Com determinar la maduresa de la fístula arteriovenosa d'hemodiàlisi? Com fer la punxada?

Recentment, poca gent parla de la punció de fístula, i l'últim article només parla del problema de la punció guiada per ultrasons. Tornant a pensar en la punció de fístula, encara que sigui una punció guiada per ultrasons, encara es presta més atenció a l'experiència de punció de l'operador. En el passat, quan vaig "aprendre de" experts sèniors, sovint em responien "Ho saps clarament?", "No ho sé, però ho vaig punxar (amb èxit) així"... només es pot entendre però no expressar-se amb paraules.

Feu clic a Cistanche per a la malaltia renal

Ahir a la nit vaig tornar a llegir el llibre. Molts detalls d'una revisió van resoldre els problemes de punció trobats a la pràctica clínica en els últims anys. Alguns problemes encara són "esdeveniments adversos" de diferents graus causats per una cognició insuficient. Avui parlarem de la immaduresa de la punció després de la maduresa de la fístula arteriovenosa. Benvingut a deixar un missatge per participar en l'experiència de lectura i discussió, així com compartir l'experiència de la punció de fístula.

1. Criteris de judici de la fístula arteriovenosa madura

La fístula arteriovenosa de l'avantbraç de l'extremitat superior és l'accés de diàlisi més utilitzat. Els llocs comuns d'anastomosi són les fístules de l'artèria radial-vena cefàlica al canell i l'artèria braquial-vena cefàlica al colze. Quan és difícil establir una fístula arteriovenosa autòloga, es pot establir una fístula vascular empeltada. Segons les dades del primer grup, la incidència de complicacions de fístules al colze va ser del 71%, i la del canell va ser del 62,5%; la taxa de permeabilitat 2-any de les fístules vasculars empeltats era del 85%, i la taxa de permeabilitat 3-anyual era del 30%. Aquestes dades també recorden als pacients amb fístula i punxadors que si el manteniment multidimensional no es fa bé, la permeabilitat de l'accés a la fístula de diàlisi també és molt freqüent, especialment la taxa de permeabilitat de les fístules vasculars empeltades durant més de 3 anys és tan baixa, que mereix atenció. . L'estàndard de les fístules madures, aquí hi ha alguns estàndards de guia:

Versió de 2006 de les directrius K/DOQI:

◐Les fístules s'han d'utilitzar durant almenys 1 mes després de la cirurgia, preferiblement de 6 a 8 setmanes.

◐Les fístules només es poden utilitzar després que estiguin madures per reduir el risc de fuites per punció i formació d'hematomes, per tal de complir els requisits de flux sanguini prescrits.

◐Fistulas meet the "6 principles", that is, blood flow> 600ml/min, blood vessel diameter>0,6 cm i distància subcutània< 0.6cm.

◐Els límits dels vasos sanguinis són clarament visibles

American Dialysis Management Association (DAC) standard: ◐The fistula can tolerate 2 needles per dialysis puncture, 2-3 times or more per week, for 1 month. ◐It can meet the dialysis prescription flow and time. ◐Chinese expert consensus on vascular access for hemodialysis (2nd edition): ◐It is recommended to start puncture after 8-12 weeks, and at least 1 month in special cases. ◐If a cannula is used for puncture, it can be 2-3 weeks in advance. ◐The fistula is easy to puncture, with the lowest risk of bleeding during puncture, and can provide sufficient flow>200ml/min, which can meet the hemodialysis treatment more than 3 times a week. ◐The physical examination is good, the natural blood flow is>500 ml/min, el diàmetre interior de la vena és superior o igual a 5 mm i la profunditat de la pell és<6mm. ◐From this, we can see that the international standard for the maturity of the fistula has not yet been unified. In clinical practice, it is more necessary to evaluate the condition of the fistula blood vessels at least 4 weeks after the fistula operation, and conduct relevant physical and ultrasound examinations for further judgment. As for the time of first puncture, the second group of data shows that the first puncture time of fistula is within 1 month after surgery, 74% in Japan, 50% in Europe, and only 2% in the United States. The median time of first fistula puncture in Japan and Italy is 28 days, while that in the United Kingdom and the United States is 96 days and 98 days respectively.

El temps de maduració de la fístula depèn principalment de la dilatació òbvia de les venes després de la cirurgia de la fístula i, en última instància, determina la funció de la fístula, que està relacionada amb les condicions vasculars del pacient i els factors de la malaltia. Per a fístules reeixides, l'exercici funcional postoperatori i el manteniment són especialment importants. L'intercanvi d'experiències multicèntric, com ara l'exercici d'agafament de la pilota al costat de la fístula, el tractament Comp no tèrmic i l'ús raonable dels exercicis d'ompliment vascular del torniquet després de la cirurgia de la fístula tenen una certa importància promotora per a la maduració de la fístula.

Per tant, l'orientació sanitària per a pacients d'hemodiàlisi de mitjana edat i gent gran sobre l'exercici funcional postoperatori de la fístula és una tasca important de la gestió de l'educació sanitària. El manteniment de la fístula comença amb l'educació preoperatòria i transcorre durant tot el procés d'exercici postoperatori i ús de la diàlisi.

2. Problemes relacionats amb la punció inicial de fístules arteriovenoses madures

Antigament, quan parlàvem de punció de fístula, hi havia diverses normes i reglaments, i la majoria de la gent les podia recitar de memòria. Tanmateix, en el procés de funcionament real, sempre ens trobem amb diversos problemes que cal analitzar i resoldre. Per exemple, en els primers moments en què es va posar en ús la fístula de nova construcció, el centre únic va trobar que molts casos de "bultos" apareixien després d'introduir l'agulla venosa. Totes les fístules del centre únic es van punxar amb botoners o escales de corda. Totes les agulles de fístula del centre únic eren puncions d'agulla humida o punxades d'agulla seca. El centre únic tenia requisits de gestió de qualificació per a l'activació de fístules de nova construcció... etc.

Abans de la punció, l'avaluació ha d'incloure tres passos: vista, tacte i oïda. Cal tenir en compte que a causa de les diferents incerteses posteriors a la maduració de la fístula de nova construcció, la fístula que s'ha d'activar s'ha de valorar abans de la data de la punció, incloent el judici visual, tàctil i auditiu, exploració física, mesurament d'ecografia, etc. ., per determinar que compleix els estàndards madurs de la fístula formulats pel centre únic abans de poder ser activat, i s'ha d'elaborar un pla de punció de fístula i s'ha de signar un nou avís de risc de punció de fístula. No es recomana activar prematurament tret que hi hagi circumstàncies especials. L'activació prematura pot provocar fàcilment fibrosi vascular, estenosi de la llum i una vida útil escurçada. Hi ha casos clínics on l'activació prematura provoca un mal funcionament de la fístula, un flux sanguini insuficient repetit i, finalment, la fístula falla i necessita reconstrucció o abandonament i reintubació.

1. Competències bàsiques - avaluació abans de la punció de nova fístula

No es recomana activar prematurament tret que hi hagi circumstàncies especials. L'activació prematura pot provocar fàcilment fibrosi vascular, estenosi de la llum i una vida útil escurçada. L'activació prematura pot provocar fàcilment un mal funcionament de la fístula, un flux sanguini insuficient repetit i, finalment, la fístula falla i necessita reconstrucció o abandonament i reintubació. Hi ha casos clínics.

2. Temps de punxada: quin és el millor moment per punxar?

En el treball anterior, sovint teníem accés als metges que avaluaven la funció de la fístula, determinaven que la fístula està madura i es pot activar, i després dibuixen un pla de punció i signen un consentiment informat després de l'examen físic i les proves d'ecografia i emeten un " ordre del metge d'obertura de la fístula" per determinar el temps de la primera punció, si el mètode de punció és punció d'una sola agulla o punció de doble agulla.

El llibre diu "Si és possible, la primera punció s'ha d'organitzar un dia sense diàlisi". L'objectiu principal de fer-ho és excloure possibles complicacions relacionades amb l'ús de l'heparina. Tanmateix, si el centre de diàlisi no disposa de cànula o el pacient en diàlisi no està hospitalitzat, què s'ha de fer després que la punció tingui èxit en un dia sense diàlisi? Realitzeu una diàlisi normal amb antelació i utilitzeu-la després que la punció tingui èxit.

No obstant això, la primera punció de la majoria dels nostres pacients es fa sovint un dia de diàlisi. En aquest moment, s'organitza el màxim possible en la segona de les tres sessions de diàlisi a la setmana, per tal d'"evitar eficaçment complicacions com la retenció severa d'aigua i sodi o anomalies bioquímiques a llarg termini amb un interval de 2 dies al mínim. ." També per això molts hospitals de primària o grups de gestió d'accés que no han establert un horari per concertar la primera punció no s'han adonat d'això.

3. Selecció i pretractament de la mida de l'agulla de punxada

L'agulla de punció (petita) 17G es selecciona per a l'activació de la nova fístula, que només minimitza l'estimulació i el dany de l'agulla de punció a la fístula en la major mesura. S'utilitza generalment per a les 10 primeres puncions durant el període d'activació de la nova fístula; l'altra és utilitzar l'agulla de la cànula de la fístula, però moltes zones no estan incloses a l'assegurança mèdica i no s'utilitzen. Durant l'ús inicial d'una fístula nova, s'utilitza una petita agulla i el flux sanguini pot arribar a 160 ~ 250 ml/min. Si l'estat de la fístula és bo, les agulles de fístula de 16G o 15G es poden substituir abans.

En els darrers anys, hem defensat la punció amb agulla humida i l'agulla de la fístula es tracta prèviament amb solució salina o heparina per esgotar l'aire. L'avantatge d'això és que evita que l'agulla seca de la fístula coaguli ràpidament i bloquegi l'agulla quan es troba amb un pacient hipercoagulable. L'ús de la punció amb agulla humida pot donar temps per ajustar l'agulla quan la punció és difícil. Després que la punció de l'agulla seca (buida) tingui èxit, l'aire s'ha d'esgotar amb sang, cosa que és fàcil de provocar esquitxades de sang, que no és tan tolerant a la infecció hospitalària. A més, una xeringa de 20 ml de solució salina o heparina pot jutjar millor la situació de succió després de la punció.

Un altre problema aquí és que el llibre només diu que s'ha d'utilitzar solució salina per a la perfusió doblada, mentre que alguns centres tenen el mateix hàbit que nosaltres. Quan no hi ha contraindicació per a l'ús d'anticoagulants, la primera punció de fístula utilitza una agulla humida amb heparina salina. Si la punció falla, sobretot quan el bombeig és suau i hi ha un hematoma, l'anticoagulació de la solució salina d'heparina provocarà dificultats de fuites i hemostàsia, a les quals val la pena prestar atenció.

4. Mètode de punxada: angle de punxada i direcció del bisell

Aquí el torno a revisar del llibre. La versió de 2006 de la guia NKF-K/DOQI recomana punxar a 25 graus, amb el bisell cap amunt, després girar l'agulla 180 graus, inserir lentament l'agulla amb el bisell cap avall i girar l'agulla després d'arribar a la profunditat requerida. . ? ? Els estudis han demostrat que punxar amb el bisell de la punta de l'agulla cap avall pot reduir la incidència de complicacions vasculars de la fístula i allargar la vida útil del vas sanguini més que punxar amb el bisell cap amunt.

La punta de l'agulla està bisellada cap avall, l'agulla s'insereix a 20 ~ 25 graus i el mètode de punció és en direcció centrípeta: aquest mètode de punció no només compleix amb la paret vascular propera al bisell (costat de la pell), sinó que també té un certa distància de la paret inferior del vas sanguini, la qual cosa causa menys danys a la paret vascular. La paret inferior del vas sanguini també és rica en músculs, teixits, ossos i altres coixins, de manera que el vas sanguini no és fàcil d'expandir, i la incidència d'estenosi i oclusió també es redueix en conseqüència. Després de la curació del punt de punció vascular, la paret interna del vas sanguini és llisa, cosa que no és fàcil provocar l'agregació plaquetària i la trombosi, reduint l'aparició d'estenosi i oclusió de la fístula.

5. Selecció del punt de punxada i direcció de punxada?

El punt de punció de la fístula s'ha de seleccionar com a mínim a 5 cm de distància de l'anastomosi. Per a la primera punció de fístula, es recomana punxar només l'extrem arterial de la fístula i utilitzar el catèter venós central com a bucle. La meva experiència d'un centre únic és que es punxa l'extrem arterial i s'extreu sang en les primeres 5 vegades, i el catèter venós central s'utilitza com a accés venós per al retorn de la sang. Si es tracta d'una fístula intravenosa de peridiàlisi, l'etapa de maduresa és propera a la fase de diàlisi d'inducció i s'han de realitzar dues puncions d'agulla, la distància entre les dues agulles ha de ser superior a 8 cm per mantenir la longitud efectiva del vas sanguini per al rescat i suplementació amb agulla.

La importància del mètode de punció amb agulla única és evitar la pressió sobre els dos punts de punció de l'artèria i la vena de la fístula, que provocarà un fort augment de la pressió intravascular entre els dos punts de punció, donant lloc a una laceració de la sang de la fístula de nova creació. vasos, hematoma subcutani i fracàs precoç de la fístula, que és més propici per protegir la fístula i allargar la vida. També està relacionat amb la manera d'extirpar l'agulla de la fístula de nova creació.

L'extrem arterial es punxa centrípetament i la petita vàlvula produïda pel punt de punció a la paret del vas sanguini de la fístula és coherent amb la direcció del flux sanguini. Quan es retira l'agulla al final de cada diàlisi, el flux sanguini anastomosarà automàticament la petita vàlvula amb el vas sanguini, que és fàcil de comprimir i aturar el sagnat i reduir la formació d'hematoma subcutani. Aquest mètode de punció pot reduir eficaçment l'aparició de complicacions de la fístula i reduir el dolor dels pacients. També és més senzill d'operar i l'angle d'inserció de l'agulla és fàcil de dominar. La taxa d'èxit de les punxades puntuals és alta, cosa que millora l'eficiència laboral de les infermeres.

El mètode de punció centrífuga consisteix a punxar els vasos sanguinis prop de la fístula en la direcció oposada al flux sanguini. El flux sanguini té un efecte d'impacte, que pot provocar fàcilment l'expansió local dels vasos sanguinis de la fístula entre el punt de punció i la fístula, i és més probable que es formi un aneurisma. La trombosi és fàcil de formar a l'aneurisma, provocant una reducció del flux sanguini o oclusió vascular. Les complicacions de l'accés vascular com ara aneurismes, embòlia vascular i oclusió vascular afecten directament l'efecte de la diàlisi. A més, si falla la punció centrífuga de l'extrem arterial, s'utilitza la punció centrífuga per evitar punxar la part inflada, que té més espai per a les agulles de rescat i suplementàries.

Alguns estudis han utilitzat el mètode d'alternança de puncions centrífugues i centrífugues per fer que tot el vas sanguini punxat s'expandeixi uniformement, reduir la recirculació vascular, reduir eficaçment les complicacions de la fístula, no afectar l'efecte de la diàlisi i evitar el fenomen de sagnat de l'ull de l'agulla a causa de punxada direccional. Tanmateix, a la pràctica clínica, el mètode de punció s'ha de seleccionar segons les condicions vasculars del pacient, igual que la punció de l'escala de corda i la punció de l'ojal. Sempre que s'utilitzi bé per ajudar els pacients a mantenir les seves línies de vida sense obstacles durant més temps, és el millor mètode.

6. Només la pràctica et pot donar dret a parlar

Pel que fa a la resta de qüestions esmentades a l'article anterior, cal parar atenció al grau de cooperació dels pacients amb fístules de nova construcció durant la primera punció. S'ha de proporcionar educació i orientació durant la punxada. La majoria de les persones no poden evitar les activitats involuntàries de les extremitats superiors durant el son profund i poc profund, que poden causar fàcilment un hematoma de punció. Cal restringir les extremitats del costat de la punció amb consentiment informat. Pel que fa al problema de la compressió i l'hemostàsia després de l'eliminació de l'agulla, abans es van destacar els avantatges d'un determinat mètode de punció. Per a les primeres extraccions d'agulles durant el període d'activació de les fístules de nova construcció, es recomana utilitzar el "mètode de pressió dels dits" per a la compressió i l'hemostàsia. A més, es tracta d'orientar els pacients sobre el temps de compressió de l'hemostàsia, així com el tractament d'urgència i les mesures de rescat per a l'hemorràgia i el dolor de fístula.

En el llarg treball d'infermeria clínica, s'ha de treballar amb el pensament de la infermeria basada en l'evidència i s'han de desenvolupar noves tecnologies. Només explorant i avançant constantment en la pràctica i trobant el mètode adequat per a la gestió de l'accés vascular d'un sol centre és el millor. Com ara sabem, a tots els centres hi ha molts centres que utilitzen la punció de botonera per a fístules, i la taxa d'infecció concurrent no és alta. La incidència de les complicacions de la fístula és comparable a la de la punció de l'escala de corda.

Com tracta Cistanche la malaltia renal?

Cistancheés una medicina tradicional xinesa a base d'herbes usada durant segles per tractar diverses afeccions de salut, incloentronyómalaltia. Es deriva de les tiges seques deCistanchedeserticola, una planta originària dels deserts de la Xina i Mongòlia. Els principals components actius del cistanche són glicòsids feniletanoides,equinacòsid, iacteòsid, que s'ha trobat que tenen efectes beneficiososronyósalut.

La malaltia renal, també coneguda com a malaltia renal, es refereix a una condició en la qual els ronyons no funcionen correctament. Això pot provocar una acumulació de productes de rebuig i toxines al cos, donant lloc a diversos símptomes i complicacions. Cistanche pot ajudar a tractar la malaltia renal a través de diversos mecanismes.

En primer lloc, s'ha trobat que el cistanche té propietats diürètiques, és a dir, pot augmentar la producció d'orina i ajudar a eliminar els productes de rebuig del cos. Això pot ajudar a alleujar la càrrega sobre els ronyons i prevenir l'acumulació de toxines. En promoure la diüresi, el cistanche també pot ajudar a reduir la pressió arterial alta, una complicació comuna de la malaltia renal.

A més, s'ha demostrat que el cistanche té efectes antioxidants. L'estrès oxidatiu, causat per un desequilibri entre la producció de radicals lliures i les defenses antioxidants de l'organisme, juga un paper clau en la progressió de la malaltia renal. ajuden a neutralitzar els radicals lliures i reduir l'estrès oxidatiu, protegint així els ronyons dels danys. Els glicòsids feniletanoides que es troben al cistanche han estat especialment efectius per eliminar els radicals lliures i inhibir la peroxidació lipídica.

A més, s'ha trobat que el cistanche té efectes antiinflamatoris. La inflamació és un altre factor clau en el desenvolupament i la progressió de la malaltia renal. Les propietats antiinflamatòries de Cistanche ajuden a reduir la producció de citocines proinflamatòries i inhibeixen l'activació de vies obligatòries per a la inflamació, alleujant així la inflamació als ronyons.

A més, s'ha demostrat que el cistanche té efectes immunomoduladors. En la malaltia renal, el sistema immunitari pot estar desregulat, provocant una inflamació excessiva i danys als teixits. Cistanche ajuda a regular la resposta immune modulant la producció i l'activitat de les cèl·lules immunitàries, com les cèl·lules T i els macròfags. Aquesta regulació immune ajuda a reduir la inflamació i prevenir més danys als ronyons.

A més, s'ha trobat que el cistanche millora la funció renal afavorint la regeneració dels tubs renals amb cèl·lules. Les cèl·lules epitelials tubulars renals tenen un paper crucial en la filtració i reabsorció de productes de rebuig i electròlits. En la malaltia renal, aquestes cèl·lules es poden danyar, donant lloc a una funció renal danyada. La capacitat de Cistanche per afavorir la regeneració d'aquestes cèl·lules ajuda a restaurar la funció renal adequada i millorar la salut renal general.

A més d'aquests efectes directes sobre els ronyons, s'ha trobat que el cistanche té efectes beneficiosos sobre altres òrgans i sistemes del cos. Aquest enfocament holístic de la salut és especialment important en la malaltia renal, ja que la malaltia sovint afecta diversos òrgans i sistemes. S'ha demostrat que el che té efectes protectors sobre el fetge, el cor i els vasos sanguinis, que sovint es veuen afectats per malalties renals. En promoure la salut d'aquests òrgans, el cistanche ajuda a millorar la funció renal general i prevenir més complicacions.

En conclusió, el cistanche és una medicina tradicional xinesa utilitzada durant segles per tractar malalties renals. Els seus components actius tenen efectes diürètics, antioxidants, antiinflamatoris, immunomoduladors i regeneratius, que ajuden a millorar la funció renal i a protegir els ronyons de més danys. , el cistanche té efectes beneficiosos sobre altres òrgans i sistemes, per la qual cosa és un enfocament holístic per tractar la malaltia renal.