Resum executiu de la Guia de pràctica clínica KDIGO 2022 per a la prevenció, el diagnòstic, l'avaluació i el tractament de l'hepatitis C en la malaltia renal crònica Ⅱ
Sep 19, 2023
Capítol 4: Gestió dels pacients infectats pel VHC abans i després del trasplantament renal
Si no es tracta,Infecció pel VHCdisminueix la supervivència del pacient i la supervivència de l'al·lografttrasplantament de ronyó. Tanmateix, per als pacients amb CKD G5 o G5D i infecció per VHC, la supervivència encara millora pertrasplantament de ronyóen comparació amb romandrecrònicadiàlisi. També s'ha demostrat que la teràpia DAA és eficaç i ben tolerada en receptors de trasplantament renal.
4.1: Avaluació i gestió dels candidats a trasplantament renal pel que fa a la infecció per VHC
4.1.1: Recomanem el trasplantament renal com la millor opció terapèutica per als pacients amb ERC G5 independentment de la presència d'infecció per VHC (1A).
4.1.2: Suggerim que tots els candidats a trasplantament de ronyó amb VHC s'avaluïn per a la gravetat de la malaltia hepàtica i la presència d'hipertensió portal abans de l'acceptació per al trasplantament de ronyó (2D).
4.1.2.1: Recomanem que els pacients amb VHC, cirrosi compensada i sense hipertensió portal se sotmetin a un trasplantament renal aïllat i que els pacients amb cirrosi descompensada o hipertensió portal clínicament significativa (és a dir, gradient de pressió venosa hepàtica ‡10 mm Hg o evidència d'hipertensió portal en imatge o examen) se sotmeten a un trasplantament simultani de fetge i ronyó (1B). El tractament de les persones amb hipertensió portal lleu a moderada s'ha de determinar cas per cas.
25% ECHINACOSIDE I 9% ACTEOSIDE PER A INFECCIÓ RENOLÓS
4.1.2.2: Recomanem derivar pacients amb VHC i cirrosi descompensada per a un trasplantament combinat de fetge i ronyó (1B).
4.1.3: El moment del tractament del VHC en relació amb el trasplantament de ronyó (abans i després) s'ha de basar en el tipus de donant (donant viu vs. mort), els temps de llista d'espera per tipus de donant, les polítiques específiques del centre que regulen l'ús dels ronyons. de donants morts infectats pel VHC i la gravetat de la fibrosi hepàtica (no classificada).
4.1.3.1: Recomanem que tots els candidats a trasplantament de ronyó amb VHC es considerin per a la teràpia DAA, ja sigui abans o després del trasplantament (1A).
4.1.3.2: Suggerim que els candidats a trasplantament de ronyó infectats pel VHC amb un donant de ronyó viu es considerin el tractament abans o poc després del trasplantament, depenent del moment previst del trasplantament (2B).
25% ECHINACOSIDE I 9% ACTEOSIDE PER A INFECCIÓ RENOLÓS
Gestió deCandidats a trasplantament de ronyó infectats pel VHC. A la figura 2 es presenta un enfocament per a l'avaluació i la gestió dels candidats a trasplantament de ronyó infectats pel VHC. En primer lloc, els pacients que són positius per als anticossos anti-VHC requereixen la confirmació de la virèmia (ARN del VHC) i l'avaluació de la gravetat i l'extensió de la malaltia hepàtica. La fibrosi, normalment per mitjans no invasius, també és necessària, tal com es descriu al capítol 1. Si se sospita de cirrosi a partir de les troballes clíniques o després de l'avaluació de la fibrosi hepàtica, cal una avaluació addicional per determinar si hi ha hipertensió portal clínicament significativa. Un gradient de pressió venosa hepàtica amb falca de $10 mm Hg és coherent amb una hipertensió portal significativa. Els pacients amb evidència clínica de cirrosi descompensada (varius esofàgiques o altres troballes clíniques, com ascites o encefalopatia hepàtica, entre d'altres) o hipertensió portal significativa s'han de valorar per a un trasplantament hepàtic-renyó simultani encara que hagin aconseguit RVS ((Figura 2). En pacients infectats pel VHC amb cirrosi compensada sense hipertensió portal o en aquells sense evidència de cirrosi, només es recomana el trasplantament renal, ja que la teràpia DAA pot prevenir la progressió de la malaltia hepàtica (Figura 2). La teràpia DAA s'ha d'administrar a tots els ronyons infectats pel VHC. candidats a trasplantament, abans o després del trasplantament.
25% ECHINACOSIDE I 9% ACTEOSIDE PER A INFECCIÓ RENOLÓS
Horari de la teràpia antiviral. Els factors que guien el moment del tractament del VHC (abans i després del trasplantament de ronyó) inclouen el tipus de donant (donant viu vs. mort), el temps previst de llista d'espera per tipus de donant, la gravetat de la fibrosi hepàtica i la voluntat del pacient i del programa d'acceptar un òrgan. d'un donant infectat pel VHC. En un pacient amb cirrosi compensada o sense cirrosi el període d'espera per al trasplantament és probable que sigui superior a 24 setmanes, la teràpia DAA es pot administrar abans del trasplantament per permetre un tractament de 12 setmanes amb confirmació de la RVS 12 setmanes després de la seva finalització (Figura 2). ). Els candidats a trasplantament de ronyó infectats pel VHC amb un donant de ronyó viu identificat poden ser tractats pel VHC abans o poc després del trasplantament, depenent del moment previst del trasplantament.
Figura 2|Estratègia de gestió proposta en un candidat a un trasplantament de ronyó infectat pel virus de l'hepatitis C (VHC). *La hipertensió portal clínicament significativa es defineix com un gradient de pressió venosa hepàtica $10 mm Hg o evidència d'hipertensió portal a la imatge o a l'examen, per exemple, ascites, varius esofàgiques, col·laterals a la imatge. F0, sense cicatrius ni fibrosi; SKLT, trasplantament simultani de ronyó-viu.
25% ECHINACOSIDE I 9% ACTEOSIDE PER A INFECCIÓ RENOLÓS
4.2: Ús de ronyons de donants infectats pel VHC
4.2.1: Recomanem que tots els donants de ronyó siguin examinats per a la infecció pel VHC tant amb immunoassaig com amb proves d'àcid nucleic (NAT) (si NAT està disponible) (1A).
4.2.2: Després de l'avaluació de la fibrosi hepàtica, els donants potencials de ronyó vius infectats pel VHC que no tinguin cirrosi s'han de sotmetre a tractament contra el VHC abans de la donació si el receptor no està infectat pel VHC; poden ser acceptats per a la donació si aconsegueixen una resposta virològica sostinguda (SVR) i segueixen sent elegibles per ser donant (no qualificat).
4.2.3: Recomanem que es considerin els ronyons de donants infectats pel VHC independentment de l'estat del VHC dels receptors potencials de trasplantament de ronyó (1C).
4.2.4: Quan es trasplanten ronyons de donants infectats pel VHC a receptors no infectats pel VHC, els centres de trasplantament s'han d'assegurar que els pacients rebin educació i estiguin involucrats en debats amb informació suficient per donar el consentiment informat. Els pacients han de ser informats dels riscos i beneficis del trasplantament amb un ronyó infectat pel VHC, inclosa la necessitat de tractament amb DAA (no classificat).
4.2.5: Quan es trasplanten ronyons de donants infectats pel VHC a receptors no infectats pel VHC, els centres de trasplantament haurien de confirmar la disponibilitat dels DAA per iniciar-los en el període posttrasplantament primerenc (no classificat).
L'ús de ronyons de donants vius i morts infectats pel VHC amplia el grup de donants i s'ha de fomentar el seu ús. Anteriorment, els ronyons de donants morts infectats pel VHC només s'oferien als receptors infectats pel VHC, la qual cosa va reduir els temps d'espera per al trasplantament sense un impacte negatiu en la supervivència del pacient. En aquest entorn, la teràpia DAA s'ha d'administrar després del trasplantament per prevenir la progressió de la malaltia hepàtica i altres complicacions extrahepàtiques del VHC.
Trasplantament de donant mortDonants infectats pel VHC a receptors no infectats. Més recentment, ronyons de donants infectats pel VHC s'han trasplantat a receptors no infectats pel VHC. Per a aquests pacients, la teràpia DAA administrada en el moment del trasplantament o primerenc després és segura i eficaç per prevenir les complicacions de la infecció per VHC en el receptor. Malgrat els diferents règims de DAA i el moment d'inici, el tractament amb DAA durant 4-8 setmanes s'ha associat amb excel·lents taxes d'eliminació viral (SVR12), així com una excel·lent funció i supervivència de l'al·lograft, amb excel·lents taxes de supervivència dels pacients a un any després del trasplantament. Durada del tractament molt curta (<8 days) has been more frequently associated with viral relapse; thus, a full 12-week treatment course is often required. Therapy should be started promptly post-transplant to avoid severe acute HCV infection.
VHC i donació de ronyons vius. Els possibles donants de ronyó vius s'han de sotmetre a proves de VHC mitjançant immunoassaig i proves d'àcid nucleic (NAT). Si un potencial donant de ronyó viu és positiu per al VHC-NAT, s'ha de dur a terme una avaluació de la gravetat de la malaltia hepàtica i la fibrosi i la donació s'ha d'ajornar fins que es confirmi l'èxit de la teràpia DAA al donant i la SVR. Aleshores, la donació viva pot procedir si l'avaluació del donant exclou la fibrosi hepàtica extensa.
4.3: Ús de règims immunosupressors de manteniment
4.3.1: Recomanem que els receptors de trasplantament renal tractats amb AAD siguin avaluats per la necessitat d'ajustar la dosi d'immunosupressors concomitants (1C).
La càrrega viral del VHC augmenta després del trasplantament de ronyó a causa de la immunosupressió terapèutica, tot i que això no impedeix l'èxit de la teràpia DAA. Les interaccions fàrmac-droga són un tema important a tenir en compte quan s'utilitzen règims de DAA en receptors de trasplantament renal a causa del metabolisme compartit del citocrom P450 que condueix a la competència del substrat. Aquest problema és especialment rellevant en receptors de trasplantament renal tractats amb calcineurina i inhibidors de mTOR. El lloc web Hepatitis Drug Interactions és un recurs útil per a possibles interaccions entre fàrmacs (http://www.hep-druginteractions.org).
4.4: Gestió de les complicacions relacionades amb el VHC en receptors de trasplantament renal
4.4.1: Suggerim que els pacients infectats prèviament amb el VHC que van aconseguir RVS abans del trasplantament se sotmetin a proves per NAT 3 mesos després del trasplantament o si es produeix una disfunció hepàtica (2D).
4.4.2: Els receptors de trasplantament de ronyó amb cirrosi han de tenir el mateix seguiment de la malaltia hepàtica que els pacients sense trasplantament, tal com es descriu a les directrius de l'Associació Americana per a l'Estudi de les Malalties del Fet (AASLD) (no classificat).
4.4.3: Els receptors de trasplantament de ronyó infectats pel VHC s'han de provar almenys cada 6 mesos per a la proteinúria (no classificada). 4.4.3.1: Suggerim que els pacients que desenvolupin proteinúria de nova aparició (proporció proteïna d'orina-creatinina > 1 g/g o 24-proteïna d'orina per hora > 1 g en 2 o més ocasions) se'ls faci una biòpsia d'al·lograft amb immunofluorescència. i microscòpia electrònica inclosa en l'anàlisi (2D). 4.4.4: Recomanem el tractament amb un règim DAA en pacients amb glomerulonefritis associada al VHC posttrasplantament (1D).
La teràpia antiviral amb èxit prevé la progressió de la malaltia hepàtica i la lesió de l'al·loempelt a causa de la infecció pel VHC. La RVS és duradora, però si hi ha proves de disfunció hepàtica, s'ha d'excloure la reinfecció pel VHC i la reactivació o adquisició del VHB. Com en qualsevol pacient cirròtic, es recomana una vigilància regular del carcinoma hepatocel·lular i altres complicacions del VHC i la malaltia hepàtica després del trasplantament de ronyó de pacients infectats pel VHC, tal com es descriu a les directrius AASLD i EASL. Després del trasplantament, els pacients amb infecció prèvia per VHC s'han de controlar per a la proteinúria, l'hematúria microscòpica i la disminució del FG. Les anormalitats en aquests paràmetres en receptors virèmics del VHC suggereixen la lesió d'al·loempelt relacionada amb el VHC i hauria de provocar una biòpsia d'al·loempelt, inclosa la immunofluorescència i la microscòpia electrònica. L'evidència de glomerulonefritis associada al VHC després del trasplantament és una indicació addicional per a la teràpia DAA.
CAPÍTOL 5: DIAGNÒSTIC I GESTIÓ DE LES MALALTIES RENOLÓS ASSOCIADES A LA INFECCIÓ DEL VHC
5.1: Els pacients infectats pel VHC amb una presentació típica de glomerulonefritis proliferativa del complex immune es poden tractar sense una biòpsia renal de confirmació. No obstant això, una biòpsia pot estar indicada en determinades circumstàncies clíniques (Figura 3) (No classificada).
Figura 3|Indicacions de biòpsia en pacients amb virus de l'hepatitis C (VHC) i glomerulonefritis severa. L'algorisme anterior suposa que un pacient amb VHC i malaltia renal crònica ja està rebent tractament antiviral d'acció directa (DAA). Els signes sistèmics de crioglobulinemia inclouen lesions cutànies com púrpura, artràlgies i debilitat. eGFR, taxa de filtració glomerular estimada; RPGN, GN ràpidament progressiu; SVR, resposta virològica sostinguda.
5.2: Recomanem que els pacients amb glomerulonefritis associada al VHC rebin teràpia antiviral (1A).
5.2.1: Recomanem que els pacients amb glomerulonefritis associada al VHC, funció renal estable i sense síndrome nefròtica siguin tractats amb DAA abans d'altres tractaments (1C).
5.2.2: Recomanem que els pacients amb erupció crioglobulinemica o glomerulonefritis ràpidament progressiva siguin tractats amb AAD i agents immunosupressors amb o sense intercanvi plasmàtic (1C).
5.2.2.1: La decisió d'utilitzar agents immunosupressors en pacients amb síndrome nefròtica s'ha d'individualitzar (no classificar).
5.2.3: Recomanem la teràpia immunosupressora en pacients amb glomerulonefritis associada al VHC histològicament activa que no responen a la teràpia antiviral, especialment aquells amb malaltia renal crioglobulinemica (1B).
5.2.3.1: Recomanem rituximab com a tractament immunosupressor de primera línia (1C).
Capítol 5: Diagnòstic i tractament de les malalties renals associades a la infecció pel VHC
La glomerulonefritis del complex immune és una manifestació extrahepàtica freqüent de la infecció pel VHC. Això pot ocórrer amb o sense evidència de vasculitis crioglobulinemica mixta.
En un pacient infectat pel VHC amb una presentació típica de glomerulonefritis del complex immune (figura 3) i GFR estable, es pot iniciar la teràpia DAA sense realitzar una biòpsia renal. En el cas que la FG o la proteïna úria empitjorin després del tractament, o si es considera una teràpia immunosupressora, s'ha de fer una biòpsia renal. Els pacients amb presentacions atípiques i aquells amb evidència de glomerulonefritis ràpidament progressiva o síndrome nefròtica severa, s'han de sotmetre a una biòpsia renal.
En pacients amb disminució progressiva de la TFG a causa d'una glomerulonefritis activa o un brot crioglobulinemic, s'ha d'administrar teràpia immunosupressora concomitant. Si el tractament amb èxit amb DAA no dóna lloc a una millora de la glomerulonefritis, es recomana la teràpia immunosupressora. Si hi ha síndrome nefròtica, el tractament s'ha d'individualitzar en funció de diversos factors, com ara la gravetat de la disfunció renal i el grau de la síndrome nefròtica. Quan està indicat un tractament immunosupressor, el rituximab s'utilitza generalment com a agent de primera línia.
Taula 1|Resum dels missatges clau de l'actualització de les directrius KDIGO 2022 HCV
Els DAA són altament eficaços i ben tolerats per al tractament del VHC en pacients en totes les etapes d'ERC, inclosos els que se sotmeten a teràpia de diàlisi i receptors de trasplantament renal, sense necessitat d'ajustar la dosi. Els règims són segurs i eficaços per a la ERC avançada (CKD G4-G5ND o G5D) i per als receptors de trasplantament de ronyó, i es poden seleccionar en funció de les pràctiques locals i la disponibilitat de DAA específics.
Si els règims pangenotípics no estan disponibles, els genotips s'han de determinar abans del tractament amb DAA
Els inhibidors de la proteasa ("-anteriors" com ara simeprevir, paritaprevir i grazoprevir) estan contraindicats en pacients amb cirrosi Child-Pugh B i C.
S'ha de tenir especial cura amb els agents DAA en els receptors de trasplantament de ronyó donades les possibles interaccions fàrmacs amb agents immunosupressors com la calcineurina i els inhibidors de mTOR. Els lectors haurien de consultarhttp://www.hep-druginteractions.org
A causa de les preocupacions sobre la reactivació del VHB durant/després del tractament amb DAA, les proves de marcadors serològics del VHB (és a dir, l'antigen de superfície de l'hepatitis B [HBsAg], l'anticòs total del nucli [anti-HBc] i l'anticossos contra l'antigen de superfície del VHB [anti-HBs]) s'ha de realitzar abans del tractament del VHC amb teràpia DAA Si hi ha HBsAg, el pacient s'ha de sotmetre a una avaluació per al tractament del VHB. Si no hi ha HBsAg però es detecten marcadors d'infecció prèvia per HBV (HBcAb positius amb o sense HBsAb), s'ha d'excloure la reactivació del VHB amb la prova d'ADN del VHB si els nivells de les proves de funció hepàtica augmenten durant la teràpia amb DAA. Els candidats a trasplantament renal amb VHC gravetat de la malaltia hepàtica i presència d'hipertensió portal abans de l'acceptació per al trasplantament de ronyó. Els resultats d'aquesta avaluació ajudaran a guiar la decisió del trasplantament de ronyó sol versus el trasplantament de ronyó-fetge simultani
La teràpia DAA s'ha d'administrar a tots els candidats a trasplantament de ronyó infectats pel VHC, abans o després del trasplantament.
El moment del tractament amb DAA per als candidats a un trasplantament de ronyó (abans i després del trasplantament) s'ha de basar en el tipus de donant (donant viu vs. mort), els temps de llista d'espera per tipus de donant, les polítiques específiques del centre que regulen l'ús de ronyons positius per al VHC. donants morts i la gravetat de la fibrosi hepàtica
Tots els donants de ronyó vius haurien de ser examinats per a la infecció pel VHC amb immunoassaig i NAT si es poden oferir ronyons seropositius de donants infectats pel VHC a receptors potencials independentment de l'estatus del VHC, sempre que les lleis i regulacions nacionals o regionals permetin aquesta pràctica.
Conclusió
L'eficàcia i la seguretat de la DAA han canviat profundament el panorama de la gestió del VHC en pacients amb ERC i han requerit una actualització de la guia KDIGO 2018 sobre el VHC en l'ERC. A la taula 1 es descriuen els missatges clau relacionats amb el VHC en la ERC. A continuació es revisen les novetats més significatives. En primer lloc, la constatació de la seguretat i l'eficàcia del sofosbuvir en pacients amb ERC G4-G5 i G5D afegeix un agent pangenotípic addicional a l'armamentari DAA i un que es pot utilitzar en pacients amb cirrosi. En segon lloc, el camp del trasplantament de ronyó de donant mort d'individus virèmics del VHC a receptors no infectats ha fet grans avenços des de la publicació de la guia de 2018, amb estudis futurs que s'espera que millorin el moment i la durada del tractament i proporcionin informació addicional sobre la clínica a llarg termini. resultats associats a aquesta pràctica. Finalment, el paper dels DAA i dels agents immunosupressors per a la glomerulonefritis del complex immune associada al VHC continua evolucionant amb un missatge cada cop més clar sobre quins pacients requereixen una biòpsia renal abans de la teràpia, que es poden tractar només amb DAA, i quins requereixen tractament immunosupressor, principalment amb rituximab. .
DIVULGACIÓ
PM va declarar haver rebut honoraris de consultoria d'AbbVie i Gilead; donar suport d'AbbVie* i Gilead*; i les taxes per al desenvolupament de presentacions educatives del SC Liver Research Consortium. MCB va declarar haver rebut honoraris de consultoria d'AbbVie, Deep Genomics, Intercept, Natera i Orphalan; donar suport de Gilead i Intercept; i honoraris de ponent d'AbbVie, Astellas, Chiesi, Deep Genomics, Gilead, Intercept, Novartis i Orphalan. AB va declarar haver rebut honoraris de consultoria d'AstraZeneca* i Chemocentryx*; haver format part dels consells assessors d'AstraZeneca* i Bayer*; i haver rebut honoraris de ponent d'AbbVie, MSD/Merck i Vifor. DSG va declarar haver rebut subvencions d'Abbvie i Gilead*; tarifes pel desenvolupament de presentacions educatives de Pfizer; i haver proporcionat un testimoni expert per a White i Williams. JJ va declarar haver rebut subvencions de Bristol Myers Squibb* i Gilead*; i honorari de ponent de Gilead. NK va declarar haver estat membre del consell i haver rebut honoraris de consultoria d'Astellas, AstraZeneca, Biotest, Chiesi, CSL Behring, ExeViR, GSK, Hansa, MSD, Novartis, Sandoz, Sanofi i Takeda. MGP va declarar haver estat membre de la junta de Gilead; haver rebut honoraris de consultoria de Gilead i Myralis; i honoraris de ponent de Gilead. SP va declarar haver rebut honoraris de consultoria i honoraris per a ponents d'AbbVie, Biotest, Gilead, Janssen, LFB, MSD, Shinogi i ViiV Healthcare; i donar suport de Bristol Myers Squibb, Gilead, MSD i Roche. MES va declarar haver rebut honoraris de consultoria de Bioporto, Gilead, Mallinckrodt i Travere; i donar suport d'AbbVie*, Angion*, EMD Serono*, Gilead* i Merck*. CEG va declarar haver rebut honoraris de consultoria d'Alexion, Gilead i Otsuka; donar suport d'Alexion, Palladio Biosciences i Reata; i el ponent honorari d'Alexion. MJ va declarar haver rebut honoraris de consultoria d'Astellas*, AstraZeneca*, Bayer*, Boehringer Ingelheim*, Fresenius Medical Care Asia Pacific*, Mundipharma* i Vifor Fresenius Medical Care*; donar suport d'Amgen* i AstraZeneca*; i ponent honoraris d'Astellas*, AstraZeneca*, Mundipharma* i Vifor Fresenius Medical Care*. Tots els altres autors no van declarar interessos en competència.
AGRAÏMENTS
El desenvolupament i la publicació d'aquesta directriu van comptar amb el suport de KDIGO. Les opinions o opinions expressades en aquest resum són les dels autors i no reflecteixen necessàriament les opinions o recomanacions de la Societat Internacional de Nefrologia o Elsevier. Les dosis, les indicacions i els mètodes d'ús dels productes als quals fan referència els autors poden reflectir la seva experiència clínica o poden derivar-se de la literatura professional o d'altres fonts clíniques.
REFERÈNCIES
1. Malaltia renal: millora dels resultats globals (KDIGO). KDIGO clínicaguies pràctiques per a la prevenció, diagnòstic, avaluació itractament de l'hepatitis C en la malaltia renal crònica.Kidney Int Suppl. 2008;73:S1–S99.
2. Malaltia renal: millora dels resultats globals (KDIGO) Hepatitis C TreballGrup. Guia de pràctica clínica KDIGO 2018 per a la prevenció,diagnòstic, avaluació i tractament de l'hepatitis C al ronyó crònicmalaltia.Kidney Int Suppl. 2018;8:91–165.
3. Malaltia renal: millora dels resultats globals (KDIGO) Hepatitis C TreballGrup. Guia de pràctica clínica KDIGO 2022 per a la prevenció,diagnòstic, avaluació i tractament de l'hepatitis C al ronyó crònicmalaltia.Ronyó Int. 2022;102(6S):S129–S205.
4. Associació Europea per a l'Estudi del Fetge (EASL). EASL 2017 clínicaGuies pràctiques sobre el maneig de la infecció pel virus de l'hepatitis B.J Hepatol. 2017;67:370–398.
5. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Actualització sobre prevenció, diagnòstic,i tractament de l'hepatitis B crònica: AASLD 2018 hepatitis B guidance.Hepatologia. 2018;67:1560–1599.
Servei de suport de Wecistanche: el major exportador de cistanche a la Xina:
Correu electrònic:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Botiga:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
