Paper global del trasplantament renal

Resum

El Dia Mundial del Ronyó, el 8 de març de 2012, ofereix una oportunitat per reflexionar sobre l'èxit del trasplantament de ronyó com a teràpia per a la fase final.malaltia de ronyóque supera els tractaments de diàlisi tant per la qualitat i quantitat de vida que ofereix com per la seva rendibilitat. Qualsevol cosa que sigui més barata i millor, però que no sigui la teràpia dominant, ha de tenir altres inconvenients que impedeixin la substitució de tot tractament de diàlisi pel trasplantament. Les barreres per al trasplantament universal com a teràpia per a la malaltia renal en fase terminal inclouen limitacions econòmiques, que, en alguns països, donen al trasplantament, adequadament, una prioritat més baixa que els fonaments de salut pública com l'aigua neta, el sanejament i la vacunació.

Fins i tot als països d'ingressos alts, els reptes tècnics de la cirurgia i les conseqüències de la immunosupressió restringeixen el nombre de receptors adequats, però les principals restriccions finites sobre les taxes de trasplantament de ronyó són l'escassetat d'òrgans donats i la limitada força de treball mèdica, quirúrgica i d'infermeria amb experiència requerida. Aquests problemes tenen solucions que impliquen tota la gamma d'entorns socials, professionals, governamentals i polítics. El Dia Mundial del Ronyó és una crida per oferir teràpia de trasplantament a 1 milió de persones l'any que tenen dret a beneficiar-se.

A més, s'ha comprovat que l'extracte deCistanchepot ser beneficiós per alronyói sang. Cistanche conté un gran nombre de substàncies antioxidants, que poden inhibir eficaçment la producció de radicals lliures i jugar unanti edatiantioxidantpaper, millorant així la funció dels teixits renals, netejant el fetge i els ronyons, afavorint el funcionament normal dels ronyons i millorant la funció dels ronyons reomplint la sang: Cistanche conté ingredients medicinals, inclòs per reposar sang, inosina, glicirrizina, glicòsids , etc., que poden ajudar eficaçment a la circulació dels ronyons, millorar la funció dels ronyons i restaurar un estat de sang saludable.

Feu clic a producte d'aliments integrals cistanche

Introducció

El trasplantament de ronyó és reconegut com un avenç important de la medicina moderna que ofereix anys de vida d'alta qualitat als pacients amb insuficiència renal irreversible [malaltia renal terminal (ESRD)] a tot el món. El que fa 50 anys era una opció de tractament experimental, arriscada i molt limitada, ara és pràctica clínica habitual en més de 80 països. El que abans es limitava a unes poques persones en un nombre reduït de centres acadèmics líders en economies d'ingressos alts, ara està transformant la vida com a procediment habitual a la majoria de països d'ingressos alts i mitjans, però pot fer molt més. El major nombre de trasplantaments es realitzen als Estats Units, la Xina, el Brasil i l'Índia, mentre que el major accés de la població al trasplantament es troba a Àustria, els Estats Units, Croàcia, Noruega, Portugal i Espanya.

Encara hi ha moltes limitacions en l'accés al trasplantament a tot el món. El Dia Mundial del Ronyó, el 8 de març de 2012, posarà l'accent en l'enorme potencial per canviar la vida del trasplantament de ronyó com un repte per als polítics, les corporacions, les organitzacions benèfiques i els professionals de la salut. Aquest comentari augmenta la consciència de l'èxit progressiu del trasplantament d'òrgans i posa de manifest les preocupacions sobre l'accés restringit a la comunitat i el tràfic i comercialització d'òrgans humans, alhora que explora el potencial real per transformar el trasplantament de ronyó en una opció de tractament habitual per a l'ESRD a tot el món.

Resultats del trasplantament de ronyó

El primer trasplantament d'òrgans amb èxit és àmpliament reconegut com un trasplantament de ronyó entre bessons idèntics realitzat a Boston el 23 de desembre de 1954, que va anunciar l'inici d'una nova era per als pacients amb ESRD.1

En els anys de desenvolupament entre 1965 i 1980, la supervivència dels pacients va millorar progressivament cap al 90% i la supervivència de l'empelt va passar de menys del 50% en 1 any a almenys un 60% després d'un primer trasplantament de ronyó de donant mort, basat en la immunosupressió amb azatioprina i prednisolona. La introducció de la ciclosporina a mitjans-1980 va suposar un avenç important, que va provocar 1-taxes de supervivència a l'any de més del 90 per cent i una supervivència de l'empelt del 80 per cent.2 En els darrers 20 anys, una millor comprensió dels beneficis dels fàrmacs immunosupressors combinats juntament amb la millora de l'aparellament i la preservació d'òrgans, així com la quimioprofilaxi de les infeccions oportunistes, han contribuït a una millora progressiva dels resultats clínics. Els receptors insensibilitzats dels primers trasplantaments de ronyó de donant mort i els receptors de donants vius ara poden esperar 1-anys de supervivència del pacient i del trasplantament d'almenys el 95 i el 90 per cent, respectivament.1 Els nous desenvolupaments han fet que diversos grups informin de resultats excel·lents fins i tot des de Trasplantaments incompatibles amb el grup sanguini ABO acuradament seleccionats en receptors amb anticossos ABO de baix títol.3 Fins i tot per a aquells amb títols elevats d'anticossos antigen leucòcit humà (HLA) específic del donant, que abans no eren trasplantables, millors protocols de desensibilització4 i programes d'intercanvi de ronyons aparellats5 ara ofereixen oportunitats reals per a un trasplantament reeixit.

Les minories ètniques i les poblacions desfavorides continuen experimentant pitjors resultats; Els aborígens canadencs, per exemple, tenen menys 10-anys de supervivència dels pacients (50% enfront del 75%) i de l'empelt (26% enfront del 47%) en comparació amb els pacients caucàsics.6 Els receptors de trasplantament renal afroamericans tenen una supervivència de l'empelt més curta en comparació amb poblacions asiàtiques, hispàniques i caucàsiques als Estats Units.7 A Nova Zelanda, els maorís i les illes del Pacífic, els receptors de trasplantaments de donants morts tenen una supervivència de l'empelt 8-any del 50% en comparació amb 14 anys per als receptors no indígenes, en part a causa de les diferències en la mortalitat.8 Per contra, malgrat un entorn pobre en recursos, Rizvi i altres9 informen de taxes de supervivència 1- i 5-anyuals del 92% i del 85%, respectivament, entre 2.249 persones vives. trasplantaments renals relacionats al Pakistan, mentre que a Mèxic, el 90% i el 80% 1-any de supervivència per als trasplantaments de ronyó de donants vius i morts es van informar entre 1.356 trasplantaments realitzats en un únic centre.10 Però, si bé és possible aconseguir-ho. excel·lents resultats a llarg termini, la majoria dels pacients i les seves famílies en entorns pobres en recursos (menys rics) no poden permetre's l'elevat cost dels immunosupressors i els medicaments antivirals necessaris per reduir el risc de pèrdua i mortalitat de l'empelt.11

Lloc del trasplantament de ronyó en el tractament de la ESRD

El trasplantament de ronyó millora la supervivència a llarg termini en comparació amb la diàlisi de manteniment. En 46.164 pacients a la llista d'espera de trasplantament als Estats Units entre 1991 i 1997, la mortalitat va ser un 68 per cent més baixa per als receptors de trasplantament que per als que van quedar a la llista d'espera per a trasplantament després de més de 3 anys de seguiment.12 El 20e trasplantat{{10} Es va preveure que els pacients d'ambdós sexes vivirien 17 anys més que els que quedaven a la llista d'espera de trasplantament, un efecte encara més marcat en pacients amb diabetis.

El nombre de persones que se sap que tenen ESRD a tot el món està creixent ràpidament com a resultat de la millora de les capacitats de diagnòstic i també de l'epidèmia global de diabetis tipus 2 i altres causes de malaltia renal crònica (ERC). Els costos de la diàlisi són cars fins i tot per als països desenvolupats, però són prohibitius per a moltes economies emergents. La majoria dels pacients que inicien la diàlisi per ESRD als països de baixos ingressos moren o interrompen el tractament durant els 3 primers mesos d'iniciar la diàlisi a causa de les restriccions de costos.13 El cost de l'hemodiàlisi de manteniment varia considerablement segons el país i el sistema sanitari.

Al Pakistan, s'informa que l'hemodiàlisi de manteniment és de 1.680 dòlars anuals, cosa que està fora de l'abast de la majoria de la població sense ajuda financera humanitària.14 Malgrat els exemples, tant les prestacions d'instal·lacions d'hemodiàlisi com la utilització de diàlisi peritoneal segueixen sent molt limitades a nivell mitjà i baix. - països d'ingressos. Si bé els costos del trasplantament superen els de la diàlisi de manteniment el primer any després del trasplantament (per exemple, al Pakistan, això és de 5245 $ enfront de 1680 $ el primer any), els costos es redueixen en comparació amb la diàlisi en els anys següents, especialment amb l'arribada. D'aquesta manera, el trasplantament amplia l'accés i redueix els costos globals per al tractament amb èxit de la ESRD.

El trasplantament preventiu és una opció atractiva tant per als pacients com per als pagadors amb costos reduïts i una millora de la supervivència de l'empelt.16 El trasplantament preventiu s'associa amb una reducció del 25% del fracàs del trasplantament i una reducció del 16% de la mortalitat en comparació amb els receptors que reben un trasplantament després de començar la diàlisi17.

El trasplantament de ronyó, quan s'aplica correctament, és, per tant, el tractament d'elecció per als pacients amb ESRD a causa dels costos més baixos i dels millors resultats.

Desigualtats globals en l'accés al trasplantament renal

Les disparitats substancials en l'accés als trasplantaments a tot el món es mostren a la figura 1 [derivada de l'Observatori Global de Donació i Trasplantament de l'Organització Mundial de la Salut/Organització Mundial de la Salut (OMS/OMS)],18 que demostra la relació entre la taxa de trasplantaments. i l'índex de desenvolupament humà (IDH). Hi ha una taxa de trasplantament reduïda als països amb IDH baix i mitjà, i una gran dispersió de les taxes de trasplantament fins i tot entre les nacions més riques. Les taxes de trasplantament de més de 30 per milió de població (pmp) el 2010 es van limitar a Europa occidental, els Estats Units i Austràlia, amb una distribució lleugerament més àmplia de països que van assolir entre les 20 i les 30 de la tarda. Les taxes a Àsia són generalment baixes, tot i que el nombre de trasplantaments és especialment elevat a la Xina.

També hi ha disparitats dins dels països en les taxes de trasplantament entre minories i altres poblacions desfavorides. Al Canadà, tots els grups minoritaris tenen taxes de trasplantament significativament més baixes; en comparació amb els caucàsics, les taxes entre els aborígens i afrocanadencs, els indoasiàtics i els asiàtics orientals eren un 46 per cent, un 34 per cent i un 31 per cent, respectivament.19 Als Estats Units, les taxes de trasplantament són significativament més baixes entre els afroamericans, les dones i els pobres, en comparació amb els caucàsics, els homes i les poblacions més benestants.20 La situació és similar a Austràlia, on els australians aborígens tenen pitjors resultats que els australians no indígenes (12 per cent enfront del 45 per cent) i a Nova Zelanda, on els maorís i els habitants de les illes del Pacífic es troben en desavantatge ( 14 per cent enfront del 53 per cent).21 A Mèxic, la taxa de trasplantament entre els pacients sense assegurança és de 7 pmp en comparació amb 72 pmp entre els que tenen assegurança mèdica.22

Múltiples factors immunològics i no immunològics contribueixen a les disparitats socials, culturals i econòmiques en els resultats del trasplantament, inclosos els factors biològics, immunològics, genètics, metabòlics i farmacològics, així com les comorbiditats associades, el temps de diàlisi, les característiques del donant i dels òrgans, l'estat socioeconòmic del pacient, la medicació. l'adhesió, l'accés a l'atenció i les polítiques de salut pública.7 Els països en desenvolupament sovint tenen taxes de trasplantaments especialment baixes no només a causa d'aquests múltiples factors d'interacció, sinó també a causa d'una infraestructura inferior i una força de treball insuficientment capacitada. Les taxes de donació de difunts també es poden veure afectades per la manca d'un marc legal que regeixi la mort cerebral i per les limitacions religioses, culturals i socials. Quan tots aquests factors es veuen agreujats per l'ansietat dels pacients sobre l'èxit del trasplantament, el biaix del metge, els incentius comercials que afavoreixen la diàlisi i la llunyania geogràfica, l'accés deficient al trasplantament és gairebé inevitable per a la majoria de la població mundial.

Millorar l'accés al trasplantament

Tant la donació en viu com la donació de donants difunts són ara reconegudes per l'OMS com a fonamentals per a la capacitat de les nacions per desenvolupar l'autosuficiència per al trasplantament d'òrgans.23 No obstant això, cap país del món genera suficients òrgans a partir d'aquestes fonts per satisfer les necessitats del seu trasplantament. ciutadans. Àustria, els Estats Units, Croàcia, Noruega, Portugal i Espanya destaquen com a països amb altes taxes de donants d'òrgans morts, i la majoria de països desenvolupats estan intentant emular el seu èxit. El retorn a la "donació després de la mort cardíaca" en lloc de l'ara estàndard "donació després de la mort cerebral" ha millorat el nombre de donacions d'òrgans difunts a diversos països, amb 2,8 donants morts (DCD) pmp als Estats Units i 1,1 pmp a Austràlia ara. que emanen d'aquesta font. Durant els darrers 5 anys s'han desenvolupat protocols de refredament ràpid i recuperació urgent dels ronyons després de la mort cardíaca i, en algunes circumstàncies, altres òrgans per reduir la durada i les conseqüències de la isquèmia calenta.24 Una altra estratègia per augmentar la taxa de trasplantament ha estat la de ampliar els criteris d'acceptació de donants d'òrgans morts. Aquests donants de "criteris ampliats" requereixen una consideració addicional i un consentiment específic per part del receptor. Hi ha el risc d'acceptar un ronyó de "criteri ampliat" ja que els trasplantaments tenen menys èxit a llarg termini, però també el risc d'esperar més temps en diàlisi per a un donant amb criteri estàndard.

S'han dissenyat i implementat diverses estratègies per reduir les disparitats entre les poblacions desfavorides. La Societat de Trasplantaments ha establert l'Aliança Global per al Trasplantament per reduir les disparitats mundials en el trasplantament. El programa inclou la recollida d'informació global, l'ampliació de l'educació sobre el trasplantament i el desenvolupament de directrius per a la donació i el trasplantament d'òrgans. El programa de divulgació global de la Societat Internacional de Nefrologia (ISN) ha catalitzat el desenvolupament de programes de trasplantament de ronyó en un gran nombre de països amb formació específica de beques i la creació de vincles institucionals a llarg termini entre els centres de trasplantament desenvolupats i en desenvolupament a través del seu programa Sister Center. Això ha portat a l'establiment d'un trasplantament de ronyó amb èxit a països com Armènia, Ghana i Nigèria, on abans no n'hi havia cap, així com l'ampliació dels programes existents a Bielorússia, Lituània i Tunísia.

S'ha establert amb èxit al Pakistan un model de col·laboració per a la diàlisi i el trasplantament entre el govern i la comunitat en un món pobre en recursos amb l'ajuda del govern per a infraestructures, serveis públics, equipament i fins al 50 per cent del pressupost de funcionament, mentre que la comunitat, incloent-hi persones riques, corporacions i el públic, donen la resta.14 L'any 2001, a Amèrica Central, es va obrir una unitat especialitzada de nefrologia i urologia pediàtrica a Nicaragua amb fons proporcionats inicialment per l'Associazione per il Bambino Nefropatico, una fundació de ronyons amb seu a Milà, Itàlia, complementat per un consorci d'organitzacions privades i públiques, com l'Associació Internacional de Nefrologia Pediàtrica i el Ministeri de Salut de Nicaragua. Posteriorment, el govern de Nicaragua i una fundació local de ronyons van reconèixer l'èxit del programa i van acceptar la transferència gradual dels costos del tractament, inclosa el subministrament de medicaments immunosupressors per al trasplantament renal. A l'Índia s'ha informat recentment d'una associació exitosa similar entre el govern i el sector privat.25

Hi ha grans oportunitats per corregir les disparitats en la malaltia renal i el trasplantament a tot el món, però és important reconèixer que el finançament per al tractament de la ESRD s'hauria d'associar amb el finançament per a la detecció precoç i la prevenció de les malalties renals progressives que condueixen a l'ESRD. Els programes integrals haurien d'incloure la detecció comunitària i la prevenció de l'ERC, especialment en poblacions d'alt risc, així com la diàlisi i el trasplantament per a la ERC.

Un enfocament integrat per a l'expansió del trasplantament requereix programes de formació per a nefròlegs, cirurgians de trasplantament, personal d'infermeria i coordinadors de donants; organitzacions d'adquisició d'òrgans amb finançament nacional que proporcionen una recuperació i assignació transparents i equitatives; i l'establiment de registres nacionals d'ESRD.

Reptes ètics i entorn legal

L'impacte de l'escassetat mundial de donants d'òrgans i les disparitats dramàtiques demostrades per les dades de l'OMS s'experimenten de moltes maneres diferents, i requereixen respostes variades. Però un factor comú és la riquesa relativa de la nació i de l'individu. Els pobres reben menys trasplantaments i els rics són més sovint trasplantats al seu propi país o mitjançant la recerca d'un òrgan mitjançant la compra il·legal als pobres o a un presoner executat. El tràfic d'òrgans humans i la comercialització de l'acte beneficiós de la donació d'òrgans eren inusuals i extremadament perillosos a la dècada de 1980, però es van fer freqüents (però encara molt perillosos) a la dècada de 1990, i ara s'han convertit en un comerç terriblement creixent a principis de segle. . L'OMS ha estimat que fins a un 10 per cent de tots els trasplantaments d'òrgans eren d'origen comercial el 2005.26

Els primers principis rectors de l'OMS en aquest camp es van acordar l'any 1991 i van quedar clars per la decisió dels governs nacionals de prohibir la comercialització de la donació i el trasplantament d'òrgans.27 Aquest principi va ser reafirmat per unanimitat per l'Assemblea Mundial de la Salut el 2010, quan es va publicar la Guia de l'OMS actualitzada. Es van aprovar els principis per a la donació i el trasplantament d'òrgans i teixits humans.28 Gairebé tots els països amb programes de trasplantament i fins i tot alguns sense programes actius han dut a terme aquesta prohibició de comercialització a la seva legislació, fent il·legal la compra o la venda d'òrgans. Malauradament, això no ha impedit la continuació del comerç il·legal en països com la Xina i el Pakistan, ni tampoc ha impedit que els nous entrants a aquest lucratiu comerç s'aprofitin de les poblacions empobrides i vulnerables pròpies o d'altres nacions per proporcionar ronyons i fins i tot fetges. per als rics desesperats que necessiten un trasplantament.

Només l'Iran afirma haver resolt l'autosuficiència nacional per al trasplantament de ronyó mitjançant un esquema de venda de ronyons parcialment finançada pel govern i per part dels pacients per part dels venedors. El lent desenvolupament resultant de la donació d'òrgans difunts a l'Iran que restringeix els programes de trasplantament de fetge, cor i pulmó, així com la disparitat d'estatus socioeconòmic entre donants i receptors, tots dos testimonien la universalitat dels problemes que sorgeixen de la comercialització de trasplantaments d'òrgans. Tanmateix, la restricció del trasplantament a nacionals iranians només en virtut d'aquest programa ha assegurat en gran mesura que aquest experiment nacional no hagués continuat per crear tràfic d'òrgans comercials a través de les fronteres nacionals iranianes.

La Societat de Trasplantaments i l'ISN han pres una postura conjunta contra l'espoli de la teràpia de trasplantament i la victimització dels pobres i vulnerables per part dels metges i altres proveïdors que operen en aquests programes il·legals. El 2008, més de 150 representants d'arreu del món de diferents disciplines de l'assistència sanitària, el desenvolupament de polítiques nacionals, el dret i l'ètica es van reunir a Istanbul per discutir i definir principis i estàndards professionals per al trasplantament d'òrgans. La resultant Declaració d'Istanbul29 ha estat avalada per més de 110 organitzacions professionals i governamentals i implementada per moltes d'aquestes organitzacions per eliminar el turisme de trasplantaments i millorar la pràctica ètica del trasplantament a nivell mundial.30

Resum

Encara hi ha grans reptes per oferir un tractament òptim per a l'IRT a tot el món i la necessitat, especialment a les economies de baixos ingressos, de centrar-se més en la detecció comunitària i la implementació de mesures senzilles per minimitzar la progressió de la ERC. La recent designació de la malaltia renal com a malaltia no transmissible important a la Reunió d'alt nivell de les Nacions Unides sobre malalties no transmissibles (ENT) és un pas en aquesta direcció.31 Però els programes de detecció i prevenció precoç mai evitaran l'IRT en totes les persones amb malaltia renal. La ERC i el trasplantament de ronyó són una teràpia essencial, viable, rendible i que salva vides que hauria d'estar disponible per igual a totes les persones que ho necessiten. Pot ser l'única opció de tractament sostenible a llarg termini per a l'ESRD als països de baixos ingressos, ja que és més barata i proporciona un millor resultat per als pacients que altres tractaments per a l'ESRD. No obstant això, l'èxit del trasplantament no s'ha aconseguit de manera uniforme a tot el món i encara existeixen disparitats substancials en l'accés al trasplantament. Continuem preocupats per la comercialització del trasplantament de donants vius i l'explotació de poblacions vulnerables amb ànim de lucre.

Hi ha solucions disponibles. Aquests inclouen models demostrables d'èxit de programes de trasplantament de ronyó a molts països en desenvolupament; disponibilitat creixent d'agents immunosupressors genèrics menys costosos; oportunitats de formació clínica millorades; directrius governamentals i professionals que legislan la prohibició de la comercialització i defineixen estàndards professionals de pràctica ètica; i un marc perquè cada nació desenvolupi l'autosuficiència en el trasplantament d'òrgans a través d'un enfocament tant en la donació de vius com en els programes de donació d'òrgans de difunts gestionats a nivell nacional. L'ISN i la Societat de Trasplantaments s'han compromès a treballar junts en programes conjunts coordinats de divulgació global per ajudar a establir i fer créixer programes de trasplantament renal adequats als països d'ingressos baixos i mitjans utilitzant la seva considerable experiència conjunta. El Dia Mundial del Ronyó 2012 ofereix un focus per ajudar a difondre aquest missatge als governs, a totes les autoritats sanitàries i a les comunitats d'arreu del món.

Referències

1. Murray JE. Memorial Ronald Lee Herrick: 15 de juny, 1931- 27 de desembre de 2010. Am J Transplant 2011;11:419.

2.[consultat el 29.11.11].

3. Shimmura H, Tanabe K, Ishida H, Tokumoto T, Ishikawa N, Miyamoto N, et al. Manca de correlació entre els resultats del trasplantament de ronyó viu ABOincompatible i els títols d'anticossos de tipus sanguini anti-ABO sota la nostra immunosupressió actual. Trasplantament 2005;80:985e8.

4. Peng A, Vo A, Jordan SC. Trasplantament del pacient sensibilitzat amb antigen de leucòcits altament humà: resultats a llarg termini i direccions futures. Transplant Rev 2006;20:46e156.

5. Warren DS, Montgomery RA. Trasplantament renal incompatible: lliçons d'una dècada de desensibilització i intercanvi de ronyons aparellats. Immunol Res 2010;47:257e64.

6. Weber CLC, Rush DN, Jeffery JR, Cheang M, Karpinski ME. Resultats del trasplantament de ronyó en aborígens canadencs. Am J Transplant 2006;6:1882e9.

7. Gordon EJ, Ladner DP, Caicedo JC, Franklin J. Disparities in kidney transplant outcomes: a review. Semin Nephrol 2010;30: 81e9.

8. Collins JF. Malaltia renal en persones maoris i del Pacífic a Nova Zelanda. Clin Nephrol 2010;74:S61e5.

9. Rizvi SAH, Naqvi SAA, Zafar MN, Hussain Z, Hashmi A, Hussain M, et al. Trasplantaments renals relacionats amb la vida amb seguiment al llarg de la vida. Un model per al món en desenvolupament. Clin Nephrol 2010;74(Suppl. 1):S142e9.

10. Monteon FJ, Gomez B, Valdespino C, Chavez S, Sandoval M, Flores A, et al. L'experiència del trasplantament renal a l'Hospital de Especialidades, Centro Medico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara Mèxic. Trasplantament de Clin 2003:165e74.

11. Jha V. Estat actual de la cura de la malaltia en fase terminal al sud d'Àsia. Ethn Dis 2009;1(Suppl. 1):S27e32.

12. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al. Comparació de la mortalitat en tots els pacients en diàlisi, pacients en diàlisi en espera de trasplantament i receptors d'un primer trasplantament de cadàver. New Engl J Med 1999; 341:1725e30.

13. Sakhuja V, Sud K. Malaltia renal en fase final a l'Índia i el Pakistan: càrrega de la malaltia i problemes de gestió. Kidney Int 2003;83: S115e8.

14. Rizvi SA, Naqvi SA, Zafar MN, Hussain Z, Hashmi A, Hussain M, et al. Un model de trasplantament renal per als països en desenvolupament. Am J Transplant 2011;11:2302e7.

15. Sud K, Sakhuja V, Pandey R, Singh B, Kohli HS, Jha V, et al. Bioequivalència de dues preparacions de microemulsió de ciclosporina en receptors de trasplantament renal amb funció d'empelt estable. Indian J Nephrol 1999;9:83e91.

16. Meier-Kriesche HU, Kaplan B. El temps d'espera en diàlisi com el factor de risc modificable més fort per als resultats del trasplantament renal. Trasplantament 2002;74:1377e81.

17. Kasiske BL, Snyder JJ, Matas AJ, Ellison MD, Gill JS, Kausz AT. Trasplantament renal preventiu: l'avantatge i l'avantatge. J Am Soc Nephrol 2002;13:1358e64.

18.[consultat el 29.11.11].

19. Yeates K. Disparitats de salut en la malaltia renal al Canadà. Semin Nephrol 2010;30:12e8.

20. Alexander GC, Sehgal AR. Barreres per al trasplantament renal cadavèric entre negres, dones i pobres. JAMA 1998; 280:1148e52.

21. McDonald S. Incidència i tractament de l'ESRD entre els pobles indígenes d'Australàsia. Clin Nephrol 2010;74(Suppl. 1): S28e31.

22. Garcia-Garcia G, Renoirte-Lopez K, Marquez-Magan˜a I. Disparities in renal care in Jalisco, Mexico. Semin Nephrol 2010;30:3e7.

23. 3a Consulta Mundial de l'OMS març 2010. Donació i trasplantament d'òrgans: esforçar-se per aconseguir l'autosuficiència. Trasplantament 2011;15:S27e114.

24. Bernat JL, D'Alessandro AM, Port FK, Bleck TP, Heard SO, Medina J, et al. Informe d'una Conferència Nacional sobre Donació després de la mort cardíaca. Am J Transplant 2006;6:281e91.

25. Abraham G, John GT, Sunil S, Fernando EM, Reddy YNV. Evolució del trasplantament renal a l'Índia durant les últimes quatre dècades. NDT Plus 2010;3:203e7.

26. Shimazono Y. L'estat del comerç internacional d'òrgans: una imatge provisional basada en la integració de la informació disponible. Bull Òrgan Mundial de la Salut 2007;85:955e62.

27. Quaranta-quatrena Assemblea Mundial de la Salut, resolució i decisions. Ginebra, Suïssa: Organització Mundial de la Salut; 1991 (WHA 44/1991/REC/1). Annex 6. 29.

28. Assemblea Mundial de la Salut. 63.22/2010.

29. Participants a la Cimera Internacional sobre Turisme de Trasplantaments i Tràfic d'Òrgans convocada per la Societat de Trasplantaments i la Societat Internacional de Nefrologia, Istanbul, Turquia, abril 30-2 de maig de 2008. Declaració d'Istanbul sobre tràfic d'òrgans i turisme de trasplantaments. Trasplantament 2008;86:1013e8.

30. Delmonico FL, Domí´nguez-Gil B, Matesanz R, Noel L. Una crida a la responsabilitat del govern per aconseguir l'autosuficiència nacional en la donació i el trasplantament d'òrgans. Lancet 2011;378:1356.

31. Assemblea General de les Nacions Unides. Declaració política de la Reunió d'Alt Nivell de l'Assemblea General sobre Prevenció i Control de les Malalties No Transmisibles. A/66/L.1. 16 de setembre de 2011.

For more information:1950477648nn@gmail.com