Anar micro en la malaltia renal de leptospirosi Ⅲ

7. Pronòstic i mortalitat

La forma greu de leptospirosi representa el 10% de tots els casos notificats [12]. Sense reconeixement i diagnòstic precoç, la forma greu sol presentar-se amb una ràpida disfunció de múltiples òrgans, inclosainsuficiència renal aguda, insuficiència hepàtica aguda, iencefalopatia aguda. En la majoria dels estudis, la mortalitat és superior al 10-15% en pacients amb malaltia de Weil i més del 50% en casos d'hemorràgia pulmonar [99]. En particular, la mort és poc freqüent en pacients sense AKI. Hi ha alguns estudis que han revelat els factors de risc de mortalitat relacionats amb l'edat, l'estat mental en el moment del diagnòstic,Característiques anormals de repolaritzacióen electrocardiografia i trombocitopènia [100–102]. Segons un estudi anterior [103], la trombocitopènia està estretament relacionada amb l'aparició d'AKI i es descriu en tots els casos anitèrics amb AKI. La trombocitopènia amb AKI també apareix independentment de la coagulació intravascular disseminada i pot ser concurrent amb endotoxèmia severa [104]. Per tant, la trombocitopènia pot ser un signe d'una forma aguda demalaltia renal de leptospirosi. La conclusió sobre la CKD relacionada amb la leptospirosi encara és controvertida. L'IRA pot predisposar el pacientdesenvolupar ERC i malaltia renal terminal, però una revisió sistemàtica publicada recentment va argumentar que no existeix una correlació definitiva entre la leptospirosi i la CKD [49].

QUANT TEMPS TREGA A CISTANCHE TREBALLAR ELS PACIENTS DE MALALTIA RENAL?

Molts estudis han explorat el paper dels biomarcadors en la predicció del desenvolupament de l'IRA, encara que fins ara no hi ha consens sobre la recomanació d'utilitzar biomarcadors en termes depràctica clínica habitual[105]. Un dels biomarcadors més vigorosos de l'IRA és la lipocalina associada a la gelatinasa de neutròfils (NGAL). Diversos estudis anteriors han utilitzat NGAL com a marcador precoç d'AKI i com a predictor de resultats [106,107]. Srisawat et al. [107] va examinar el paper de NGAL com a marcador precoç i predictor de resultats de l'IRA associada a la leptospirosi en la investigació multicèntrica que inclou 113 casos de leptospirosi a Tailàndia. Val la pena assenyalar que l'IRA es va desenvolupar en 41 dels 113 pacients (37%). Els pacients amb AKI en desenvolupament tenien nivells de NGAL en orina i plasma considerablement més grans que els que no. L'àrea sota la corba de la característica operativa del receptor (ROC) per als nivells de NGAL d'orina i plasma associats amb AKI va ser de 0, 91 i 0, 92, respectivament. En aquesta situació particular, però, cap dels dos semblava tenir un paper potencial com a predictor de la recuperació renal. Potser, les mostres no homogènies (mostres agudes vs. convalescents) podrien afectar els resultats. L'activació del factor de transcripció 3 (ATF3), un factor transcripcional implicat en el procés anti-apoptosi o antiinflamatori durant la infecció sistèmica pot ser una molècula interessant pel que fa a la leptospirosi amb AKI [108]. En l'entorn de sèpsia-AKI, l'ATF3 urinari va augmentar els mateixos dies d'augment de la creatinina sèrica que va demostrar el benefici de l'AFT3 urinària sobre el NGAL urinari per predir l'AKI [109]. L'ATF3 urinària no va augmentar abans de la creatinina sèrica, l'ATF3 urinari però no l'NGAL urinari seria un bon biomarcador additiu per donar suport a l'aparició d'AKI en condicions amb només un augment subtil de la creatinina sèrica, inclosa la AKI relacionada amb la leptospirosi.

8. Tractaments

8.1. Tractaments específics per a la leptospirosi

El tractament demalaltia renal relacionada amb la leptospirosigeneralment depèn dels símptomes clínics, especialment en la fase inicial de la infecció. Per tant, el reconeixement i el diagnòstic precoç de la malaltia renal de leptospirosi són els principals factors que impulsen els resultats favorables. En els casos greus de leptospirosi, els antibiòtics intravenosos recomanats s'han de prescriure ràpidament en el moment del diagnòstic; aquests inclouen 0,5–1 g d'ampicil·lina cada 6 h, 1 g de ceftriaxona cada 12 h o 1 g de cefotaxima cada 6 h. En particular, un estudi de Tailàndia va demostrar que l'administració d'1,5 milions d'unitats de penicil·lina G de sodi per via intravenosa cada 6 hores és igual d'eficaç que la ceftriaxona en pacients amb leptospirosi severa [110]. La dosificació una vegada al dia té l'avantatge afegit de l'administració intramuscular en un entorn ambulatori com a alternativa a l'administració intravenosa. Tanmateix, els pacients ambulatoris adults amb una infecció d'inici precoç haurien de rebre 100 mg de doxiciclina dues vegades al dia o 500 mg d'azitromicina al dia. El tractament antibiòtic és efectiu entre 7 i 10 dies després de la injecció, però la injecció de 5 milions d'unitats/dia de benzilpenicil·lina només s'ha de prescriure durant 5 dies. Els pacients hipersensibles o al·lèrgics al grup de la penicil·lina poden rebre 250 mg d'eritromicina quatre vegades al dia durant 5 dies o 100 mg de doxiciclina dues vegades al dia durant 10 dies. La tetraciclina està contraindicada en nens, dones embarassades i pacients amb insuficiència renal [111].

8.2. Sèpsia i insuficiència d'òrgans en la leptospirosi

La sèpsia de la leptospirosi, amb o sense xoc, pot ocórrer com una presentació inusual, principalment a les zones urbanes [29]. De manera similar a la gestió general de la sèpsia, el tractament de la sèpsia en la leptospirosi es basa en l'administració ràpida de l'antibiòtic correcte i la millor atenció de suport [112]. Com a tal, l'administració de líquids és la pedra angular de la reanimació de la sèpsia. En pacients amb resposta líquida (menys del 40% dels pacients sèptics), el volum sistòlic augmenta entre un 10 i un 15% després d'una prova de líquid (250-500 ml), seguint el principi de Frank-Starling (com a precàrrega). augmenta, el volum de carrera augmenta fins que s'aconsegueix la precàrrega òptima) [113]. Amb la precàrrega òptima, l'administració addicional de líquid no augmenta el volum sistòlic, sinó que augmenta la pressió arterial, la pressió venosa, la pressió hidrostàtica pulmonar i el pèptid natriurètic (un inductor de desplaçament de líquid de la porció intravascular a l'espai intersticial). L'augment de la pressió venosa (i la pressió subcapsular renal) disminueix la taxa de filtració glomerular (TFG) del ronyó. Segons l'Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), la teràpia amb fluids en la sèpsia es divideix en rescat (reanimació d'alt volum), optimització, estabilització i desescalada [114] en funció del pacient individual. En la fase de desescalada, pot ser necessària una reducció de l'administració total de líquids, diürètics i/o teràpia de substitució renal (RRT). Per a la composició del líquid, la solució salina normal (o NaCl al 0,9%; una solució no fisiològica) pot provocar una acidosi metabòlica hiperclorèmica que provoca una disminució del flux sanguini renal [115]. El midó d'hidroxietil sintètic és potencialment nefrotòxic [115]. Tot i que la solució salina normal és actualment el principal reemplaçament de líquid que s'utilitza en la sèpsia-IRA a causa de la seva disponibilitat a un preu raonable a tot el món, un volum limitat de solució salina normal amb l'ús parcial d'altres preparats líquids podria ser beneficiós.

Tot i que l'acidosi és freqüent en pacients amb sèpsia, no es recomana el tractament amb bicarbonat tret que el pH sanguini sigui inferior a 7,15 perquè la infusió de bicarbonat de sodi provoca hipernatremia, hipervolèmia, desplaçament intracel·lular de la hipocalcèmia induïda pel calci, acidosi intracel·lular i alteració del subministrament d'oxigen [116] . En canvi, s'han de considerar les estratègies per a la millora de la perfusió dels teixits (suport respiratori adequat i volum salí normal ajustat amb altres solucions d'equilibri). Tris-hidroxi metil aminometà (THAM), una base feble amb difusió intracel·lular, és a direxcretada pels ronyons, s'esmenta per reduir l'acidosi intracel·lular, però provoca hiperpotasèmia, hipoglucèmia, pseudohiponatrèmia i un augment de la bretxa d'osmol, especialment en pacients ambdisfunció renal[117]. Com que el to vascular reduït és una de les principals causes d'hipotensió i lesió renal en la sèpsia, la norepinefrina restaura la velocitat capil·lar normal, la pressió de filtració i la pressió arterial mitjana, i augmenta la circulació medul·lar renal sense alteració del flux sanguini renal, donant lloc a una millora de la funció renal, utilitzant com a fàrmac de primera línia per al xoc sèptic.

Per alReversió ràpida de l'AKI(a causa de toxines directes, hipotensió i hipovolèmia de la leptospirosi), temes de teràpia substitutiva renal (RRT); s'han d'aplicar les indicacions, el moment, la modalitat i la dosi lliurada. En conseqüència, les indicacions comunes de RRT, "AEIOU"; L'acidosi, la alteració dels electròlits, la intoxicació, la sobrecàrrega de líquids i la urèmia s'han d'utilitzar, ja que l'acidosi metabòlica severa, la sobrecàrrega de líquids i la urèmia són les tres principals indicacions de RRT en la leptospirosi. Per a la modalitat RRT, la diàlisi diària pot proporcionar resultats superiors a la diàlisi de dies alterns en la leptospirosi severa (síndrome de Weil) [118] i la purificació extracorpòria de la sang (teràpia d'absorció amb polimixina B o altres absorbents de citocines) pot ser beneficiosa [119], especialment per a la millora hemodinàmica [120], però encara no són concloents. Per tant, es necessiten amb urgència els biomarcadors adequats per a diversos aspectes (és a dir, estrès, lesions, pèrdua funcional i recuperació) per a una selecció adequada de mètodes de tractament. Entre ells, l'excés de base (BE) inferior a -5 podria estar associat amb l'èxit de la suspensió del suport renal de les nostres experiències (dades no publicades). D'altra banda, en la insuficiència hepàtica aguda relacionada amb la leptospirosi, els sistemes de suport extracorporal no demostren cap avantatge de supervivència en estudis clínics i el suport renal no es recomana en la lesió hepàtica crònica superposada per AKI [121]. No obstant això, el suport renal només es pot considerar en pacients amb causes reversibles [122].

9. Conclusions

IRA relacionada amb la leptospirosi; per exemple, nefrotoxicitat directa de Leptospira, hiperbilirrubinèmia, rabdomiòlisi i sèpsia. Aquests factors provoquen altes taxes de mortalitat i morbiditat. En conseqüència, una alta sospita de leptospirosi seguida d'un tractament oportú, especialment amb un antibiòtic adequat juntament amb la millor atenció de suport, podria millorar les complicacions en casos de malaltia greu.

Referències

1. Tulsiani, SM; Lau, CL; Graham, GC; Van Den Hurk, AF; Jansen, CC; Smythe, LD; McKay, DB; Craig, SB Malalties tropicals emergents a Austràlia. Part 1. Leptospirosi. Ann. Trop. Med. Parasitol. 2010, 104, 543–556. [CrossRef] [PubMed]

2. Hinjoy, S.; Kongyu, S.; Doung-Ngern, P.; Doungchawee, G.; Colombe, SD; Tsukayama, R.; Suwancharoen, D. Factors de risc ambientals i de comportament per a la leptospirosi severa a Tailàndia. Trop. Med. Infectar. Dis. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. Lau, CL; Townell, N.; Stephenson, E.; van den Berg, D.; Craig, SB Leptospirosi: una zoonosi important adquirida a través del treball, el joc i els viatges. Aust. J. Gen. Pract. 2018, 47, 105–110. [CrossRef] [PubMed]

4. Carter, ME; Cordes, DO Leptospirosi i altres infeccions de Battus rattus i Rattus norvegicus. NZ Vet. J. 1980, 28, 45–50. [CrossRef] [PubMed]

5. Yang, CW; Hung, CC; Wu, MS; Tian, ​​YC; Chang, CT; Pan, MJ; Vandewalle, A. El receptor Toll-like 2 media la inflamació precoç per proteïnes leptospirals de la membrana externa a les cèl·lules del túbul proximal. Ronyó Int. 2006, 69, 815–822. [CrossRef] [PubMed]

6. Budihal, SV; Perwez, K. Diagnòstic de leptospirosi: Competència de diverses proves de laboratori. J. Clin. Diagn. Res. 2014, 8, 199–202. [Ref creuat]

7. Costa, F.; Hagan, JE; Calcagno, J.; Kane, M.; Torgerson, P.; Martínez-Silveira, MS; Stein, C.; Abela-Ridder, B.; Ko, AI Morbilitat i mortalitat global de la leptospirosi: una revisió sistemàtica. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0003898. [Ref creuat]

8. Hinjoy, S. Epidemiologia de la leptospirosi del sistema tailandès de vigilància de malalties, 2003–2012. Informes de brots, vigilància i investigació (OSIR). Disponible en línia: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (consultat l'1 de novembre de 2021).

9. Torgerson, PR; Hagan, JE; Costa, F.; Calcagno, J.; Kane, M.; Martínez-Silveira, MS; Goris, MG; Stein, C.; Ko, AI; Abela-Ridder, B. Càrrega global de la leptospirosi: estimada en termes d'anys de vida ajustats a la discapacitat. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0004122. [Ref creuat]

10. Lozano, R.; Naghavi, M.; Foreman, K.; Lim, S.; Shibuya, K.; Aboyans, V.; Abraham, J.; Adair, T.; Aggarwal, R.; Ahn, SY; et al. Mortalitat global i regional per 235 causes de mort per a 20 grups d'edat el 1990 i el 2010: una anàlisi sistemàtica per a l'estudi de la càrrega global de la malaltia 2010. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [Ref creuat]

11. Yang, CW; Pan, MJ; Wu, MS; Chen, YM; Tsen, YT; Lin, CL; Wu, CH; Huang, CC Leptospirosi: una causa ignorada d'insuficiència renal aguda a Taiwan. Am. J. Ronyó Dis. 1997, 30, 840–845. [Ref creuat]

12. Yang, HY; Ien, TH; Lin, CY; Chen, YC; Pan, MJ; Lee, CH; Yu, CC; Wu, MS; Wu, SS; Weng, CH; et al. Identificació precoç de la leptospirosi com a causa ignorada de la síndrome de disfunció d'òrgans múltiples. Xoc 2012, 38, 24–29. [CrossRef] [PubMed]

13. Sitprija, V. La disfunció renal en la leptospirosi: una visió des dels tròpics. Nat. Clin. Practiqueu. Nefrol. 2006, 2, 658–659. [CrossRef] [PubMed]

14. Teles, F.; de Mendonça Uchôa, JV; Mirelli Barreto Mendonça, D.; Falcão Pedrosa Costa, A. Acute kidney injury in leptospirosi: The Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) criteris and mortality. Clin. Nefrol. 2016, 86, 303–309. [CrossRef] [PubMed]