Impacte en la funció renal empeltada de Rocuronium-sugammadex vs Cisatracurium neostigmine Estratègia per a la gestió del bloc neuromuscular.

ResumAntecedents:L'impacte del sugammadex en pacients ambmalaltia renal en fase terminalpatinttrasplantament de ronyóencara està lluny de definir-se. L'estudi té com a objectiu comparar el sugammadex amb la neostigmina per a la reversió del bloc neuromuscular (BNM) induït per rocuroni i cisatracuri, respectivament, en pacients sotmesos a trasplantament de ronyó.

Mètodes:Es va realitzar un estudi de casos i controls de cohort retrospectiu 2014-2017 d'un sol centre. Es van considerar un total de 350 pacients sotmesos a trasplantament de ronyó, dividits a parts iguals entre un grup de sugammadex (175 pacients) i un grup de neostigmina (175 pacients). Funció renal postoperatòria, avaluada mitjançant el seguiment de la creatinina sèrica i la urea itaxa de filtració glomerular estimada(eGFR), va ser el punt final. Altres punts finals van ser els temps anestèsics i quirúrgics, la durada de l'estada de la unitat d'atenció post-anestèsia, l'ingrés postoperatori a la unitat de cures intensives i la NMB o complicacions recurrents. Resultats: No es van observar diferències significatives en el pacient o, excepte els fàrmacs implicats en la gestió del NMB, les característiques anestèsiques i quirúrgiques, entre els dos grups.Creatinina sèrica(mediana [interval interquartil]: 596.0 [478.0-749.0] vs 639.0 [527.7-870.{{9} }] μmol/L, p {{10}}.0128) i urea sèrica (14,9 [10.{8-21,6] vs 17,1 [13] .{{2{{30}}}}.0] mmol/L, p=0.{0486) eren més baixos, mentre que eGFR (8.{ {48}} [6.0-11.{0] vs 8.0 [6.0-10.0], p=0.0473) va ser més alta en el grup de sugammadex que en el grup de la neostigmina després de la cirurgia. El grup de sugammadex va mostrar una incidència significativament menor d'hipoxèmia severa postoperatòria (0,6% vs 6,3%, p=0,006), estada més curta a la PACU (70 [60-90] min vs 90 [60-105). ] min, p <0,001) i ingressos a la UCI reduïts (0,6% vs 8,0%, p=0,001).

QUANT TEMPS TREGA A FUNCIONAR CISTANCHE?

Conclusions:En comparació amb la cisatracuri-neostigmina, l'estratègia de rocuroni-sugammadex per a la reversió de NMB va mostrar un millor perfil de recuperació en pacients sotmesos a trasplantament de ronyó.

Paraules clau:Anestèsia, bloc neuromuscular, rocuroni, cisatracuri, sugammadex, neostigmina, malaltia renal terminal,Trasplantament de ronyó

Introducció

Trasplantament de ronyórepresenta la millor opció per millorar la supervivència i la qualitat de vida en pacients amb malaltia renal terminal (IRT) (Kellar, 2015). El procediment quirúrgic del trasplantament de ronyó es realitza generalment sota anestèsia general i presenta reptes importants per a l'anestesiòleg (Martinez et al. 2013). Es recomana un enfocament anestèsic acurat per millorar els resultats (Martinez et al. 2013; De Gasperi et al. 2014; Mittel i Wagener, 2017; Wagener et al. 2020). El maneig del bloc neuromuscular (BNM) mereix una atenció especial (Martinez et al. 2013; Mittel i Wagener, 2017) per reduir la incidència de complicacions degudes al BNM residual postoperatori (De Gasperi et al. 2014; Miskovic i Lumb, 2017). Els pacients que reben, en comparació amb els que no reben, agents de bloqueig neuromuscular (NMBA) durant l'anestèsia general tenen un risc significativament més gran de patir complicacions respiratòries postoperatòries (odds ratio ajustat [aOR]: 1.86) (Kirmeier et al. 2019) . Els compostos de benzilisoquinolinium, com el cisatracuri, i els NMBA d'aminoesteroides, com el rocuroni, s'utilitzen habitualment durant l'anestèsia general per al trasplantament de ronyó. No hi ha proves que donin suport a la superioritat d'un NMBA específic. El cisatracuri sembla beneficiar-se d'un cert favor entre els anestesiòlegs perquè és inactivat per l'eliminació de Hofmann i la hidròlisi per esterases independents de la funció renal, mentre que el rocuroni es caracteritza per una eliminació independent de l'òrgan. Tot i això, tots dos s'associen a una durada d'acció lleugerament prolongada i requereixen un seguiment acurat de la funció neuromuscular per a una recuperació segura al final de la cirurgia (Della Rocca et al. 2003; Martinez et al. 2013; Mittel i Wagener, 2017). Tot i que un seguiment adequat de la funció neuromuscular és crucial per evitar complicacions postoperatòries, especialment complicacions respiratòries (Blobner et al. 2020), l'elecció del fàrmac de reversió no sembla ser menys important (Kheterpal et al. 2020). En comparació amb la neostigmina, un inhibidor de l'acetilcolinesterasa utilitzat tradicionalment per a la inversió de NMB, l'ús de sugammadex, una ciclodextrina modificada desenvolupada per a la inversió de NMB induïda per NMBA d'aminoesteroides, particularment el rocuroni, es va associar amb una incidència significativament menor de complicacions pulmonars importants. Kheterpal et al. 2020).

Sugammadex és un fàrmac altament hidròfil i actua al plasma encapsulant i inactivant el rocuroni no unit per formar un complex soluble en aigua 1:1. L'excreció urinària és la principal via d'eliminació del sugammadex i el complex sugammadex-rocuroni. En aquest moment, el fabricant no recomana l'administració de sugammadex per a subjectes amb insuficiència renal severa (eliminació de creatinina [CrCl] < 30 ml/min), inclosos els que se sotmeten a formes estàndard de diàlisi (EMA 2021). El perfil de seguretat del sugammadex observat en estudis clínics amb subjectes amb insuficiència renal severa (Staals et al. 2008; de Souza et al. 2015) ha fomentat el seu ús en la pràctica clínica en pacients amb ESRD (Adams et al. 2020; Paredes et al. 2020; ., 2020), especialment en aquells que se sotmeten a trasplantament de ronyó (Unterbuchner, 2016; Ono et al. 2018; Arslantas i Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). Tanmateix, només hi ha disponibles anàlisis retrospectives que inclouen informes (Unterbuchner, 2016) o petites cohorts de pacients a la literatura (Ono et al. 2018; Arslantas i Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). A més, no hi ha dades sobre l'ús de sugammadex administrat per a la reversió de NMB profund en pacients sotmesos a trasplantament renal. Així doncs, el nostre estudi té com a objectiu avaluar l'impacte del sugammadex, administrat a dosis recomanades per a la reversió d'un NMB induït per rocuroni moderat o profund, en comparació amb la neostigmina, administrat per a la reversió de NMB induït per cisatracuri, sobre la funció renal en una gran cohort de pacients sotmesos a trasplantament renal.

Materials i mètodes

Declaració ètica i aprovació de l'estudi Tots els procediments realitzats en l'estudi van seguir els estàndards ètics del comitè de recerca institucional i/o nacional i amb la Declaració d'Hèlsinki de 1964 i les seves esmenes posteriors o estàndards ètics comparables. Es van seguir les recomanacions STROBE per a estudis de cohorts de casos i controls. Aquest estudi observacional retrospectiu va ser aprovat pel nostre Comitè de Revisió Institucional (Comitè d'Ètica en Investigació Clínica-CESC de Pàdua, Itàlia, prot.n.42587, 16 de juliol de 2020), que va renunciar al requisit d'obtenir el consentiment informat per escrit dels pacients (les dades eren analitzat de manera retrospectiva i anònima).

Pacients

Es van avaluar un total de 350 pacients amb ESRD sotmesos a trasplantament renal al nostre hospital. Els pacients van ser reclutats consecutivament fins que es va aconseguir la mida de la mostra. L'anestèsia i els registres mèdics i la base de dades informàtica del sistema d'informació es van utilitzar per recuperar dades sobre tots els pacients (edat superior o igual a 18 anys) amb ESRD que van rebre sugammadex o neostigmina per revertir la NMB induïda per rocuroni o cisatracuri, respectivament, durant la inhalació. o anestèsia intravenosa per al trasplantament de ronyó. Cada anestèsia i registre mèdic es van revisar per obtenir dades preoperatòries, intraoperatòries i postoperatòries fins a 5 dies després de la cirurgia. Es van considerar les dades demogràfiques del pacient, les comorbiditats (p. ex., antecedents de malalties neurològiques, respiratòries, cardíaques, abdominals i metabòliques), dades perioperatòries incloent la funció renal (creatinina sèrica i urea, taxa de filtració glomerular estimada [eGFR]) i esdeveniments postoperatoris.

Es van considerar dos períodes diferents que defineixen els grups d'exposició coincidents: el període pre-sugammadex, 2014-2015 (a partir del qual es van identificar pacients tractats amb cisatracuri i neostigmina) i el període sugammadex, 2016-2017 (a partir del qual rocuroni -es van identificar pacients tractats amb sugammadex). Sugammadex es va introduir a l'Hospital Universitari de Pàdua el 2 de gener013 i es va limitar inicialment a la reversió d'emergència i a la reversió rutinària de NMB induïda per rocuroni en pacients d'alt risc seleccionats sotmesos a anestèsia (Carron M, Baratto F 2016). El gener de 2016, es va permetre l'ús de sugammadex per a la reversió rutinària. Això va donar lloc a un canvi de la utilització de la cisatracuri-neostigmina a l'estratègia de rocuroni sugammadex. La neostigmina es va administrar per revertir només la NMB induïda per cisatracuri moderada, mentre que el sugammadex es va utilitzar tant per a la NMB induïda per rocuroni profund com per la moderada al final de la cirurgia. Es va adoptar un control estàndard, inclosa l'anestèsia profunda i el control de la funció neuromuscular. Es va adoptar una relació de tren de quatre (TOFR) superior o igual a 0,90 com a criteri per a l'extubació traqueal (Brull i Kopman, 2017). Tots els pacients van rebre profilaxi antibiòtica (piperacil·lina 2 g) abans de la cirurgia, immunosupressió (tiroglobulina 1-1, 5 mg/kg o basiliximab 20 mg i metilprednisolona 500 mg) a l'inici del procediment quirúrgic i diürètics (furosemida 100 mg). i manitol 18% 80 ml) durant la cirurgia després de l'anastomosi de l'artèria renal.

Després de la cirurgia, els pacients van ser traslladats a la unitat d'atenció postanestèsia (PACU). Es va controlar el nivell de consciència, la freqüència respiratòria, la pulsioximetria, la freqüència cardíaca i la pressió arterial fins a l'alta a la sala quirúrgica. El dolor i les nàusees i vòmits postoperatoris (PONV) es van avaluar mitjançant una escala de valoració numèrica (NRS) des de 0=sense dolor ni nàusees fins a 10=el pitjor dolor o nàusees possibles. També es van avaluar els pacients per a l'evidència clínica de NMB residual o recurrent (per exemple, debilitat muscular, desaturació d'oxigen, hipoventilació, esdeveniment respiratori crític). Els pacients amb una puntuació NRS de dolor > 3 a la PACU van rebre analgèsics de rescat (paracetamol 1 g i tramadol 1 mg/kg per via intravenosa). Els pacients amb una puntuació NRS PONV > 3 van rebre una dosi de rescat de dro peridol 0.625-1, 25 mg per via intravenosa. Criteris finals La creatinina sèrica (variable principal) i la urea sèrica i el FGe (variables secundaris) per controlar la funció renal fins a 5 dies després de la cirurgia van representar els principals objectius de l'estudi. Altres punts finals van ser els temps anestèsics i quirúrgics, la durada de l'estada a la PACU, l'ingrés a la unitat de cures intensives (UCI), l'evidència clínica de complicacions respiratòries postoperatòries (p. ex., hipoxèmia amb saturació d'oxigen en sang arterial perifèrica [SaO2] < 90%, esdeveniment respiratori crític) o cardiovascular esdeveniment (per exemple, ictus, isquèmia miocàrdica, insuficiència cardíaca, hipertensió, arítmia), puntuació NRS PONV > 3, puntuació NRS del dolor > 3, NMB residual o recurrent i presència de qualsevol altra complicació postoperatòria en les 24 hores posteriors a la cirurgia que requereixi tractament. Per a la funció respiratòria, es va considerar l'anàlisi d'intercanvi de gasos de la sang arterial (pH, pressions parcials arterials d'oxigen [PaO2] i diòxid de carboni [PaCO2]) 15-20 min després de l'extubació traqueal. Per a la funció cardíaca, es va considerar la freqüència cardíaca (FC) i la pressió arterial sistòlica (PAS) i diastòlica (PAD) avaluades 15-20 min després de l'extubació traqueal. Les dades van ser recollides per investigadors sense cap implicació en la gestió dels pacients. Van crear un conjunt de dades amb dades anònimes per a l'anàlisi estadística realitzada per investigadors no implicats en la recollida de dades.

Anàlisi estadística

La mida de la mostra es va basar en els supòsits següents: una diferència mitjana de 44,2 μmol/L de creatinina sèrica el primer dia postoperatori entre el grup de sugammadex i el grup de neostigmina com a rellevant clínicament en el període postoperatori (Kork et al. 2{{44}). }}15; Gameiro et al. 2018), error de tipus I igual a 0.05 i error de tipus II igual a 0,2 (potència [1− ] {{ 9}}.8). Tenint en compte aquestes hipòtesis, la mida de la mostra es va calcular com a 350 pacients, dividits a parts iguals entre el grup de sugammadex (175 pacients) i el grup de neostigmina (175 pacients). Es va utilitzar l'anàlisi descriptiva per resumir les característiques de la mostra. La normalitat de la distribució de les característiques quantitatives es va analitzar mitjançant el test de Shapiro-Wilk. Les variables contínues distribuïdes normalment s'expressen com a mitjana ± desviació estàndard (DE). Els valors de la mitjana i el rang interquartil (IQR) es reporten per a variables no distribuïdes de manera normal. La prova t de Student de dues cues o la prova U de Mann-Whitney de dues cues es va utilitzar per comparar variables distribuïdes de manera normal i no normal, respectivament, entre els grups de sucre i neostigmina. Les dades categòriques es van informar com a nombre absolut i com a percentatge (%) i es van comparar mitjançant una prova exacta de χ2 o de Fisher. Per determinar la força i la direcció de l'associació entre dues variables, es va utilitzar la prova de correlació de Bravais-Pearson per a variables distribuïdes normalment i la prova de correlació de rang de Spearman per a variables no distribuïdes normalment. Es va utilitzar l'anàlisi de regressió lineal múltiple per examinar la relació entre una variable dependent i les variables independents. Utilitzant el criteri Akainformation, es va realitzar una regressió pas a pas cap enrere i endavant per seleccionar el millor model. Es van determinar els coeficients de relació Cor (CC), els coeficients d'estimació (EC), els errors estàndard (SE), els valors t i els valors p. La significació estadística es va establir en valors de p < 0,05. Totes les anàlisis estadístiques es van realitzar mitjançant la versió R 3.4.0 (2017-04-21).