Síndrome hepatopulmonar en un pacient amb hepatitis autoimmune i hepatitis C crònica: un informe de cas que destaca els resultats típics d'eco

Resum

La síndrome hepatopulmonar (HPS) és una complicació rara de la malaltia hepàtica caracteritzada per dilatacions vasculars intrapulmonars que condueixen a hipoxèmia arterial. Presentem el cas d'una dona de 59-anys amb antecedents mèdics de càncer de mama bilateral després d'una mastectomia que va presentar una dispnea progressiva per esforç i fatiga. Es va realitzar un estudi diagnòstic exhaustiu per excloure altres etiologies cardíaques, pulmonars i sistèmiques. Li van diagnosticar hepatitis autoimmune juntament amb hepatitis C crònica. L'ecocardiografia va revelar troballes característiques de derivació intrapulmonar característica de l'HPS. El pacient va mostrar una millora dels símptomes pulmonars i de l'estat d'oxigenació després de l'inici de la teràpia amb esteroides. Tot i que els corticoides no són el tractament definitiu per a l'HPS, es van considerar una mesura de suport en aquest cas. No obstant això, és important tenir en compte que el trasplantament hepàtic continua sent el tractament definitiu per a la HPS. Aquest cas subratlla la importància de l'ecocardiografia i el paper potencial de les mesures de suport, com els corticoides, en la gestió dels símptomes relacionats amb l'HPS, especialment en pacients amb hepatitis autoimmune, com a teràpia de pont mentre s'espera un trasplantament hepàtic.

Cistanche pot actuar com a potenciador antifatiga i resistència, i els estudis experimentals han demostrat que la decocció de Cistanche tubulosa podria protegir eficaçment els hepatòcits del fetge i les cèl·lules endotelials danyades en ratolins nedadors que suporten pes, regular l'expressió de NOS3 i promoure el glicogen hepàtic. síntesi, exercint així una eficàcia antifatiga. L'extracte de Cistanche tubulosa ric en glucòsids feniletanoides podria reduir significativament els nivells de creatina cinasa sèrica, lactat deshidrogenasa i lactat, i augmentar els nivells d'hemoglobina (HB) i glucosa en ratolins ICR, i això podria tenir un paper antifatiga disminuint el dany muscular. i retardar l'enriquiment de l'àcid làctic per a l'emmagatzematge d'energia en ratolins. Les pastilles compostes de Cistanche Tubulosa van allargar significativament el temps de natació amb pes, van augmentar la reserva de glucogen hepàtic i van disminuir el nivell d'urea sèrica després de l'exercici en ratolins, mostrant el seu efecte antifatiga. La decocció de Cistanchis pot millorar la resistència i accelerar l'eliminació de la fatiga en els ratolins que fan exercici, i també pot reduir l'elevació de la creatina cinasa sèrica després de l'exercici de càrrega i mantenir la ultraestructura del múscul esquelètic dels ratolins normal després de l'exercici, cosa que indica que té els efectes. de millorar la força física i anti-fatiga. Cistanchis també va allargar significativament el temps de supervivència dels ratolins enverinats per nitrits i va millorar la tolerància a la hipòxia i la fatiga.

Feu clic a Covid Fatigue

【Per a més informació:george.deng@wecistanche.com/WhatApp:8613632399501】

Categories: Cardiologia, Medicina Interna, Gastroenterologia

Paraules clau: trasplantament hepàtic, gestió de símptomes, insuficiència respiratòria, ecocardiografia, hepatitis c crònica, hepatitis autoimmune, hipoxèmia arterial, dilatacions vasculars intrapulmonars, síndrome hepatopulmonar

Introducció

La síndrome hepatopulmonar (HPS) és una complicació vascular pulmonar que es produeix en el context de la malaltia hepàtica crònica [1]. Es presenta clàssicament en pacients cirròtics, però també s'ha informat en pacients amb hepatitis hipòxica i hepatitis viral fulminant [2, 3].

Es manifesta com a dilatacions vasculars intrapulmonars, donant lloc a un desajust entre ventilació i perfusió i hipoxèmia arterial [1]. L'ecocardiografia té un paper vital en el diagnòstic d'HPS en revelar troballes característiques [4]. La seva fisiopatologia precisa implica interaccions complexes entre la disfunció hepàtica, els canvis de la vasculatura pulmonar i l'oxigenació deteriorada [1]. Els símptomes de l'HPS inclouen dispnea d'esforç, platipnea (falta d'alè quan està dret) i ortodeòxia (caiguda de la saturació d'oxigen arterial quan està dret) [1].

El diagnòstic de HPS requereix la presència de malaltia hepàtica, dilatacions vasculars intrapulmonars i hipoxèmia arterial no relacionada amb altres causes pulmonars o cardíaques [1]. L'ecocardiografia pot identificar aquestes característiques, diferenciar l'HPS d'altres causes d'hipoxèmia i orientar la gestió adequada [4].

Tot i que el trasplantament hepàtic és el tractament principal per a la HPS [5], ja que reverteix les anomalies pulmonars, s'han intentat diversos tractaments farmacològics com la pentoxifilina, el blau de metilè i la norfloxacina com a pont cap al trasplantament [6]. Tot i que en el passat s'ha informat de la reversió dels símptomes de la síndrome hepatopulmonar greu amb esteroides, el paper dels esteroides no està ben establert [7].

En aquest informe de cas, destaquem la importància de reconèixer l'HPS com una possible complicació de la malaltia hepàtica. Descrivim les troballes ecocardiogràfiques típiques associades a HPS.

Presentem un cas de HPS en un pacient amb hepatitis autoimmune i hepatitis C sense tractar. En el nostre cas, l'ecocardiografia va confirmar el diagnòstic i es va observar alleujament dels símptomes després d'iniciar el tractament amb esteroides.

Presentació del cas

Una dona de 59-anys amb antecedents de càncer de mama bilateral després de la mastectomia, la radiació i la quimioteràpia fa gairebé 10 anys es va presentar al servei d'urgències després de dues setmanes de dificultat per respirar gradualment. Els seus símptomes van empitjorar amb l'esforç i es van associar amb sibilàncies.

Va negar dolor al pit, palpitacions i marejos. A més, aquest pacient també es va queixar de dolor i inflor a la cuixa dreta, però va negar antecedents de trauma, febre, poliartràlgia, poliartritis o abscés en aquesta regió.

A l'examen físic, el tòrax del pacient estava clar a l'auscultació bilateral, l'única troballa significativa va ser la sensibilitat i la inflor de la cuixa dreta. La pell era sensible però no eritematosa. Se li va posar oxigen nasal mentre s'estava saturant al 87% amb l'aire ambient, es va fer una anàlisi de gasos arterials (taula 1) va mostrar una PaO2 de 58 mmHg i es va calcular que el gradient d'Aa era de 51,73 mmHg.

Es va fer una radiografia de tòrax que no mostrava cap anomalia cardiopulmonar aguda. Es va demanar una radiografia de l'extremitat inferior dreta que va descartar qualsevol fractura aguda. Les investigacions de sang realitzades a l'ER van mostrar que els enzims hepàtics del pacient estaven elevats, amb alanina transaminasa (ALT) màxima que arribava a 408 i aspartat aminotransferasa (AST) arribant a 1374, trombocitopènia (77,000 / microlitre) i creatina cinasa ( El nivell de CK) es va elevar a 18,000 UI/L. Es van demanar ecografia abdominal i hepatitis a causa dels enzims hepàtics elevats. Les troballes de l'ecografia van demostrar colelitiasi sense engrossiment de la paret de la vesícula biliar i un contorn nodular del fetge, probablement indicant cirrosi. El diagnòstic de cirrosi era nou per a ella. Va donar positiu a l'hepatitis C. Així, es va sospitar de rabdomiòlisi a la cuixa dreta del pacient, ja que els nivells de CK del pacient estaven molt elevats. Es va sospitar una etiologia autoimmune per al dolor a la cuixa dreta del pacient, per la qual cosa es va ordenar un nivell d'anticossos antinuclears (ANA) que era elevat.

Sospita de síndrome hepatopulmonar gastrointestinal (GI) i eco transtoràcic recomanat amb bombolla i una prova de reacció en cadena de la polimerasa (PCR) per quantificar el nivell d'ARN del virus de l'hepatitis C (VHC) a la sang. Van sospitar que el pacient podria tenir hepatitis autoimmune tenint en compte que el pacient tenia un ANA positiu amb sospita de polimiositis a més de tenir hepatitis C crònica. El nivell d'ARN del VHC a la sang també va sortir elevat de 853.114 UI/mL. Un eco transtoràcic amb estudi de bombolles va revelar una derivació transpulmonar lleu compatible amb la síndrome hepatopulmonar (figures 1, 2, 3) i (vídeo 1). L'eco també mostrava un moviment normal de la paret ventricular esquerra, una estimació de la fracció d'ejecció del 60-65%, mida i funció normals del ventricle dret i una sospita d'una vàlvula aòrtica bicúspide amb pressions normals de l'artèria pulmonar.

Així, el diagnòstic de la síndrome hepatopulmonar es va establir a partir de les troballes ecocardiogràfiques típiques de la derivació intrapulmonar, l'estudi de contrast salí positiu i la hipoxèmia arterial. Els anticossos autoimmunes, com ara ANA, ANA HEP-2, anti-SSA-52(RO) i anticossos anti-muscle llis amb anticossos de patró citoplasmàtic van tornar significativament positius al panell d'hepatitis autoimmune. El pacient va començar amb esteroides (prednisona 40 mg diaris) i es va demanar una biòpsia hepàtica.

La biòpsia hepàtica va confirmar una inflamació limfoplasmocítica portal i periportal densa, fibrosi hepàtica (estadi 3- 4) i cap evidència de colèstasi, proliferació de conductes biliars, ductopènia, esteatosi o malignitat lesional. Es va recomanar el trasllat a un nivell assistencial superior per a una possible avaluació de trasplantament hepàtic, però no es va poder traslladar el pacient, de manera que es va planificar una avaluació ambulatòria per a un trasplantament de fetge. Durant aquest període, les proves de funció hepàtica del pacient, els nivells de CK i els nivells de creatinina van millorar i van tornar a la línia inicial. Després de començar amb esteroides, es va produir una millora significativa de l'estat respiratori del pacient.

El pacient va rebre l'alta amb instruccions per continuar amb prednisona 40 mg durant quatre dies seguits de 20 mg diaris, amb cites de seguiment programades amb un reumatòleg per a l'hepatitis autoimmune i un hepatòleg per al tractament del VHC.

Discussió

L'HPS és una malaltia caracteritzada per una malaltia hepàtica que provoca una oxigenació anormal, mitjançant vasodilatació intrapulmonar [1]. La fisiopatologia de l'HPS implica fibrosi hepàtica que condueix a una major producció de citocines proinflamatòries, com l'endotelina 1 i el TNF-A, que causen una dilatació pulmonar mediada per una producció excessiva d'òxid nitrós i l'acumulació de macròfags i monòcits que promouen l'angiogènesi i la proliferació capil·lar pulmonar [1] . Un augment del flux sanguini amb l'oxigenació alveolar preservada provoca una derivació entre la circulació arterial i venosa, donant lloc a un desajust entre la ventilació i la perfusió i la hipoxèmia arterial [1]. Les dilatacions vasculars intrapulmonars poden ocórrer en patrons reconeixibles, amb lesions tipus 1 amb dilatacions vasculars pulmonars difuses a nivell precapilar i lesions tipus 2 més concretes, dilatacions localitzades amb grans comunicacions arteriovenoses distants de l'intercanvi gasós [1]. Les lesions tipus 1 responen positivament a l'oxigenoteràpia, mentre que les lesions tipus 2 tenen una resposta pobra a causa de la presència de grans derivacions reals [1].

Per tant, l'anormalitat de l'intercanvi de gasos pulmonars es deu a la dilatació dels vasos capil·lars pulmonars i a l'augment del nombre que provoca derivacions de dreta a esquerra, defecte de ventilació-perfusió i limitació de difusió [8].

Es diagnostica quan una persona amb malaltia hepàtica presenta una pressió parcial d'oxigen a la sang arterial (PaO2) inferior a 80 mmHg, un gradient Aa corregit per a una edat superior a 15 mmHg (o 20 mmHg si l'edat és > 64 anys) mentre respira. aire de l'habitació i vasodilatació intrapulmonar confirmada per ecocardiografia millorada amb contrast o exploració de perfusió pulmonar que mostra una fracció de derivació cerebral superior al 6% [1].

L'ecocardiografia transtoràcica millorada amb contrast és menys invasiva i fàcilment disponible en comparació amb l'angiografia pulmonar i l'ecocardiografia transesofàgica [4]. Al mateix temps, és més sensible que la prova d'albúmina macroagregada marcada amb tecneci 99m o les exploracions de perfusió pulmonar [4]. Per tant, és la investigació d'elecció.

L'ecocardiografia té un paper crucial en el diagnòstic de HPS, ja que pot revelar troballes característiques associades a la malaltia, incloses dilatacions vasculars intrapulmonars per evidència de derivació intrapulmonar [4]. En identificar aquestes característiques ecocardiogràfiques, els metges poden diferenciar l'HPS d'altres causes d'hipoxèmia i guiar la gestió adequada [4].

El moment de l'aparició de les bombolles del costat esquerre després de la injecció pot determinar la font de la derivació [9]. En la derivació intracardíaca, les bombolles apareixen tres cicles cardíacs després de l'aparició de les bombolles a les cambres del cor dret [9]. En la derivació intrapulmonar, les bombolles apareixen de quatre a sis cicles cardíacs després de l'aparició de les bombolles a les cambres del cor dret [9].

Diversos fàrmacs disponibles per al tractament inclouen fàrmacs que inhibeixen l'òxid nítric sintasa (pentoxifilina, blau de metilè, èster metílic de L-NG-nitro arginina, quercetina, micofenolat mofetil, èster fenetílic de l'àcid cafeic, N-acetilcisteïna), fàrmacs que inactiven l'endotelial{{3} } (pentoxifilina, quercetina, micofenolat mofetil), fàrmacs que inhibeixen l'angiogènesi pulmonar (pentoxifilina, quercetina i micofenolat mofetil) i fàrmacs que inhibeixen la translocació bacteriana i provoquen una disminució posterior de l'òxid nítric (norfloxacina) [6].

Tzovaras et al. el 2006 van informar d'un cas en què van observar una reversió completa de la síndrome hepatopulmonar (HPS) després del tractament amb corticoides en un pacient no cirròtic amb hipertensió portal per hepatitis granulomatosa idiopàtica. Aquesta troballa posa de manifest la resposta única als corticoides en aquest pacient i amplia la nostra comprensió de la gestió de l'HPS almenys en el context de l'hepatitis granulomatosa [7].

En el nostre cas, una biòpsia hepàtica va demostrar que el pacient tenia cirrosi i el pacient va observar una millora dels símptomes amb la teràpia de suport i l'ús d'esteroides. El pacient tenia hepatitis autoimmune i hepatitis C crònica. L'ús d'esteroides en el tractament dels símptomes de la síndrome hepatopulmonar en pacients amb hepatitis cirròtica i autoimmune necessita més investigació.

La presència de HPS es considera una excepció al model per a la puntuació de la malaltia hepàtica en fase terminal (MELD) i els pacients tenen prioritat per al trasplantament hepàtic [10].

Conclusions

En conclusió, el cas destaca la importància diagnòstica de l'ecocardiografia per confirmar la síndrome hepatopulmonar en un pacient amb hepatitis C i hepatitis autoimmune no tractades. Les troballes ecocardiogràfiques característiques de dilatacions vasculars intrapulmonars, derivació intrapulmonar i hipoxèmia arterial van ser fonamentals per establir el diagnòstic. Tot i que els corticoides no s'estableixen com a tractament primari per a la síndrome hepatopulmonar, el seu ús en aquest cas particular pot haver estat beneficiós a causa de la presència d'hepatitis autoimmune. El pacient va demostrar una millora dels símptomes pulmonars i de l'estat d'oxigenació amb corticosteroides de suport. Es garanteix més investigacions per explorar el paper potencial dels corticoides en la gestió de la síndrome hepatopulmonar associada a l'hepatitis autoimmune.

Informació adicional

Divulgacions

Sujectes humans: tots els participants en aquest estudi van obtenir o renunciar al consentiment. Conflictes d'interessos: D'acord amb el formulari de divulgació uniforme de l'ICMJE, tots els autors declaren el següent: Informació de pagament/serveis: Tots els autors han declarat que no s'ha rebut cap suport financer de cap organització per al treball enviat. Relacions econòmiques: Tots els autors han declarat que no tenen cap relació econòmica en l'actualitat ni en els tres anys anteriors amb qualsevol organització que pugui tenir interès en el treball presentat. Altres relacions: Tots els autors han declarat que no hi ha altres relacions o activitats que puguin semblar haver influït en el treball enviat.

Referències

1. Gandhi KD, Taweesedt PT, Sharma M, Surani S: Síndrome hepatopulmonar: una actualització. Món J Hepatol. 2021, 13:1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699

2. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, Schenk P: síndrome hepatopulmonar en pacients amb hepatitis hipòxica. Gastroenterologia. 2006, 131:69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: Transient hepatopulmonary syndrome in a patient with acute hepatitis A. J Viral Hepat. 2001, 8:83-6. 10.1046/j.1365-2893.2001.00270.x

4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: utilitat diagnòstica de l'ecocardiografia de contrast i l'exploració de perfusió pulmonar en pacients amb síndrome hepatopulmonar. Gastroenterologia. 1995, 109:1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krowka MJ: Síndrome hepatopulmonar i hipertensió portopulmonar: els enigmes vasculars pulmonars de la malaltia hepàtica. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020, 15:S13-24. 10.1002/cld.846

6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: Tractament farmacològic per a la síndrome hepatopulmonar. Biomed Res Int. 2013, 2013: 670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP, et al.: Reversió de la síndrome hepatopulmonar greu en un pacient no cirròtic després del tractament amb corticoides per a l'hepatitis granulomatosa: un informe de cas i revisió de la literatura. Món J Gastroenterol. 2006, 12:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ: síndrome hepatopulmonar--un trastorn vascular pulmonar induït pel fetge. N Engl J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Clinical implications of pulmonary shunting on saline contrast echocardiography. J Am Soc Ecocardiogr. 28 de 2015:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB: Impacte de la política d'excepció MELD de la síndrome hepatopulmonar sobre els resultats dels pacients després del trasplantament hepàtic: una anàlisi de la base de dades UNOS. Gastroenterologia. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

【Per a més informació:george.deng@wecistanche.com/WhatApp:8613632399501】