Interpretació de les directrius de l'ADA de l'edició 2022 per al diagnòstic i el tractament de la nefropatia diabètica Punts d'actualització recomanats

Els estàndards de diagnòstic i tractament mèdic de la diabetis de l'American Diabetes Association (ADA), que s'actualitzen anualment, són una de les directrius més influents per al diagnòstic i tractament de la diabetis. En comparació amb la versió de 2021 de les directrius, la versió de 2022 de les directrius té un capítol separat sobre "malaltia renal crònica (ERC) i gestió del risc" per a la diabetis mellitus tipus 2 (DM2) i ha fet actualitzacions importants. Ara explicarem els punts actualitzats.

1. Elecció de fàrmacs hipoglucèmics

La nova guia recomana l'aplicació inicial d'inhibidors del cotransportador de sodi i glucosa 2 (SGLT2i) o agonistes del receptor del pèptid-1 semblant al glucagó (GLP-1RA) per a la teràpia hipoglucèmica en pacients amb DM2 i ERC, i segons amb o sense metformina segons sigui necessari. Per primera vegada, l'estat hipoglucèmic inicial de SGLT2i o GLP-1RA en pacients amb DM2 amb ERC és superior al de la metformina, especialment de SGLT2i.

Feu clic per comprar Cistanche per a la malaltia renal

Durant molts anys, la metformina ha estat el fàrmac recomanat per al tractament inicial de la gestió del sucre en sang de la DM2. En els darrers anys, amb l'enriquiment continu de l'evidència basada en l'evidència, s'ha demostrat que el tractament amb SGLT2i o GLP-1RA pot reduir la proteinúria, retardar la progressió de la funció renal i reduir el paper dels esdeveniments cardiovasculars. avantatge en comparació amb els fàrmacs hipoglucèmics tradicionals.

Per tant, per als pacients amb DM2 i ERC [especialment la relació albúmina/creatinina urinària (UACR) superior o igual a 300 mg/g o/i taxa de filtració glomerular estimada (TFGe) inferior o igual a 60 ml/min/1,73 m2] , la nova versió de les directrius, independentment de la glucosa en sang Si la situació està controlada, s'ha de donar SGLT2i, que pot retardar la progressió de la ERC i reduir el risc d'insuficiència cardíaca. SGLT2i pot ser més eficaç en pacients amb alt risc de progressió d'ERC. A més, els assaigs clínics aleatoris no han trobat un augment del risc de lesió renal aguda amb l'ús de SGLT2i.

Si el risc cardiovascular és el principal factor en pacients amb DM2 i ERC, es recomana utilitzar GLP-1RA, que pot reduir el risc d'esdeveniments cardiovasculars i hipoglucèmia, i reduir la proteinúria, que pot frenar la progressió de la malaltia. CKD. Alguns GLP-1AR requereixen un ajust de dosi quan disminueix l'eGFR (excepte la liraglutida, la dulaglutida i la semaglutida).

2. Per relaxar el rang eGFR de SGLT2i per a pacients amb DM2 i ERC

For patients with T2DM combined with CKD or diabetic kidney disease (DKD), the new guideline recommends the use of SGLT2i when UACR≥300 mg/g and eGFR≥25 ml/min/1.73 m2, to delay the progression of CKD and reduce cardiovascular events; while the old guideline eGFR application The range is >30 ml/min/1,73m2.

Aquesta actualització es basa en els resultats de la nova investigació clínica DAPA-CKD. L'estudi CREDENCE anterior va incloure pacients amb DMT2 amb 30 Inferior o igual a eGFR Menor o igual a 90 ml/min/1,73 m2 i UACR Major o igual a 300 mg/g, demostrant que SGLT2i pot reduir la proteinúria, retardar la progressió de la CKD, i reduir els esdeveniments cardiovasculars; mentre que DAPA-CKD Els subjectes de la investigació eren pacients amb DM2 amb 25 Inferior o igual a eGFR Menor o igual a 75 ml/min/1,73 m2 i UACR Major o igual a 300 mg/g, i l'efecte de retardar la progressió de També es van obtenir ERC i reducció d'esdeveniments cardiovasculars. Tenint en compte això, ADA ha relaxat encara més el rang d'eGFR en el tractament amb SGLT2i de pacients diabètics amb ERC o DKD.

SGLT2i és una classe de fàrmacs hipoglucèmics que augmenten l'excreció de glucosa dels ronyons. A mesura que eGFR disminueix, l'eficàcia hipoglucèmica d'aquests fàrmacs disminueix. Per al tractament hipoglucèmic, generalment es recomana a les instruccions del fàrmac de diversos SGLT2i que la població d'aplicació de SGLT2i sigui pacients amb T2DM amb eGFR superior o igual a 45 ml/min/1,73 m2.

Tanmateix, en l'estudi de la DM2 combinada amb CKD o DKD, es va trobar que els pacients diabètics amb eGFR<45 ml/min/1.73m2 were treated with SGLT2i, which can reduce proteinuria, delay CKD progression, reduce cardiovascular events and eGFR≥45 ml/min/1.73 The m2 population is the same, indicating that its effects of reducing proteinuria and delaying the progress of renal function are independent of the hypoglycemic effect.

3. Finerenona antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroïdals recomanats per a pacients amb DM2 i ERC

La finerenona és un nou tipus d'antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroides (MRA). L'estudi FIDELIO-DKD va demostrar que, en comparació amb el placebo, la finerenona va reduir significativament el nivell de proteïnúria en pacients amb DM2 i ERC, va reduir el punt final compost renal (HR 0,82, IC del 95%: {{6}). },73~0,93, P{{10}}.001) i punt final compost cardiovascular. Punt final (HR 0,86, IC del 95 per cent: 0,75~0,99, P=0,03).

Per tant, per als pacients amb DM2 amb ERC, si hi ha un augment del risc d'esdeveniments cardiovasculars o progressió de la CKD o SGLT2i no es pot utilitzar, l'ADA recomana l'ús de finerenona per retardar la progressió de la CKD i reduir els esdeveniments cardiovasculars.

4. Optimitzar el control de la pressió arterial i reduir la variabilitat de la pressió arterial pot ajudar a reduir el risc d'ERC o alentir la progressió de la malaltia renal

La directriu de 2022 subratlla que aconseguir un control estable de la pressió arterial i reduir la variabilitat de la pressió arterial pot reduir el risc de DKD i alentir la progressió de la diabetis complicada amb ERC. Continueu recomanant l'ús d'IECA o ARB i, al mateix temps, es recomana controlar els nivells de potassi en sang per reduir el risc d'hiperpotasèmia. Cal tenir en compte que IEC i ARB s'han d'utilitzar a la dosi màxima tolerada, i les dosis baixes no poden proporcionar benefici clínic renal. La dosi màxima tolerada d'IECA i ARB pot reduir eficaçment la mortalitat i frenar el progrés de la CKD. L'aplicació d'IECA i ARB no s'ha de limitar excessivament per l'augment de la creatinina sèrica. Quan l'augment de la creatinina sèrica està dins del 30 per cent i no hi ha hiperpotasèmia associada, s'ha de continuar la teràpia de bloqueig de RAS.

El FGe dels pacients diabètics inscrits en estudis clínics d'IECA o ARA existents són tots superiors o iguals a 30 ml/min/1,73 m2; tanmateix, estudis recents han demostrat que els pacients amb eGFR inferior o igual a 30 ml/min/1,73 m2 van continuar utilitzant IECA/ARA en comparació amb els que van deixar d'utilitzar La taxa de mortalitat era menor, cosa que suggereix que els pacients amb eGFR inferior o igual a 30 ml/min/1,73 m2 podrien beneficiar-se de l'ús continuat d'IECA i ARB.

5. Per retardar la progressió de l'ERC, es recomana que els pacients amb DM2 amb UACR superior o igual a 300 mg/g redueixin la UACR superior o igual al 30 per cent.

Durant molt de temps, el punt final clínic per avaluar si una determinada estratègia de tractament té un benefici renal és la insuficiència renal terminal, i la duplicació del nivell de creatinina sèrica i la reducció de la FGe en més d'un 40 per cent es consideren punts finals substituts efectius per als criteris clínics. . Molts estudis dels darrers anys han demostrat que en pacients amb ERC amb UACR superior o igual a 300 mg/g si la proteinúria es redueix en més d'un 30 per cent, pot retardar eficaçment la progressió de la CKD i reduir la insuficiència renal en fase final.

After discussion by a scientific working group jointly supported by the US Food and Drug Administration (FDA) and the European Medicines Agency (EMA), a decrease in urinary albumin >El 30 per cent de la línia de base es va reconèixer com a substitut vàlid del benefici renal. Per tant, la nova versió de les directrius de l'ADA recomana retardar la progressió de la CKD i reduir la UACR superior o igual al 30 per cent.

En resum, la versió 2022 de les directrius de l'ADA posa més èmfasi en la practicabilitat i l'operabilitat clíniques, i les mesures clíniques es determinen segons l'estadi de la CKD, que és convenient per a la implementació clínica. En particular, es recomana que el bloqueig de SGLT2i, finerenona i RAS a la dosi màxima tolerada pugui obtenir beneficis clínics més grans en la CKD.

per a més informació:ali.ma@wecistanche.com