Determinants dels principals esdeveniments renals adversos en supervivents de l'oxigenació de la membrana extracorpòria

OBJECTIUS: La majoria dels pacients amb oxigenació extracorpòria de la membrana desenvolupen una lesió renal aguda i el 40-60% requereix teràpia de substitució renal. Aquest estudi tenia com a objectiu examinar els determinants dels principals esdeveniments renals adversos en supervivents de l'oxigenació de la membrana extracorpòria. DISSENY: Estudi retrospectiu de cohorts. ENTORN: Barnes Jewish Hospital, St. Louis, MO. PACIENTS: pacients ingressats a l'hospital jueu de Barnes entre el 2008 i el 2017 i que requereixen oxigenació extracorpòria de membrana. Es van considerar per a l'estudi els pacients de 18 anys o més que van sobreviure a l'alta hospitalària. INTERVENCIONS: Cap. MESURES I PRINCIPALS RESULTATS: Es van incloure pacients ingressats en un únic centre entre el 2008 i el 2017, amb oxigenació extracorpòria de membrana durant més de 24 hores i s'hi van incloure l'alta hospitalària. L'esdeveniment renal advers important es va definir com la duplicació de la creatinina sèrica, la malaltia renal en fase terminal incident o la mort. La lesió renal aguda es va definir com a malaltia renal: millora dels resultats globals, etapes 2-3. La recuperació completa de la lesió renal aguda es va definir com un retorn al 50 per cent de la creatinina sèrica inicial i la recuperació parcial com una millora en l'etapa de lesió renal aguda sense un retorn al 50 per cent de la creatinina sèrica inicial. Es van ajustar els diagrames d'anàlisi de supervivència i els models de regressió de Cox per examinar les associacions de l'estat de lesió renal aguda, la recuperació de la lesió renal aguda i altres factors amb esdeveniments renals adversos importants. Entre els 188 pacients amb oxigenació de membrana extracorpòria que van sobreviure fins a l'alta hospitalària, el 63 per cent van tenir una lesió renal aguda i el 41 per cent va requerir teràpia de substitució renal. El temps mitjà de seguiment va ser de 3,4 anys. Les corbes de supervivència de Kaplan-Meier van mostrar que els pacients sense recuperació o parcial d'una lesió renal aguda tenien una taxa més alta d'esdeveniments renals adversos importants en comparació amb aquells sense lesió renal aguda. L'anàlisi multivariant va mostrar que la lesió renal aguda (índex de perill ajustat =1,79 [IC del 95 per cent=1,00–3,21]), recuperació no/parcial de la lesió renal aguda (índex de risc ajustat {{27} },94 [IC del 95 per cent=1,46–5,92]) i inici de la teràpia de reemplaçament renal el dia o després de l'oxigenació extracorpòria de la membrana (índex de perill ajustat=5,4 [IC del 95 per cent {{{ 37}}.14–25,6]) van ser determinants significatius de l'esdeveniment renal advers important després de l'ajust per possibles factors de confusió. CONCLUSIONS: La lesió renal aguda, l'estat de recuperació de la lesió renal aguda i el moment d'inici de la teràpia de reemplaçament renal són determinants dels esdeveniments renals adversos importants en pacients que van rebre oxigenació de membrana extracorpòria. PARAULES CLAU: lesió renal aguda; malaltia renal en fase final; oxigenació extracorpòria de la membrana; esdeveniment renal advers important; teràpia de substitució renal; creatinina sèrica

Feu clic a fitoquímics i cistanche per al ronyó

L'ús de l'oxigenació de membrana extracorpòria (ECMO) per a adults amb insuficiència cardíaca o respiratòria greu ha augmentat exponencialment durant l'última dècada (1). Tot i que un procediment que pot salvar vides, l'ECMO comporta un alt risc de mortalitat (2) i s'associa amb hemorràgies, esdeveniments tromboembòlics i danys a l'òrgan final, inclosa la lesió renal (3). La lesió renal aguda (AKI) és la norma més que l'excepció en pacients que requereixen suport ECMO: el 80% desenvolupa AKI (4) i el 40-60% requereix teràpia de substitució renal (RRT) (5). Els pacients amb malalties subjacents greus com la síndrome d'angoixa respiratòria aguda (SDRA) i el xoc cardiogènic tenen un alt risc de sèpsia i solen estar exposats a agents nefrotòxics, tots els quals els predisposen a desenvolupar IRA. L'ECMO pot contribuir a la lesió renal a causa del flux no pulsàtil i el contacte prolongat de la sang amb el circuit extracorpòri que condueix a l'hemòlisi intravascular i la inflamació sistèmica (4). L'associació entre AKI i resultats a curt termini està ben establerta. Els pacients amb ECMO que requereixen RRT tenen un augment de 3 7- vegades la mortalitat hospitalària (5) i una major durada de l'estada hospitalària (6). D'altra banda, l'impacte de l'IRA i la RRT en els resultats renals i cardiovasculars a llarg termini és menys conegut. És essencial determinar quin subconjunt de pacients té més risc de desenvolupar esdeveniments renals adversos a llarg termini. En primer lloc, pot ajudar a guiar la selecció dels pacients per a l'ECMO. En segon lloc, pot ajudar a aconsellar quins pacients es beneficiaran més de l'atenció renal especialitzada posthospitalària. Per tant, l'objectiu d'aquest estudi era examinar els resultats renals a llarg termini en una cohort d'ECMO i determinar factors associats a esdeveniments renals adversos importants (MAKE) en pacients que van sobreviure a la seva hospitalització.

MATERIALS I MÈTODES

Disseny de l'estudi i fonts de dades

Aquest estudi de cohort retrospectiu va utilitzar registres de pacients de l'hospital jueu de Barnes ingressats entre el 2008 i el 2017 i que van requerir ECMO (diagrama de flux 1). Es van utilitzar codis de la Classificació Internacional de Malalties, 9a edició i de la Classificació Internacional de Malalties, 10a edició (ICD-10) per identificar tots els pacients que van requerir ECMO durant aquest període. Es van incloure pacients de 18 anys o més que van sobreviure a l'alta hospitalària, mentre que es van excloure aquells amb una durada d'ECMO inferior a 24 hores, antecedents de malaltia renal terminal (ESRD) o mort intrahospitalària. Les dades demogràfiques i les comorbiditats de referència, així com els detalls sobre l'ECMO (indicació, tipus, moment, durada) i AKI (inici, gravetat, necessitat de RRT, inclòs el moment, el tipus i la durada), es van recollir mitjançant una revisió detallada dels registres sanitaris electrònics. (per AB, FAT). L'estudi es va aprovar i es va renunciar a la necessitat de consentiment informat individual de la junta de revisió institucional (IRB) de la Universitat de Washington a St. Louis and Barnes Jewish Hospital (número d'ID IRB 201903180).

Definicions d'exposició i covariables

L'AKI, la variable d'exposició primària, es va determinar mitjançant els criteris de creatinina sèrica (Scr) i de producció d'orina (9). Malaltia renal AKI: les etapes 2 i 3 de la millora dels resultats globals (KDIGO) es van considerar que constituïen AKI d'acord amb molts estudis epidemiològics d'AKI contemporanis (10-12), mentre que l'estadi 1 d'AKI KDIGO i cap AKI abastava aquells sense AKI. L'estat de recuperació d'AKI es va determinar a l'alta hospitalària o als 90 dies, el que va passar primer. La recuperació completa d'AKI es va definir com un retorn al 50 per cent de la Scr inicial i la recuperació parcial com una millora en l'etapa d'AKI sense tornar al 50 per cent de la Scr inicial. Scr basal es va definir com el Scr més baix disponible fins a 12 mesos abans de l'hospitalització de l'índex. Si no es disposava de Scr anterior, vam utilitzar el més baix entre el Scr hospitalari durant l'ingrés a l'ECMO i el Scr corresponent a una taxa de filtració glomerular estimada (eGFR) de 75 ml/min/1,73 m2 calculada enrere mitjançant l'equació Modificació de la dieta a la malaltia renal. La CKD preexistent es va definir com un eGFR sostingut de menys de 60 ml/min/1,73 m2 present almenys 3 mesos abans de l'ingrés a l'ECMO. L'ESRD incident es va definir com la necessitat d'hemodiàlisi, diàlisi peritoneal o trasplantament de ronyó 3 mesos després de l'inici de la RRT. Les indicacions i els tipus d'ECMO es van determinar mitjançant la revisió de gràfics, i les definicions es van basar en el registre de l'Organització de suport vital extracorporal (1) i els codis ICD-10. Les definicions de les condicions de comorbiditat (taula 1) es van basar en les definicions utilitzades per desenvolupar l'índex de comorbiditat de Charlson (13). A més, es van obtenir dades sobre l'estat del tabaquisme i la hipertensió a partir de la història clínica del pacient mitjançant la revisió de la gràfica

L'AKI, la variable d'exposició primària, es va determinar mitjançant els criteris de creatinina sèrica (Scr) i de producció d'orina (9). Malaltia renal AKI: les etapes 2 i 3 de la millora dels resultats globals (KDIGO) es van considerar que constituïen AKI d'acord amb molts estudis epidemiològics d'AKI contemporanis (10-12), mentre que l'estadi 1 d'AKI KDIGO i cap AKI abastava aquells sense AKI. L'estat de recuperació d'AKI es va determinar a l'alta hospitalària o als 90 dies, el que va passar primer. La recuperació completa d'AKI es va definir com un retorn al 50 per cent de la Scr inicial i la recuperació parcial com una millora en l'etapa d'AKI sense tornar al 50 per cent de la Scr inicial. Scr basal es va definir com el Scr més baix disponible fins a 12 mesos abans de l'hospitalització de l'índex. Si no es disposava de Scr anterior, vam utilitzar el més baix entre el Scr hospitalari durant l'ingrés a l'ECMO i el Scr corresponent a una taxa de filtració glomerular estimada (eGFR) de 75 ml/min/1,73 m2 calculada enrere mitjançant l'equació Modificació de la dieta a la malaltia renal. La CKD preexistent es va definir com un eGFR sostingut de menys de 60 ml/min/1,73 m2 present almenys 3 mesos abans de l'ingrés a l'ECMO. L'ESRD incident es va definir com la necessitat d'hemodiàlisi, diàlisi peritoneal o trasplantament de ronyó 3 mesos després de l'inici de la RRT. Les indicacions i els tipus d'ECMO es van determinar mitjançant la revisió de gràfics, i les definicions es van basar en el registre de l'Organització de suport vital extracorporal (1) i els codis ICD-10. Les definicions de les condicions de comorbiditat (taula 1) es van basar en les definicions utilitzades per desenvolupar l'índex de comorbiditat de Charlson (13). A més, es van obtenir dades sobre l'estat del tabaquisme i la hipertensió a partir de la història clínica del pacient mitjançant la revisió de la gràfica.

Resultats

El nostre resultat principal va ser el desenvolupament de MAKEs, definits com una duplicació persistent de Scr, ESRD incident o mort per qualsevol causa. Les dades sobre supervivència a llarg termini, Scr després de l'alta i ESRD incident es van recollir a partir dels gràfics de pacients, si es disposaven.

Es va determinar la duplicació persistent de Scr a partir de la descàrrega de Scr. Els pacients que es van perdre durant el seguiment abans de l'1 de gener de 2019 es van vincular amb el sistema de dades renals dels EUA (USRDS) (7) i l'índex nacional de morts (NDI) (8) per determinar l'ESRD incident i l'estat de mortalitat, respectivament. La vinculació de dades es va realitzar utilitzant números de seguretat social, nom i cognoms, sexe i data de naixement. Per als pacients sense més laboratoris al gràfic després de l'alta de l'ingrés a l'ECMO, es va interpolar la darrera data de seguiment per ser el 31 de desembre de 2018, la data de les últimes dades disponibles de USRDS i NDI en el moment del final de l'estudi.

Estadístic

Anàlisi Les estadístiques descriptives expressades com a nombre de casos i percentatges segons l'estat d'IRA es van calcular mitjançant una prova de chi quadrat. Es va realitzar una anàlisi de supervivència per comparar el risc de MAKE entre els grups AKI i no AKI i entre els subgrups d'AKI no recuperats i recuperats. La regressió de perill proporcional de Cox es va utilitzar per estimar les relacions de perill (HR) no ajustades i ajustades i els seus CI del 95 per cent per a les associacions entre l'estat d'AKI, la recuperació d'AKI i el MAKE mentre es trobava a l'ECMO en models separats. Les covariables del model es van seleccionar en funció de la plausibilitat biològica i dels models publicats anteriorment a la literatura. Com que el temps entre RRT i ECMO depèn de l'estat d'AKI, el model ajustat, inclòs el temps entre RRT i ECMO, es va limitar al grup AKI. L'estratificació mitjançant la recuperació d'AKI no va ser possible, donada la petita mida de la mostra dels subgrups. La significació estadística es va determinar per un valor p inferior a 0.05. Es van provar les interaccions amb l'edat, el gènere, la raça i altres condicions. Les parcel·les log-log i els residus de Schoenfeld van provar el supòsit de perills proporcionals; no hi va haver violacions del supòsit de proporcionalitat dels perills. L'anàlisi de dades es va realitzar mitjançant STATA versió 13.0 (StataCorp LP, Station, TX).

RESULTATS

Entre els 578 pacients que van requerir ECMO entre el 2{{40}}08 i el 2017, 188 pacients van complir els criteris d'elegibilitat i es van incloure a l'anàlisi (figura 1). Les característiques inicials de la nostra mostra segons l'estat d'AKI es mostren a les taules 1 i 2. Cent dinou de 188 (63 per cent) tenien AKI, i 78 de 188 (41 per cent) requerien RRT. Entre els pacients amb AKI, 75 de 119 (63 per cent) van tenir una recuperació completa d'AKI, 16 de 119 (13 per cent) van tenir una recuperació parcial d'AKI i 28 de 119 (24 per cent) no es van recuperar de l'AKI. L'edat mitjana de la població estudiada era de 46 anys, el 40% eren dones i el 73% eren blanques. El setanta per cent dels pacients estaven en ECMO per una indicació cardíaca primària. La durada mitjana del suport ECMO va ser d'11 dies. Entre els 78 pacients que van requerir RRT, 11 de 78 (14 per cent) van començar la RRT un dia o més abans de l'inici de l'ECMO, 16 de 78 (21 per cent) van començar la RRT el mateix dia de l'inici de l'ECMO i 51 de 78 (65 per cent) va iniciar l'ECMO un dia o més després de l'inici de l'ECMO. Els pacients amb AKI eren significativament més propensos a estar en ECMO per una indicació cardíaca que no pas respiratòria. Van tenir una estada més llarga (LOS) en comparació amb pacients sense AKI. El temps mitjà de seguiment va ser de 3,4 anys. Els diagrames de supervivència de Kaplan-Meier van mostrar que la taxa de MAKE era significativament més alta en pacients amb AKI en comparació amb aquells sense AKI (p log-rank <0, 001).="" els="" pacients="" sense="" recuperació/parcial="" d'aki="" també="" tenien="" una="" taxa="" més="" alta="" de="" make="" en="" comparació="" amb="" aquells="" amb="" recuperació="" completa="" o="" sense="" aki="" (p="" log-rank=""><0,001) (fig.="">

L'anàlisi de regressió de Cox no ajustada va mostrar que l'edat, l'índex de comorbiditat de Charlson, l'eGFR inicial, l'estat d'AKI, l'estat de recuperació d'AKI, el moment d'inici de la RRT i el tipus d'ECMO estaven associats amb MAKE (taula 3). L'anàlisi multivariant va mostrar que els pacients amb AKI tenien un risc de MAKE 1,79-vegades més gran que els que no tenien AKI mentre estaven amb ECMO (IC del 95% per a la FC ajustada [aHR]=1.00–3,21). ). Els pacients sense recuperació o parcialment d'AKI tenien un risc de MAKE 2,94- vegades més alt en comparació amb aquells sense AKI (IC del 95% per a AHR=1,46-5,92). L'inici de la RRT el mateix dia o després de l'ECMO va conferir un augment de 5 4- vegades del risc de MAKE en comparació amb l'inici de la RRT abans de l'ECMO (IC del 95 per cent per a aHR=1,14-25,6) (Taula 3) . La mortalitat a llarg termini va ser de 33 de 119 (28 per cent) en el grup AKI i 12 de 69 (17 per cent) en el grup sense AKI. L'ESRD d'incident va ser de 15 de 119 (13 per cent) en el grup AKI i tres de 69 (4 per cent) en el grup sense AKI. La duplicació de Scr va ser 20 de 119 (17 per cent) en el grup AKI i cinc de 69 (7 per cent) en el grup sense AKI.

DISCUSSIÓ

Aquest estudi de 188 pacients consecutius que van sobreviure a la seva hospitalització per ECMO en un centre de referència d'ECMO mostra que l'AKI confereix un major risc de MAKE a llarg termini. Durant un temps de seguiment mitjà de 3,4 anys, els pacients amb AKI van tenir un augment del 79 per cent del risc de MAKE en comparació amb els que no tenien AKI. Els pacients amb recuperació parcial o nul·la d'AKI a l'alta hospitalària també van tenir un augment significatiu del risc de MAKE en comparació amb aquells sense AKI o amb recuperació completa d'AKI. El moment de l'inici de la RRT va ser un altre determinant important de MAKE. Els pacients que van començar amb RRT el mateix dia o després del dia d'inici de l'ECMO de l'índex tenien un augment de 5 4- vegades en el risc de MAKE que els que van començar amb RRT un dia o més abans de l'inici de l'ECMO. Les conclusions del nostre estudi que l'AKI i la no recuperació d'AKI s'associen amb la MAKE a llarg termini coincideixen amb dos estudis recents que examinen els resultats renals a llarg termini després de l'ECMO. Chen et al (14) van trobar que l'AKI que requereix diàlisi (D-AKI) en pacients adults amb ECMO conferia un augment del 2,08 (IC del 95 per cent [1,76–2,45]) en el risc de MAKE que no pas amb D-AKI. També van trobar que la no recuperació de D-AKI es va associar amb una mortalitat a llarg termini més alta en comparació amb la recuperació de D-AKI o sense AKI.

Les conclusions d'aquest estudi es van basar en la base de dades d'investigació nacional d'assegurances de salut a Taiwan, que no els va permetre capturar les etapes no diàlisis que requereixen d'AKI i va limitar la seva avaluació de la recuperació renal. A més, la base de dades no incloïa informació sobre quan es va iniciar la RRT durant l'hospitalització de l'índex. Malgrat aquestes grans diferències en el disseny de l'estudi, els resultats de l'estudi taiwanès semblen coherents amb les nostres troballes. En un estudi d'un sol centre de França, Vinclair et al (15) van examinar els factors associats a MAKE en una cohort de pacients que necessitaven ECMO venoarterial (VA-ECMO). Curiosament, aquest estudi va trobar que l'eGFR inicial, l'etapa KDIGO AKI a la canulació ECMO i el nombre de paquets de glòbuls rebudes mentre estava a l'ECMO estaven associats amb MAKE a l'any. Gairebé el 40 per cent dels supervivents d'ECMO van tenir una disminució del 30 per cent de l'eGFR o més en 1 any. Malauradament, aquest estudi no va informar els resultats de MAKE més enllà d'1 any.

La nostra troballa que els pacients que van iniciar RRT un dia o més abans de l'inici de l'ECMO tenien un menor risc de MAKE és una troballa nova i requereix una exploració addicional. És possible que l'AKI per a la qual s'inicia la RRT abans de l'ECMO estigui impulsada essencialment per la malaltia que va provocar l'ECMO, és a dir, el xoc cardiogènic o SDRA. En aquests casos, els beneficis de l'ECMO, a través de millores en la perfusió renal i el lliurament de teixit d'oxigen, poden superar qualsevol efecte potencialment nociu de l'hemòlisi i la inflamació causada pel circuit extracorpòri als ronyons i, per tant, conduir a resultats renals favorables a llarg termini. D'altra banda, els pacients amb AKI amb iniciació de RRT després de l'ECMO podrien representar un fenotip poblacional diferent, en el qual l'hemòlisi intravascular secundària al circuit extracorpòri té un paper més central en la fisiopatologia de l'AKI. Els resultats de l'estudi francès d'una associació entre MAKE a 1 any i el nombre de paquets de glòbuls vermells rebuts durant l'ECMO s'alineen amb aquesta teoria (15). L'altra possibilitat és que l'inici precoç de la RRT en pacients amb insuficiència cardíaca o respiratòria greu que requereixin ECMO s'associï amb resultats renals favorables a llarg termini.

Tot i que l'evidència d'estudis controlats aleatoritzats recents no afavoreix l'inici "profilàctic" o precoç de la RRT (12, 16), es pot argumentar que l'epidemiologia i la fisiopatologia de l'IRA en pacients amb ECMO són ​​diferents que en altres pacients crítics, com ara AKI. en pacients amb xoc sèptic o després d'una cirurgia major (17). Val la pena assenyalar que els pacients que van desenvolupar IRA a l'ECMO van tenir una LOS hospitalària significativament més llarga en comparació amb pacients sense IRA (56 vs 44 d;p=0.01) tal com es mostra a la taula 2. Això s'alinea. amb estudis previs que vinculen AKI amb un augment de la mortalitat hospitalària i la LOS (18). Els pacients amb VA-ECMO tenien una tendència cap a taxes més altes d'AKI (80 per cent en el VA-ECMO/ECMO central enfront del 70 per cent en el grup ECMO venovenós [VV-ECMO]) (taula 2), tot i que el tipus d'ECMO (venoarterial /central vs venovenós) no semblava estar significativament associat amb el MAKE a llarg termini en l'anàlisi multivariant (aHR 2,02 [0,91–4,47] (Taula 3). Cal esmentar diverses limitacions d'aquest estudi. En primer lloc, el gran nombre de pacients exclosos del nostre biaix de selecció de riscos de mostra inicial.

També hi ha covariables no mesurades que podrien confondre les associacions observades, inclosos els medicaments concurrents. La nostra mostra era relativament petita per detectar una veritable associació entre les diferents afeccions renals i els resultats adversos, com és evident per la no significativitat d'algunes associacions i IC amplis. Finalment, les dades es basen en l'experiència d'un únic centre, la qual cosa impedeix la generalització de les nostres troballes. Els punts forts de l'estudi inclouen que és un dels primers estudis que analitza els resultats renals a llarg termini en la població d'ECMO. Té un temps de seguiment més llarg (3,4 anys) en comparació amb els esmentats anteriorment en estudis taiwanesos (2,4 anys) i francesos (1 any) i, a diferència d'aquests dos estudis, no va excloure pacients amb insuficiència respiratòria pura que requereixen VV- ECMO. Es va registrar amb precisió informació important, com ara l'etapa de l'AKI i el moment d'inici de la RRT i la recuperació d'AKI. Les dades es van enllaçar amb el conjunt de dades del sistema de dades renals dels EUA i l'NDI. Per tant, es va capturar amb precisió l'estat de la mort i la necessitat de diàlisi a llarg termini en aquesta cohort. A més, l'exposició principal i les covariables es van mesurar objectivament mitjançant codis ICD-10. Finalment, hem emprat models de perills específics per a causes que donen temps per a l'anàlisi d'esdeveniments, que tenen en compte múltiples resultats, inclosa la mort.

Aniesh Bobba, MD1 Christy Costanian, PhD2 Sola A. Bahous, MD, PhD2 Fadi A. Tohme, MD

per a més informació:Ali.ma@wecistanche.com