La biòpsia renal no determina la causa? O prova les proves genètiques

A nivell mundial, la malaltia renal crònica (ERC) afecta més de 840 milions de persones. Identificar correctament l'etiologia de la ERC sempre ha estat el focus de la gestió de la ERC. Tanmateix, el 25%, el 20% i el 17,7% dels pacients amb ERC als Estats Units, Alemanya i França no es van poder identificar malgrat els exàmens físics exhaustius, les anàlisis de sang, els estudis d'imatge i les biòpsies renals. Altres dades mostren que a la majoria de països desenvolupats, els pacients amb ERC amb etiologia desconeguda representen més del 20 per cent del total de pacients amb ERC; a la majoria de països en desenvolupament, els pacients amb ERC amb etiologia desconeguda representen més del 10 per cent del total de pacients amb ERC. Segons aquesta ràtio, al meu país hi pot haver més pacients amb ERC amb etiologia desconeguda.

Feu clic per veure els beneficis i efectes secundaris per al ronyó

Val la pena assenyalar que els pacients amb ERC i fins i tot amb malaltia renal terminal (ESRD) poden tenir herència familiar. Per tant, les proves genètiques, especialment la seqüenciació de l'exoma (ES), s'han de considerar en l'enfocament diagnòstic de la ERC.

El 21 de juliol de 2023, Kidney International Reports va publicar un estudi de França. Aquest estudi mostra que en pacients amb ERC amb etiologia desconeguda, l'examen d'ES té una importància diagnòstica molt important i ha de ser prestat atenció pels metges, i es poden veure conclusions importants en detall.

conclusió important

① La seqüenciació de l'exoma pot determinar l'etiologia del 40% dels pacients amb ERC amb etiologia desconeguda;

②Per als pacients amb ERC que no poden acceptar biòpsies renals, com ara l'embaràs o l'atròfia renal, però tenen antecedents familiars de malaltia renal, l'examen ES pot ser millor que la biòpsia renal;

③Els pacients amb antecedents familiars de malaltia renal haurien de rebre un examen ES;

L'examen ④ES no només pot aclarir l'etiologia específica dels pacients amb ERC amb etiologia desconeguda, sinó que també pot aclarir la resposta del pacient a la teràpia immunosupressora, el risc de recurrència de la malaltia renal després del trasplantament de ronyó i el risc de lesions als òrgans extrarenals.

Disseny de recerca

Es tracta d'un estudi de cohort retrospectiu d'un sol centre per explorar la capacitat diagnòstica de l'examen ES en pacients amb ERC d'etiologia desconeguda. Els criteris d'inclusió van ser: ①adults; ②Pacients amb ERC l'etiologia dels quals no s'ha pogut identificar després d'exàmens físics, sanguinis i d'imatge complets, així com d'una biòpsia renal. En particular, la hipertensió és alhora un factor de risc i una comorbiditat comuna de l'ERC. Per tant, en aquest estudi, la ERC d'etiologia desconeguda va incloure pacients amb hipertensió essencial en el moment del diagnòstic d'ERC. A més, els pacients amb símptomes clínics típics de la síndrome de Gitelman o Bartter van ser exclosos d'aquest estudi.

La recollida, les proves i l'avaluació d'ES van complir les instruccions del kit de recollida de gens, les directrius de l'American College of Medical Genetics (ACMG) i altres estàndards rellevants.

Resultat de la recerca

Es van inscriure un total de 52 pacients, dels quals 32 eren homes. L'edat mitjana era de 39,5 anys (IQR 25,8 ~ 49,5 anys). 6 pacients estaven relacionats per sang i es sospitava que 2 casos estaven relacionats per sang. Els familiars de 37 pacients tenien malaltia renal. Un terç dels pacients havien desenvolupat ESRD en el moment de la biòpsia renal i el 58% dels pacients havien desenvolupat ESRD en el moment de l'examen ES. L'interval mitjà entre la biòpsia renal i l'examen ES va ser d'1 any.

ES va detectar 13 variants monogèniques associades a la malaltia renal en 21 pacients (40 per cent). Entre les variants d'un sol gen, les lesions relacionades amb la malaltia glomerular eren les més freqüents, representant el 57,1 per cent (12/21), de les quals la nefropatia relacionada amb el col·lagen tipus IV era la més freqüent. Les lesions renals restants eren la malaltia dels cilis i la malaltia tubular. Només es va trobar 1 cas relacionat amb la malaltia vascular renal.

La història familiar de malaltia renal va ser significativament més alta en pacients diagnosticats amb ES que en pacients no diagnosticats (71,4% enfront del 38,7%; P=0,026). A més, la proporció de dones amb ES confirmada va ser significativament més alta que la de pacients no diagnosticats (57,1 per cent enfront del 25,8 per cent, P=0,04). Tanmateix, no hi va haver diferències estadísticament significatives en l'edat d'inici, la consanguinitat i l'edat a la biòpsia renal.

L'ES també pot guiar el tractament i la gestió de la malaltia renal. Els resultats de l'examen ES de 4 pacients en total van mostrar que no eren adequats per iniciar/continuar la teràpia immunosupressora; També es va detectar que els familiars de 12 pacients tenien mutacions gèniques relacionades amb la malaltia renal; La recurrència de la malaltia renal després del trasplantament de ronyó es va identificar en 6 pacients Risc més elevat; i detecció de lesions en altres sistemes del pacient, com ara ulls, orelles, fetge, etc.

discussió de recerca

Estudis anteriors han demostrat que l'acceptació de les proves genètiques per a la CKD és baixa. Només el 3,8 per cent dels metges creu que es poden realitzar proves genètiques en pacients adults amb ERC, i més metges creuen que l'ES és adequat per a nadons en lloc d'adults. Tanmateix, un nombre creixent d'investigacions demostra que les proves genètiques estan justificades en adults amb ERC d'etiologia desconeguda. És important subratllar que les proves genètiques s'han d'oferir a adults amb antecedents familiars de malaltia renal, independentment de l'etiologia coneguda.

Val la pena assenyalar que molts estudis ja han demostrat que hi ha certs factors genètics en l'ERC i l'IRT. Estudis anteriors han confirmat que el 25 per cent dels pacients amb ERC tenen antecedents familiars de malaltia renal. Freedman et al van trobar que aproximadament el 20% dels familiars dels pacients amb diàlisi desenvolupen ESRD. Connaughton et al. va trobar que a la població irlandesa, la història familiar més freqüent de malaltia renal era la malaltia renal poliquística, seguida de la ERC d'etiologia desconeguda. En la pràctica clínica, la història familiar d'un pacient es pot confirmar en el diagnòstic inicial, orientant el procés diagnòstic i facilitant l'avaluació genètica.

However, compared with other routine tests, genetic testing faces the problems of high cost and low accessibility. Therefore, how to flexibly use genetic testing, especially ES is a question worth pondering. In this study, for patients with or without hematuria/proteinuria but with a family history of kidney disease, the diagnostic rate of ES was >50 per cent, cosa que suggereix que l'ES es pot utilitzar com a eina de diagnòstic de primera línia per a aquests pacients. L'equip d'investigació creu que per als pacients amb ERC que no poden acceptar la biòpsia renal, com l'embaràs o l'atròfia renal, però tenen antecedents familiars de malaltia renal, l'ES pot ser superior a la biòpsia renal; per als pacients amb antecedents familiars de malaltia renal, s'ha d'acceptar l'ES. A més, per als pacients amb ERC d'etiologia desconeguda, ES i altres proves genètiques també haurien de ser proves obligatòries.

En general, aquest estudi suggereix que: ① Per als pacients amb ERC que no poden acceptar la biòpsia renal, com l'embaràs o l'atròfia renal, però tenen antecedents familiars de malaltia renal, l'examen ES pot ser millor que la biòpsia renal; ② Pacients amb antecedents familiars de malaltia renal, tots els pacients han de rebre un examen ES; L'examen ③ES no només pot aclarir l'etiologia de la malaltia renal en pacients amb ERC amb etiologia desconeguda, sinó que també pot aclarir la resposta del pacient a la teràpia immunosupressora, el risc de recurrència de la malaltia renal després del trasplantament de ronyó i el risc de lesions als òrgans extrarenals.

referències:

1. Robert T, Greillier S, Torrents J, et al. Diagnòstic de Malalties Renals d'Etiologia Desconeguda mitjançant Biòpsia-Anàlisi Genètica. Kidney International Reports (2023). 03 de juliol de 2023.