Com avaluar la funció renal a les consultes externes

Contacte: emily.li@wecistanche.com

PE Korhonen^1,2,3

RESUM

Fons

L'any 2002, una nova definició i classificació de cròniquesmalaltia de ronyóes van publicar i es va adaptar la taxa de filtració glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 durant 3 mesos o més per definirmalaltia renal crònicaindependentment d'altres signes dedany renal. Objectius: Debatre diferents maneres d'avaluarfunció renala les consultes externes i especialment a l'atenció primària. Mètodes: es va cercar articles rellevants a la base de dades Pub-Med. Resultats: s'han desenvolupat les equacions estimades de la taxa de filtració glomerular que tenen en compte la creatinina plasmàtica, l'edat, el sexe, la raça i la mida corporal per identificar pacients amb malaltia crònica.malaltia de ronyóabans es passava per alt si la funció renal s'havia avaluat només amb la creatinina plasmàtica. També s'han desenvolupat equacions basades en la cistatina C per millorar la precisió per a les persones amb les quals les estimacions basades en la creatininafunció renales reconeix que són menys precises. Discussió: Les característiques dels pacients als quals s'aplica la prova diagnòstica poden influir en la sensibilitat de la prova. Així, avui dia hi ha controvèrsia sobre el millor mètode per avaluarfunció renalen la població general. Conclusió: a la gran majoria dels pacients tractats actualment a l'atenció primària, l'equació de creatinina CKD-EPI és adequada per estimar la funció renal. L'equació CKD-EPIcr-cys proporcionaria més fiabilitat en individus amb un eGFR de creatinina CKD-EPI de 45-59 ml/min/1,73 m2, però el cost de l'anàlisi de la cistatina C sèrica limita el seu ús en la pràctica general diària.

Cistanche és bo per als ronyons

Introducció

L'any 2002, una definició i classificació demalaltia renal crònicavan ser introduïts pels Estats UnitsRonyóFundació (K/DOQI) (Taula 1) (1). Aquest marc va proporcionar un nou "ordre" a la comunitat mèdica que durant molt de temps havia estat ignorada de forma crònica menys greumalaltia de ronyóque la malaltia renal en fase terminal, i utilitzava termes poc definits com insuficiència renal o preurèmia. La taxa de filtració glomerular (TFG) < 60="" ml/min/1,73="" m2="" mesurada="" repetidament="" amb="" almenys="" 3="" mesos="" de="" diferència="" es="" va="" adaptar="" per="" definir="" la="">malaltia de ronyóindependentment d'altres signes dedany renal,perquè representa una reducció de més de la meitat del valor normal de 125 ml/min/1,73 m2 en adults joves, i aquest nivell de TFG s'associa amb l'aparició d'anomalies de laboratori característiques deinsuficiència renal, inclosa l'augment de la prevalença de diversos factors de risc cardiovascular (2). El GFR és igual a la suma de les taxes de filtració de totes les nefrones en funcionament i es pot considerar com una mesura aproximada del nombre d'elles. La nova i coherent definició de la malaltia renal crònica tenia com a objectiu identificar una etapa anterior, sovint asimptomàtica, on les intervencions poden prevenir les complicacions demalaltia renal crònicai progressió fins a la fase finalmalaltia de ronyó.

Tanmateix, com sempre en la pràctica mèdica, l'èxit de la teràpia depèn de la precisió del diagnòstic. El FG es pot mesurar (FG mesurat, GFR m) amb força precisió mitjançant l'eliminació d'una substància exògena infusa com la inulina o els radiofàrmacs (125I-iotalmat, 51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA), però la dificultat d'ús i la despesa impedeixen aplicar aquests mètodes per pràctica clínica a gran escala. Aquest article revisa la informació disponible sobre l'avaluaciófunció renalen fase estable. Es va cercar a la base de dades PubMed articles rellevants utilitzant els termes 'creatinina', 'eliminació de creatinina', 'cistatina C', 'Cockcroft-Gault', 'taxa de filtració glomerular', 'MDRD' 'CKD-EPI'. No hi va haver restriccions de data a la cerca. S'han identificat vint articles.

Aquest article revisa la informació disponible sobre l'avaluaciófunció renalen fase estable. Es van cercar articles rellevants a la base de dades PubMed mitjançant els termes "creatinina, "eliminació de creatinina", "cistatina C", "Cockcroft-Gaul", "taxa de filtració glomerular", "MDRD" "CKD-EPI". No hi va haver restriccions de data a la cerca. S'han identificat vint articles.

Es van identificar articles addicionals a través de les referències i cites relacionades d'articles seleccionats centrats en temes clínicament rellevants.

Creatinina sèrica

Valoració defunció renals'ha basat durant dècades en la concentració de creatinina sèrica, que és una prova econòmica i habitual en la pràctica clínica. Tanmateix, la creatinina sèrica o plasmàtica és una prova força inexacta per estimarfunció renal: comença a augmentar només quan el GFR ha disminuït a la meitat, i després l'augment és exponencial, no lineal al deteriorament del GRF (3). La creatinina sèrica també es veu afectada per l'edat, el sexe, la massa muscular o la ruptura, la dieta, la raça, la secreció tubular, els fàrmacs (per exemple, amilorida, triamterè, espironolactona, trimetoprim) i mètodes analítics de laboratori (3,4). Afortunadament, la implementació de l'estandardització de calibratge per a assajos de creatinina sèrica, els assajos de creatinina traçable (estàndard d'or) d'espectrometria de masses de dilució d'isòtops (IDMS), ha resolt en gran mesura les diferències entre laboratoris en els resultats de creatinina sèrica (5).

Aclaració de creatinina

La TFG es pot avaluar indirectament mesurant l'eliminació de la creatinina del sèrum amb una recollida d'orina 24-h.

No obstant això, el càlcul de la depuració de creatinina comparteix totes les limitacions de la mesura de la creatinina i requereix una recollida precisa d'orina que desafia la seva fiabilitat en la pràctica clínica habitual.

Cistatina C sèrica

La cistatina C és una proteïna no glicosilada sintetitzada i secretada per totes les cèl·lules nucleades, és filtrada lliurement pel glomèrul i després reabsorbida i catabolitzada pels túbuls proximals (6-8). Així, la GFR és el principal determinant de la concentració sèrica de cistatina C. A diferència de la creatinina, la concentració de cistatina C està menys influenciada per l'edat, el sexe, la massa muscular o la dieta, però pot estar influenciada per l'obesitat (9), la funció tiroïdal (10), el tabaquisme (11,12), la inflamació (11,13). ), teràpia amb esteroides (14) i càrrega viral en VIH (15). Actualment hi ha estàndards de referència de laboratori internacionals per a la cistatina C, però el cost de l'anàlisi és aproximadament dues vegades més gran que mesurar la concentració de creatinina sèrica.

Equacions per estimar la taxa de filtració glomerular

S'han fet diversos enfocaments per superar els inconvenients de la mesura de la creatinina en l'avaluaciófunció renal.Les equacions estimades de la taxa de filtració glomerular (eGFR) utilitzen l'edat, el sexe, la raça i la mida corporal com a substituts per a la generació i l'excreció de creatinina endògena. Tanmateix, aquestes fórmules encara es basen en la creatinina sèrica i no poden percebre diferències en la producció de creatinina, la secreció tubular o l'eliminació extrarenal entre individus. Tenint en compte aquests components d'error, K/DOQI considera acceptable un eGFR dins del 30% del mGFR per a la interpretació clínica per identificar individus ambmalaltia renal crònica (1)

Equació de Cockcroft-Gault

Cockcroft i Gault van desenvolupar una equació per estimar la GFR a partir d'una petita cohort de pacients hospitalitzats el 1976 (16). L'equació és matemàticament simple:

Aquesta equació té limitacions importants: el conjunt de dades de desenvolupament incloïa només subjectes blancs (4 per cent de dones), el mètode de referència utilitzat va ser l'eliminació de creatinina (no GFR) i el pes covariable és una font potencial d'error en subjectes obesos o pacients amb baix cos. índex de massa.

Modificació de la dieta en l'equació de la malaltia renal

El 1999, Levey et al. va introduir una nova equació d'eGFR basada en els valors de GFR mesurats per l'eliminació de iotalamat (17). La fórmula no requereix una variable de pes perquè normalitza la GFR per a una superfície corporal estàndard d'1,73 m2. L'equació es va desenvolupar a partir de la base de dades de l'estudi Modificació de la dieta en malalties renals (MDRD) que conté subjectes amb diversos pacients no diabètics.malalties renals(TFG mitjana 40 ml/min/1,73 m2) (17). L'equació simplificada de l'estudi MDRD de quatre variables per utilitzar-la amb l'assaig de creatinina sèrica traçable (estàndard d'or) d'IDMS (18) és avui l'equació més utilitzada per a eGFR:

eGFR (ML/MIN/1,73 m²

=175 x (creatinina sèrica/88,4) ^-1.154

x (edat){{0}},203 x (0,742 si és dona)

x (1,212 si enrere)

En una metaanàlisi recent de cohorts de població general, el risc de mortalitat total es va convertir en significatiu al voltant d'eGFR 60 ml/min/1,73 m2 i va ser dues vegades més gran al voltant d'eGFR 30–45 ml/min/1,73 m2 en comparació amb els nivells òptims d'eGFR 90– 104 ml/min/1,73 m2 calculats amb la fórmula MDRD (19).

Quan es va introduir inicialment la notificació d'eGFR mitjançant l'equació de l'estudi MDRD al Regne Unit, el nombre de derivacions d'atenció primària a nefròlegs va augmentar 2 7- vegades (20). Això reflecteix l'augment de la identificació de pacients que no se sospitava prèviament de tenir crònicamalaltia de ronyóbasat en la mesura simple de la creatinina, però també ha plantejat preocupacions sobre el sobrediagnòsticmalaltia renal crònicaa la població general (21). De fet, s'ha demostrat que l'equació de l'estudi MDRD subestima sistemàticament el GFR real en subjectes amb GFR mesurat superior o igual a 60 ml/min/1,73 m2 (22–25).

Equació de la creatinina de la malaltia renal crònica

ElMalaltia renal crònicaEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) va desenvolupar una nova equació de FGe per proporcionar una estimació més precisa del FG entre individus amb FG normal o lleugerament reduït (26).

L'equació CKD-EPI es va derivar d'estudis que inclouen 5504 subjectes amb o sensemalaltia renal crònica, que tenia una àmplia gamma de GFR (GFR mitjà 67 ml/min/1,73 m2) mesurats per l'eliminació de iotalamat (27). A l'equació CKD-EPI, s'apliquen diferents exponents a la creatinina sèrica segons el nivell de creatinina i el gènere:

eGFR (ml/min/1,73 m²)

=141 x min (creatinina sèrica/k,1)

x màxim (creatinina sèrica /k,1)^-1.209

x 0.993 ^edatx 1,018 (si és dona) x 1,159 (si enrere)

min indica el mínim de creatinina sèrica/k o 1, i max indica el màxim de creatinina sèrica/k o 1
k {{0}},7 per a les dones, 0,9 per als homes

un -0,329 per a les dones, -0,411 per als homes

S'ha demostrat que l'equació CKD-EPI supera l'equació de l'estudi MDRD, especialment per a persones amb un FG superior a 60 ml/min/1,73 m²; les diferències mitjanes entre el GFR estimat i mesurat (una mesura de biaix) eren de -10, 6 ml/min/1,73 m² per a l'equació de l'estudi MDRD i-3,5 ml/min/1,73 m²per a l'equació CKD-EPI (26).

Tres grans cohorts basades en la població han comparat recentment les equacions CKD-EPI i MDRD. A la població adulta dels EUA d'edat superior o igual a 20 anys, la prevalença demalaltia renal crònicava ser de l'11,6 per cent utilitzant l'equació CKD-EPI i del 13,1 per cent amb l'equació MDRD (26). Les xifres corresponents a la població adulta general australiana eren l'11,5 per cent i el 13,4 per cent (28). La prevalença demalaltia renal crònical'etapa 3 (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m2) es va reduir del 2,5 per cent amb la fórmula MDRD a l'1,4 per cent quan es va aplicar la fórmula CKD-EPI en una cohort de la població dels EUA de 45 a 64 anys (29). És important destacar que els participants dels dos darrers estudis esmentats que es van reclassificar a l'alça des d'eGFR 30–59 ml/l/1,73 m2 basant-se en la fórmula MDRD fins a eGFR 60–89 ml/min/1,73 m2 utilitzant la fórmula CKD-EPI, tenien un menor risc de mortalitat per totes les causes, esdeveniments cardiovasculars importants i malaltia renal en fase terminal en comparació amb els que no van ser reclassificats (28,29).

Equacions CKD-EPI cistatina C i CKD-EPI creatinina-cistatina C

Recentment, el consorci CKD-EPI va proposar dues noves equacions per estimar la GFR; un utilitzant cistatina C sèrica (CKD-EPIcys) i un altre amb creatinina sèrica i cistatina C sèrica (CKD-EPIcrcys) (30). L'equació de cistatina C CKD-EPI:

133 x min (cistatina sèrica C/0.8,1)^-0.499

x màx (cistatina sèrica C/0.8,1)^-1.328 x 0.996^edat

x 0,932 (si és dona)

min indica el mínim de cistatina sèrica C/k o 1, i max indica el màxim de cistatina sèrica C/k o 1. L'equació CKD-EPI creatinina-cistatina C:

135 x min (creatinina sèrica/k,1)

x màxim (creatinina sèrica /k,1)^-0.601

x min (cistatina sèrica C/0.8,1)^-0.375

x màx (cistatina sèrica C/0.8,1)^-0.711 x 0.995^edat

x 0,969 (si famle) x 1,08 (si enrere)

k és {{0}},7 per a les dones i 0,9 per als homes

és -0,248 per a les dones i -0,207 per als homes, min indica el mínim de creatinina sèrica/k o 1, i max indica el màxim de creatinina sèrica/k o 1

Es van utilitzar dades de 13 cohorts de poblacions diverses per al desenvolupament d'aquestes equacions i les mesures de GFR es van basar en l'eliminació urinaria o plasmàtica de marcadors de filtració exògens. L'equació CKD-EPIcys es va comportar de manera similar a l'equació de creatinina CKD-EPI en diferents subgrups de pacients, inclosos aquells amb un índex de massa corporal baix. Curiosament, l'equació combinada CKD-EPcr-cys va funcionar millor que les equacions que utilitzaven només creatinina o cistatina C. En els participants l'eGFR dels quals basat en la creatinina CKD-EPI era de 45-59 ml/min/1,73 m2, l'equació CKD-EPIcr-cys va reclassificar correctament el 17 per cent d'ells amb un FG superior o igual a 60 ml/min/1,73 m2 ( 30).

En una metaanàlisi d'11 estudis de població general, la prevalença d'un FGe < 60="" ml/min/1,73="" m2="" va="" ser="" del="" 9,7%="" amb="" l'equació="" de="" creatinina="" ckd-epi,="" del="" 13,7%="" amb="" l'equació="" ckd-epicys="" i="" 10,0="" per="" cent="" amb="" l'equació="" combinada="" ckd-cys="" (31).="" la="" metaanàlisi="" també="" va="" incloure="">malaltia renal crònicacohorts amb 2960 participants. El càlcul d'eGFR basat en cistatina C va reclassificar el 42 per cent dels participants de l'estudi amb un eGFR basat en creatinina de 45-59 ml/min/1,73 m2 a > 60 ml/min/1,73 m2. A més, els subjectes reclassificats tenien una reducció relativa del 34% del risc de mort per qualsevol causa, en comparació amb les persones en les quals no es va reclassificar l'eGFR (31). El risc de mort per qualsevol causa i per malalties cardiovasculars va augmentar per a tots els nivells d'eGFR quan els valors de CKD-EPIcys i CKD-EPIcr-cys estaven per sota d'un llindar de 85 ml/min/1,73 m2 (31). Així, les equacions d'eGFR basades en la mesura de la cistatina C es poden utilitzar per detectar un augment dels riscos de resultats adversos que no es detecten amb l'únic càlcul basat en creatinina de l'eGFR.

ElMalaltia de ronyóLa Guia de pràctica clínica de 2012 Millora del resultat global (KDIGO) recomana la mesura de la cistatina C sèrica i l'estimació de la TFG mitjançant la pregunta combinada CKD-EPIcr-cys en adults en els quals l'eGFR basat en la creatinina sèrica es troba dins del rang de 45-59 ml/min. /1,73 m2, però que no disposen de marcadors dedany renal (32).

En un estudi d'una població d'ascendència europea de 74 anys o més, les tres equacions CKD-EPI semblaven ser més precises que l'equació de l'estudi MDRD, però la diferència només era significativa per a individus amb un FGe superior o igual a 60 ml/ min/1,73 m2 (33). Per tant, l'equació de l'estudi MDRD funciona força bé a la pràctica clínica entre persones grans, la massa muscular, la ingesta de proteïnes dietàries i la GFR són més semblants a les cohorts de desenvolupament malalt de l'estudi MDRD (33). A més, l'efecte de l'envelliment sobre els nivells de cistatina C és fort, especialment en els homes (34).

Resum

Les característiques dels pacients als quals s'aplica la prova diagnòstica i l'estadi o la gravetat de la malaltia (taula 2) poden influir en la sensibilitat de la prova (35). En la gran majoria dels pacients que es tracten actualment a l'atenció primària, l'equació de creatinina CKD-EPI és adequada per estimar la funció renal. L'equació CKD-EPIcr-cys proporcionaria més fiabilitat en individus amb un FGe de creatinina CKD-EPI de 45-59 ml/min/1,73 m2 (31), però el cost de l'anàlisi de la cistatina C sèrica i la precisió en subjectes grans encara limiten. el seu ús en la pràctica general diària.

El pacient descrit a la vinyeta té un FGe de 58 i 62 ml/min/1,73 m2 segons l'Estudi MDRD i l'equació CKD-EPIcreatinina, respectivament. A causa de la seva obesitat, la fórmula de Cockcroft-Gault es va considerar esbiaixada. No es va mesurar la cistatina C sèrica i, per tant, no es van poder utilitzar les equacions CKD-EPIcys i CKD-EPIcr-cys.

Encara que el pacient no té albuminúria ni altres signes dedany renal, se li diagnosticamalaltia renal crònicasegons l'equació de l'estudi MDRD. Això podria provocar que el seu metge redueixi la dosi de fàrmacs realment excretats, inhibidor de l'ACE i metformina. No obstant això, el diagnòstic de la malaltia renal crònica requereix dues mesures d'eGFR amb almenys 3 mesos de diferència (32). Cal destacar que el seguiment de lafunció renalés molt important en la presa de decisions clíniques. Si la nostra pacient tindrà una funció renal estable durant el seguiment, és probable que hagi patit els efectes acumulatius de la hipertensió, la diabetis i la dislipèmia al llarg dels anys amb isquèmia i disfunció renal consegüents. En aquest cas, continuarà beneficiant-se de la prescripció de fàrmacs protectors del cor i els ronyons com els inhibidors de l'ACE i la metformina. La guia KDIGO defineix la progressió de la malaltia renal crònica en funció de la disminució de la categoria d'eGFR (taula 1) acompanyada d'una caiguda superior o igual al 25 per cent de l'eGFR des de la línia de base, o una disminució sostinguda de l'eGFR > 5 ml/min/1,73 m2 per any (33).

No obstant això, el nostre pacient amb almenys lleugerament disminuïtfunció renalestà en risc d'agut olesió renal crònicaen moments d'estrès fisiològic. Per tant, es recomana que els fàrmacs potencialment nefrotòxics i realment excretats (inhibidors de l'ACE, bloquejadors dels receptors d'angiotensina, inhibidors de l'aldosterona, inhibidors de la renina, diürètics, AINE, metformina, liti, digoxina) s'hagin de suspendre almenys temporalment durant una malaltia aguda, per exemple, infecció greu, vòmits, diarrea o procediments quirúrgics (33).

El control de la pressió arterial és molt important en la prevenciómalaltia renal crònicaprogressió. La Guia de pràctica clínica KDIGO 2012 (33), la Societat Europea d'Hipertensió i la Societat Europea de Cardiologia 2013 Directrius per al maneig de la hipertensió arterial (36) i la Guia 2014 del Vuitè Joint National Committee (JNC 8) (37) recomanen que en pacients ambmalaltia renal crònicai sense albuminúria, la pressió arterial objectiu hauria de ser < 140/90="" mmhg="" i="" l'opció="" inicial="" de="" tractament="" farmacològic="" seria="" un="" inhibidor="" de="" l'ace="" o="" un="" bloquejador="" dels="" receptors="" d'angiotensina.="" per="" tant,="" la="" pacient="" descrita="" a="" la="" vinyeta="" hauria="" de="" tenir="" la="" seva="" pressió="" arterial="" baixada="" per="" assolir="" constantment="" aquest="">

2014 John Wiley & Sons Ltd

Int J Clin Pract, febrer de 2015, 69, 2, 156–161. DOI: 10.1111/ijcp.12516

Referències
1 Fundació Nacional del Ronyó. Guies de pràctica clínica K/DOQI permalaltia renal crònica: avaluació, classificació i estratificació. Resum executiu.Am J Kidney Dis2002; 39: S17–31.
2 Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC et al.Malaltia de ronyócom a factor de risc per al desenvolupament de malalties cardiovasculars. Una declaració dels Consells de l'Associació Americana del Cor sobre ronyó en malalties cardiovasculars, investigació de la pressió arterial alta, cardiologia clínica i epidemiologia i prevenció.Hipertensió2003; 42: 1050–65.
3 Shemesh O, Golbety H, Kriss JP, Myers BD. Limitacions de la creatinina com a marcador de filtració en pacients glomerulopàtics.Ronyó Int1985; 28: 830–8.
4 Perrone RD, Madias NE, Levey AS. La creatinina sèrica com a índex de la funció renal: nous coneixements sobre conceptes antics.Clin Chem1992; 38: 1933–53.
5 Pieroni L, Delanaye P, Boutten A, et al. Una avaluació multicèntrica d'assaigs enzimàtics de creatinina traçables per IDMS.Clin Chem Acta2011; 412: 2070–5.
6 Abrahamson M. Estructura i expressió del gen de la cistatina C humana.Bioquímica1990; 268: 287–94.
7 Jacobsson B, Lignelid H, Bergerheim EUA. La transtiretina i la cistatina C es catabolitzen en proximalles cèl·lules epitelials tubulars i les proteïnes no són útils com a marcadors per als carcinomes de cèl·lules renals. Histopatologia 1995; 26: 559–64.

8 Tenstad O, Roald AB, Grubb A, Aukland K. Maneig renal de cistatina C humana radiomarcada a la rata. Scand J Clin Lab Invest 1996; 56: 409–14.
9 Naour N, Fellahi S, Renucci JF et al. Contribució potencial del teixit adipós a la cistatina C sèrica elevada en l'obesitat humana. Obesitat 2009; 17: 2121–6.
10 Fricker M, Wiesli P, Brandle M, Schwegler B, Schmid C. Impacte de la disfunció tiroïdal en la cistatina sèrica C. Kidney Int 2003; 63: 1944–7.
11 Knight EL et al. Factors que influeixen en els nivells sèrics de cistina C diferents de la funció renal i l'impacte en la mesura de la funció renal. Kidney Int 2004; 65:1416–21.
12 Galteau MM, Guyon M, Gueguen R, Siest G. Determinació de la cistatina C; variació biològica i valors de referència. Clin Chem Lab Med 2001; 39: 850–7.
13 Stevens LA, Schmid CH, Greene T et al. Factors diferents de la taxa de filtració glomerular afecten els nivells sèrics de cistatina C. Kidney Int 2009; 75: 652–60.

14 Risch L, Huber AR. Glucocorticoides i augment de les concentracions sèriques de cistatina C. Clin Chim Acta 2002; 320: 133–4

15 Gagneux-Brunon A, Mariat C, Delaney P. Cystatin C in HIV-infected patients: prometedor, però encara no llest per al prime time. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 1305–13.
16 Cockcroft DW, Gault MH. Predicció de l'eliminació de creatinina a partir de la creatinina sèrica. Nephron 1976; 16: 31–41.
17 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Un mètode més precís per estimar la taxa de filtració glomerular a partir de la creatinina sèrica: una nova equació de predicció. Modificació de la dieta en el grup d'estudi de malalties renals. Ann Intern Med 1999; 130: 461–70.
18 Levey AS, Coresh J, Greene T et al. Expressar l'equació de l'estudi MDRD per estimar la GFR amb valors de creatinina sèrica traçables (estàndard d'or) IDMS. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 69A.
19 Malaltia renal crònicaConsorci Pronòstic. Associació de taxa de filtració glomerular estimada i albuminúria amb mortalitat cardiovascular i per totes les causes en cohorts de població general: una metaanàlisi col·laborativa. Lancet 2010; 375: 2073–81.

20 Richards N, Harris K, Whitfield M, et al. L'impacte de la identificació basada en la poblaciómalaltia renal crònicautilitzant informes de la taxa de filtració glomerular estimada (eGFR). Nephrol Dial Transplant 2008;

21 Moynihan R, Glassock R, Doust J.Malaltia renal crònicacontrovèrsia: com les definicions en expansió estan etiquetant innecessàriament moltes persones com a malaltes.BMJ2013; 347: f4298.
22 Stevens LA, Coresh J, Feldman HI et al. Avaluació de l'equació de l'estudi de la modificació de la dieta en la malaltia renal en una gran població diversa.J Am Soc Nephrol2007; 18: 2749–57.
23 Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Ús de la creatinina sèrica per estimar la taxa de filtració glomerular: precisió en bona salut i enmalaltia renal crònica. Ann Intern Med2004; 141: 929–37.
24 Regla AD, Gussak HM, Pond GR et al. FG mesurat i estimat en donants potencials de ronyó sans.Am J Kidney Dis2004; 43: 112–9.
25 Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Avaluaciófunció renal– taxa de filtració glomerular mesurada i estimada.N Engl J Med2006; 354: 2473–83.
26 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. Una nova equació per estimar la taxa de filtració glomerular.Ann Intern Med2009; 150: 604–12.
27 Levey AS, Coresh J, Balk E et al. Directrius de pràctica de la National Kidney Foundation per a la malaltia renal crònica: avaluació, classificació i estratificació.Ann Intern Med2003; 139: 137–47.

28 White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Comparació de la prevalença i el risc de mortalitat de la malaltia renal crònica a Austràlia mitjançant elmalaltia renal crònicaEstudi de col·laboració en epidemiologia (CKD-EPI) i modificació de la dieta en malalties renals (MDRD) Equacions d'estimació de GFR: estudi AusDiab (diabetis australiana, obesitat i estil de vida). Am J Kidney Dis 2010; 55: 660–70.
29 Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. Risk implications of the newMalaltia renal crònicaEquació de Col·laboració en epidemiologia (CKD-EPI) en comparació amb l'equació de l'estudi MDRD per a la TFG estimada: Estudi del risc d'aterosclerosi a les comunitats (ARIC). Am J Kidney Dis 2010; 55: 648–59.
30 Inker LA, Schmid CH, Tighiouart MS et al. Estimació de la taxa de filtració glomerular a partir de la creatinina sèrica i la cistatina C. N Engl J Med 2012; 367: 20–9.

31 Shlipak MG, Matsushita K, Arnel € de J et al. Cistatina C versus creatinina per determinar el risc en funció de la funció renal. N Engl J Med 2013; 369: 932–43.

32 Malalties renalse: Millora dels resultats globals (KDIGO) cmalaltia renal crònicaGrup de treball. KDIGO 2012 Guia de pràctica clínica per a l'avaluació i el maneig de la malaltia renal crònica. Kidney Int 2012; 2013 (Suppl. 3): 1–150.

33 Kilbride HS, Stevens PE, Eaglestone G et al. Exactitud de l'estudi MDRD (Modificació de la dieta en malaltia renal) i CKD-EPI (Malaltia renal crònicaEpidemiology Collaboration) equacions per a l'estimació de la TFG en la gent gran. Am J Kidney Dis 2013; 61: 57–66.
34 Werner KB, Elmstahl S, Christensson A, Pihlsgard M. El sexe masculí i els factors de risc vascular afecten la funció renal derivada de la cistatina C sèrica en persones grans sense diabetis o malaltia vascular manifesta. Edat i envelliment 2013; 43: 411–7.
35 Machin D, Campbell MJ, Walters SJ. Estadística Mèdica. Un llibre de text per a les ciències de la salut. 4a ed. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2007.
36 El Task Force per a la gestió de la hipertensió arterial de la Societat Europea d'Hipertensió (ESH) i de la Societat Europea de Cardiologia (ESC). Guies ESH/ESC per al maneig de la hipertensió arterial. J Hypertens 2013; 2013(31): 1281–357.
37 Informe dels membres del panell designats per al Vuitè Comitè Nacional Conjunt (JNC 8). Guia basada en l'evidència per al maneig de la pressió arterial alta en adults. JAMA 2014; 311(5): 507–20.