Com determinar la funció renal en pacients amb càncer?

Contacte: emily.li@wecistanche.com

Ben Sprangers, et al

Resum

Un mètode precís i eficaç per estimarronyófuncióen pacients amb càncer és important determinar la seva elegibilitat per als assaigs clínics i la cirurgia i per permetre l'ajust adequat de la dosi dels fàrmacs anticancerígens, especialment els fàrmacs tòxics amb un índex terapèutic estret. Com que la mesura directa de la taxa de filtració glomerular (TFG) és complicada, s'han desenvolupat diverses fórmules per estimarronyófunció. La majoria d'aquests es basen en la concentració de creatinina sèrica. Tot i que es reconeix que la fórmula CKD-EPI és la més precisa, hi ha un debat en curs sobre quina és la fórmula òptima per als pacients amb càncer. En aquesta revisió, oferim una visió general de diferents equacions d'estimació de GFR perronyófunciói els avantatges i inconvenients de cada mètode i comparar el seu rendiment en pacients amb càncer. Parlem de la importància de la indexació de la superfície corporal i proposem un marc d'avaluacióronyófuncióen pacients amb càncer.

PARAULES CLAU:Ronyófunció; filtració glomerular; fórmula GFR; Indexació BSA

Feu clic aquí per obtenir informació detallada sobre Cistanche

1. Introducció

1.1. Importància de l'avaluació de la funció renal en pacients amb càncer

Estimació precisa deronyófuncióés important en hematologia i oncologia per determinar l'elegibilitat per a assaigs clínics i cirurgia i per facilitar l'ajust de la dosi de quimioteràpia, antibiòtics, analgèsics opioides i altres medicaments, especialment per a medicaments tòxics amb un índex terapèutic estret. Atès que molts fàrmacs contra el càncer s'eliminen pel ronyó, els ajustos de dosi són necessaris per als pacients amb funció renal disminuïda per evitar la dosi insuficient i la sobredosi.Ronyódisfuncióés comú entre els pacients amb càncer i pèrdues importants deronyófunciósovint es produeixen durant la teràpia contra el càncer [1]. Un estudi transversal que va avaluar pacients amb càncer va trobar una reducció de la taxa de filtració glomerular estimada (eGFR) de 13 ml/min/1,73 m2 després de 2 anys, i el 17,7% dels pacients va canviar de crònica.ronyó malaltia(ERC) Estadi 2 a ERC etapa 3 o 4 en el seguiment [2]. Com que no és pràctic ni factible determinar les concentracions sèriques de fàrmacs o mesurar directament la GFR repetitivament en la pràctica clínica diària, és important determinar el mètode més precís i factible per avaluar la funció renal (p. ex. estimar la GFR).

Hi ha diversos mètodes disponibles per mesurar directament la GFR (taula 1). No obstant això, tots aquests mètodes requereixen molta mà d'obra, complexos i requereixen temps, cosa que fa que no es puguin realitzar aquests assajos en tots els pacients amb càncer de manera regular. L'eliminació d'inulina és l'estàndard d'or, però només s'utilitza rarament a la pràctica clínica [3], i s'han desenvolupat mètodes alternatius i més senzills com els mètodes d'eliminació d'àcid etilendiaminotetraacètic, iohexol, iotalamat i dietilètriaminopentaacetat [4,5]. L'únic mètode utilitzat habitualment en la pràctica clínica per mesurarronyófuncióés el càlcul de l'eliminació de la creatinina, que es basa en la creatinina sèrica i la concentració de creatinina en orina en una col·lecció d'orina de 24- h. Aquest mètode és problemàtic, ja que la mesura de l'eliminació de la creatinina no s'ha validat en pacients amb càncer [5] i se sap que les col·leccions d'orina són feixugues i estan subjectes a errors, especialment en l'entorn ambulatori. Actualment no hi ha assaigs aleatoris que donin suport a la necessitat de realitzar sistemàticament la mesura directa del FG en oncologia. Tanmateix, s'ha de considerar la mesura directa de la GFR per guiar l'ajust de la dosi de fàrmacs per a quimioterapèutics amb nefrotoxicitat potencialment greu i amb un índex terapèutic estret, com ara cis- o carboplatina, o en pacients on les equacions disponibles presenten una precisió baixa [6].

Actualment, no hi ha consens sobre els mitjans òptims d'estimar la FG per permetre ajustar els quimioterapèutics (taula 2) i definir l'elegibilitat d'un pacient per a nous assaigs de fàrmacs contra el càncer. Històricament, pacients amb discapacitatronyófuncióhan estat exclosos dels estudis de fase 1 de fàrmacs anticancerígens a causa de l'augment del risc percebut de toxicitat limitant la dosi. Un estudi recent va demostrar que el 85 per cent dels assaigs clínics de fàrmacs per a les cinc malalties malignes més comunes publicats en revistes d'alt impacte van excloure la gran majoria dels pacients amb ERC [7]. Una anàlisi retrospectiva de més de 10,000 pacients de 373 assaigs clínics de fase 1 d'un sol agent no va trobar cap augment clínicament significatiu de la toxicitat no hematològica de grau 3 o 4, hematològic de grau 4 o cap toxicitat clínicament rellevant en pacients amb ronyó lleu. deteriorament (definit segons la FDA com a CrCl 50e79 mL/min) en comparació amb aquells amb normalronyó funció[8]. En els darrers anys, alguns han defensat que els assajos clínics siguin més inclusius de pacients amb insuficiència renal lleu a moderada [9].

1.2. Importància de l'assaig utilitzat per estimar la funció renal

Ronyófuncióestà format per funcions glomerulars i tubulars. És important adonar-se que tots els mètodes utilitzats habitualment per estimar la funció renal només avaluen la GFR. L'assaig que s'utilitza per estimar la GFR és important ja que pot haver-hi una variabilitat important entre assaigs. Aquesta variabilitat s'exemplifica aplicant les diferents fórmules d'estimació per determinar l'elegibilitat d'un pacient per rebre cisplatina. En comparació amb l'eGFR mitjançant l'equació de Col·laboració en epidemiologia de malalties renals cròniques (CKD-EPI), la fórmula de CockcrofteGault (CG) va estimar que la depuració de creatinina (CrCl) provoca que un 20% més de pacients siguin exclosos de l'elegibilitat per al cisplatí. Aquesta diferència és encara més pronunciada entre els caucàsics, els pacients grans i les dones [10e15]. Tant si s'utilitza la fórmula CG o CKD-EPI eGFR canviarà l'elegibilitat d'un pacient per al cisplatí en aproximadament el 15 per cent dels casos [11,12,14]. A més, en un estudi de Bennis et al., els ajustos de la dosi de cisplatí van ser necessaris per al 9,7% utilitzant la fórmula CG, però només en el 4,8% mitjançant la fórmula d'estudi Modificació de la dieta en malalties renals (MDRD) [16]. En comparació amb la mesura directa de CrCl basada en mostres d'orina de 24-h, més pacients es classifiquen com a inelegibles per al cisplatí quan s'estima el CrCl o el GFR [15]. Aquest efecte és més pronunciat en pacients de més de 65 anys, amb un 24-53% d'aquests pacients amb cisplatina quan es compara el CrCl o el FG estimats amb el CrCl mesurat [10]. Aquestes diferències són òbviament importants clínicament. A més, hi ha proves que el CrCl mesurat es correlaciona amb la capacitat d'un pacient per completar tres cicles complets de quimioteràpia, mentre que el CrCl i el GFR estimats no ho fan [10]. Per al carboplatina, l'assaig utilitzat per determinarronyó funciótambé és un determinant important de la dosi. La fórmula de Calvert s'utilitza per determinar la dosi de carboplatina (Calvert: dosi total [mg] Z [àrea objectiu sota la corba] [FG + 25]). Short et al. va estudiar retrospectivament la dosi de carboplatina donada a un pacient mitjançant la fórmula CG [17]. Si s'hagués utilitzat MDRD, s'hauria produït una dosi discrepant de carboplatina (definida com una diferència de més del 20 per cent) en el 48 per cent dels pacients. Això planteja la pregunta de si els llindars utilitzats per a la selecció de fàrmacs són adequats i, encara més important, quin és el mètode més útil per estimar la funció renal en pacients amb càncer. Hi ha diversos mètodes per mesurar o estimar la TFG a la població general, i cadascun té les seves limitacions. No hi ha consens sobre quin dels mètodes disponibles és ideal per a la població general, i encara menys en pacients amb càncer [6,18].

1.3. Estimació de la funció renal mitjançant la creatinina sèrica

Per múltiples raons, la concentració de creatinina sèrica és un substitut imperfecte de la funció renal. No obstant això, és el mètode més utilitzat per estimar el GFR. La creatinina és produïda pels músculs i s'elimina del cos mitjançant filtració glomerular i secreció tubular (Fig. 1). És important adonar-se que els pacients amb càncer constitueixen una població heterogènia i que el pes, l'estat nutricional i la massa muscular poden variar significativament dins d'un mateix pacient al llarg del seu tractament. El malbaratament muscular és freqüent entre els pacients amb càncer i és freqüentment progressiu durant la teràpia contra el càncer, especialment entre aquells amb malaltia avançada sotmesos a quimioteràpia [19]. És important destacar que la relació entre la creatinina sèrica i la GFR no és lineal sinó que és més aviat hiperbòlica, el que significa que a concentracions baixes de creatinina sèrica, un petit canvi en la concentració de creatinina sèrica correspon a un gran canvi en la GFR. Per contra, a concentracions elevades de creatinina sèrica, un gran canvi en la creatinina sèrica correspon a un canvi relativament petit en la GFR.

També hi ha problemes analítics associats a les mesures de creatinina sèrica. Històricament, s'utilitzen dues tècniques per mesurar el sèrum: la reacció clàssica de Jaffe i el mètode enzimàtic. En el mètode Jaffe, una reacció entre picrat i creatinina en un medi alcalí produeix un producte vermell-taronja que es pot quantificar. Els components endògens (glucosa, proteïnes, àcids cetònics, àcid ascòrbic, acetoacetat i piruvat) també es recullen en aquest assaig i aquests pseudocromògens representen el 15-20 per cent de la reacció de Jaffe si la creatinina sèrica es troba en el rang normal. S'han descrit diferents mètodes enzimàtics, però tots tenen una especificitat més alta per a la creatinina sèrica que els assaigs de Jaffe i, per tant, es consideren més precisos i precisos que el mètode Jaffe. Fins fa poc, hi havia una heterogeneïtat significativa entre els diferents assajos enzimàtics [20]. Es va introduir el mètode traçable d'espectrometria de masses de dilució d'isòtops (IDMS) per millorar l'estandardització [21]. Per totes les limitacions esmentades anteriorment, les concentracions de creatinina sèrica per si soles no s'han d'utilitzar per controlar la funció renal en pacients amb càncer. Cal destacar que l'estudi de Kithclu et al. va demostrar que dels assaigs clínics de fàrmacs que van excloure la gran majoria dels pacients amb ERC, els valors del llindar de creatinina sèrica eren els criteris d'exclusió en el 62 per cent dels pacients [7].

1.4. Aclaració de creatinina estimada i FGe

Les fórmules més utilitzades per estimar la funció renal utilitzant la creatinina sèrica són l'equació CG, que estima la depuració de creatinina, la fórmula MDRD i les equacions CKD-EPI, que estimen la GFR [4]. S'han desenvolupat diverses fórmules addicionals per estimar el GFR. En general, els resultats d'aquestes fórmules estaran dins del 30 per cent dels resultats de la GFR mesurada per un mètode de referència (estudis de medicina nuclear) en el 85-90 per cent dels subjectes [22]. Atès que totes aquestes fórmules utilitzen creatinina sèrica per estimar la GFR, basant-se en la discussió prèvia sobre les limitacions de les mesures de creatinina i el fet que l'anorèxia, la pèrdua de pes i la pèrdua de múscul són troballes habituals en pacients amb càncer, és possible que aquestes fórmules no proporcionin estimacions precises del ronyó. funció en aquesta població [23].

1.5. Fórmula CG

La fórmula CG utilitza creatinina sèrica en combinació amb l'edat, el pes i el sexe per estimar la depuració de creatinina. La fórmula no compensa els determinants de la funció no renal de la creatinina sèrica, com ara la raça, la dieta, la secreció tubular i l'eliminació extrarenal de la creatinina. A més, la fórmula es va desenvolupar utilitzant l'eliminació de creatinina mesurada de les col·leccions d'orina de 24-h com a substitut de la GFR real i en un moment en què es van utilitzar assajos no estandarditzats no enzimàtics per a la mesura de la creatinina sèrica. En conseqüència, la fórmula CG és una estimació imprecisa del GFR real. Malgrat aquestes deficiències importants, la CGformula s'ha convertit en l'assaig més utilitzat per a la dosificació de fàrmacs basats en la funció renal i per a la determinació de l'elegibilitat dels medicaments des de la seva incorporació a les directrius de la Federal Drug Administration (FDA) de 1998 sobre farmacocinètica per a pacients amb funció renal deteriorada.

1.6. MDRD i CKD-EPI

Tant les equacions MDRD com CKD-EPI es van desenvolupar mitjançant la mesura del GFR de iotalamat, assajos de creatinina sèrica enzimàtica estandarditzada i incorporen determinants de la funció no renal de la creatinina sèrica fàcilment disponibles, com ara l'edat, el sexe i la raça. En comparació amb la fórmula CG, les fórmules MDRD i CKD EPI donen lloc a estimacions de GFR més properes a la GFR real, especialment entre la gent gran i en pacients amb una gran superfície corporal (BSA) [24]. Tot i que tant les directrius de la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) com la National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) recomanen l'ús de la fórmula CKD-EPI en la pràctica clínica, aquesta recomanació encara no ha estat totalment adoptada per la comunitat mèdica [25]. No és sorprenent que els pacients amb càncer no estiguessin ben representats en els estudis originals a partir dels quals es van desenvolupar les fórmules MDRD i CKD-EPI. Hi ha pocs estudis que hagin comparat el rendiment de les diferents equacions d'estimació de la funció renal entre pacients amb càncer.

En un estudi de Redal-Baigorri et al. [26], el rendiment de MDRD i CKD-EPI es va avaluar en 185 pacients amb càncer amb una funció renal relativament ben conservada. Només el 17 per cent tenia un GFR mesurat per sota de 60 ml/min/1,73 m2. Quan es va utilitzar 51Cr-EDTA per mesurar GFR i es van obtenir mesures de creatinina sèrica traçable per IDMS, el MDRD i el CKD-EPI van funcionar de manera similar i acceptable, al voltant del 89 per cent per a ambdues equacions [26]. En un altre estudi, Lauritsen et al. [27] va comparar el rendiment de les fórmules CG, MDRD i CKD-EPI en pacients amb càncer de cèl·lules germinals amb funció renal preservada que van rebre tractament amb bleomicina, etopòsid i cisplatí. Es va utilitzar 51Cr-EDTA per mesurar el GFR i les mesures de creatinina sèrica traçable per IDMS es van obtenir abans de la quimioteràpia i en diversos moments durant el tractament. El rendiment de les equacions CG, MDRD i CKD-EPI va ser acceptable. Tanmateix, entre els pacients amb cicles creixents de quimioteràpia, la precisió (definida com a dins del 30 per cent de la GFR mesurada) va disminuir ràpidament del 85-90 per cent al 76 per cent per a CG, un 80 per cent per a MDRD i un 50 per cent per a CKD-EPI [27]. Funakoshi et al. van informar de troballes similars. [28] que van informar de la disminució de la precisió de totes les fórmules després de l'administració de cisplatina fins al 60 per cent per a CKD-EPI i un 56 per cent per a CG. Abans de la teràpia amb cisplatí i en pacients amb GFR mesurat (mGFR) superior a 50 ml/min, el rendiment de la CKD-EPI era superior a la fórmula CG (precisió del 92 per cent enfront del 78 per cent) [28]. Després de la quimioteràpia, la precisió de la fórmula CKD-EPI va disminuir. Una quarta part dels pacients amb valors de CKD-EPI superiors a 60 ml/min en realitat tenien un mGFR inferior a 50 ml/min [28]. Hingorani et al. [29] va comparar mGFR (per depuració plasmàtica de iohexol) amb CG (no indexat per a BSA), MDRD i CKD-EPI (tots dos indexats per a BSA) en 50 pacients sotmesos a trasplantament de cèl·lules hematopoètiques abans i 100 dies després del trasplantament [29]. Al principi, CKD-EPI i MDRD van subestimar el GFR i el CG el va sobreestimar. Les precisions eren baixes per als pacients amb valors de GFR normals mitjans. De fet, la precisió dins del 30 per cent a la línia de base era del 79 per cent per a CKD-EPI, del 70 per cent per a MDRD i del 57 per cent per a CG. Després de 100 dies, la precisió observada va ser similar per a CKD-EPI i MDRD i lleugerament millor per a CG [29].

1.7. Altres fórmules

While several formulae specifific to cancer patients have been developed, these equations are not widely used because of the lack of any clear benefit over the more established MDRD and CKD-EPI formulae [30,31]. In an interesting recent report, Janowitz et al. assessed the most accurate and least biased method to estimate GFR in a population of 2,471 Caucasian adult cancer patients receiving carboplatin chemotherapy [32]. The authors compared 51Cr-EDTA GFR measurement with the eGFR determined by seven published formulae with their newly developed formula. They found that the BSA-adjusted CKD-EPI formula was the most accurate published model to estimate GFR in cancer patients. The author's newly developed model (including serum creatinine, age, gender, and BSA) improved the accuracy of eGFR estimation and carboplatin dosing. The new formula reduced the fraction of patients with a carboplatin dose with an absolute percentage error >20 per cent (14,17 per cent enfront del 18,62 per cent per a l'EPI CKD ajustat per BSA i 25,51 per cent per a la fórmula CG). Cal destacar que aquest estudi tenia algunes limitacions importants, com ara l'ús de mesures de creatinina estandarditzades no IDMS, la manca de mesures reals de la dosi de carboplatina i una població caucàsica gairebé exclusiva. Suggerim que s'examini més aquest nou model, juntament amb el CKD-EPI ajustat per BSA, a la pràctica clínica de co-nefrologia [33].

1.8. BSA o no BSA ajustat

Un problema sovint oblidat, però important, és si s'han d'utilitzar estimacions de la funció renal indexades a BSA o no a la BSA quan es dosifiquen fàrmacs de quimioteràpia. Aquesta no és una discussió teòrica o trivial, ja que aquesta elecció afectarà significativament la dosificació del fàrmac i possiblement els resultats clínics [34,35]. L'objectiu de la indexació BSA és que els resultats de GFR siguin comparables entre subjectes amb diferents mides corporals. Per exemple, les diferències en la dosificació de carboplatina depenen tant del mètode utilitzat per calcular el GFR com de si l'eGFR indexat a BSA o absolut s'incorpora a la fórmula de Calvert. Quan l'eGFR indexat per a BSA es calcula mitjançant l'equació CKD EPI, és menys probable que s'associï amb una sobredosi de fàrmacs, però és més probable que dosi menys un fàrmac en pacients en comparació amb l'eGFR indexat no BSA calculat pel mateix mètode [35] . La indexació BSA afectarà especialment la GFR en pacients amb càncer amb valors de pes i/o alçada extrems. S'ha observat que els pacients amb càncer amb un gran BSA sovint són poc tractats perquè els oncòlegs sovint reduiran empíricament la dosi de quimioteràpia basant-se en la creença que l'ús de massa corporal magra és preferible a la massa corporal total per al càlcul de la dosi [36]. Tanmateix, en el context de l'adaptació de la dosi de fàrmacs, l'objectiu és obtenir una estimació precisa de la capacitat de l'individu per excretar un determinat fàrmac o metabolit del fàrmac.

La FDA i l'Agència Europea de Medicaments (EMA) recomanen que l'adaptació de la dosi del fàrmac es basi en la GFR no indexada. Tot i que molts fàrmacs contra el càncer es dosifiquen segons la BSA, el mètode més utilitzat per estimar la GFR en oncologia és la fórmula CG, que produeix una mètrica absoluta de la funció renal (mil·lilitres per minut) que no està indexada a la BSA. L'ús d'una estimació absoluta de la funció renal per prescriure fàrmacs contra el càncer que es dosifiquen segons la BSA probablement alterarà la dosi en comparació amb les decisions de dosificació basades en les estimacions de la funció renal indexada per la BSA. Per tant, en general, s'han d'utilitzar estimacions de GFR no indexades per calcular les dosis de fàrmacs contra el càncer. No obstant això, quan els fàrmacs es dosifiquen de manera absoluta o en funció de paràmetres no BSA, s'han d'utilitzar estimacions de la funció renal en mil·lilitres per minut.

1.9. Altres mètodes per avaluar la funció renal

Grans estudis a la població general han establert que la mesura de la cistatina C en combinació amb la creatinina proporciona estimacions de GFR més precises [37]. Recentment, Stabuc et al. va demostrar que les estimacions de GFR utilitzant cistatina C amb eliminació de creatinina 24-h funcionaven millor que les fórmules d'eGFR utilitzant creatinina sèrica en pacients amb tumors sòlids que rebien quimioteràpia basada en cisplatí [38]. En canvi, Hingorani et al. també va avaluar les fórmules basades en cistatina C i va demostrar que l'equació combinada mostrava una precisió lleugerament millor dins del 30 per cent (al 89 per cent) en comparació amb les equacions basades en creatinina, només a la línia de base, però no al dia 100 després del trasplantament [29]. Aquestes troballes contradictòries suggereixen que és massa aviat per recomanar assajos basats en cistatina C per estimar la funció renal en pacients amb càncer. Hi ha limitacions potencials addicionals als assajos basats en cistatina C. En primer lloc, actualment, les dades sobre pacients amb càncer són limitades, no tenen un mètode de referència per mesurar la GFR i/o inclouen massa pocs pacients [39e41]. A més, teòricament les cèl·lules canceroses també podrien produir cistatina C [42, 43]. Finalment, la producció de cistatina C també es veu afectada per altres factors independents del GFR que no són estranys entre els pacients amb càncer, com l'exposició a corticoides, la disfunció tiroïdal, la inflamació i l'obesitat [44e46].

1.10. Directrius disponibles

Diverses societats científiques, inclosa la InternationalSociety of Geriatric Oncology (SIOG) i la NationalComprehensive Cancer Network (NCCN), recomanen una avaluació de la funció renal per permetre l'ajust de la dosi de fàrmacs contra el càncer per reduir la toxicitat abans de la quimioteràpia, fins i tot quan la concentració de creatinina sèrica està dins del normal. rang. En canvi, hi ha poques directrius que proporcionen recomanacions específiques sobre el mètode preferit per estimar la funció renal en pacients amb càncer. El SIOG suggereix utilitzar l'equació d'estudi MDRD per a pacients amb càncer de més de 65 anys [6,47], mentre que el NCCN suggereix utilitzar CrCl en pacients grans i "càlculs de GFR" en adolescents i adults joves [48,49]. Les directrius actuals de la FDA recomanen la fórmula CG per determinar la funció renal. Tanmateix, un esborrany de revisió de les directrius per avaluar la farmacocinètica en la insuficiència renal suggereix que la fórmula eGFR també s'hauria d'utilitzar per estimar la funció renal sense indicar una preferència sobre quina fórmula s'ha d'utilitzar.

2. Conclusió

Hi ha un debat en curs sobre si s'ha d'utilitzar la fórmula CG o la fórmula CKD-EPI per orientar l'ajust de la dosi dels fàrmacs contra el càncer en pacients amb ERC (Fig. 2). Els arguments que afavoreixen l'ús de l'equació CKD-EPI són els següents. En primer lloc, a la població general, el CKD-EPI és superior a l'equació CG per estimar el GFR [50,51]. En segon lloc, la fórmula CKD-EPI estima el GFR, mentre que la fórmula CG estima CrCl, que és una mala estimació del GFR veritable. En tercer lloc, l'equació CG es va desenvolupar mitjançant valors de creatinina sèrica no calibrats i no IDMS traçables [21]. D'altra banda, històricament la fórmula CG s'ha utilitzat àmpliament per determinar ajustos de dosificació de fàrmacs per a la majoria de fàrmacs [52,53] i s'ha demostrat que prediu el risc d'esdeveniments adversos induïts per fàrmacs [54]. Per al pacient amb càncer que s'està avaluant per a la seva inclusió en un assaig clínic, el mètode escollit per estimar la funció renal és d'especial importància. La classificació actual de la FDA de la insuficiència renal lleu és un CrCl de 50-79 ml/min, i la majoria dels assaigs de fase 1 desqualifiquen els pacients per a la inscripció a CrCl < 60="" ml/min.="" atès="" que="" la="" fórmula="" cg="" subestima="" sistemàticament="" la="" funció="" renal="" en="" un="" grau="" més="" alt="" que="" ckd-epi="" o="" mdrd,="" pot="" excloure="" innecessàriament="" els="" pacients="" amb="" insuficiència="" renal="" lleu="" dels="" assaigs="">

Qualsevol recomanació definitiva sobre el millor mètode per estimar la funció renal en pacients amb càncer requeriria la realització d'un assaig prospectiu aleatori on es calculi la dosi de quimioteràpia utilitzant tant mGFR com eGFR i després recollint dades sobre el càncer posterior i els resultats adversos entre els diferents grups. Per moltes raons, hi ha poca probabilitat que es realitzi un estudi d'aquest tipus. Les dades disponibles generalment mostren diferències en les dosis de quimioteràpia quan s'utilitzen càlculs de mGFR i eGFR. De manera uniforme, aquests estudis han demostrat diferències en els càlculs de dosi quan s'utilitzen aquests dos mètodes. No s'ha establert amb fermesa si aquestes diferències de dosificació donaran lloc a resultats diferents. Només hi ha dades limitades disponibles sobre el rendiment de les fórmules d'estimació de GTR en pacients amb càncer. A partir d'això, es pot concloure que les fórmules són, en el millor dels casos, subòptimes per estimar la GFR en pacients amb càncer i la seva inexactitud es fa més pronunciada durant o després dels cicles de quimioteràpia.

Un enfocament inclou utilitzar diferents fórmules eGFR i calcular la diferència absoluta i relativa entre diferents fórmules. Si els resultats són concordants (diferència<10 ml/min="" of=""><10%), drug="" dosage="" recommendations="" available="" in="" the="" literature="" can="" be="" used.="" however,="" when="" signifificant="" discrepancies="" are="" noted,="" clinicians="" should="" consider="" the="" patient="" and="" their="" drug="" profile.="" for="" highly="" effective="" concentration-dependent="" drugs="" with="" a="" low="" risk="" of="" nephrotoxicity,="" the="" equation="" that="" gives="" the="" higher="" egfr="" results="" (and="" thus="" higher="" dosage="" of="" the="" chemotherapeutic)="" could="" be="" considered.="" conversely,="" for="" a="" drug="" with="" significant="" nephrotoxicity,="" a="" narrow="" therapeutic="" range,="" or="" invulnerable="" patient="" populations,="" it="" may="" be="" advisable="" to="" adjust="" the="" dosage="" based="" on="" a="" formula="" giving="" the="" loweregfr="" result.="" the="" cg="" formula="" is="" known="" to="" give="" systematically="" lower="" egfr="" values="" compared="" to="" ckd-epi,="" particularly="" in="" the="" elderly.="" as="" such,="" the="" use="" of="" the="" cgformula="" will="" thus="" result="" in="" a="" more="" protective="" behavior="" in="" terms="" of="" drug="">

Segons la nostra opinió, a més de decidir quina fórmula utilitzar, és important tenir en compte si s'han d'utilitzar estimacions de la funció renal indexades per BSA versus no indexades per BSA per determinar la dosificació i l'elegibilitat dels fàrmacs anticancerígens. És important subratllar que la suposició que les estimacions de la funció renal són numèricament equivalents entre unitats congruents és incorrecta. En el futur, s'haurien de desenvolupar directrius per millorar la coherència i defensar l'ús de la mesura absoluta o indexada per BSA de la funció renal (mil·lilitres per minut) per a fàrmacs dosificats de manera absoluta o sobre la base de qualsevol paràmetre que no sigui BSA versus indexat per BSA. mesura de la funció renal (mil·lilitres per minut per 1,73 m2).

Declaració de conflicte d'interessos Els autors no tenen conflictes d'interessos en relació amb el manuscrit enviat.

Agraïments

BS és un investigador clínic sènior de la ResearchFoundation Flanders (FWO) (1842919N).

Referències
[1] Launay-Vacher V, Oudard S, Janus N, Gligorov J, Pourrat X, Rixe O, et al. Prevalència de la insuficiència renal en pacients amb càncer i implicacions per a la gestió de fàrmacs anticancerígens: l'estudi de la insuficiència renal i els medicaments contra el càncer (IRMA). Càncer 2007;110:1376e84.

[2] Janus N, Oudard S, Beuzeboc P, Gligorov J, Ray-Coquard I, Morere JF, et al. Prevalència de la insuficiència renal en pacients amb càncer: dades de l'estudi IRMA-2 [Resum]. J Clin Oncol 2009; 27:9559

[3] Regla AD, Bergstralh EJ, Slezak JM, Bergert J, Larson TS. Taxa de filtració glomerular estimada per la cistatina C entre diferents presentacions clíniques. Kidney Int 2006;69:399e405.

[4] Levey AS, de Jong PE, Coresh J, El NM, Astor BC, Matsushita K, et al. La definició, classificació i pronòstic de la malaltia renal crònica: un informe de la conferència de controvèrsies de KDIGO. Kidney Int 2011;80:17e28.
[5] Soveri I, Berg UB, Bjork J, Elinder CG, Grubb A, Mejare I, et al. Tornar SE: mesurar el GFR: una revisió sistemàtica. Am J Kidney Dis 2014;64:411e24.
[6] Launay-Vacher V, Chatelut E, Lichtman SM, Wildiers H, Steer C, Aapro M. Insuficiència renal en pacients amb càncer d'edat avançada: recomanacions de pràctica clínica de la Societat Internacional d'Oncologia Geriàtrica. Ann Oncol 2007;18:1314e21.
[7] Kitchlu A, Shapiro J, Amir E, Garg AX, Kim SJ, Wald R, et al. Representació de pacients amb malaltia renal crònica en assaigs de teràpia contra el càncer. J Am Med Assoc 2018;319:2437e9.
[8] Beumer JH, Ding F, Tawbi H, Lin Y, Viluh D, Chatterjee I, et al. Efecte de la disfunció renal sobre la toxicitat en tres dècades d'estudis de fase I d'un sol agent patrocinat pel programa d'avaluació de la teràpia contra el càncer. J Clin Oncol 2016;34:110e6.
[9] Sprangers B, Jhaveri KD, Perazella MA. Millorar l'atenció al càncer per als pacients amb malaltia renal crònica. J Clin Oncol 2020;38(3): 188e92. epub abans de la impressió.
[10] Raj GV, Iasonos A, Herr H, Donat SM. Les fórmules que calculen l'aclaració de creatinina són inadequades per determinar l'elegibilitat per a la quimioteràpia basada en cisplatí en el càncer de bufeta. J Clin Oncol 2006;24:3095e100.
[11] Tsao CK, Moshier E, Seng SM, Godbold J, Grossman S, Winston J, et al. Impacte de l'equació CKD-EPI per estimar la funció renal en l'elegibilitat per a la quimioteràpia basada en cisplatí en pacients amb càncer urotelial. Clin Genitourin Canc 2012;10:15e20.
[12] Horn T, Ladwein B, Maurer T, Redlin J, Seitz AK, Gschwend JE, et al. El mètode de determinació del GFR afecta l'estimació de l'elegibilitat per al cisplatí en pacients amb càncer urotelial avançat. Món J Urol 2014;32:359e63.
[13] Dash A, Galsky MD, Vickers AJ, Serio AM, Koppie TM, Dalbagni G, et al. Impacte de la insuficiència renal en l'elegibilitat per a la quimioteràpia adjuvant basada en cisplatí en pacients amb carcinoma urotelial de la bufeta. Càncer 2006;107:506e13.
[14] Canter D, Viterbo R, Kutikov A, Wong YN, Plimack E, Zhu F, et al. L'estat de base de la funció renal limita l'elegibilitat del pacient per rebre quimioteràpia perioperatòria per al càncer de bufeta invasiu i està mínimament afectat per la cistectomia radical. Urologia 2011;77: 160e5.
[15] Niwa N, Kikuchi E, Masashi M, Tanaka N, Nishiyama T, Miyajima A, et al. Les fórmules utilitzades per estimar la funció renal són adequades per als pacients tractats amb quimioteràpia a base de cisplatí després de la nefroureterectomia per carcinoma urotelial del tracte superior? Clin Genitourin Canc 2016;14:e501e7.

[16] Bennis Y, Savry A, Rocca M, Gauthier-Villano L, Pisano P, Pourroy B. Ajust de la dosi de cisplatina en pacients amb insuficiència renal, quines recomanacions hem de seguir? Int J Clin Pharm 2014;36:420e9.

[17] Shord SS, Bressler LR, Radhakrishnan L, Chen N, Villano JL. Avaluació de l'equació de la dieta modificada en la malaltia renal per al càlcul de la dosi de carboplatina. Ann Pharmacother 2009;43: 235e41.

[18] Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson Jr AJ, Bennett WM, Decker BS, Eckardt KU, et al. Consideració de la dosificació de fàrmacs en pacients amb malaltia renal aguda i crònica: una actualització clínica de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2011;80:1122e37.
[19] Stene GB, Helbostad JL, Amundsen T, Sorhaug S, Hjelde H, Kaasa S, et al. Canvis en la massa muscular esquelètica durant la quimioteràpia pal·liativa en pacients amb càncer de pulmó avançat. Acta Oncol 2015;54:340e8.
[20] Delanaye P, Cavalier E, Pottel H. Serum creatinine: not so simple! Nephron 2017;136:302e8.
[21] Pieroni L, Delanaye P, Boutten A, Bargnoux AS, Rozet E, Delatour V, et al. Una avaluació multicèntrica dels assajos enzimàtics de creatinina traçables per IDMS. Clin Chim Acta 2011;412:2070e5.
[22] Delanaye P, Potter H, Botev R, Inker LA, Levey AS. Contre: hem d'abandonar l'ús de l'equació MDRD a favor de l'equació CKD-EPI? Nephrol Dial Transplant 2013;28:1396e403.
[23] Delanaye P, Mariat C. The applicability of eGFR equations to different populations. Nat Rev Nephrol 2013;9:513e22.
[24] Kilbride HS, Stevens PE, Eaglestone G, Knight S, Carter JL, Delaney MP, et al. Exactitud de l'estudi MDRD (modificació de la dieta en malaltia renal) i equacions CKD-EPI (CKD Epidemiology Collaboration) per a l'estimació de la TFG en la gent gran. Am J Kidney Dis 2013;61:57e66.
[25] Levey AS, Inker LA, Coresh J. Estimació del GFR: de la fisiologia a la salut pública. Am J Kidney Dis 2014;63:820e34.
[26] Redal-Baigorri B, Stokholm KH, Rasmussen K, Jeppesen N. Estimation of kidney function in cancer patients. Dan Med Bull 2011;58:A4236.
[27] Lauritsen J, Gundgaard MG, Mortensen MS, Oturai PS, Feldt-Rasmussen B, Daugaard G. Fiabilitat de la taxa de filtració glomerular estimada en pacients tractats amb teràpia que conté platí. Int J Canc 2014;135:1733e9.
[28] Funakoshi Y, Fujiwara Y, Kiyota N, Mukohara T, Shimada T, Toyoda M, et al. Validesa de nous mètodes per avaluar la funció renal en pacients amb càncer tractats amb cisplatí. Canc Chemother Pharmacol 2016;77:281e8.
[29] Hingorani S, Pao E, Schoch G, Gooley T, Schwartz GJ. Estimació del FG en pacients adults amb trasplantament de cèl·lules hematopoètiques: comparació d'equacions d'estimació amb un estàndard de referència de iohexol. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:601e10.
[30] Wright JG, Boddy AV, Highley M, Fenwick J, McGill A, Calvert AH. Estimació de la taxa de filtració glomerular en pacients amb càncer. Br J Canc 2001;84:452e9.
[31] Holweger K, Bokemeyer C, Lipp HP. Mesuració precisa de la taxa de filtració glomerular individual en pacients amb càncer: un repte en curs. J Canc Res Clin Oncol 2005;131:559e67.
[32] Janowitz T, Williams EH, Marshall A, Ainsworth N, Thomas PB, Sammut SJ, et al. Nou model per estimar la taxa de filtració glomerular en pacients amb càncer. J Clin Oncol 2017;35:2798e805.
[33] Beumer JH, Inker LA, Levey AS. Millora de la dosificació de carboplatina en funció de la TFG estimada. Am J Kidney Dis 2018;71:163e5.
[34] Takimoto CH, Remick SC, Sharma S, Mani S, Ramanathan RK, Doroshow J, et al. Estudi d'escalada de dosi i estudi farmacològic d'oxaliplatina en pacients adults amb càncer amb insuficiència renal: un estudi del grup de treball de disfunció d'òrgans de l'Institut Nacional del Càncer. J Clin Oncol 2003;21:2664e72.
[35] Shepherd ST, Gillen G, Morrison P, Forte C, Macpherson IR, White JD, et al. Rendiment d'estimacions basades en fórmules de la taxa de filtració glomerular per a la dosificació de carboplatina en el seminoma de l'etapa 1. Eur J Canc 2014;50:944e52.
[36] Lyman GH, Sparreboom A. Dosificació de quimioteràpia en pacients amb sobrepès i obesos amb càncer. Nat Rev Clin Oncol 2013;10: 451e9.
[37] Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, et al. Estimació de la taxa de filtració glomerular a partir de la creatinina sèrica i la cistatina C. N Engl J Med 2012;367:20e9.
[38] Stabuc B, Vrhovec L, Stabuc-Silih M, Cizej TE. Predicció millorada de la disminució de l'eliminació de la creatinina per la cistatina C sèrica: ús en pacients amb càncer abans i durant la quimioteràpia. Clin Chem 2000;46:193e7.
[39] Bretagne M, Jouinot A, Durand JP, Huillard O, Boudou RP, Tlemsani C, et al. Estimació de la taxa de filtració glomerular en pacients amb càncer amb composició corporal anormal i relació amb la toxicitat del carboplatí. Canc Chemother Pharmacol 2017;80:45e53.

[40] Cavalcanti E, Barchiesi V, Cerasuolo D, Di PF, Cantile M, Cecere SC, et al. Correlació de la cistatina C sèrica amb la taxa de filtració glomerular en pacients que reben quimioteràpia a base de platí. Anal Cell Pathol 2016:4918325. 2016.

[41] Schmitt A, Gladieff L, Lansiaux A, Bobin-Dubigeon C, EtienneGrimaldi MC, Boisdron-Celle M, et al. Una fórmula universal basada en cistatina C per realitzar dosificacions individuals de carboplatina en pacients amb pes normal, baix pes i obesos. Clin Canc Res 2009;15:3633e9.
[42] Bodnar L, Wcislo GB, Smoter M, Gasowska-Bodnar A, Stec R, Synowiec A, et al. Cistatina C com a paràmetre de la taxa de filtració glomerular en pacients amb càncer d'ovari. Kidney Blood Press Res 2010;33:360e7.
[43] Kos J, Werle B, Lah T, Brunner N. Cysteine ​​proteinases and their inhibitors in extracellules fluids: markers for diagnosis and prognosis in cancer. Int J Biol Markers 2000;15:84e9.
[44] Kimmel M, Braun N, Alscher MD. Influència de la funció tiroïdal en diferents proves de funció renal. Kidney Blood Press Res 2012; 35:9e17.
[45] Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D, Hillege HL, De ZD, Curhan GC, et al. Factors que influeixen en els nivells sèrics de cistatina C diferents de la funció renal i l'impacte en la mesura de la funció renal. Kidney Int 2004;65:1416e21.
[46] Stevens LA, Schmid CH, Greene T, Li L, Beck GJ, Joffe MM, et al. Factors diferents de la taxa de filtració glomerular afecten els nivells sèrics de cistatina C. Kidney Int 2009;75:652e60.
[47] Lichtman SM, Wildiers H, Launay-Vacher V, Steer C, Chatelut E, Aapro M. Recomanacions de la Societat Internacional d'Oncologia Geriàtrica (SIOG) per a l'ajust de la dosi en pacients grans amb càncer amb insuficiència renal. Eur J Canc 2007;43:14e34.
[48] ​​NCCN NCCN. Guies de pràctica clínica en oncologia: versió oncològica per a adults majors 1. 2018. [49] NCCN NCCN. Guies de pràctica clínica en oncologia: adolescents i adults joves versió 2. 2017.
[50] Froissart M, Rosset J, Jacquot C, Paillard M, Houllier P. Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005;16:763e73.
[51] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro III AF, Feldman HI, et al. Una nova equació per estimar la taxa de filtració glomerular. Ann Intern Med 2009;150:604e12.
[52] Ainsworth NL, Marshall A, Hatcher H, Whitehead L, Whitfield GA, Earl HM. Avaluació de l'estimació de la taxa de filtració glomerular per Cockcroft-gault, Jelliffe, Wright i fórmules de modificació de la dieta en malaltia renal (MDRD) en pacients oncològics. Ann Oncol 2012;23:1845e53.
[53] Nyman HA, Dowling TC, Hudson JQ, Peter WL, Joy MS, Nolin TD. Avaluació comparativa de l'equació de Cockcroft-gault i l'equació d'estudi de la modificació de la dieta en la malaltia renal (MDRD) per a la dosificació de fàrmacs: una opinió de la pràctica de nefrologia i la xarxa de recerca del col·legi nord-americà de farmàcia clínica. Farmacoteràpia 2011;31:1130e44.
[54] Dufour B, Toussaint-Hacquard M, Kearney-Schwartz A, Manckoundia MD, Laurain MC, Joly L, et al. La taxa de filtració glomerular estimada per la fórmula de Cockcroft-Gault prediu millor els nivells d'anti-Xa que la modificació de la dieta en l'equació de malaltia renal en pacients grans amb enoxaparina profilàctica. J Nutr Health Aging 2012;16:647e52.