Com triar el tractament adequat per a la nefropatia membranosaⅢ

7. Rituximab

El fàrmac final a KDIGO per al tractament de la MN és RTX, un anticòs monoclonal IgG1 quimèric que exerceix el seu efecte d'esgotament de cèl·lules B en unir-se a CD20. Fins ara, s'han realitzat molts estudis per avaluar l'eficàcia de la monoteràpia i la teràpia combinada amb fàrmacs ja utilitzats.

Feu clic a cistanche per a la malaltia renal

L'assaig aleatoritzat GEMRITUX publicat el 2017 va avaluar 6 mesos de teràpia mèdica no immunosupressora (NIAT) combinada amb 375 mg/m2 de RTX per via intravenosa els dies 1 i 8 (n=37) o teràpia no immunosupressora sola (n {{{ 9}}). Després de 6 mesos, 13 pacients del grup NIAT-RTX i 8 pacients del grup NIAT van aconseguir la remissió. Quan es va estendre el seguiment, el temps de seguiment mitjà va ser de 17 mesos i la diferència va ser estadísticament significativa. La taxa de resposta va ser del 64,9% en el grup NIAT-RTX i només del 34,2% en el grup NIAT (p<0.01). In addition, the PLA2R-Ab reduction rates at 3 months in the NIAT-RTX group and NIAT group were 56.0% and 4.3% respectively (p<0.001).

A continuació, es comparen diferents opcions de tractament combinat per determinar quins pacients són els més adequats per ser tractats amb un règim de tractament específic. STARMEN, un estudi realitzat a Espanya i publicat el 2020, va comparar el tractament cíclic de 6-mesos amb corticoides i ciclofosfamida amb tacrolimus (dosi completa durant 6 mesos, seguit de 3 mesos de reducció gradual) i tractament seqüencial amb RTX (1 g). al mes durant 6 mesos). 86 pacients amb MN primària es van dividir aleatòriament en dos grups, 43 pacients a cada grup. D'aquests pacients, el 83,7% (n=36) va aconseguir una resposta completa o parcial en el grup de glucocorticoides-ciclofosfamida i el 58,1% (n=25) en el grup de tacrolimus RTX, amb un 60% assolint una resposta completa o parcial. resposta parcial després de dos anys. La resposta completa es va aconseguir en el 26% (n=26) dels pacients del subgrup de glucocorticoides-ciclofosfamida i el 26% (n{=11) del subgrup de tacrolimus RTX. Als tres mesos (77% vs. 45%) i sis mesos (92% vs. 70%), els pacients del grup de glucocorticoides-ciclofosfamida van aconseguir una resposta immune (és a dir, pèrdua d'anticossos anti-PLA2R) a una taxa significativament més alta que els que el van rebre. pacients amb crolimus i rituximab. Tres pacients van recaure en el subgrup de tacrolimus RTX i només un pacient va recaure en el subgrup de corticosteroides-ciclofosfamida. La incidència d'esdeveniments adversos greus no va variar entre els dos subgrups.

El 2019, l'estudi MENTOR va comparar el tractament amb RTX amb ciclosporina per induir i mantenir la remissió total o parcial de la proteinúria. Les corbes d'eficàcia per a la resposta completa als 12 mesos van demostrar ser comparables (60% vs. 52%), amb RTX aconseguint una resposta més gran als 24 mesos (60% vs. 20%).

The Italian study RI-CYCLO, published in 2021, looked at 74 adults with MN and proteinuria >3,5 g/dia, comparant RTX (1 g) els dies 1 i 15 amb corticoides mensuals L'eficàcia d'alternar la teràpia hormonal i ciclofosfamida durant 6 mesos. Dividit aleatòriament en dos grups, 37 casos a cada grup. Després de 12 mesos, el 16% dels pacients que van rebre RTX i el 32% dels pacients que van rebre el règim cíclic van aconseguir una remissió completa. La resposta completa o parcial es va aconseguir en el 62% (23/37) dels pacients tractats amb RTX i el 73% (27/37) dels pacients tractats amb el règim cíclic. Durant els 24 mesos de seguiment, les probabilitats de resposta completa i de resposta completa o parcial a RTX van ser de 0,42 (IC del 95%, 0,26 a 0,62) i 0,83 (IC del 95%, 0,65 a {{30}},95), respectivament. 0.28-0,61) i 0,82 (IC del 95%, 0.68-0,93). No hi va haver cap diferència en la incidència d'esdeveniments adversos entre els dos subgrups (19% vs. 14%).

Les directrius KDIGO de 2021 enumeren diverses estratègies i recomanen utilitzar una dosi fixa de 2 g/1 g durant 2 setmanes, com en l'artritis reumatoide, o 375 mg/m2, que s'utilitza una o quatre vegades per setmana, com a opció alternativa de primera línia per a l'inici. tractament en pacients amb risc moderat o alt de malaltia progressiva. L'estudi va incloure 12 pacients amb MN i NS idiopàtics que van rebre teràpia amb cèl·lules B titulades per determinar la dosi ideal, en comparació amb 24 pacients que van rebre un règim estàndard de 375 mg/m2 quatre vegades per setmana. Els resultats van mostrar que només un pacient necessitava una segona dosi per esgotar completament les cèl·lules CD20. Després de 12 mesos, la progressió de les manifestacions de NS i la taxa de remissió de la malaltia (25%) van ser les mateixes en ambdós grups. Tots els pacients van aconseguir un esgotament sostingut de cèl·lules CD20.

Un altre estudi va comparar dos règims de tractament: NICE, en què els pacients van rebre dues infusions de 1-gram de RTX cada 2 setmanes, i GEMRITUX, en què es van administrar dues infusions de 375-mg amb una setmana de diferència. Després de 6 mesos, 18 casos (64%) i 8 casos (30%) dels grups NICE i GEMRITUX estaven en remissió, respectivament. Per als dos grups de pacients que van rebre règims diferents, el temps mitjà per aconseguir la remissió va ser de 3 mesos. Els subjectes de la cohort NICE tenien nivells de RTX circulants més alts, recomptes de CD19 més baixos i anticossos anti-PLA2R1 més baixos als 6 mesos, cosa que indica una major eficàcia del fàrmac a dosis més altes. Per confirmar aquestes dades, Moroni et al. va comparar dues dosis diferents de RTX. Un grup de 18 pacients va rebre una dosi única de 375 mg/m2, i l'altre grup de 16 pacients va rebre dues dosis. El tractament de primera línia amb RTX va representar el 56% (19 casos) i el tractament de segona línia el 44% (15 casos). Seguiment seguit durant 12 mesos; El 14,7% (n=5) van tenir una resposta completa, el 29,4% (n=10) van tenir una resposta parcial i el 55,8% (n{=19) no van tenir cap resposta. La resposta es produeix aproximadament 6 mesos després de la dosificació. Els resultats van ser similars per a RTX d'una i dues dosis, amb un 55,5% i un 56% de no responents, respectivament.

Pel que fa a la tolerabilitat i la seguretat, els primers estudis es van realitzar en pacients amb artritis reumatoide (AR). L'estudi de van Vollenhoven et al va demostrar que RTX era generalment ben tolerat malgrat múltiples cicles de tractament durant un període més llarg. En un estudi, 3194 pacients van rebre fins a 17 cicles de RTX durant 9,5 anys en comparació amb 818 pacients que van rebre placebo + metotrexat. La incidència d'esdeveniments adversos greus i infeccions generalment es va mantenir estable al llarg del temps i del cicle, els pacients tenien més probabilitats de desenvolupar nivells baixos d'immunoglobulina i les infeccions oportunistes greus eren rares. Un total de 717 pacients que van rebre RTX van desenvolupar nivells baixos d'IgM d'immunoglobulina i el 3,5% (n=112) van tenir nivells d'IgG baixos durant 4 mesos o més després de més d'un cicle. Investigacions prèvies de Ronal van Vollenhoven et al. ha demostrat que la majoria d'esdeveniments adversos es produeixen durant la infusió de fàrmacs. Entre 2578 pacients amb RA que van rebre almenys un curs de tractament amb RTX, el 25% dels pacients van experimentar reaccions durant la dosificació, però menys de l'1% de les reaccions van ser reaccions greus; amb el temps, els esdeveniments adversos, les infeccions greus i les malalties malignes van augmentar La incidència del risc de tumor es va mantenir estable després de cada cicle. Recentment, a l'estudi MENTOR, es van produir reaccions adverses greus en el 17% (11 casos) del grup RTX i el 31% (20 casos) del grup CNI (p=0,06). Tot i que la teràpia de ciclació amb esteroides i ciclofosfamida són pautes recomanades per a pacients amb malaltia progressiva d'alt risc, RTX pot ser una opció més segura. Això es va confirmar en un estudi de cohort observacional retrospectiu que va comparar dos tractaments diferents i va avaluar diversos punts finals, inclosos tots els possibles esdeveniments adversos, resposta parcial i completa a la NS i duplicació de la creatinina sèrica, ESKD o mort. En un seguiment mitjà de 40 mesos, RTX va tenir significativament menys esdeveniments adversos que l'esteroide-ciclofosfamida (63 vs. 172, p.<0.001), serious (11 vs. 46; p<0.001) and non-serious (52 vs. 127; p<0.001).

No obstant això, hi ha algunes preguntes sense resoldre, especialment pel que fa als règims de dosificació millors, la seguretat i l'eficàcia a llarg termini o les estratègies per als pacients que no responen a RTX. El seguiment dels anticossos PLA2R podria permetre un tractament més personalitzat i règims de dosis més baixes, amb RTX administrat en funció del recompte de cèl·lules B i els nivells d'anticossos PLA2R per reduir els efectes secundaris i els costos. Actualment, l'opció més raonable és individualitzar el tractament amb RTX segons l'evolució de la malaltia de cada pacient. Malauradament, fins a un 40% dels pacients no responen al rituximab; a més, es poden produir reaccions d'hipersensibilitat o síndrome de malaltia sèrica. Per tant, es van desenvolupar nous fàrmacs anti-CD20, a saber, ofatumumab (OFA) i obinutuzumab (OBI). El primer és un anticòs monoclonal humanitzat que s'uneix al CD20 en un lloc diferent del rituximab i també és capaç d'unir-se a C1q mitjançant la citotoxicitat mediada pel complement. L'OBI, en canvi, és un altre anticòs monoclonal que, com l'OFA, reconeix un epítop diferent del RTX, però a més dels mecanismes mediats pel complement, també utilitza un mecanisme de citotoxicitat depenent de lisosomes, d'anticossos i de fagocitosi. Finalment, l'OBI també pot provocar un esgotament massiu de cèl·lules B a la melsa i els ganglis limfàtics. Tot i que les dades actuals sobre l'ús d'OFA provenen d'informes de casos, dos assaigs d'OFA estan avaluant el seu ús a MN.

8. Noves maneres de tractar la nefropatia membranosa

Els tractaments immunosupressors poden estar associats a efectes secundaris greus i potencialment mortals. A més, entre el 20 i el 30% dels pacients no responen totalment o parcialment al tractament. Si no es pot aconseguir l'eficàcia després de dues o més línies de tractament, es poden considerar teràpies alternatives.

Els resultats de la investigació sobre l'ús de l'hormona adrenocorticotròpica (ACTH) són controvertits. El 2005, Berg i Arnadottir van publicar els resultats de 15 pacients amb MN i NS que van aconseguir una remissió completa, i 14 d'ells van mantenir la remissió durant un període de seguiment de 14-30 mesos. El 2006, Ponticelli et al. va trobar que no hi havia cap diferència significativa entre els pacients amb NS i MN tractats amb el règim de Ponticelli i ACTH respectivament. D'altra banda, un estudi de cohort prospectiu i obert publicat per Van de Logt el 2015 va demostrar que, en comparació amb la ciclofosfamida, la seva eficàcia era menor i es van produir alguns esdeveniments adversos. El 2019, Kaundal et al van publicar un estudi sobre 11 pacients que anteriorment no havien respost a la teràpia immunosupressora i/o RTX. Entre els 11 pacients, 4 van tenir remissió completa i 2 van tenir remissió parcial, que va romandre en remissió als 16 mesos. Entre els esdeveniments adversos que van provocar la interrupció del tractament, 2 pacients van experimentar acumulació de líquids i dispnea. En cada cas, els efectes secundaris de l'ACTH es consideren els mateixos que els dels esteroides, només en menor mesura. Tanmateix, a causa de la insuficient evidència per a l'ús d'ACTH, es necessiten més dades. A més, el seu mecanisme d'acció no està clar, però pot estar relacionat amb el receptor 1 de melanocortina (MCR-1), que es co-localitza amb la sinaptofisina als podòcits.

El belimumab és un anticòs monoclonal que actua inhibint el factor activador de cèl·lules B (BAFF) i actualment s'utilitza per tractar la nefritis lúpica. El 2020, Barret et al van publicar un estudi obert, prospectiu i d'un sol braç de 14 pacients, en el qual 11 pacients van suspendre l'estudi, 8 pacients van aconseguir una resposta parcial i 1 pacient va aconseguir una resposta completa. Com que RTX augmenta els nivells de BAFF, s'ha planificat un estudi de teràpia combinada; específicament, un assaig controlat aleatoritzat doble cec compararà RTX amb RTX + belimumab en 124 pacients amb NM.

Les cèl·lules plasmàtiques CD19-/CD{20-/CD{38+/CD{138+ es troben habitualment a la medul·la òssia i als ronyons durant la inflamació i són els principals actors en pacients que no responen a agents d'esgotament de CD19- i CD20-com ara RTX. El bortezomib causa l'esgotament de les cèl·lules plasmàtiques i actualment s'utilitza en el tractament del mieloma múltiple. Fins ara, les dades sobre bortezomib per al tractament de la MN només provenen dels informes de casos, però els resultats són encoratjadors. Altres fàrmacs dirigits a CD38-que poden tenir un paper en el tractament de la MN inclouen daratumumab i felzartamab. El primer encara no s'ha estudiat en aquest entorn, amb les úniques dades que provenen d'un únic informe de cas, mentre que s'espera que el segon mostri resultats d'un assaig el 2024.

Les lectines i altres vies de senyalització tenen un paper important en la patogènesi de la MN, i la teràpia dirigida al complement passarà a formar part del tractament de la MN. Actualment, només hi ha un estudi sobre la inhibició del complement MN, és a dir, l'inhibidor de la divisió C5 eculizumab. No obstant això, aquest estudi mai es va publicar a causa dels resultats negatius, tot i que com molts han assenyalat, la dosi i la durada d'aquest tractament van ser inferiors a les utilitzades per a altres malalties. Altres molècules que poden donar resultats importants en el futur inclouen els inhibidors del factor B iptacopan i pegcetacoplan, que tenen com a objectiu C3 i C3b, respectivament, i l'inhibidor MASP narsoplimab. Com que la inhibició del complement s'associa a infeccions greus amb organismes encapsulats, la vacunació i la profilaxi contra meningococs i pneumococs són necessàries en tots els casos. Finalment, les dades sobre l'ús de la plasmafèresi i la immunoadsorció provenen de sèries de casos o informes de casos en pacients crítics.

Com tracta Cistanche la malaltia renal?

Cistancheés una medicina tradicional xinesa a base d'herbes usada durant segles per tractar diverses afeccions de salut, incloentronyómalaltia. Es deriva de les tiges seques deCistanchedeserticola, una planta originària dels deserts de la Xina i Mongòlia. Els principals components actius del cistanche sónfeniletanoideglucòsids, equinacòsid, iacteòsid, que s'ha trobat que tenen efectes beneficiosos sobre la salut renal.

La malaltia renal, també coneguda com a malaltia renal, es refereix a una condició en la qual els ronyons no funcionen correctament. Això pot provocar una acumulació de productes de rebuig i toxines al cos, donant lloc a diversos símptomes i complicacions. Cistanche pot ajudar a tractar la malaltia renal a través de diversos mecanismes.

En primer lloc, s'ha trobat que el cistanche té propietats diürètiques, és a dir, pot augmentar la producció d'orina i ajudar a eliminar els residus del cos. Això pot ajudar a alleujar la càrrega sobre els ronyons i prevenir l'acumulació de toxines. En promoure la diüresi, el cistanche també pot ajudar a reduir la pressió arterial alta, una complicació comuna de la malaltia renal.

A més, s'ha demostrat que el cistanche té efectes antioxidants. L'estrès oxidatiu, causat per un desequilibri entre la producció de radicals lliures i les defenses antioxidants de l'organisme, juga un paper clau en la progressió de la malaltia renal. ajuden a neutralitzar els radicals lliures i reduir l'estrès oxidatiu, protegint així els ronyons dels danys. Els glicòsids feniletanoides que es troben al cistanche han estat especialment efectius per eliminar els radicals lliures i inhibir la peroxidació lipídica.

A més, s'ha trobat que el cistanche té efectes antiinflamatoris. La inflamació és un altre factor clau en el desenvolupament i la progressió de la malaltia renal. Les propietats antiinflamatòries de Cistanche ajuden a reduir la producció de citocines proinflamatòries i inhibeixen l'activació de les vies obligatòries d'inflamació, alleujant així la inflamació als ronyons.

A més, s'ha demostrat que el cistanche té efectes immunomoduladors. En la malaltia renal, el sistema immunitari pot estar desregulat, provocant una inflamació excessiva i danys als teixits. Cistanche ajuda a regular la resposta immune modulant la producció i l'activitat de les cèl·lules immunitàries, com les cèl·lules T i els macròfags. Aquesta regulació immune ajuda a reduir la inflamació i prevenir més danys als ronyons.

A més, s'ha trobat que el cistanche millora la funció renal afavorint la regeneració dels tubs renals amb cèl·lules. Les cèl·lules epitelials tubulars renals tenen un paper crucial en la filtració i reabsorció de productes de rebuig i electròlits. En la malaltia renal, aquestes cèl·lules es poden danyar, donant lloc a una funció renal danyada. La capacitat de Cistanche per afavorir la regeneració d'aquestes cèl·lules ajuda a restaurar la funció renal adequada i millorar la salut renal general.

A més d'aquests efectes directes sobre els ronyons, s'ha trobat que el cistanche té efectes beneficiosos sobre altres òrgans i sistemes del cos. Aquest enfocament holístic de la salut és especialment important en la malaltia renal, ja que la malaltia sovint afecta diversos òrgans i sistemes. S'ha demostrat que el che té efectes protectors sobre el fetge, el cor i els vasos sanguinis, que sovint es veuen afectats per malalties renals. En promoure la salut d'aquests òrgans, el cistanche ajuda a millorar la funció renal general i prevenir més complicacions.

En conclusió, el cistanche és una medicina herbal tradicional xinesa utilitzada durant segles per tractar malalties renals. Els seus components actius tenen efectes diürètics, antioxidants, antiinflamatoris, immunomoduladors i regeneratius, que ajuden a millorar la funció renal i a protegir els ronyons de més danys. , el cistanche té efectes beneficiosos sobre altres òrgans i sistemes, per la qual cosa és un enfocament holístic per tractar la malaltia renal.