Importància, definició, classificació i factors de risc de la malaltia renal crònica a Sud-àfrica

Contacte: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Correu electrònic:audrey.hu@wecistanche.com

AM Meyers, MB BCh, FCP (SA), Cert Nephrology (SA), FRCP (Londres) Donald Gordon Medical Centre, Klerksdorp Hospital i National Kidney Foundation of South Africa, Johannesburg, Sud-àfrica Autor corresponent: AM Meyers ({{0 }})

Disfunció renal omalaltia renal crònica(CKD) es troba en el 10 per cent de la població mundial i es classifica en cinc etapes segons la taxa de filtració glomerular estimada (eGFR). Independentment d'on visqui un pacient, l'estimació de la FG és obligatòria per a la presa de decisions i s'obté mitjançant la simple mesura d'un nivell de creatinina sèrica. L'objectiu del diagnòstic d'ERC (malaltia renal crònica)rau en la seva futura prevenció, detecció precoç i tractament adequat, que permetrà prevenir o retardar el deteriorament funcional.

La hipertensió primària (HP) es produeix en el 25% de la població negra de Sud-àfrica (SA) i és la causa putativa de l'etapa 5 d'ERC (malaltia renal crònica)en el 40 - 60 per cent d'aquests pacients. A més, en aquest grup, la ERC a l'etapa 5 es produeix a una edat relativament jove (35 - 45 anys) en comparació amb altres grups de població en què la ERC a l'etapa 5(malaltia renal crònica) resulting from PH usually occurs between 60 and 70 years of age. In the cohort study, PH has been found in 12 - 16% of black school learners (mean age 17 years) compared with 1.8 - 2% of other ethnic groups (mixed race, Asian, white). End-stage renal failure (ESRF) is the fifth most common cause of death in SA, excluding post-traumatic cases. In addition, undiagnosed or poorly controlled PH is a potent risk factor for other cardiovascular diseases (CVD), e.g. congestive cardiac failure, myocardial infarction, stroke. Significant protein is also associated with CVD and protein >1 g/d és un factor de risc significatiu per a l'ESRF.

S Afr Med J 2015;105(3):233-236. DOI:10.7196/SAMJ.9412

Cistanche pot tractar la malaltia renal crònica

La malaltia renal crònica (ERC) és important

• ERC(malaltia renal crònica)és un grup de malalties important que amenaça la salut.

• La malaltia renal terminal (ESKD) ha donat lloc a un nombre creixent de pacients en diàlisi i trasplantaments a tot el món, la qual cosa suposa una càrrega massiva per a l'economia de la salut, especialment als països en desenvolupament.

• L'ESKD derivada de la nefropatia hipertensiva i/o diabètica augmenta a nivell mundial, especialment en la gent gran. No obstant això, la hipertensió amb disfunció renal és un problema encara més gran a Sud-àfrica (SA), que es produeix en pacients negres relativament joves que sovint també tenen danys greus a l'òrgan diana (cor i ronyó).

• El desenvolupament de la ERC(malaltia renal crònica)s'associa amb l'aterosclerosi causada per malalties relacionades amb l'estil de vida com l'obesitat, la hipertensió i la diabetis. Fins i tot en absència de malalties de l'estil de vida, la ERC és un factor de risc de malaltia cardiovascular (ECV). • L'ERC és un grup de malalties important que té més probabilitats de causar ECV, hospitalització o mort, amenaçant així la salut dels sud-africans. • En un article de Mayosi et al.,[1] s'ha demostrat que la insuficiència renal terminal (ESRF) és la cinquena causa de mort no traumàtica a la SA.

Only estimated or deduced statistics exist for SA. However, with our burden of hypertensive ESKD, HIV nephropathy, and other poverty-related disorders, it is highly likely that the sub-Saharan burden of CKD is far higher than that in developed countries. In Japan, with a population of >104 000 000, la prevalença de l'ERC(malaltia renal crònica)era de 13,3 milions (és a dir, el 12,9 per cent de la població) (taula 1).[2]

Taula 1. Prevalència de la ERC adulta en un país desenvolupat (Japó). El nombre de pacients amb ERC en estadi 1 o 2 es va estimar segons la presència de proteinúria patològica. Es van excloure els pacients en diàlisi (N=275 000).

Fig. 1. Com més pobre sigui la funció renal, més gran és el risc de mort per totes les causes, malalties cardiovasculars i hospitalització. (GFR=taxa de filtració glomerular.)

La disminució de la funció renal és un factor de risc important per a les ECV. Com més pobre sigui la funció renal, més gran és el risc de patir ECV. A més de les ECV, una investigació epidemiològica a gran escala va revelar que els riscos relatius de mortalitat total o hospitalització augmenten independentment de la causa en proporció al grau de reducció de la funció renal (Fig. 1).[3]

La figura 2 mostra el risc relatiu de mort per esdeveniments cardiovasculars segons la presència o absència de proteinúria i el nivell de funció renal. El risc relatiu es va considerar 1.0 per a la cohort a l'examen general de salut. Aquest grup estava format per 30 704 homes i 60 668 dones de 40 - 79 anys amb un FGe superior o igual a 60 ml/min/1,73 m² i sense proteïnúria. El risc relatiu ajustat per edat de mortalitat per ECV es mostra per a homes i dones.

Definició i classificació de l'ERC

• ERC(malaltia renal crònica)es diagnostica per proteinúria, albuminúria, hematúria (no tots els casos són renals) o disminució de la taxa de filtració glomerular (TFG).

• Les etapes d'ERC es classifiquen segons la TFG. La majoria dels laboratoris donen un FG calculat, que es deriva del valor de creatinina sèrica. El valor més comunament donat és el GFR estimat (eGFR). • La ERC s'ha de tractar adequadament, segons el seu estadi (fig. 3).

La malaltia renal que millora els resultats globals divideix l'etapa 3 en 3 (a) i 3 (b) per facilitar la intervenció terapèutica en pacients 3 (b) en els quals la disfunció renal s'agreuja fàcilment. A més, l'albuminúria es classifica com a normal (<30 µmol/d),="" or="" positive="" (30="" -="" 299="" µmol/d),="" and="" proteinuria="" as="" normal=""><150 µmol/d),="" mild="" (150="" -="" 490="" µmol/d)="" and="" severe="" (≥300="" µmol/d),="" i.e.="" categories="" a1,="" a2,="" and="">

Criteris diagnòstics de la ERC

CKD(malaltia renal crònica)es defineix i es descriu a la Taula 2 i la Fig. 3. Inclou totes les condicions morboses associades a la funció renal reduïda indicada per la GFR o troballes persistents que suggereixen dany renal.

Casos de dany renal:

• Anormalitats urinàries com la proteinúria, inclosa la microalbuminúria

• anomalies de les proves d'imatge, com ara ronyó únic o ronyó poliquístic • anomalies de la bioquímica de la sang, com les que indiquen una disfunció renal, inclosa la disfunció glomerular i tubular anormal

• anomalies de les troballes histològiques. L'eGFR com a mesura dels nivells de creatinina a la sang proporciona informació vital sobre el maneig de la CKD. Tanmateix, l'eGFR no s'hauria d'acceptar com l'única mesura de la funció renal (taula 3).

Cistanche pot millorar la funció renal

ERC: grups d'alt risc

• El factor de risc més important de la població negra de SA per a la ERC(malaltia renal crònica)és el desenvolupament de la hipertensió essencial. A la SA, la hipertensió es desenvolupa molt abans que a les zones desenvolupades del món, és més greu, normalment no es diagnostica precoçment i sovint mal tractada. A tot això s'afegeix un mal compliment del pacient.

• També hi ha els factors de risc habituals per al desenvolupament de la ERC: envelliment, antecedents familiars d'ERC(malaltia renal crònica)(incloent-hi hipertensió essencial i diabetis mellitus tipus 2 (DM)), ús habitual de fàrmacs antiinflamatoris no esteroides (AINE), antecedents de troballes urinaris anormals i/o funció renal anormal, morfologia renal anormal, dislipèmia, hiperuricèmia, obesitat, síndrome metabòlica, trastorns autoimmunes, infeccions renals, síndrome nefròtica i càlculs renals.

Fig. 2. (A): Homes. (B): Dones. El risc relatiu de mort cardiovascular associat a proteinúria i ERC. (Població general: homes 30 764, dones 60 668, edat 40 - 79 anys; referència: TFG superior o igual a 60, proteinúria ( - ).) Dades, amb modificació, d'Irie et al.[4] (UP=proteinúria; GFR=taxa de filtració glomerular.)

Taula 2. Definició d'ERC

R. Les danys renals evidents es mostren mitjançant anàlisis d'orina, química de la sang, imatges o patologia del ronyó. La presència d'albumínúria o proteinúria és especialment important. Nota: els quists renals de la gent gran no representen CKD tret que siguin el resultat d'una malaltia renal poliquística autosòmica dominant.

B. FG com a factor de risc d'ESRF: Menys de 60 ml/min/1,73 m² per a edats 40 - 49 anys i Menys de 40 anys per a edats superiors o iguals a 70 anys Evidència persistent d'A i/o B per a superior o igual a 3 mesos

• En el context de l'AS, l'epidèmia del VIH és un altre factor rellevant en el desenvolupament de la ERC (el 10% d'aquests pacients poden desenvolupar ERC avançada).

• Els factors relacionats amb l'embaràs també són importants. Es troben en risc els fetus les mares dels quals abusen de l'alcohol i/o els cigarrets durant l'embaràs o que estan desnodrits o immunodeprimits. Els nadons nascuts d'aquestes mares tenen una alta incidència de baix pes al néixer (menys o igual a 2 kg) i una alta incidència d'ERC severa posterior (malaltia renal crònica).

• Com a salvaguarda contra el desenvolupament de la ERC(malaltia renal crònica), s'han d'implementar les estratègies bàsiques següents:

• A totes les persones amb antecedents familiars positius (és a dir, pares o germans) d'hipertensió arterial o qualsevol altra malaltia renal familiar, s'ha de controlar la pressió arterial (TA) anualment des de ben primerenca (p. ex. 20 anys en endavant) i gestionar-la adequadament. La comprovació de la PA ha d'anar sempre acompanyada de proves amb tira reactiva d'orina i les anomalies han de ser avaluades per un metge.

• El mateix s'aplica als pacients amb DM, però el control ha de començar a una edat més gran (p. ex. 35 anys).

• Els principals factors de risc dels dos trastorns esmentats són les aberracions en l'estil de vida i, en particular, la ingesta excessiva de sodi en la dieta. L'obesitat, que sovint es veu a SA com un atractiu social, s'ha de condemnar i prevenir.

• L'epidèmia del VIH s'ha de controlar per tots els mitjans possibles.

• Un dels factors causals més importants del deteriorament de la funció renal en persones sanes és l'envelliment. A partir dels 50 - 55 anys aproximadament, la TFG es redueix aproximadament 1,2 - 1,5 ml/min/any. Això requereix una administració acurada de fàrmacs amb l'edat avançada, especialment els fàrmacs que s'excreten en gran part pels ronyons.

• Si els pacients amb proteinúria fumen, són obesos o desenvolupen hipertensió o tolerància a la glucosa alterada, ERC(malaltia renal crònica)avança a un ritme més ràpid. Els homes corren un risc particular; s'han de posar en règims de tractament més estrictes i se'ls ha d'exigir que modifiquin el seu estil de vida.

• L'obesitat (especialment l'obesitat mòrbida) és un factor de risc per a la proteinúria, que pot provocar ESKD, fins i tot en absència de diabetis o hipertensió (especialment en homes).

• La dislipèmia és un factor de risc de ECV. Tot i que es basa en poques evidències, s'ha suggerit que la dislipèmia pot promoure l'ESKD. Per contra, un augment de la proteinúria s'associa amb un augment de la incidència i la gravetat de la dislipidèmia, probablement provocant més proteinúria i ERC progressiva (malaltia renal crònica).

• Els pacients hiperuricèmics pateixen freqüentment alteracions renals i viceversa, i

etapes 4 - 5 CKD(malaltia renal crònica)els pacients solen tenir hiperuricèmia. Tanmateix, hi ha proves acumulades que la hiperuricèmia és un factor de risc independent per a l'aterosclerosi i la ERC progressiva.

• En resum, totes les persones amb antecedents familiars positius de trastorns renals poden tenir un alt risc i haurien de ser considerades com a tals.

Fig. 3. Classificació de les etapes de l'ERC(malaltia renal crònica)(generalment anomenada CKD # on # es classifica segons l'eGFR). (GFR=taxa de filtració glomerular; ESKD=malaltia renal terminal.)

Taula 3. Interpretació de la creatinina sèrica

• La creatinina, no la urea, és d'una importància cabdal per avaluar la TFG

• Si la prova d'eGFR revela ERC en fase 2 (malaltia renal crònica), repetiu la prova dues vegades l'any. Si és l'etapa 3 o 4, repetiu la prova tres o quatre vegades a l'any

• Factors diferents de la TFG poden influir en els nivells de creatinina sèrica:

• edat (la disminució progressiva de la TFG és fisiològica)• volum muscular (menor en les dones, augmentat en els homes)

• dieta, p. ex. vegetariana

• alguns fàrmacs, com ara la cimetidina, produeixen una creatinina falsament alta

• Exemples de grans inconvenients:• un home musculos amb una creatinina sèrica de 120 µmol/L pot tenir un FG normal.

• per contra, una dona gran prima amb una creatinina sèrica de 90 µmol/L pot tenir una TFGe reduïda, p.<40 ml/min/1.73="">

• Punt de pràctica important:

• Una creatinina sèrica superior o igual a 150 µmol/L en dones o 160 µmol/L en homes indica una disfunció renal subjacent greu. Aquests pacients s'han de derivar a un nefròleg

Setze coses a fer i a no fer en el tractament bàsic dels pacients amb ERC

1. ERC(malaltia renal crònica)es defineix com:

• un trastorn renal (per exemple, proteinúria) amb o sense alteració de la TFG i/o

• decreased GFR, i.e. ≤60 mL/min/1.73 m² lasting for >3 mesos.

2. L'eGFR es calcula mitjançant l'anomenada fórmula de modificació de la dieta en la malaltia renal (MDRD): eGFR mL/min/1,73 m²=32 788 ↓× creatinina sèrica-1,154 × edat{{7} },203 (× 1,210 si és negre i × 0,742 si és dona)

3. La CKD és un factor de risc crític per al desenvolupament de ECV i ESKD.

4. ERC (malaltia renal crònica)El pacient ha de ser gestionat per un equip multidisciplinari de metges d'atenció primària i nefròlegs.

5. És desitjable que els pacients amb el següent siguin derivats a nefròlegs:

• proteinúria 0,5 g/g de creatinina o superior; o a la varilla reactiva Major o igual a 2 més

• eGFR de<50 ml/min/1.73="">

• proteinúria més hematúria de Major o igual a 1 més.

Cistanche per a la malaltia renal crònica

6. L'objectiu del tractament en casos de proteinúria és aconseguir nivells de<0.5 g/g="" creatinine,="" i.e.=""><500 µg/24="">

7. ERC(malaltia renal crònica)La gestió s'ha de començar amb la modificació de l'estil de vida, és a dir, deixar de fumar, restringir la sal i millorar l'obesitat.

8. L'objectiu del control de la PA és<130 0="" mmhg="" and="" should="" be="" achieved="" gradually.="" automatic="" home="" bp="" devices="" should="" be="" used="" whenever="" possible,="" and="" bp="" charts="" maintained="" and="" checked="" by="">

9. Els agents antihipertensius de primera elecció són els inhibidors de l'enzim convertidor de l'angiotensina (ECA) o els bloquejadors del receptor de l'angiotensina (ARA). La combinació amb altres antihipertensius ha de ser la necessària, però ACE I o A-II RB sempre s'ha de combinar amb un diürètic tiazidic en pacients negres. Els diürètics tiazídics (que no siguin la furosemida) són inactius si el GFR ho és<30 ml/min/1.73="">

10. Quan s'utilitzen IECA I o ARA, el metge ha de ser conscient del possible risc d'un lleuger augment del nivell de creatinina i de la possible aparició d'hiperkalèmia amb ERC en estadi 3(b), 4 o 5(malaltia renal crònica)pacients.

11. En nefrologia diabètica, el nivell objectiu d'HbA1C hauria de ser aproximadament del 6,5 per cent per controlar el nivell de glucosa en sang.

12. El colesterol de lipoproteïnes de baixa densitat s'ha de controlar a Inferior o igual a 2,5 mmol/L.

13. El metge de capçalera ha de consultar un nefròleg quan es sospiti d'anèmia renal.

14. Els metges han de consultar un nefròleg sempre que es considerin agents estimulants de l'eritropoesi.

15. Els metges han de reduir la dosi o allargar l'interval d'administració, en funció de la funció renal, a l'hora d'administrar fàrmacs que s'excreten realment.

16. Els AINE, els mitjans de contrast i els diürètics són factors de risc d'alt grau per a una disminució (sovint permanent) de la funció renal en pacients amb ERC avançada(malaltia renal crònica). El mateix s'aplica ocasionalment amb l'ús de l'ACE I i A-II RB en les etapes 4 i 5 de l'ERC, especialment en poblacions d'edat avançada, hipertenses o diabètics.

Referències

1. Mayosi BM, Flisher AJ, Lalloo UG, Sitas F, Tollman SM, Bradshaw D. La càrrega de les malalties no transmissibles a Sud-àfrica. Lancet 2009;374(9693):934-947. [http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(09)61087-4]

2. Societat Japonesa de Nefrologia. Directrius japoneses. Clin Exp Nephrol 2009;13(3):192-248. [http://dx.doi.org/10.1007/s10157-009-0188-0] http://link.springer.com/article/10.1007/s10157-009-0131-4/ fulltext.html (consultat el 30 de gener de 2015) . 3. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY.Malaltia renal crònicai els riscos de mort, esdeveniments cardiovasculars i hospitalització. N Engl J Med 2004;351:1296-1305.

4. Irie F, Iso H, Sairenchi T, et al. Les relacions de la proteinúria, la creatinina sèrica, la taxa de filtració glomerular amb la mortalitat per malaltia cardiovascular a la població general japonesa. Kidney Int 2006;69(7):1264- 1271.