Trasplantament de ronyó d'un donant positiu per a SARS-CoV-2-per als receptors amb immunitat després de la COVID-19
Feb 27, 2022
Resum
La pandèmia del coronavirus (COVID-19) està evolucionant molt ràpidament i ha afectat els sistemes sanitaris de tot el món. Hi ha moltes incerteses sobre el trasplantament d'un donant positiu per SARS-CoV-2-, ja que només s'han informat alguns casos. Aquí us presentem l'èxit del trasplantament de dosronyonsd'un donant masculí de 52 anys amb SARS-CoV-2 SARS-CoV-2 actiu (2 setmanes de símptomes semblants a la COVID-19- i un hisop nasofaríngi positiu el dia de la recuperació de l'òrgan){{6} } malaltia. El curs postoperatori immediat d'ambdós receptors va ser sense incidents. Aquest cas emfatitza que els pacients amb SARS-CoV-2 poden ser donants d'òrgans segurs.
CISTANCHE MILLORArà LA FUNCIÓ RENAL/RENAL
Introducció
La nova pandèmia de coronavirus té un impacte directe en els sistemes sanitaris de tot el món. La COVID-19 és un nou tipus de malaltia infecciosa causada per la síndrome respiratòria aguda severa coronavirus 2 (SARS-CoV-2), i la pandèmia té un impacte indirecte en la implementació de mesures extraordinàries de salut pública per reduir la més propagació del virus. [1] A més, els procediments electius es mantenen alentits, i és vital oferir una atenció sanitària contínua en altres camps quirúrgics, com la cirurgia de trasplantaments. Hi ha una bretxa important entre el nombre de pacients que esperen el trasplantament d'òrgans i el nombre d'òrgans disponibles. A mesura que la pandèmia de coronavirus s'està accelerant, un nombre més elevat de donants potencials d'òrgans estan i seran infectats, cosa que canviarà les circumstàncies de la donació d'òrgans. [2] Per aquest motiu, és molt important maximitzar l'esforç per identificar tots els donants d'òrgans disponibles malgrat la situació de pandèmia a tot el món. Segons el que sabem, els estudis sobre el trasplantament d'òrgans de donants positius-2-SRAS-CoV són escassos. [3,4] L'estat actual de les recomanacions per al trasplantament i la donació durant la pandèmia de COVID-19 es limita a les opinions dels experts, que es basen en estudis emergents, però actualment la qualitat de l'evidència és baixa. Aquí, informem d'un cas de trasplantament reeixit de dosronyons d'un donant SARS-CoV-2-positiu (figura 1).
Paraules clau:SARS-CoV-2; COVID-19; trasplantament de ronyó, ronyó, malaltia renal
Donant
Un home de {{0}}anys amb símptomes de mal de cap, caiguda facial i hemiplegia esquerra va ser ingressat al servei d'urgències d'un hospital de referència terciari. El pacient era conscient i responent. Tenia antecedents mèdics d'hipertensió arterial primària i símptomes semblants a la COVID-19-(febre i tos) 13 dies abans de l'ingrés. Els símptomes semblants a la COVID-19-es van produir després d'un contacte proper amb una persona positiva de la COVID{-19-; La prova de PCR del SARS-CoV-2 no es va realitzar fins a l'ingrés. Una angiografia per tomografia computeritzada cerebral (TCA), realitzada a l'ingrés, va mostrar un infart cerebral agut massiu de l'artèria cerebral mitjana dreta amb signes d'edema. La teràpia de reperfusió no estava indicada. El pacient va ser hospitalitzat a la sala general de COVID-19 amb vigilància neuròleg. A l'ingrés, la PCR del SARS-CoV-2 mitjançant un hisop nasofaríngi va ser positiva (BioFire SARS-CoV{-2; Salt Lake City, Utah, EUA), la proteïna C reactiva va ser de 15 mg/l, la procalcitonina {{ 45}}.01 µg/l, lactat deshidrogenasa 325 U/l, ferritina 761,74 µg/l i interleucina-6 7,35 ng/l. L'endemà, es van detectar anticossos IgG SARS-CoV-2 (assaig Abbott Architect SARS-CoV-2 IgG; Lake Forest, IL, EUA) (6310,1 AU/ml). La TC va mostrar les zones de consolidació en ambdós pulmons, trombos a banda i banda de les branques principals, lobulades i més petites de les artèries pulmonars i el trombe de sella. El diàmetre de l'artèria pulmonar principal (PA) era de 36 mm, el diàmetre de PA dret era de 26 mm i el diàmetre de PA esquerre de 27 mm. El donant ha rebut dexametasona des de l'ingrés a l'hospital. Com que la teràpia trombolítica no era adequada en aquest cas es va iniciar la teràpia anticoagulant amb heparina de baix pes molecular. Al cap de 3 dies, el seu estat neurològic i la seva funció respiratòria van empitjorar, i el pacient va ser traslladat a la unitat de cures intensives (UCI) de COVID- 19 i col·locat en un ventilador. L'anàlisi de gasos sanguinis després de la intubació va ser de pH 7,351, PaCO2 41,9 mm Hg, PaO2 51,9 mm Hg. Setanta-dues hores després de l'ingrés a la UCI, es va determinar la mort cerebral. La PCR del SARS-CoV-2 mitjançant un hisop nasofaríngi es va repetir i es va mantenir positiva (gen E Ct=32,0; gen N Ct=33,8; GeneXpert SARS-CoV-2 ; Cepheid, Sunnyvale, CA, EUA). Hi va haver signes de resolució de consolidació als pulmons a la radiografia de tòrax. Les investigacions de laboratori van revelar el següent: proteïna C reactiva 129,1 mg/l, procalcitonina 0,16 µg/l, aspartat transaminasa 145 U/l, alanina transaminasa 112 U/l, fosfatasa alcalina 95 U/l, lactat deshidrogenasa 684 U/l -dímer 9775 µg/l, un nivell de creatinina sèrica de 107 µmol/l, urea en sang 9,9 mmol/l, amb una producció d'orina de 2,34 litres en les últimes 24 hores (taula 1). Ecografia abdominal mostradaronyons of a structurally normal size and shape. A multidisciplinary team meeting decided to proceed with organ donation. We have questioned all potential recipients from the waiting list with compatible blood type and have enrolled for further testing only those who have had the COVID-19 disease and had developed immunity. There was no specific protocol at that time, the principle of precedence was maintained. Upon arrival SARS-CoV-2 antibodies of the recipients were measured and only those with positive antibody threshold (>50 Au/ml) eren elegibles per al trasplantament. Tots dosronyonsvan ser trasplantats.
CISTANCHE MILLORARÀ LA INFECCIÓ RENAL/RENAL
Cirurgia
Ronyóla recuperació es va realitzar sense complicacions. Es van trobar quinze glomèruls en dosrenalbiòpsies. No hi havia esclerosi glomerular. Es van observar coàguls sanguinis fibrinosos a la llum dels petits vasos sanguinis. Hi havia glòbuls vermells a la majoria dels túbuls i hemosiderina a l'epiteli tubular. El temps d'isquèmia calenta va ser mínim (uns 20 min.). Primer destinatarironyóEl temps total d'isquèmia va ser de 16 hores. La sortida d'orina va començar a les 1,5 hores després de la cirurgia. Segon destinatarironyóEl temps total d'isquèmia va ser de 26 hores. La sortida d'orina va començar a les 2 hores posteriors a la cirurgia. No es van observar zones d'infart en ambduesronyons.
Destinatari 1
Una dona de 38-anys amb molts anys de diabetis mellitus tipus 1, que causa nefropatia diabètica i estadi terminalmalaltia renalen hemodiàlisi, s'havia posat a la llista d'espera per atrasplantament de ronyóen 2020. A causa de la febre febril, la debilitat general i els símptomes del tracte gastrointestinal, va ser hospitalitzada 2,5 mesos abans. La PCR del SARS-CoV-2 en un hisop nasofarínge va ser positiva. A la radiografia de tòrax, hi havia infiltració bilateral, però no hi havia necessitat de subministrament d'oxigen. Es va administrar tractament amb amoxicil·lina i àcid clavulànic. El pacient va ser donat d'alta amb èxit després de 10 dies. El dia del trasplantament, els anticossos IgG del SARS-CoV-2 eren positius (2861,0 AU/ml) i la PCR del SARS-CoV{-2 al hisop nasofaríngi va ser negativa. Així, es va obtenir el consentiment informat del destinatari i un estàndardtrasplantament de ronyóva ser representat. Després d'una intervenció quirúrgica sense incidents, el pacient va ser traslladat a la UCI. No hi havia necessitat d'oxigen suplementari ni hemodiàlisi i es va iniciar la teràpia immunodepressiva. El pacient va ser donat d'alta de l'UCI l'endemà al servei de nefrologia. En el primer període postoperatori, la funció de trasplantament era suficient.
Destinatari 2
El segon receptor era un home de 36-anys que patia nefropatia per IgA des del 2008 i feia 3 anys que estava en hemodiàlisi. A causa del contacte amb un familiar que pateix una infecció per COVID-19, es va realitzar una PCR per SARS-CoV-2 a l'hisot nasofarínge i va resultar positiva 2 mesos abans. No hi havia signes d'infiltració a la radiografia de tòrax. Tres dies després, a falta de cap tractament especial, va ser donat d'alta per a atenció ambulatòria. Abans del trasplantament, els anticossos IgG repetits del SARS-CoV-2 eren positius (720,9 AU/ml) i la PCR del SARS-CoV{-2 en un hisop nasofaríngi va ser negativa; així, es va obtenir el consentiment informat del destinatari i un estàndardronyóes va realitzar el trasplantament. Després d'una cirurgia sense incidents, el pacient va ser traslladat a la sala de recuperació i es va controlar que recuperava la consciència. No hi havia necessitat d'oxigen suplementari i el pacient va ser traslladat amb èxit al departament de nefrologia. L'endemà es va iniciar la teràpia immunodepressiva. Com que hi havia una funció d'empelt retardada, es van realitzar dos procediments d'hemodiàlisi. El mateix dia, el receptor va desenvolupar febre, per la qual cosa es van recollir sang i urocultius. La teràpia empírica inicial amb amoxicil·lina i àcid clavulànic es va iniciar durant deu dies. Tanmateix, no es va documentar cap infecció bacteriana a partir de cultius de sang i orina. A més, dues proves PCR consecutives de SARS-CoV-2 van romandre negatives. El període postoperatori primerenc va transcórrer sense incidents amb una producció d'orina adequada. Ecografia dúplex del trasplantamentronyóera gens remarcable.
Els dos receptors van rebre inducció de basiliximab i prednisolona. La immunosupressió de manteniment va consistir en tacrolimus i micofenolat de mofetil. Es va mesurar la concentració de tacrolimus i es va modificar la dosi en conseqüència. Tant el SARS-CoV-2 PCR mitjançant un hisop nasofarínge com les proves d'anticossos SARS-CoV-2 IgG es van realitzar diverses vegades durant l'hospitalització. La taula 2 mostra els resultats de laboratori dels receptors. Després de 18 dies, els pacients van ser donats d'alta de l'hospital sense evidència de cap infecció activa, inclosa la COVID-19. L'empelt funciona bé en els dos receptors 3 mesos després.
Discussió
No se sap del tot si és segur trasplantarronyópel que fa a la transmissió del virus i com el virus SARS-CoV-2 pot afectar la funció de l'empelt. Els pulmons són el primer i principal objectiu del SARS-CoV-2. Les autòpsies de COVID-19 han demostrat que el virus, a part del sistema respiratori, es pot detectar al cor, al fetge, al cervell i alronyonstambé. [5,6] Mecanismes proposats delesió renalsón lesions tubulars o glomerulars induïdes per virus directes, associades a sèpsia agudalesió renal,i malaltia trombòtica. [4] Hi ha proves científiques que la proteïna d'espiga (S) del SARS-CoV-2 s'uneix als receptors de l'enzim convertidor d'angiotensina 2 (ACE2) de les cèl·lules hostes. [7] A més, hi ha proves que l'ARN de l'ACE2, la serina proteasa transmembrana 2 (TMPRSS2) i la catepsina L (CTSL) està regulat i enriquit en múltiplesronyó-tipus de cèl·lules en pacients amb COVID-19. [5] Enronyons, els receptors ACE2 es troben als podòcits, cèl·lules mesangials, epiteli parietal de la càpsula de Bowman, vora del raspall cel·lular proximal i conductes col·lectors. Malgrat això SARS-CoV-2 viral o partícules es veuen a totronyócompartiments en els exàmens d'histopatologia, la taxa de detecció de virus a l'orina és molt baixa fins a un 0,8 per cent amb una càrrega viral molt baixa de 79 ± 30 còpies/μL. [8]
El SARS-CoV-2 pot danyar directament les cèl·lules delronyó.Alguns estudis van descobrir fragments del virus a la sang i l'orina de pacients amb COVID-19 mitjançant la reacció en cadena de la polimerasa (PCR). [9] Altres estudis van demostrar que molts pacients amb COVID-19 tenen una malaltia glomerular col·lapse a causa del dany als podòcits causat per les citocines i un efecte viral tòxic directe. [10–12] Una resposta immune induïda pel virus és un altre factor que pot contribuir a l'agudalesió renal.En una resposta desproporcionada, les cèl·lules immunitàries dels teixits alliberen quantitats importants de citocines i quimiocines, la qual cosa condueix a una tempesta de citocines. Diversos estudis clínics han indicat que els nivells d'interleucina-2 (IL-2), IL-7 i IL-10 dels mediadors inflamatoris, proteïna 10 induïble per IFN, factor estimulant de colònies de granulòcits (GCSF), proteïna inflamatòria dels macròfags 1 , El factor de necrosi tumoral- (TNF-) i la proteïna quimioatraient monòcits 1 van ser significativament més alts en pacients amb COVID-19 greu que en casos lleus. [9,13] Els factors descrits anteriorment poden afectar la funció del trasplantament en el futur, malgrat el trasplantament reeixit i un empelt que funcioni bé. Per tant, cal un seguiment addicional dels destinataris. Això pot ajudar a millorar la comprensió actual dels impactes de la pandèmia en les pràctiques de trasplantament. [14] L'estat actual de les recomanacions de trasplantament i donació durant la pandèmia de COVID-19 es limita a les opinions dels experts, que es basen en evidències emergents; tanmateix, actualment, la qualitat de l'evidència és baixa.
CISTANCHE MILLORARÀ LA MALALTIA RENAL/RENAL
Així doncs, podem comptar amb l'experiència dels casos de grip A (H1N1) durant la pandèmia de l'any 2009. En la literatura hem trobat que, en conjunt, durant la pandèmia del 2009, es van trasplantar 19 òrgans de 9 donants infectats pel virus H1N1. . La majoria d'ells van rebre un tractament incomplet amb oseltamivir abans de la recuperació d'òrgans; a més, 3 donants no van rebre gens d'oseltamivir. Cap dels receptors va desenvolupar signes clínics de malaltia vírica. [15–17] Tanmateix, una revisió de les dades disponibles i de la biologia del SARS-CoV-2 i dels virus respiratoris d'ARN relacionats suggereix que el risc de transmissió de trasplantaments és baix, tot i que no es pot excloure. [18 Hi ha una comprensió incompleta de la manera de transmissió del SARS-CoV-2 i de si la transmissió per sang mitjançant trasplantaments d'òrgans sòlids és un risc. No hi ha dades sobre la transmissió del virus a través de la sang, tot i que existeix una possibilitat teòrica. La taxa de virèmia a la literatura varia substancialment de l'1 al 78 per cent. Sembla que això està associat a la gravetat de la malaltia COVID-19. [20] Hi ha preocupacions sobre els efectes de la immunosupressió de novo sobre la gravetat de la COVID-19. Els centres de trasplantament també han d'entendre millor el paper de la detecció serològica. No se sap si la serologia positiva significa que el receptor està protegit de la infecció per SARS-CoV-2 i, si és així, quant de temps durarà la protecció. De la mateixa manera, si es disposa d'una vacuna, cal investigar per determinar si els pacients immunosuprimits hi respondran i la durada de la resposta immune. Les dades més recents mostren que la resposta immune a la vacuna és significativament menor en pacients immunodeprimits. [21-23] Amb la progressió de l'evidència científica, es justificaran futures revisions de les recomanacions per a la donació i el trasplantament d'òrgans durant la pandèmia de COVID-19. [24]
Conclusió
En conclusió, informem d'un trasplantament exitós de dosronyonsd'un donant SARS-CoV-2-positiu. Tots dosronyonsvan ser trasplantats per a receptors que havien tingut la malaltia de COVID-19 i havien desenvolupat immunitat després de la malaltia de COVID-19. El curs postoperatori immediat dels receptors va ser sense incidents. Aquest cas mostra que els pacients amb SARS-CoV-2 poden ser donants d'òrgans segurs.
