde 26 països que s'havien introduït a ERACODA, la base de dades ERA–EDTA COVID-19, el 21 per cent delsronyópacients amb trasplantament i el 25 per cent dels pacients de diàlisi havien mort durant el 28-dia de seguiment [36].
Durant aquesta pandèmia, la principal preocupació és, per tant, la prestació de la supressió immuneronyóels receptors d'al·loempelt són més propensos a les infeccions, inclosa la COVID-19. Aquesta pandèmia no només va afectar la nostra manera de cuidar-nostrasplantat de ronyópacients però també va tenir el seu impacte en la limitacióronyótrasplantament a condicions de salvament i posada en vidatrasplantament de ronyóen espera on un difunttrasplantament de ronyóés factible. A més, serveix com a recordatori per reconèixer constantment l'equilibri del risc d'infeccions contra el control de la malaltia no només en pacients amb trasplantament renal sinó també en altres pacients amb síndrome nefròtica immunosuprimida i vasculitis renal. En absència de teràpia específica per a les infeccions per SARS-CoV-2, la majoria de les societats de nefrologia han emès recomanacions per reduir la immunosupressió a nivells que es consideren segurs, tot i que reconeixen que equilibrar els seus riscos i beneficis pot ser força complex [37]. La tensió significativa i les limitacions de recursos enmig d'aquest brot demanen la predicció de models, la planificació de contingències i la gestió de recursos per fer front a la pandèmia COVID-19 en evolució [38].
Conclusió
La pandèmia del nou coronavirus 2019 s'ha convertit en la pitjor crisi de salut pública en un segle i presenta nombrosos reptes incomparables per als sistemes sanitaris globals. A mesura que la COVID-19 impactaronyonssegueix evolucionant, els nefròlegs s'han posat cada cop més en alerta amb cada cop més informesronyóimplicació. A més, la pandèmia està passant factura a la crònicamalaltia de ronyópacients que interrompen la seva gestió conservadora del seguiment, però cada cop cal confiar més en les solucions mèdiques intel·ligents. Les recomanacions emeses recentment són útils per millorar l'efecte negatiu de la infecció per COVID-19 en pacients amb diàlisi i trasplantament. Dit això, l'impacte total de la infecció per COVID-19 en la crònicamalaltia de ronyópacients queda per dilucidar. A les unitats de diàlisi i trasplantaments s'han de desenvolupar i actualitzar periòdicament estratègies integrals que incloguin plans de contingència, gestió de recursos i mesures de control d'infeccions. A més, un seguiment estret defunció renali les proves urinàries precoces per al sediment urinari, així com els biomarcadors urinaris en pacients amb COVID-19, són molt recomanables per optimitzar el diagnòstic precoç i la intervenció terapèutica oportuna. L'actualització periòdica de les estratègies preventives, diagnòstiques i terapèutiques és crucial per millorar els resultats clínics i reduir més riscos de morbiditat/mortalitat.
