Leucèmia de cèl·lules peludes (HCL) que es presenta amb inflor articular: informe de cas i revisió de la literatura d'una manifestació reumatològica rara d'una malaltia hematològica

Resum

La leucèmia de cèl·lules pèloses (HCL) és una malaltia rara que afecta principalment la medul·la òssia, la sang perifèrica i la melsa. Les característiques de presentació més freqüents de l'HCL són l'esplenomegàlia o les citopènies que causen fatiga, infeccions o manifestacions hemorràgiques. Els símptomes que afecten el teixit tou o l'os són rars. L'HCL rarament pot presentar-se amb poliartritis mediada per la immunitat. Aquesta presentació es pot confondre amb altres entitats patològiques, com la síndrome de Felty, i es pot diferenciar d'aquesta amb la biòpsia de medul·la òssia. Aquest informe de cas analitza una presentació rara de HCL en la qual la poliartritis transitòria dels genolls era el símptoma de presentació.

Cistanche pot actuar com a potenciador antifatiga i resistència, i els estudis experimentals han demostrat que la decocció de Cistanche tubulosa podria protegir eficaçment els hepatòcits del fetge i les cèl·lules endotelials danyades en ratolins nedadors que suporten pes, regular l'expressió de NOS3 i promoure el glicogen hepàtic. síntesi, exercint així una eficàcia antifatiga. L'extracte de Cistanche tubulosa ric en glucòsids feniletanoides podria reduir significativament els nivells de creatina cinasa sèrica, lactat deshidrogenasa i lactat, i augmentar els nivells d'hemoglobina (HB) i glucosa en ratolins ICR, i això podria tenir un paper antifatiga disminuint el dany muscular. i retardar l'enriquiment de l'àcid làctic per a l'emmagatzematge d'energia en ratolins. Les pastilles compostes de Cistanche Tubulosa van allargar significativament el temps de natació amb pes, van augmentar la reserva de glucogen hepàtic i van disminuir el nivell d'urea sèrica després de l'exercici en ratolins, mostrant el seu efecte antifatiga. La decocció de Cistanchis pot millorar la resistència i accelerar l'eliminació de la fatiga en els ratolins que fan exercici, i també pot reduir l'elevació de la creatina cinasa sèrica després de l'exercici de càrrega i mantenir la ultraestructura del múscul esquelètic dels ratolins normal després de l'exercici, cosa que indica que té els efectes. de millorar la força física i anti-fatiga. Cistanchis també va allargar significativament el temps de supervivència dels ratolins enverinats per nitrits i va millorar la tolerància a la hipòxia i la fatiga.

Feu clic a Cansament

【Per a més informació:george.deng@wecistanche.com/WhatApp:8613632399501】

Categories: Medicina Interna, Oncologia, Hematologia

Paraules clau: artritis reumatoide, v600e breu, imitacions de malalties, síndrome de Felty, neutropènia, esplenomegàlia, artritis, pancitopènia, inflor articular, leucèmia de cèl·lules pilosos

Introducció

La leucèmia de cèl·lules pèloses (HCL) és una rara malignitat de cèl·lules B limfoides madures que afecta la sang perifèrica, la melsa i la medul·la òssia [1]. Amb una edat mitjana de diagnòstic de 55 anys i predomini masculí, constitueix aproximadament el 2% de totes les leucèmies i menys de l'1% de totes les neoplàsies limfoides [2,3]. L'HCL es presenta clàssicament amb esplenomegàlia i pancitopènia [4]. L'esplenomegàlia és una característica clàssica de l'HCL i una melsa palpable és sovint l'única troballa a l'examen físic [5].

Presentem un cas d'HCL descobert després que el pacient presentés un dolor i inflor bilateral sever al genoll. Atesa la presència de poliartritis, esplenomegàlia i neutropènia, aquesta presentació es podria confondre fàcilment amb la síndrome de Felty, una manifestació de l'artritis reumatoide (AR). El diagnòstic de HCL requereix biòpsia i aspiració de medul·la òssia, juntament amb immunofenotipat mitjançant citometria de flux [2, 6]. Es requereix la identificació de cèl·lules "peludes" a la frotis de medul·la òssia i la puntuació immunològica basada en l'expressió de CD per concloure un diagnòstic de HCL [1]. La variant HCL (HCL-V), una patologia diferent, és biològicament diferent de l'HCL. Aquesta variant es pot discernir per la diferència en l'immunofenotipat i la identificació de la manca de mutació BRAF i monocitopènia [4]. HCL-V s'associa a una malaltia òssia infiltrativa que pot manifestar-se com una inflor articular; aquest fenomen va ser descartat en el nostre cas [7].

Presentació del cas

Un home caucàsic de 55-anys amb antecedents mèdics d'hipertensió i obesitat no controlada es va presentar a la sala d'urgències (ER) amb dolor, enrogiment i inflor de genolls bilaterals, juntament amb fatiga. Els seus símptomes de l'articulació del genoll van ser insidiosos des del seu inici, començant uns tres dies abans de la presentació i progressant ràpidament. Primer va desenvolupar dolor intens i inflor al genoll dret, seguit de símptomes similars al genoll esquerre l'endemà. Va descriure la gravetat del dolor al genoll com a 10/10 i va declarar que no podia caminar a causa del dolor, cosa que el va impulsar a entrar a l'ER. També va informar que va experimentar una febre subjectiva amb calfreds fa aproximadament un dia. Va negar qualsevol pèrdua de pes o trauma recent.

Els signes vitals a la presentació eren una temperatura de 97,8 graus F, una pressió arterial de 134/83 mmHg, un pols de 101 batecs/min i una freqüència respiratòria de 18 cicles/min. L'exploració física en el moment de l'ingrés va ser notable per a la inflor bilateral del genoll, l'eritema, la sensibilitat i l'edema bilateral lleu del pedal.

Les seves investigacions sanguínies van revelar un recompte de glòbuls blancs d'1,860/µL (3,500-10,500/µL ) amb un recompte absolut de neutròfils de 130/µL (1,{ {7}},000/µL), hemoglobina de 8,6 g/dL (13,5-17,5 g/dL), hematocrit del 26,8% (39-50%) i plaquetes recompte de 43,00 /µL (150,000-450,000/µL) (taula 1). Vam ingressar el pacient per a una avaluació i gestió posteriors.

A l'ingrés, per sospita de sèpsia en el context de febre neutropènica, el pacient va ser aïllat amb precaucions neutropèniques i es va iniciar amb antibiòtics IV empíric (cefepima). El treball de sang inicial també va revelar un dímer D de 3522 ng/mL, que va provocar una angiograma TC (CTA) del pit i una ecografia Doppler venosa de les cames. Tot i que la CTA va ajudar a descartar l'embòlia pulmonar, va identificar incidentalment una esplenomegàlia de 17,8 cm (figura 1) i els ganglis limfàtics mediastínics i hilars subcentímetres (figura 2).

La TC de l'abdomen i la pelvis va corroborar l'esplenomegàlia (figura 3) i va revelar hepatomegàlia i ganglis limfàtics periaòrtics esquerres i mesentèrics superiors inferiors al centímetre. Es va fer una biòpsia de medul·la òssia guiada per TC i les mostres obtingudes es van enviar per a immunohistoquímica, citometria de flux i estudi citogenètic. Es va observar que el pacient tenia una hemoglobina de 6,8 g/dL el segon dia de l'ingrés i va rebre una transfusió de sang amb una unitat de glòbuls vermells empaquetats. L'àcid làctic, la procalcitonina i dos conjunts de hemocultius van ser negatius. El dolor i la inflor del genoll del pacient van millorar significativament i es van resoldre gairebé completament de manera espontània durant els tres primers dies de l'ingrés. Per tant, no es va realitzar un estudi reumatològic addicional. A part d'experimentar una lleu fatiga, el pacient es va mantenir asimptomàtic i afebril durant tot l'ingrés hospitalari.

El frotis de medul·la òssia (figura 4) va revelar algunes cèl·lules limfoides que semblaven ser cèl·lules HCL i, per tant, coherents amb el diagnòstic de HCL. Les taques de CD 20 i BRAF V600E van ser positives. L'estudi de citometria de flux va donar suport a la impressió d'HCL amb un 29% de cèl·lules B monotípiques lambda positives per a CD11c, CD19, CD20, CD25 i CD103. Finalment, vam donar l'alta al pacient amb un seguiment ambulatori d'hematologia-oncologia.

Discussió

L'HCL clàssic és un trastorn limfoproliferatiu crònic caracteritzat per la infiltració de cèl·lules B malignes amb projeccions superficials semblants al cabell que condueixen a una insuficiència progressiva de la medul·la òssia [1]. Se sap que l'HCL es caracteritza per la presència d'infeccions, esplenomegàlia o citopènia en el moment del diagnòstic. El 2011, amb l'ús de la seqüenciació de l'exoma sencer (WES), es va identificar la mutació somàtica BRAF V600E en un pacient amb HCL. Aquesta mutació es va identificar posteriorment en fins a un 70-100% dels casos de HCL [2]. El diagnòstic sovint es confirma amb una tinció de fosfatasa àcida resistent al tartrat mitjançant citoquímica o mitjançant una biòpsia de medul·la òssia que revela les cèl·lules clàssiques peludes [5]. Els marcadors de citometria de flux que són positius en HCL inclouen CD11c, CD25, CD103 i CD123, a més dels típics marcadors de cèl·lules B, CD19, CD20 o CD22 [4]. L'HCL-V representa al voltant del 10% dels casos de HCL [2]. HCL-V no demostra cap expressió de CD25 i CD200, i l'immunofenotip és el d'una cèl·lula B madura amb positivitat per als antígens de cèl·lules B CD103 i CD11c [2, 7]. Quan es va descriure per primera vegada el 1958, l'HCL es va associar amb un pronòstic de supervivència trist. A la dècada de 1990, amb la implementació de la teràpia amb anàlegs de purines com la cladribina, l'HCL s'havia convertit en una de les patologies tractades amb més èxit en la història del càncer [1].

Els símptomes típics de l'HCL inclouen molèsties o plenitud abdominal (que resulten d'esplenomegàlia massiva), fatiga, debilitat, infeccions i manifestacions hemorràgiques [5]. La incapacitat d'obtenir una mostra de medul·la òssia amb aspiració, és a dir, una "aixeta seca", s'informa amb freqüència amb HCL [4]. Alguns pacients poden estar asimptomàtics a la presentació [5]. Un recompte de granulòcits inferior a 500/µL s'associa amb el desenvolupament d'una infecció que amenaça la vida en aproximadament la meitat dels pacients diagnosticats amb HCL [5].

Rarament l'HCL també es presenta en forma de limfomes en ossos i teixits tous [8]. Una revisió retrospectiva de 37 casos per part de Westbrook i Golde va informar que sis pacients tenien símptomes articulars [9]. Riambourg et al. va informar que entre els 27 casos d'HCL, van gestionar, un presentava artràlgia migratòria com a símptoma inaugural [10]. Aquesta presentació s'ha atribuït a la pròpia malignitat hematològica o a una disfunció immune [10]. Aquesta varietat de manifestacions diferents sovint ha provocat incertesa diagnòstica i un possible infradiagnòstic d'aquesta malignitat [8,10]. A més, diversos informes de casos han descrit la presentació d'AR amb HCL. En els casos d'artritis inflamatòria mediada per la immunitat, els símptomes artrítics poden ocórrer abans o després de l'aparició dels símptomes leucèmics clàssics [11]. El cas reportat per L'Hirondel et al. descriu símptomes de poliartritis de curta durada que es resolen ràpidament amb la teràpia amb interferó alfa-2 [12]. Establir un diagnòstic sovint és complicat, ja que també s'ha observat que l'HCL causa poliartritis no immune amb la identificació de cèl·lules pèloses en líquid sinovial, com ho demostren Zervas et al. [13]. S'ha informat que HCL-V desenvolupa una malaltia articular dolorosa a causa de la infiltració leucèmica que provoca l'expansió òssia [7].

La síndrome de Felty, una manifestació de la AR associada a la neutropènia i l'esplenomegàlia, sol ser causada per trastorns limfoproliferatius de les cèl·lules T [10]. Aquesta clàssica tríada de símptomes el converteix en un diagnòstic diferencial primari en el nostre cas. Curiosament, l'HCL es reconeix com un factor predisposant rar per a la AR [10]. Zervas et al. descriure un cas d'HCL que va desenvolupar posteriorment RA [13]. Taylor et al. informen d'un cas d'artritis inflamatòria seropositiva que es va desenvolupar en un pacient amb HCL que va rebre teràpia amb interferó alfa [14]. Hi ha hagut informes de complicació de la síndrome de Felty pel desenvolupament de HCL [15]. Facchini et al. també va informar que l'HCL pot ser una seqüela a llarg termini de la RA [16].

El nostre pacient va presentar inflor bilateral i dolor que va provocar una sensibilitat severa a l'examen físic. El símptoma era prou greu com per fer-lo restringir la deambulació. L'IMC del pacient de 30,1 kg/m2 va suposar un repte addicional per palpar qualsevol esplenomegàlia a l'examen físic. La pancitopènia en l'anàlisi de sang i la troballa incidental d'esplenomegàlia a la CTA van fer sospitar de malignitat hematològica i van conduir al diagnòstic posterior de HCL. La citometria de flux positiva per a CD25 més el resultat positiu de la tinció BRAF V600E va descartar HCL-V. La resolució espontània de la inflor amb mesures conservadores suggereix que el símptoma era probablement una reacció transitòria mediada per la immunitat en lloc d'una manifestació directa de la malignitat, com ara la infiltració leucèmica.

Conclusions

Aquest cas posa l'accent en la importància de reconèixer les manifestacions reumatològiques enganyoses de les malalties hematològiques, destacant específicament la rara presentació d'inflor articular com a símptoma inicial de HCL. La presentació d'HCL amb símptomes inespecífics, com ara fatiga i inflor articular, pot conduir a un infradiagnòstic si no s'investiga a fons. Per tant, els metges haurien de considerar un diagnòstic diferencial ampli a l'hora d'avaluar pacients amb símptomes d'artritis en el context de citopènia inexplicada.

Informació adicional

Divulgacions

Sujectes humans: tots els participants en aquest estudi van obtenir o renunciar al consentiment. Conflictes d'interessos: D'acord amb el formulari de divulgació uniforme de l'ICMJE, tots els autors declaren el següent: Informació de pagament/serveis: Tots els autors han declarat que no s'ha rebut cap suport financer de cap organització per al treball enviat. Relacions econòmiques: Tots els autors han declarat que no tenen cap relació econòmica en l'actualitat ni en els tres anys anteriors amb qualsevol organització que pugui tenir interès en el treball presentat. Altres relacions: Tots els autors han declarat que no hi ha altres relacions o activitats que puguin semblar haver influït en el treball enviat.

Referències

1. Bohn JP, Salcher S, Pircher A, Untergasser G, Wolf D: The biology of classic hairy cell leucèmia. Int J Mol Sci. 2021, 22:7780. 10.3390/ijms22157780

2. Maitre E, Cornet E, Troussard X: Leucèmia de cèl·lules pèloses: actualització 2020 sobre diagnòstic, estratificació del risc i tractament. Sóc J Hematol. 2019, 94:1413-22. 10.1002/ajh.25653

3. Tadmor T, Polliack A: Epidemiologia i risc ambiental en la leucèmia de cèl·lules pèloses. Millor pràctica Res Clin Haematol. 28 de 2015:175-9. 10.1016/j.beha.2015.10.014

4. Naing PT, Acharya U, Kumar A: Hairy Cell Leucèmia. StatPearls Publishing, Treasure Island, EUA; 2022.

5. Golomb HM, Catovsky D, Golde DW: Leucèmia de cèl·lules pèludes: una revisió clínica basada en 71 casos. Ann Intern Med. 1978, 89:677-83. 10.7326/0003-4819-89-5-677

6. Grever MR, Abdel-Wahab O, Andritsos LA, et al.: Pautes consensuades per al diagnòstic i la gestió dels pacients amb leucèmia clàssica de cèl·lules pèloses. Sang. 2017, 129:553-60. 10.1182/sang-2016-01-689422

7. McKay MJ, Rady KL, McKay TA: variant de leucèmia de cèl·lules pèloses amb infiltració articular periarticular i excel·lent resposta a la radioteràpia. Ann Transl Med. 2017, 5:162. 10.21037/atm.2017.03.85

8. Hammond WA, Swaika A, Menke D, Tun HW: Limfoma de cèl·lules peludes: una entitat potencialment poc reconeguda. Tumors rars. 2017, 9:6518. 10.4081/rt.2017.6518

9. Westbrook CA, Golde DW: Malaltia autoimmune en la leucèmia de cèl·lules pèloses: síndromes clínics i tractament. Br J Haematol. 1985, 61:349-56.

10.1111/j.1365-2141.1985.tb02835.x 10. Raimbourg J, Cormier G, Varin S, Tanguy G, Bleher Y, Maisonneuve H: Hairy-cell leukemia with inaugural joint manifestations. Columna vertebral òssia articular. 2009, 76:416-20. 10.1016/j.jbspin.2008.11.011

11. Vernhes JP, Schaeverbeke T, Fach J, Lequen L, Bannwarth B, Dehais J: poliartritis impulsada per la immunitat crònica en la leucèmia de cèl·lules pèludes. Informe d'un cas i revisió de la literatura. Rev Rhum Engl Ed. 1997, 64:578-81.

12. L'Hirondel JL, Troussard X, Macro M, Courtheoux F, Guaydier-Souquières G, Mandard JC, Loyau G: Polyarthritis revelating hairy cell leukemia (Article en francès). Rev Rhum Mal Osteoàrtic. 1992, 30:749-53.

13. Zervas J, Vayopoulos G, Kaklamanis PH, Zerva CH, Fessas PH: Poliartritis associada a la leucèmia de cèl·lules pèloses: un informe de dos casos. Br J Rheumatol. 1991, 30:157-8. 10.1093/reumatologia/30.2.157

14. Taylor HG, Davis MJ, Hothersall TE: Leucèmia de cèl·lules pèloses i artritis reumatoide. Br J Rheumatol. 1991, 30:391-2. 10.1093/reumatologia/30.5.391-a

15. Castelino D, Snibson G, Clemens L, Lee N, Sullivan L, Su C, Zeimer H: síndrome de Felty i leucèmia de cèl·lules peludes. Br J Rheumatol. 1994, 33:499-500. 10.1093/reumatologia/33.5.499

16. Facchini A, Mariani E, Ferrolli A, Mariani AR, Gobbi M, Zizzi F, Frizziero L: Leucèmia de cèl·lules peludes i artritis reumatoide: causa o efecte. Artritis Rheum. 1981, 24:1587. 10.1002/art.1780241222

【Per a més informació:george.deng@wecistanche.com/WhatApp:8613632399501】