Com poden els pacients amb ERC prevenir l'ictus?

Els pacients amb malaltia renal crònica (ERC) tenen un risc més elevat d'ictus isquèmic i hemorràgic que les persones sanes. Després de l'ajust per als factors de confusió, tant la lesió renal aguda (AKI) com la CKD es van associar de manera independent amb l'inici de l'ictus i els mals resultats. Aleshores, quin tipus d'intervenció pot ajudar a reduir el risc d'ictus i millorar el mal pronòstic dels pacients amb ERC?

Feu clic als beneficis del cistanche per a la malaltia renal crònica

El 8 de febrer de 2023, NDT va publicar una revisió de França, que analitzava el risc d'ictus en pacients amb insuficiència renal en diverses etapes, i va aclarir l'efecte de la cirurgia i els fàrmacs en la prevenció i el tractament de l'ictus en pacients amb ERC. Val la pena assenyalar que l'endorterectomia caròtida, l'anticoagulació i la trombòlisi i els inhibidors del cotransportador de sodi i glucosa 2 (SGLT-2i) poden millorar el risc d'ictus en pacients amb malaltia renal o utilitzar-se per al tractament després de l'ictus, però els pacients s'han de revisar acuradament abans que els beneficis superin els riscos. A més, hi ha dos mètodes de prevenció potencials que mereixen l'atenció dels metges.

Risc d'ictus en pacients amb diferents estadis de malaltia renal

1 CKD

L'ictus és la tercera causa de mort cardiovascular en pacients amb ERC. Alguns estudis i metaanàlisi han demostrat que una taxa de filtració glomerular estimada (eGFR)<60ml/min/1.73㎡ is closely related to a 43% increased risk of stroke. In addition, multiple studies have highlighted a positive association between worsening renal function and stroke mortality. The post-stroke mortality rate of non-CKD patients was 10%, while that of CKD patients was 30%. After adjusting confounding factors, the relative risk of death (aHR) of CKD patients ranged from 1.5 to 2.1. Studies have also suggested that CKD patients have an increased risk of long-term mortality after stroke.

Un estudi prospectiu al Regne Unit va trobar que els pacients amb insuficiència renal fins i tot lleu tenien un major risc d'ictus. Després d'ajustar els factors de confusió com l'edat, la diabetis i la hipertensió, en comparació amb els pacients amb creatinina sèrica<116umol patients="" with="" serum="" creatinine="">116 umol/L tenia un risc més alt de mal pronòstic després de l'ictus (aRR=1,6; IC del 95%, 1,1 ~ 2,1). Un estudi de cohort prospectiu de Shimizu et al. va trobar que en els pacients japonesos amb ERC, tant els homes com les dones tenien un risc més elevat d'ictus hemorràgic i el risc d'ictus hemorràgic era més gran en pacients femenins que en homes. A més de la mort, els pacients amb ERC també tenen un major risc de deteriorament cognitiu després d'un ictus, però la CKD no s'associa de manera independent amb el deteriorament cognitiu.

2 ESKD

La malaltia renal en fase terminal (ESKD) s'associa amb una major incidència d'ictus i resultats més pobres. En un gran estudi de cohorts dels EUA de 69.371 casos d'ESKD, les taxes d'incidència d'ictus isquèmic i hemorràgic van ser de 21,1 i 4,7 per 1000 pacient-any, respectivament, en comparació amb 3,3 per 1.000 pacients-any global i 0,5/per 1000 pacient-anys. De manera similar als pacients amb ERC, els pacients amb ESKD tenen un risc més elevat de mort després d'un ictus isquèmic o hemorràgic. Fins i tot després d'ajustar els factors de confusió, les taxes de mortalitat per ictus isquèmic i hemorràgic eren del 17,9% i del 53,4%, respectivament, tres vegades més altes que a la població general. Cal destacar que la teràpia anticoagulant no sembla reduir el risc d'ictus en pacients amb ESKD.

3 Trasplantats renals i pacients pediàtrics

Diversos estudis han trobat que els receptors de trasplantament de ronyó tenen un risc significativament menor d'ictus isquèmic i hemorràgic en comparació amb els pacients amb ESKD. Un estudi va trobar que, en comparació amb els pacients amb ESKD de propensió, després d'ajustar-se per edat, sexe i comorbiditats, el risc de tots els ictus era un 60 per cent més baix, i el risc d'ictus isquèmic i hemorràgic era un 48 per cent i un 72 per cent més baix, respectivament. . Tanmateix, després que el ronyó trasplantat falla, el risc d'ictus augmenta significativament. Encara que és poc freqüent en pacients pediàtrics amb malaltia renal, les dades disponibles suggereixen que els nens amb ERC tenen un risc més elevat d'ictus que els nens sense ERC i que l'ictus s'associa a un rendiment cognitiu més baix.

Factors de risc d'ictus en pacients amb ERC

Els factors de risc d'ictus en pacients amb ERC es poden dividir en dues categories, a saber, factors de risc tradicionals i factors de risc específics per a pacients amb malaltia renal. Els factors de risc tradicionals inclouen hipertensió, diabetis, dislipèmia, fibril·lació auricular, arteriosclerosi/calcificació major; Els factors de risc específics dels pacients amb malaltia renal inclouen la lesió renal aguda (IRA), la neuroinflamació sistèmica i la disfunció de la barrera hematoencefàlica, la urèmia, l'acumulació de toxines simptomàtiques i el deteriorament de la coagulació i l'equilibri del trombe (figura 1). Tot i que els pacients amb ERC generalment tenen factors de risc tradicionals d'ictus, no n'hi ha prou per explicar la situació clínica actual i cal analitzar-lo en combinació amb els factors de risc únics dels pacients amb malaltia renal. Els metges han d'intervenir en els factors de risc tradicionals i específics dels pacients amb malaltia renal, com la reducció de la pressió arterial, el risc d'IRA i el nivell de toxines urèmiques per prevenir l'ictus.

Mètodes actuals de prevenció i control

Atès que la majoria dels pacients amb malaltia renal tenen un risc més elevat d'ictus, a més d'intervenir factors de risc, hi ha tres mètodes actuals de prevenció i tractament que mereixen l'atenció dels metges: ① endarterectomia carotídea; ②teràpia anticoagulant i trombòlis; ③SGLT- 2i.

1 Endarterectomia carotídea

L'estrenyiment de les grans artèries sovint és causat per l'aterosclerosi i és una causa important d'ictus isquèmic. Val la pena assenyalar que la prevalença de l'estenosi de les artèries grans a la Xina arriba al 47%. Les proves existents mostren que la CKD augmenta la rigidesa, el diàmetre, el gruix íntima-mitjana i el mòdul elàstic de l'artèria caròtida, que al seu torn fa que el cervell dels pacients amb CKD sigui més sensible a la pressió arterial i propens a esdeveniments cardiovasculars relacionats amb la hipertensió. A la població de mitjana edat i gent gran, la CKD s'associa de manera independent amb l'estenosi de l'artèria cranial. Fins i tot els pacients proteïnúrics d'edat avançada amb funció renal normal han augmentat el gruix íntima-mitjana de la caròtida.

Pel que fa al tractament, les estatines semblen ser menys efectives per millorar l'aterosclerosi caròtida que l'endorterectomia caròtida. No obstant això, també és més probable que es produeixin esdeveniments adversos importants en pacients amb ERC després d'una endarterectomia caròtida que en pacients amb funció renal normal. L'estudi de Kalrin et al. va demostrar que l'endorterectomia caròtida podria millorar significativament la supervivència sense ictus en pacients amb ERC si es selecciona acuradament, especialment en pacients amb ERC simptomàtica. Un estudi recent també va demostrar que, per als pacients amb ESKD, l'endorterectomia caròtida i la implantació d'stents de l'artèria caròtida es van associar amb un augment 4-de vegades de la mortalitat. Per tant, si s'utilitza l'endorterectomia caròtida està estretament relacionada amb les condicions individuals del pacient, com ara la funció renal i l'estat vascular. Els pacients sotmesos a cirurgia s'han de seleccionar acuradament i la relació risc-benefici s'ha de considerar de manera exhaustiva.

2 Anticoagulació i trombòlis

Cardiac embolism is the cause of 14% to 30% of ischemic strokes and is referred to as cardioembolic stroke (CES). In CKD patients, CES is more common, accounting for 33% to 38% of strokes. After adjusting for confounding factors such as age, hypertension, and diabetes, both lower eGFR and proteinuria were associated with CES. In the general population, the treatment option for CES is warfarin anticoagulation. However, Kumar et al. showed that anticoagulant therapy may also be associated with a 2.6-fold increased risk of ischemic stroke in patients >65 years of age with CKD. A recent meta-analysis showed that oral anticoagulants are superior to warfarin in preventing thromboembolic events, and for CKD patients with GFR>15 ml/min, els anticoagulants orals tenen un menor risc de sagnat que la warfarina Forest. Tanmateix, això no s'aplica als pacients en diàlisi, ja que la teràpia anticoagulant augmenta el risc d'hemorràgia i resultats adversos en els pacients. Si la teràpia anticoagulant es pot utilitzar per prevenir el tromboembolisme en pacients amb ERC en estadi 4-5 encara és un tema controvertit. Actualment no hi ha evidència dels beneficis específics d'aquesta teràpia per a aquesta població, però és inevitable un augment del risc d'hemorràgia.

A més, pocs estudis han investigat específicament la resposta a la teràpia, és a dir, la trombòlisi i la trombectomia, en pacients amb ictus isquèmic en ERC. Actualment, l'evidència de trombòlisi i trombectomia no és clara i és conflictiva. Un estudi retrospectiu d'Agrawal et al. va trobar que després de 3 mesos de teràpia trombolítica, no hi havia cap diferència significativa en el risc de sagnat, mort i pronòstic funcional entre pacients amb eGFR.<60ml and="" egfr="">60 ml/min/1,73㎡. La diferència és que els pacients amb ERC poden ser tractats amb trombòlis i trombectomia després de l'ictus. No obstant això, un estudi nord-americà de 179.710 pacients amb ictus isquèmic va trobar que, en comparació amb els pacients sense ERC, els pacients amb ERC eren menys propensos a rebre trombòlisi o trombectomia intravenosa i estaven associats a un pronòstic més dolent. També hi ha estudis retrospectius que demostren que la funció renal deteriorada és un predictor independent de mal pronòstic després de 3 mesos de trombòlisi intravenosa. Aquests estudis suggereixen que els pacients amb ERC poden tenir un risc més elevat d'hemorràgia intracerebral, discapacitat, lesió neurològica i mort després de la trombòlis. Els estudiosos suggereixen que la trombòlisi i la trombectomia poden no ser adequades per a tots els pacients amb ERC.

3 SGLT-2i

Curiosament, una metaanàlisi recent va demostrar que en pacients amb ERC i diabetis, SGLT-2i va reduir el risc d'ictus isquèmic i hemorràgic en un 32 per cent en comparació amb el placebo, però en pacients diabètics sense ERC. Però no funciona. L'estudi CREDENCE va demostrar que la canagliflozina pot reduir significativament el risc d'ictus en pacients amb ERC (eGFR 30-45ml/min/1,73㎡) (OR=0,46; IC del 95%, 0). 24-0.87). La metaanàlisi també va demostrar que SGLT-2i pot reduir el risc d'ictus en tots els pacients amb eGFR<45 ml/min/1.73㎡. The DAPA-CKD study found that dapagliflozin can reduce the risk of cardiovascular events in CKD patients, but the risk of stroke was not specifically evaluated. In addition to benefiting the cardiovascular system, SGLT-2i can also reduce the level of proteinuria in patients and benefit the renal function of patients.

Modalitats de tractament potencials després de l'ictus

S'ha fet molt poca investigació sobre l'impacte de la disminució de la funció renal en els resultats de l'ictus, però els estudis preclínics suggereixen que la metformina pot prevenir lesions d'ictus en ratolins CKD. En comparació amb els ratolins no CKD, els ratolins CKD tenien un volum d'infart cerebral més gran, més danys neurològics i augment de l'apoptosi neuronal després de l'ictus. La metformina pot reduir el volum de l'infart cerebral, el grau de lesió nerviosa i l'apoptosi de les neurones després de la isquèmia en ratolins CKD. En particular, els resultats neurològics van ser millors en els ratolins CKD quan eren diabètics.

A més de la metformina, la reducció dels nivells de toxines urèmiques també prevé l'ictus en pacients amb ERC. Prengui com a exemple el sulfat d'indil (IS), que té toxicitat endotelial. Un estudi va trobar que en pacients amb ERC, l'AST-120 (que és de naturalesa carbó vegetal i actua com a adsorbent oral de toxines urèmiques) va reduir el risc d'ictus en un 10% i un 26% als 3 i 5 anys, respectivament. Tanmateix, l'AST-120 també pot adsorbir substàncies intestinals de manera no específica, per la qual cosa no es comercialitza a la Unió Europea i als Estats Units i només es ven al Japó2.

En general, els pacients amb ERC tenen un risc més elevat d'ictus que les persones sanes i el pronòstic és dolent. A més d'intervenir factors de risc, actualment hi ha 3 maneres de prevenir l'ictus en pacients amb ERC, són ①endarterectomia carotídea, ②teràpia anticoagulant i trombòlisi, ③SGLT-2i. A més, la metformina i l'AST-120 poden ser mètodes potencials de prevenció i tractament de l'ictus, que mereixen l'atenció de tothom.

per a més informació: Ali.ma@wecistanche.com