Consideracions reproductives i ginecològiques femenines en la malaltia renal crònica: adolescència i edat adulta jove Ⅰ

Malaltia renal crònica(CKD) afecta cada cop més els més joves, inclosos els adolescents i els adults joves. La ERC entre les dones va acompanyada de problemes únics de salut reproductiva i ginecològica; encara que fins ara, aquesta àrea no ha estat ben estudiada. Les alteracions hormonals atribuïdes a la CKD poden ser la base de l'alta prevalença de sagnat uterí anormal i influir en l'edat de la menarquia en adolescents. La pobresa periòdica com a barrera socioeconòmica agreuja encara més les càrregues específiques de la ERC a les dones.

Reducció de la fertilitat en ERCÉs probable que sigui multifactorial i pot estar relacionat amb una reducció de la reserva ovàrica, alteracions de les hormones reproductives i l'ús de medicaments gonadotòxics, a més d'una funció i activitat sexual baixa. La fertilitat, la funció i l'activitat sexuals i el risc d'infeccions de transmissió sexual augmenten amb el trasplantament. L'embaràs és possible aqualsevol etapa de la ERC, encara que sovint s'acompanya d'alts riscos de complicacions maternes i fetals. Per tant, l'anticoncepció és una consideració important en la ERC, però l'ús és baix i els riscos i beneficis de les diferents formes en el context de la ERC no estan ben caracteritzats. Tot i que els pacients amb ERC informen que la salut reproductiva és un element important de l'atenció, molts nefròlegs denuncien una manca de confiança i formació en aquesta àrea, posant de manifest la necessitat d'investigació i educació dirigides. Les necessitats úniques d'atenció a la salut reproductiva de la creixent població juvenil transgènere mereixen atenció en la formació en nefrologia amb aportacions multidisciplinàries. Aquesta revisió tractarà la salut reproductiva femenina i les consideracions ginecològiques en adolescents iadults joves amb ERCalhora que proposa estratègies clíniques i de recerca per millorar aquest aspecte poc estudiat però important de la cura del ronyó.

QUANT TEMPS TREGA A FUNCIONAR CISTANCHE?

Elprevalença de la ERCen nens està en augment constant, amb amajor incidència de la teràpia de substitució renalen adolescents en comparació amb altres grups d'edat a tot el món.1 Tot i que les causes més freqüents de malaltia renal a nivell mundial són la hipertensió i la diabetis,2,3 l'inici de la malaltia renal en la infància es deu amb més freqüència a anomalies congènites i trastorns hereditaris.4–7. la taxa reduïda d'anomalies congènites del ronyó i del tracte urinari entre les dones pot ajudar a explicar la menor incidència d'ERC en comparació amb els homes en la població adolescent.8 A més, en comparació amb la població adulta, les glomerulonefritides són una causa més freqüent d'ERC en nens, especialment en la població adolescent després de la pubertat.4,8

L'ERC a la població femenina sovint s'acompanya d'hemorràgia uterina anormal, disfunció sexual, fertilitat reduïda i embarassos de major risc. tenen implicacions importants per a l'hemorràgia uterina, la fertilitat i el potencial de malformacions fetals.11 Segons la base de dades North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies, els adolescents representen els majors receptors de trasplantament renal pediàtric.12 Tot i que la CKD s'associa amb un augment del sagnat uterí anormal, 13–15 El trasplantament de ronyó, almenys en la població adulta, pot restaurar l'hemorràgia uterina.15,16 Les directrius de trasplantament de ronyó17,18 desaconsellen l'embaràs en dones durant el primer any després del trasplantament a causa del risc de rebuig de l'al·loempelt i de complicacions de l'embaràs. Finalment, l'embaràs en si pot tenir un impacte perjudicial i permanent en la funció renal.19,20 En conjunt, aquests múltiples factors subratllen el valor crític de proporcionar atenció reproductiva a totes les dones que viuen amb ERC, incloses les adolescents que requereixen una atenció individualitzada durant aquesta fase fisiològica.

i transició social. Aquesta revisió narrativa resumirà a grans trets les consideracions reproductives i ginecològiques femenines en l'atenció de les poblacions d'adolescents i adults joves amb ERC.

Mètodes

Per oferir un resum de la salut reproductiva i ginecològica femenina entre adolescents amb ERC, el primer autor (DHC) va cercar 2 fonts electròniques, MEDLINE i Google Scholar. Els termes "salut reproductiva" o "ginecologia" en combinació amb "malaltia renal crònica", "insuficiència renal crònica", "malaltia renal en fase terminal", "insuficiència renal crònica", "diàlisi", "trasplantament" i "nefrologia" i altres termes relacionats van ajudar a identificar la literatura rellevant. També es van cercar a MEDLINE els termes "anticoncepció", "menstruació", "disfunció sexual" i "adolescent" en combinació amb els mateixos encapçalaments de matèries mèdiques. Aquestes cerques es van completar el maig de 2021. Es van cercar manualment les llistes de referències d'articles rellevants i la cerca es va complementar amb articles clau de nefròlegs amb experiència en salut de la dona (SBA i SMD). Es va donar prioritat a la inclusió en aquesta revisió als articles originals que informaven de dades originals (és a dir, estudis observacionals ja que no hi havia assaigs de control aleatoris), guies de pràctica clínica i revisions sistemàtiques.

La malaltia renal i el cicle menstrual

El cicle menstrual abasta el temps entre el primer dia d'hemorràgia uterina i el següent primer dia d'hemorràgia uterina,21 i un cicle menstrual saludable dura de 24 a 38 dies amb hemorràgia durant #8 dies (de mitjana, 5 dies).22 Detalls pel que fa al cicle menstrual saludable es descriuen en altres llocs.21,23

En la CKD, la interrupció de l'eix hipotàlem-hipofisi-ovari dóna lloc a un perfil hormonal reproductiu anormal, on el grau de interrupció augmenta amb la progressió de la CKD (figura 1).13,14,24. Com a tal, es creu que aquells amb insuficiència renal tenen les alteracions hormonals més greus, i la majoria d'estudis s'han realitzat en aquesta població.13,24 En la insuficiència renal, l'alliberament pulsàtil de l'hormona alliberadora de gonadotropines es veu alterada, donant lloc a una manca d'hormona fol·liculoestimulant i de ciclicitat de l'hormona luteïnitzant.13. , els nivells d'estradiol es mantenen relativament baixos, inhibint l'augment i l'ovulació de l'hormona luteïnitzant. Els nivells elevats de prolactina a causa de la reducció de l'eliminació i l'augment de la producció també contribueixen a l'anul·lació.13,24,25 Un possible mecanisme d'anormalitats hormonals en la insuficiència renal és que els nivells elevats de prolactina es retroalimenten negativament a l'eix hipotàlem-hipòfisi-ovari i inhibeixen l'alliberament de gonadotropines. la secreció d'hormones, evitant així l'alliberament de gonadotropina que resulta en un sagnat uterí anormal.26–28. En un estudi prospectiu de 57 adolescents amb ERC en estadi 4 i insuficiència renal tractades amb hemodiàlisi i diàlisi peritoneal, el 49% tenia hiperprolactinèmia.29 En comparar les participants amb i sense. alteracions menstruals, els nivells de prolactina eren més alts en aquelles amb alteracions menstruals.29

Malaltia renal i edat de la menarquia

La menarquia és la primera aparició de sagnat uterí i l'inici de la vida reproductiva femenina. Entre els adolescents sans, la mitjana d'edat de la menarquia és d'aproximadament entre 12 i 13 anys.30,31 L'aparició de la menarquia està associat a múltiples factors a la població general. S'ha trobat una associació inversa entre l'índex de massa corporal, 32-34 alçada i pes35 amb l'edat de la menarquia. S'informa de menarquia anterior entre aquells que viuen amb algú que no sigui una família formada per 2 pares biològics,33,36–38, tot i que els resultats de l'estudi varien pel que fa a l'impacte del baix estatus socioeconòmic en l'inici precoç36,38,39 i tardà33 de la menarquia. La residència urbana i la raça/ètnia negra s'han associat amb la menarquia anterior, tot i que aquestes diferències es poden atribuir o no en part a l'estat socioeconòmic.33,34,38,40 Els informes creixents revelen associacions entre menarquia precoç i tardana i resultats adversos per a la salut. , inclòs el risc de malaltia cardiovascular, ERC i mortalitat global.41–43

Figura 1. Eix hipotàlem-hipofisi-ovari en dones amb malaltia renal. D'Ahmed SB, Ramesh S. Hormones sexuals en dones amb malaltia renal. Nephrology Dialysis Transplantation, 2016, volum 31, número 11, pàgines 1787–1795 ª L'autor(s). Publicat per Oxford University Press en nom de l'ERA-EDTA. Tots els drets reservats.26 ERC, malaltia renal crònica; FSH, hormona fol·liculoestimulant; GnRH, hormona alliberadora de gonadotropina; LH, hormona luteïnitzant.

Tenint en compte els múltiples factors associats a l'aparició de la menarquia, és difícil dilucidar l'associació, si n'hi ha, entre l'ERC i l'inici de l'hemorràgia uterina. En un estudi de cohort prospectiu de 57 adolescents amb ERC en estadi 4 i insuficiència renal tractades amb hemodiàlisi i diàlisi peritoneal, Serret-Montaya et al.29 van informar d'una edat mitjana de menarquia de 12 anys després de l'exclusió dels participants amb amenorrea primària. Les principals causes d'ERC van ser la glomerulonefritis (22,8%) i les anomalies congènites del ronyó i el tracte urinari (22,8%), i la majoria dels participants tenien un estat nutricional saludable. Tot i que l'edat mitjana de la menarquia era similar en aquells amb i sense sagnat uterí anormal, no es va informar informació inclosa la taxa de filtració glomerular estimada, l'ètnia i l'estat socioeconòmic. En un estudi transversal de 287 noies amb inici d'ERC abans de la menarquia, l'edat mitjana de la menarquia era de 12 anys, tot i que el 10% tenia una menarquia retardada (definida com a menarquia de 15 anys), que es va associar amb la raça afroamericana, estimació més baixa. La taxa de filtració glomerular, l'ús de corticosteroides i la durada més llarga de la CKD, concloent que la menarquia retardada pot suggerir un risc de baixa estatura.44

Des de la perspectiva dels nefròlegs, ser conscient de l'edat de la menarquia és una consideració important, ja que l'American Academy of Pediatrics ha suggerit que el cicle menstrual és un signe vital en pacients femenines.31 No obstant això, en un estudi de 75 nefròlegs (95% pediàtrics). , 5% adults) practicant als Estats Units i Puerto Rico, Vasylyeva et al.45 van informar que el 17% mai/poques vegades va documentar l'edat de la menarquia de pacients adolescents i més d'un terç no va documentar mai/poques vegades la data de l'última menstruació de la pacient. període. Aquesta discrepància posa de manifest la necessitat que els nefròlegs tinguin antecedents menstruals complets, inclosa l'edat de la menarquia, per tenir en compte aquest factor específic del sexe en l'atenció a les adolescents que viuen amb malaltia renal.

Malaltia renal i sagnat uterí anormal

Abnormal uterine bleeding is defined as any disruption of a healthy menstrual cycle in terms of the volume of blood loss, duration, frequency, and regularity of menses.22 Abnormal uterine bleeding, particularly irregular or long ($40 days) menstrual cycles, has been associated with premature mortality in comparison to regular or short cycles in the general population.46 Abnormal uterine bleeding is also associated with absenteeism in school and work.47–49 In the general population of reproductive-aged women, the estimated prevalence of abnormal uterine bleeding is at least 10% to 30%,50 whereas heavy menstrual bleeding affects 30% of women throughout their reproductive lifespan.51 Heavy menstrual bleeding is defined as the loss of $80 ml of blood on each menstrual cycle, which is clinically indicated by 1 or more of the following factors: bleeding that lasts >7 days, bleeding that soaks through $1 menstrual product every hour for several hours, bleeding that requires simultaneous use of multiple menstrual products to manage flow, bleeding that requires a change of menstrual product during the night, or the presence of blood clots at least the size of a quarter.52,53 Abnormal duration of menses includes prolonged (>8 dies) i escurçat (<3 days) uterine bleeding, whereas the abnormal frequency of menses includes infrequent (>38 dies de diferència) i freqüent (<24 days apart) uterine bleeding.22 Absent uterine bleeding is defined by an absence of menses for 90 days, and irregular uterine bleeding is defined by variation in cycle length by $10 days.

Among adolescents in the general population, the prevalence of heavy, infrequent, and absent menstrual bleeding is reported as 34%, 20%, and 8%, respectively.54 Nevertheless, information on abnormal uterine bleeding is sparse in the adolescent CKD population. A prospective cohort study found that >El 50% de les adolescents amb ERC en estadi 4 i insuficiència renal tractades amb diàlisi van informar de sagnat uterí anormal.29 A més, tot i que el 54% va informar de cicles menstruals regulars al principi, només el 47% va informar de menstruacions regulars un any després. No obstant això, a les poblacions femenines adultes premenopàusiques amb ERC, la prevalença d'hemorràgia uterina anormal és alta i es fa cada cop més freqüent amb la progressió de la malaltia.13,14,24 En un petit estudi de 17 dones de 18 a 42 anys amb insuficiència renal tractades amb hemodiàlisi, només 1 dona va informar de sagnat uterí regular, mentre que 6 van informar de sagnat uterí irregular i 10 van tenir sagnat uterí absent.13 En un estudi transversal de dones<55 years of age with kidney failure treated with hemodialysis and peritoneal dialysis,14 58% reported the absence of uterine bleeding. Furthermore, most of the menstruating women experienced irregular uterine bleeding, which was most often heavy menstrual bleeding. Abnormal uterine bleeding, especially heavy menstrual bleeding, is an important consideration in the CKD population, as potential implications include worsening anemia, increasing the need for erythropoietin-stimulating agents, and blood transfusions.24,55 This may be especially relevant for those in need of a kidney transplant, given the risk of sensitization. 24 A retrospective cohort study of 129 women with kidney failure (aged 41.6
14.2 years with follow-up for 9.5
10.2 years) treated with dialysis or kidney transplantation and followed by a gynecologist,15 78.7% had regular uterine bleeding before dialysis, though this decreased to 30.6% after dialysis initiation. The remaining participants reported infrequent (26%) or absent (43%) uterine bleeding after dialysis initiation.

Desconeixem cap règim de tractament específic per a l'hemorràgia uterina anormal que diferenciï entre les etapes de l'ERC. No obstant això, el possible tractament del sagnat uterí anormal s'ha d'equilibrar amb els riscos d'empitjorament de la salut renal dels pacients i l'avaluació de les seves comorbiditats, contraindicacions, preferències i idoneïtat per a adolescents i adults joves. La teràpia hormonal que utilitza anticoncepció hormonal de progestina només o combinada d'estrògens i progestina pot millorar temporalment l'hemorràgia uterina.56 Per exemple, amb el dispositiu intrauterí, injectable i implant subdèrmic de només progestina, algunes persones experimenten un cessament de l'hemorràgia després de mesos a un any de s'utilitza tot i tenir inicialment un sagnat irregular i/o abundant.53,56–58 La píndola anticonceptiva oral combinada, el pegat transdèrmic i l'anell vaginal també poden regular el sagnat, i si s'utilitza contínuament sense setmanes lliures d'hormones (és a dir, cicle llarg/estès). ús), poden prevenir el sagnat uterí i els símptomes relacionats.57,59 És important tenir en compte, però, que les opcions que contenen estrògens augmenten el risc trombòtic.59 Àcid tranexàmic, teràpia amb danazol, agonistes de l'hormona alliberadora de gonadotropines i antiinflamatoris no esteroides. els medicaments són opcions de tractament addicionals, tot i que els riscos i els terminis d'ús s'han d'avaluar acuradament en el context de la ERC, especialment amb aquesta última.56

Tot i que l'hemorràgia uterina anormal és freqüent en el context de la malaltia renal, un estudi format en gran part per nefròlegs pediàtrics dels Estats Units i Puerto Rico va informar que gairebé el 90% no confiava gens o una mica confiat a l'hora de gestionar el sagnat uterí anormal.45 A més, en un estudi de nefròlegs adults dels Estats Units i el Canadà, més del 65% dels enquestats van declarar una falta de confiança en els problemes de salut de les dones, inclosos els trastorns menstruals,60 mentre que només el 15% va informar de discutir les irregularitats menstruals amb les seves pacients.61 Aquestes troballes. destacar una manca de coneixement sobre l'atenció ginecològica de les pacients amb ERC i subratllar la necessitat de recursos educatius i formació accessibles per als nefròlegs en aquesta important àrea de l'atenció al pacient.

Malaltia renal i pobresa del període

La pobresa periòdica es defineix com la manca de coneixement sobre l'hemorràgia uterina i la incapacitat per accedir als productes menstruals,62 que serveix com a barrera socioeconòmica, cultural i política. L'ERC s'associa a disparitats socioeconòmiques significatives,63,64, i la pobresa del període només agreuja el pes econòmic de la ERC. La menarquia i el maneig de la menstruació són aspectes fonamentals de la salut de les dones adolescents,65 però la manca d'educació i recursos comporta reptes amb el maneig de la menstruació, deixant que les adolescents s'enfrontin a l'estigma, la vergonya, la por i l'ansietat; per a alguns, hi ha efectes directes sobre l'educació, la salut i el benestar.66 La pobresa periòdica fa que alguns joves faltin fins a una cinquena part del curs escolar.67 Juntament amb la falta de l'escola per a les cites mèdiques, els adolescents amb ERC poden estar en major risc. d'absentisme, que condueix a la retenció de notes, el baix rendiment acadèmic i la interrupció dels estudis, tot comprometent el seu benestar psicosocial i la seva qualitat de vida. El nivell d'ingressos del país també pot influir en l'accés a productes menstruals segurs i instal·lacions de gestió de la higiene.63,64,70–72.