Diferents graus de dolor en la malaltia renal avançada, com triar els analgèsics?

La malaltia renal crònica (ERC) és una malaltia crònica clínica comuna, que és l'estructura o funció anormal del ronyó durant més de 3 mesos, i les seves complicacions poden implicar molts òrgans importants com el cor, el cervell i el pulmó. Es pot dividir en 5 etapes, a saber, etapa G1, etapa G2, etapa G3a, etapa G3b, etapa G4 i etapa G5. La malaltia renal terminal (ESRD) és l'etapa final de l'ERC, i l'hemodiàlisi és actualment la principal teràpia de reemplaçament renal per als pacients amb ESRD abans del trasplantament de ronyó.

Feu clic a l'herba Cistanche beneficis per a la malaltia renal crònica

El dolor és un símptoma comú i una complicació important dels pacients amb ESRD. Es caracteritza per una elevada morbiditat i gravetat i s'associa amb diversos resultats adversos com ara depressió i ansietat, disminució de la qualitat de vida i augment de les taxes d'hospitalització. També provoca alteracions del son i desatenció. , deteriorament de la memòria, deteriorament de la mobilitat, activitats socials reduïdes i afecten l'adequació de la diàlisi. El dolor en pacients amb ESRD pot ser causat per malaltia renal primària, comorbiditats i complicacions causades per insuficiència renal. Els músculs esquelètics i les articulacions són els llocs de dolor més comuns. Altres inclouen mals de cap i dolor al lloc de punció de la fístula arteriovenosa [1]. Segons el mecanisme neurofisiològic del dolor, es pot dividir aproximadament en dolor nociceptiu i dolor neuropàtic; segons el grau de dolor, es pot dividir en dolor lleu, dolor moderat i dolor intens; segons la durada del dolor, es pot dividir en dolor agut i dolor crònic.

Malaltia renal en fase aguda, quina és la primera opció?

El tractament del dolor nociceptiu en pacients amb ESRD segueix el principi analgèsic de tres passos de l'Organització Mundial de la Salut (OMS), és a dir, es poden utilitzar fàrmacs antiinflamatoris no esteroides (AINE) i acetaminofè per al dolor lleu; els opioides lleus es poden utilitzar per al dolor moderat. Es poden combinar fàrmacs o opioides forts a dosis baixes amb AINE o acetaminofè i analgèsics adjuvants; Els opioides forts són preferits per al dolor intens, i es poden utilitzar AINE o paracetamol i analgèsics adjuvants en combinació.

El dolor neuropàtic és un factor important per al control del dolor subòptim en pacients amb ESRD. Es recomana avaluar el dolor neuropàtic a partir de la medicació de tres passos. Els moduladors del canal de calci (per exemple, gabapentina, pregabalina), antidepressius tricíclics (TCA) (per exemple, amitriptilina), serotonina i norepinefrina es poden utilitzar per tractar el dolor neuropàtic en pacients amb ESRD. Inhibidors de la captació dual (IRSN) (per exemple, duloxetina, venlafaxina).

01 Acetaminofè

L'acetaminofè pertany als AINE atípics, que poden analgèsia, gairebé no tenen efectes antiinflamatoris i es poden utilitzar per al dolor lleu a moderat. Es metabolitza principalment pel fetge (90% -95%) i només el 2% -5% del fàrmac original s'excreta per l'orina. No hi ha cap canvi significatiu en l'ús de pacients amb insuficiència renal, i no té cap efecte advers en la progressió de la CKD. La dosi màxima recomanada és de 3 g/dia. A més, l'administració combinada o la preparació del compost no supera els 1500 mg/d.

Preste atenció al dany hepàtic i a la toxicitat de la pell, casos rars com ara dermatitis exfoliativa, necròlisi epidèrmica tòxica (TEN), síndrome de Stevens-Johnson i pustulosi exantematosa generalitzada aguda (AGEP).

02 AINE

Antiinflamatori i analgèsic, més eficaç que l'acetaminofè per al dolor persistent, pot alleujar el dolor lleu a moderat, o s'utilitza en combinació amb opioides per alleujar el dolor moderat a intens, inclosos els AINE no selectius (com ara ibuprofè, loxoprofè, diclofenac, indometacina, flurbiprofen axetil, etc.), inhibidors selectius de la COX-2 (com celecoxib, parecoxib, nimesulida, passat etoricol, etc.).

Els AINE són nefrotòxics i poden reduir la taxa de filtració glomerular, la retenció d'aigua i de sodi i agreujar la hipertensió i la hiperpotasèmia. Els grups d'alt risc de nefrotoxicitat inclouen edat > 60 anys, desequilibri de líquids, diabetis, nefritis intersticial, necrosi papil·lar renal, mieloma múltiple, ús concomitant d'altres fàrmacs nefrotòxics i quimioteràpia realment excretada. L'ús en pacients grans també augmenta el risc d'esdeveniments psiquiàtrics com ara depressió, ansietat, deliri i agitació.

Els AINE s'han d'utilitzar amb precaució en pacients amb ERC i s'han d'evitar en pacients amb ERC avançada, ja que poden augmentar la tendència al sagnat (afectant la funció plaquetària i causant úlceres de la mucosa gàstrica), esdeveniments cardiovasculars, risc de complicacions renals, esdeveniments psiquiàtrics i risc. de posar en perill la funció renal residual. Es recomana per al dolor agut, utilitzant la dosi efectiva més baixa i la durada més curta possible [2].

Els AINE poden augmentar el risc d'esdeveniments cardiovasculars adversos i s'han d'utilitzar amb precaució en pacients amb insuficiència cardíaca congestiva, antecedents d'ictus o atac isquèmic i aterosclerosi severa, i s'han d'evitar en pacients amb infart de miocardi i insuficiència cardíaca. L'empelt de bypass de l'artèria coronària està contraindicat i els inhibidors selectius de la COX-2 estan contraindicats en la miocardiopatia isquèmica, la malaltia cerebrovascular i la malaltia vascular perifèrica.

03 Opioides

És analgèsic i es pot utilitzar per al tractament del dolor moderat a intens, que pot millorar el dolor ardent, el dolor d'acupuntura i la hiperalgèsia, com ara agonistes opioides (com morfina, fentanil, sufentanil, oxicodona, hidromorfona), agonistes opioides parcials (com ara com buprenorfina, butorfanol, nalbufina, dezocina) i opioides febles (com codeïna, tramadol, etc.), opioides forts (per exemple, morfina, oxicodona, fentanil, sufentanil, hidromorfona, etc.).

La codeïna és un opioide feble i es pot excretar pels ronyons. L'ús en pacients amb insuficiència renal pot causar acumulació de fàrmacs, causant nàusees, vòmits, hipotensió, depressió del sistema nerviós central i apnea. Eviteu l'ús en pacients amb ERC avançada. El principal metabòlit actiu de la morfina pot acumular-se en pacients amb ERC avançada, augmentant el risc de reaccions adverses, depressió del sistema nerviós respiratori i central, mioclonisme i mort, evitar l'ús en pacients amb ERC avançada. Al voltant del 26% de la hidrocodona s'excreta a l'orina en forma de metabòlits o sense canvis, i els pacients amb insuficiència renal només poden eliminar una petita quantitat del fàrmac, que s'evita en pacients amb ERC avançada. El metabòlit actiu de la meperidina, la normeperidina, té una semivida prolongada en pacients amb insuficiència renal i pot causar mioclònic, alteració de l'estat mental i convulsions després de l'ús, i s'ha d'evitar en pacients amb ERC avançada [3].

Els opioides d'elecció són la hidromorfona, el fentanil, la metadona i la buprenorfina. El fentanil es metabolitza pel fetge, el 10% -20% s'excreta pels ronyons i els metabòlits estan inactius. La hidromorfona és metabolitzada pel fetge, no es troba cap fàrmac prototip a l'orina i la CKD no afecta la farmacocinètica. La metadona és metabolitzada pel fetge i aproximadament un 20% s'excreta a l'orina. La CKD no afecta la semivida. La concentració sanguínia de buprenorfina no es veu afectada durant l'hemodiàlisi i el seu efecte analgèsic és estable. És un agonista parcial dels receptors opioides μ, activa principalment els receptors μ i κ, i té un efecte antagònic sobre els receptors δ. La intensitat del dolor és 25-40 vegades la de la morfina i 300 vegades la de la petidina, i no cal ajustar la dosi per a persones grans i pacients amb insuficiència renal. El Journal of the American Society of Clinical Nephrology ha publicat un article titulat Clinical Pharmacology Considerations in Pain Management in Patients with Advanced Kidney Failure, que resumeix la dosi i els punts d'ús del fàrmac.

Els opioides comporten un risc d'efectes adversos fins i tot a dosis baixes, com ara nàusees, restrenyiment, vòmits, marejos, somnolència, confusió (incloent al·lucinacions), dificultats de memòria, retenció urinària, pruïja, deteriorament cognitiu, depressió respiratòria Espereu. Està contraindicat en pacients amb obstrucció de les vies respiratòries superiors, asma bronquial, lesions d'espai intracranial amb hipertensió intracranial i abdomen agut no diagnosticat.

04 Medicaments per al dolor antineuropàtic

Els moduladors del canal de calci, com la gabapentina i la pregabalina, poden alleujar el dolor i també poden millorar l'estat d'ànim i el son, els trastorns afectius, i es poden utilitzar en el tractament del dolor neuropàtic, que pot millorar el dolor ardent, el dolor de bala o el dolor d'acupuntura, Lagrimeig. dolor, dolor com una descàrrega o dolor com una descàrrega elèctrica. Pot provocar somnolència i marejos, contraindicat en pacients amb insuficiència cardíaca greu.

Els antidepressius tricíclics (TCA) com l'amitriptilina, poden alleujar el dolor i l'ansietat antidepressiva, també poden millorar l'estat d'ànim i el son, es poden utilitzar en el tractament del dolor neuropàtic, poden millorar l'entumiment, el dolor ardent, la pesadesa, el dolor, etc. Els TCA són cardiotòxics i poden causar arítmia, taquicàrdia sinusal, isquèmia miocàrdica, augment del batec ectòpic ventricular, hipotensió ortostàtica, mort cardíaca sobtada, etc. Risc de mort sobtada. S'ha de prestar atenció a l'ús de pacients amb infart agut de miocardi anterior, arítmia i insuficiència cardíaca congestiva.

Inhibidors duals de la recaptació de serotonina i norepinefrina (IRSN) com la duloxetina i la venlafaxina, poden analgèsia i ansietat antidepressiva, també poden millorar l'estat d'ànim i el son, es poden utilitzar per al tractament del dolor neuropàtic, pot millorar el dolor semblant a l'entumiment, el dolor ardent, la protuberància dolor i així successivament. Pot causar molèsties gastrointestinals, hiperhidrosi i augment del risc de sagnat. L'ús concomitant amb inhibidors de la monoaminooxidasa o potenciadors de la serotonina està contraindicat a causa de la síndrome de serotonina central.

A més, els bloquejadors de canals de sodi com els pegats transdèrmics de lidocaïna poden reduir significativament el dolor i reduir la sensibilització perifèrica i es poden utilitzar per alleujar el dolor lleu a moderat, dolor neuropàtic, etc. Dolor durant la punció de fístula i tractament intervencionista de fístules arteriovenoses. S'han d'utilitzar pegats transdèrmics per evitar butllofes, erosions i llocs del cabell [4].

per a més informació:Ali.ma@wecistanche.com