Resum executiu de la Guia de pràctica clínica KDIGO 2022 per a la prevenció, el diagnòstic, l'avaluació i el tractament de l'hepatitis C en la malaltia renal crònica
Sep 19, 2023
La infecció pel virus de l'hepatitis C (VHC) téfetge advers, ronyó, i conseqüències cardiovasculars en pacients ambmalaltia renal crònica (CKD), inclosos els deteràpia de diàlisio amb atrasplantament de ronyó. Des de la publicació de laMalaltia de ronyó: Millora dels resultats globals (KDIGO) Directriu VHC el 2018, avenços en la gestió del VHC, especialment en l'àmbit de la teràpia antiviral i el tractament deMalalties glomerulars associades al VHC, juntament amb l'augment de l'ús d'empelts de ronyó positius per al VHC, han provocat un reexamen de la guia de 2018. Com a resultat, el grup de treball va realitzar una revisió exhaustiva i va revisar la guia de 2018. Aquest resum executiu destaca els aspectes clau de les recomanacions actualitzades de la guia per a 3 capítols: Capítol 2: Tractament de la infecció per VHC en pacients amb ERC; Capítol 4: Gestió dels pacients infectats pel VHC abans i despréstrasplantament de ronyó; i Capítol 5: Diagnòstic i gestió demalalties renalsassociada a la infecció pel VHC.
Infecció pel virus de l'hepatitis C (VHC) a lamalaltia renal crònica(CKD) ha presentat alguns reptes únics. Aquests inclouen la seva alta prevalença entre pacients en diàlisi, la transmissió dins de les unitats de diàlisi i per empelts infectats, i l'augment del risc resultant de malaltia hepàtica progressiva en pacients amb infecció crònica que romanen en diàlisi, així com entrasplantament de ronyódestinataris. Els reptes addicionals en aquestes poblacions incloïen anteriorment una tolerància potencialment reduïda a la teràpia antiviral i l'elecció del règim adequat. El 2008, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) va publicar una directriu1 que abordava la gestió del VHC en la ERC, i el 2018, es va produir una actualització completa de la guia que abastava els principals avenços en la gestió del VHC que s'havien produït durant la dècada anterior2, com els mètodes no invasius per avaluar la gravetat de la malaltia hepàtica i la disponibilitat de teràpies orals antivirals d'acció directa (DAA). Des que es va publicar la guia de 2018, s'han utilitzat règims addicionals de DAA a la població de CKD ireceptors de trasplantament renal. A més, l'experiència creixent amb l'ús d'òrgans de donants infectats pel VHC ha ampliat l'accés a l'al·loempelt en el trasplantament de ronyó. També s'ha definit més clarament el paper de la teràpia antiviral en el tractament de la glomerulonefritis per infecció per VHC. Com a resultat d'aquests avenços, vam dur a terme una actualització de parts de la guia de 2018 centrada en aquestes àrees en evolució als capítols 2, 4 i 5. Els capítols 1 i 3, que tracten la detecció i avaluació del VHC en la ERC i la prevenció de la seva la transmissió a les unitats d'hemodiàlisi, respectivament, es manté actual i no ha justificat cap revisió de fons; així, es mantenen sense canvis respecte a la directriu de 2018. Aquest resum executiu presenta les recomanacions revisades i destaca la justificació de les revisions dels capítols 2, 4 i 5.3 Aquestes recomanacions substitueixen completament totes les recomanacions dels capítols equivalents de la directriu de 2018.
Capítol 2: Tractament de la infecció per VHC en pacients amb ERC La teràpia DAA és altament eficaç i ben tolerada (amb esdeveniments adversos greus rars) en pacients en totes les etapes de la ERC, inclosos els pacients sotmesos a diàlisi i després d'un trasplantament renal. Les taxes de resposta virològica sostinguda 12 setmanes després del tractament (SVR12) oscil·len entre el 92% i el 100% en totes les etapes de la CKD i en una varietat de règims de DAA. Les taxes d'esdeveniments adversos greus atribuïdes a la DAA generalment es notifiquen en menys de l'1% dels pacients tractats. Com a resultat, la teràpia basada en interferó ja no s'utilitza en el VHC. Amb la introducció de diversos règims DAA actius contra tots els genotips del VHC (pangenotípics), la consciència del genotip del VHC és menys preocupant en la teràpia antiviral. Tanmateix, en alguns països, els règims DAA específics del genotip són més fàcilment accessibles i, per tant, l'ús d'aquests règims requereix la determinació del genotip del VHC abans del tractament.
S'han investigat múltiples règims de DAA pangenotípics i específics de genotip en CKD G4-G5ND (ND, sense diàlisi), G5D (D, diàlisi) i en receptors de trasplantament renal, i són constantment altament efectius i ben tolerats. Des de la publicació de la guia KDIGO 2018 HCV, s'ha acumulat evidència que el sofosbuvir, un component clau de diversos règims, és segur per a totes les etapes de l'ERC, fins i tot per a persones amb baixa taxa de filtració glomerular (GFR) o sotmeses a diàlisi. Aquest desenvolupament és important perquè a moltes nacions, els únics règims de DAA disponibles són els basats en sofosbuvir. A més, els inhibidors de la proteasa ("-previrs" com simeprevir, paritaprevir i grazoprevir) estan contraindicats en pacients amb cirrosi Child-Pugh B i C.
En pacients amb funció renal normal, la teràpia DAA atura la progressió de la malaltia hepàtica i redueix les seves complicacions, alhora que millora la supervivència del pacient amb una toxicitat acceptable. A més, hi ha proves de millora de la malaltia cardiovascular després de la teràpia anti-VHC a la població general. Aquests beneficis de la teràpia DAA també es tradueixen potencialment en pacients amb ERC. El grup de treball del VHC de KDIGO va estar d'acord amb altres directrius d'especialitat, inclosa l'Associació Americana per a l'estudi de les malalties del fetge/la Directriu de la Societat de Malalties Infeccioses d'Amèrica [AASLD/IDSA]), que el tractament contra el VHC s'hauria de suspendre en pacients amb una esperança de vida molt limitada.
CKD G1-G5ND. Com es mostra a la figura 1, es poden utilitzar diversos règims pangenotípics, independentment del GFR. Si es contempla un règim no pangenotípic, és necessària la identificació d'un genotip específic per determinar-ne l'eficàcia. No cal ajustar la dosi de DAA a la CKD G1-G5ND. La durada del tractament varia segons el règim (però actualment normalment és de 12 setmanes), la presència de cirrosi i la teràpia prèvia amb DAA. Les recomanacions més recents s'han de confirmar consultant les últimes directrius AASLD/IDSA (https://www.hcvguidelines.org) o les directrius de l'Associació Europea per a l'Estudi del Fetge (EASL).
EXTRACTE NATURAL DE CISTANCHE ORGANICA AMB 25% ECHINACOSIDE I 9%
CKDG5D. De manera semblant a la CKD G1-G5ND, hi ha disponibles múltiples règims pangenotípics i específics de genotip per a pacients amb CKD G5D (figura 1), amb durades de tractament que varien en funció del règim DAA, així com de la presència o absència de cirrosi i/o tractament previ del VHC. Tampoc és necessari ajustar la dosi de DAA per als pacients amb CKD G5D. Les recomanacions més recents s'han de confirmar consultant les últimes directrius AASLD/IDSA o EASL sobre la teràpia del VHC. La majoria de les dades sobre la teràpia amb DAA en CKD G5D provenen de pacients sotmesos a hemodiàlisi amb informació limitada sobre la seguretat i l'eficàcia del DAA en pacients sotmesos a diàlisi peritoneal.
Receptors de trasplantament de ronyó. Els règims pangenotípics, així com els règims específics del genotip, són segurs i efectius en els receptors de trasplantament renal. La majoria de les dades per a l'ús de DAA en receptors de trasplantament de ronyó provenen d'individus amb GFR de 30 ml/min per 1, 73 m2 (CKD G1T–G3T; Figura 1). La informació limitada sobre l'alta eficàcia i seguretat del DAA es pot extrapolar de l'ús del DAA a la població altament seleccionada de receptors no infectats pel VHC de ronyons de donants infectats amb VHC que almenys inicialment tenen una GFR baixa. La principal preocupació sobre l'ús de DAA en el trasplantament de ronyó és el potencial d'interaccions fàrmacs que es poden produir amb l'ús concomitant d'agents immunosupressors com la calcineurina i els inhibidors de mTOR. Les recomanacions més recents s'han de confirmar consultant les últimes directrius de l'AASLD/IDSA o EASL sobre la teràpia del VHC, així com el lloc web de la Universitat de Liverpool Hepatitis Drug Interactions (http://www.hep-druginteractions.org).
Reactivació de la infecció pel virus de l'hepatitis B amb teràpia DAA. Amb la supressió de la replicació del VHC, la reactivació de la replicació del VHB es pot produir en pacients amb infecció per VHB actual o prèvia. Abans de la teràpia amb DAA, s'indica la prova de marcadors d'infecció per VHB, inclòs l'antigen de superfície de l'hepatitis B (HBsAg), l'anticossos del nucli total (anticossos anti-HBc) i l'anticossos contra l'antigen de superfície de l'hepatitis B (anticossos anti-HBs). La teràpia antiviral contra el VHB s'ha d'administrar abans de la teràpia amb DAA si es compleixen els criteris per al tractament del VHB d'acord amb l'AASLD o l'EASL.4,5 Si no hi ha HBsAg però es detecten marcadors d'infecció prèvia per VHB (HBcAb positius amb o sense HBsAb), La teràpia antiviral del VHB no és necessària abans de la teràpia amb DAA, però els nivells d'aminotransferases s'han de comprovar regularment i s'han de realitzar proves d'ADN del VHB si els nivells de les proves de funció hepàtica augmenten durant la teràpia amb DAA. Si hi ha virèmia del VHB, confirmant la reactivació com a motiu de l'augment de les aminotransferases, s'ha d'iniciar la teràpia per al VHB.
CAPÍTOL 2: TRACTAMENT DE LA INFECCIÓ VHC EN PACIENTS AMB ERC
2.1: Recomanem que tots els pacients amb ERC (G1-G5), en diàlisi (G5D) i receptors de trasplantament renal (G1T G5T) amb VHC siguin avaluats per a la teràpia basada en antivirals d'acció directa (DAA), tal com s'indica. a la figura 1 (1A).
2.1.1: Recomanem que l'elecció del règim específic es basi en l'historial de tractament previ, les interaccions fàrmacs, la taxa de filtració glomerular (TFG), l'estadi de la fibrosi hepàtica, la candidatura a un trasplantament de ronyó i fetge i les comorbiditats (1A). Si els règims pangenotípics no estan disponibles, el genotip (i el subtipus) del VHC hauria de guiar l'elecció del tractament (figura 1).
Figure 1 | Direct-acting antiviral (DAA) regimens with evidence of effectiveness for various chronic kidney disease (CKD) populations. a The table includes only regimens that were evaluated by at least 2 studies in the specific CKD population and for which summary sustained virologic response at 12 weeks [wks] (SVR12) was >92%. S'exclou la monoteràpia amb sofosbuvir, ja que els règims actuals de DAA incorporen almenys 2 agents. Altres règims poden ser adequats per a les poblacions anteriors. Es recomana als lectors que consultin les directrius de l'Associació per a l'estudi de les malalties del fetge (AASLD) o l'Associació Europea per a l'Estudi del fetge (EASL) per obtenir la informació més recent sobre diversos règims. Les durades del tractament suggerides són les més utilitzades pels estudis rellevants. Els estudis acostumen a estendre el tractament per a pacients amb cirrosi, fracàs previ de la DAA o per a alguns genotips. Els lectors haurien de consultar les directrius AASLD o EASL, segons sigui necessari, per determinar la durada òptima del tractament. b L'ordre dels règims del virus de l'hepatitis C (VHC) no indica una classificació ni un ordre preferencial de selecció. Els règims es presenten per ordre de la qualitat de l'evidència, després pel genotip del VHC i després per ordre alfabètic. Les diferències en la qualitat de l'evidència es relacionen principalment amb el nombre de pacients avaluats i amb petites diferències en la qualitat metodològica dels estudis subjacents (vegeu les taules complementàries de la Guia S5-S7). c Taxa de filtració glomerular estimada (eGFR) $30 ml/min per 1,73 m2 . d eGFR<30 ml/min per 1.73 m2 , not dialysis-dependent. e Regimens in kidney transplant recipients (KTRs) should be selected to avoid drug–drug interactions, particularly with calcineurin inhibitors. f Strength of evidence for CKD G4T-G5T is very low for all regimens. g Evidence primarily for patients on hemodialysis. Very few patients were on peritoneal dialysis. G, refers to the GFR category with suffix D denoting patients on dialysis and ND denoting patients not on dialysis; PrO D, ritonavir-boosted paritaprevir and ombitasvir with or without dasabuvir.
2.1.2: Tractar els candidats a trasplantament renal en col·laboració amb el centre de trasplantament per optimitzar el temps de la teràpia (No qualificat).
2.1.3: Recomanem una avaluació prèvia al tractament per a les interaccions fàrmacs entre el règim basat en DAA i altres medicaments concomitants, inclosos els fàrmacs immunosupressors en receptors de trasplantament renal (1A).
2.1.4: Recomanem que es controlin els nivells d'inhibidors de la calcineurina durant i després del tractament amb DAA en receptors de trasplantament renal (1B).
2.2: Tots els pacients amb ERC (G1-G5), en diàlisi (G5D) i receptors de trasplantament renal (G1T-G5T) amb VHC s'han de sotmetre a proves d'infecció pel virus de l'hepatitis B (VHB) abans de la teràpia amb DAA (no qualificat). 2.2.1: Si l'antigen de superfície de l'hepatitis B [HBsAg] està present, el pacient s'ha de sotmetre a una avaluació per a la teràpia del VHB (no classificat).
2.2.2: Si no hi ha HBsAg però es detecten marcadors d'infecció prèvia per VHB (HBcAb positius amb o sense HBsAb), exclou la reactivació del VHB amb la prova d'ADN del VHB si els nivells de les proves de funció hepàtica augmenten durant la teràpia amb DAA (no classificat).
Servei de suport de Wecistanche: el major exportador de cistanche a la Xina:
Correu electrònic:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Botiga:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
