Càncer de recte avançat localment en un pacient amb ronyó ectòpic: informe de cas i revisió de la literatura

Per a més informació. contactedavid.wan@wecistanche.com

Resum

La convivència deronyons ectòpicsamb càncer rectal localment avançat és poc freqüent. Suposa un repte quirúrgic i oncològic per a l'equip de tractament. La planificació quirúrgica preoperatòria acurada i la decisió sobre el tractament neoadjuvant són primordials informen un home de 40 anys recentment diagnosticat d'adenocarcinoma rectal amb ronyó ectòpic. La seva estadificació preoperatòria va ser T3N2MO amb ronyó esquerre ectòpic malrotat. Després de la discussió a la reunió de l'equip multidisciplinari, es va decidir ometre el tractament neoadjuvant i optar per la resecció anterior baixa.

Feu clic aquí per obtenir més informació sobre Cistanche

El procediment va començar obert i les troballes van mostrar que el ronyó es trobava al retroperitoneu uns 3 cm per sobre del reflex peritoneal i era separable del tumor.Resecció oncològica of the rectosigmoid colon by lateral to medial approach with separation and preservation of the kidney, an end-to-end stapler anastomosis followed with a protective loop ileostomy. The patient had a smooth postoperative course, and the final pathology was T3N1Mx. He received eight cycles of adjuvant XELOX and was free of diseases on 1-year follow-up. There is no optimal option in managing this scenario due to a highly variable blood supply of the ectopic kidney and the rarity of this condition. Multi-disciplinary team meeting with preoperative radiological mapping and patient counseling is crucial in making the best decision.

INTRODUCCIÓ

Anronyó ectòpicés un fracàs de la migració del ronyó a la seva posició normal durant el desenvolupament fetal; en canvi, roman a la pelvis. S'informa que la incidència d'aquesta afecció és d'un en 2100-3000 casos, per la qual cosa és una malaltia rara [1,2. S'estima que la incidència de càncer de recte és de 44180 als Estats Units el 2019 [3]. La coexistència del ronyó ectòpic amb el càncer de recte fa que l'afecció sigui més complexa en la planificació quirúrgica i la necessitat de radioteràpia en malalties localment avançades. Aquí, en aquest informe de cas, presentem un cas d'un ronyó ectòpic amb un càncer rectal localment avançat (T3N1MO) juntament amb una discussió sobre la importància de la gestió perioperatòria i la planificació quirúrgica.

Figura 3. Pelvis MRI (vista sagital) mostrava una massa rectal superior amb afectació del greix mesorrectal (punta de fletxa) i ronyó pèlvic ectòpic (fletxa).

INFORME DEL CAS

Un home de 40-anys, sord i mut va presentar 4 mesos d'historial d'hemorràgia per recte associada a un canvi en els moviments intestinals, i no hi havia dolor abdominal, no hi havia antecedents de pèrdua de pes ni antecedents familiars decàncer de colon, no la història del consum de tabac. A l'avaluació clínica, es veia pàl·lid amb signes vitals normals i el seu examen mostrava un abdomen suau, cap tendresa o masses palpables per examen rectal va revelar sang però cap tumor palpable. La investigació bàsica de laboratori va mostrar un nivell Hgble de 8,6 g/dL. i nivell de CEA de 4,8 ng/ml. Després d'una investigació posterior, una colonoscòpia va revelar una gran massa rectal circumferencial fungating friable a 9 cm de la vora anal que s'estenia fins al còlon sigmoide distal, no obstruïa amb una longitud de 8 cm i la resta del còlon era normal. Es va fer una biòpsia de la massa i va mostrar un adenocarcinoma moderadament diferenciat invasiu. En una rutina posterior de l'estadi radiològic, la TC del pit, l'abdomen i la pelvis va confirmar la massa rectal superior amb ronyó esquerre ectòpic malrotat situat a la part inferior de l'abdomen i la pelvis superior, oposada als cossos vertebrals L5-S1 (Figs 1 i 1). 2). No hi havia malaltia peritoneal ni metàstasi a distància. A més, la pelvis de ressonància magnètica va mostrar novament una massa rectal superior amb invasió de greix mesorrectal i múltiples ganglis limfàtics (T3N2) i va confirmar un ronyó esquerre ectòpic (Figs 3 i 4).

El cas es va tractar en una reunió multidisciplinària i la decisió va ser ometre la radioteràpia neoadjuvant per la localització del ronyó i passar a una cirurgia prèvia i després adjuvant.quimioteràpia. Es va realitzar una resecció anterior baixa oberta des del principi i les troballes intraoperatòries van mostrar el ronyó ectòpic esquerre situat a uns 3 cm per sobre del reflex peritoneal a l'espai retroperitoneal i es va separar del tumor. El procediment va continuar amb mobilització lateral a medial del còlon, separant el ronyó del tumor, seguida de resecció oncològica del rectosigmoide amb lligament de l'artèria i venes mesentèriques inferiors. La continuïtat intestinal es va restablir amb una grapadora d'una anastomosi d'extrem a extrem i es va crear una ileostomia de bucle protector al final del procediment. El pacient va tenir un curs postoperatori suau i va ser donat d'alta de l'hospital el dia 5 postoperatori. En un seguiment posterior, la histopatologia de la mostra resecada va mostrar un tumor pT3N1Mx i es va administrar quimioteràpia adjuvant amb vuit cicles de XELOX tal com va recomanar l'oncòleg tractant. La seva ileostomia de bucle es va venerar 12 setmanes després de l'operació sense complicacions. En un seguiment d'1 any, el pacient estava bé i estava lliure de la malaltia segons la vigilància recomanada.

Figura 1. TAC de l'abdomen i la pelvis (vista sagital) que mostra la massa rectal superior (punta de fletxa) amb ronyó ectòpic (fletxa).

DISCUSSIÓ

Hi ha dos factors principals de més importància en l'avaluació d'un pacient amb càncer de recte i ronyó pèlvic. En primer lloc, la consideració anatòmica del ronyó ectòpic on té un subministrament de sang molt variable tal com el descriuen Dretler et al. [4] En 33 pacients, 17 tenien una sola artèria sorgida a la bifurcació de l'aorta o just distal, mentre que 12 pacients tenien doble irrigació de sang, un de la bifurcació i l'altre de l'artèria ilíaca comuna, i només 3 tenien sang triple. irrigació (bifurcació, ilíaca i hipogàstrica) i 1 pacient només amb 4 vasos de subministrament de sang amb la major part del temps el vas sanguini entra al ronyó per davant. No obstant això, té un drenatge venós menys variable. S'informa que drena principalment a la vena ilíaca comuna i/o vena cava distal. Aquesta consideració té un gran valor per planificar adequadament els passos quirúrgics i prendre les precaucions necessàries per prevenir complicacions [2]. Això es podria aconseguir mitjançant TC o imatges angiogràfiques per avaluar l'anomalia vascular[5].

A partir de l'experiència del cirurgià i de la imatge radiològica, és fonamental tenir en compte l'enfocament de la cirurgia, ja sigui robòtica, laparoscòpica o oberta pel que fa a la seguretat, la facilitat d'accessibilitat i l'experiència del cirurgià [2, 6].

El segon factor és la necessitat de radioteràpia en malalties localment avançades, ja que és evident que afegir radioteràpia neoadjuvant per a aquests pacients té un gran impacte en el control de la recidiva local. En un estudi, les taxes de recurrència local als 2 anys eren del 2,4% en el grup assignat a la radioteràpia neoadjuvant amb cirurgia i del 8,2% en el grup assignat només a la cirurgia [7]. Per aquest motiu, la discussió en equip multidisciplinari (MDT) i la implicació del pacient en la presa de decisió sobre les opcions disponibles és primordial.

Figura 4. Ressonància magnètica de la pelvis (vista coronal que mostrava la massa rectal superior amb afectació del greix mesorrectal) i ronyó pelic ectòpic (fletxa).

A causa de l'extrema raresa d'aquesta afecció, la literatura no té les pautes per al maneig més adequat. Si un pacient té la coexistència de càncer rectal localment avançat i ronyó pèlvic, hi ha tres opcions descrites. En primer lloc, procedir a la nefrectomia si les investigacions preoperatòries van mostrar un ronyó no funcionant per evitar complicacions com la nefritis aguda i crònica i la hipertensió maligna i benigna [1,8]. En segon lloc, autotrasplantar el ronyó a una ubicació més alta lluny del camp irradiat previst; tanmateix, aquesta tècnica és difícil quirúrgicament a causa de l'urèter curt i l'anomalia vascular, i l'efecte de la radiació encara és un risc [1,9]. La tercera opció és l'omissió de la radioteràpia amb una explicació completa al pacient del risc de recidiva local i la necessitat d'un seguiment proper.

CONCLUSIÓ

La coexistència del càncer de recte amb els ronyons ectòpics és un escenari difícil i poc freqüent. Les imatges preoperatòries i la planificació quirúrgica són crucials per prevenir complicacions inadvertides. Fins ara, no hi ha un consens clar sobre l'opció de gestió òptima. Per aquest motiu, la participació d'una reunió de MDT i la comprensió del pacient de la complicació de l'opció quirúrgica és important per prendre la decisió. La literatura necessita més casos reportats amb un seguiment a llarg termini per augmentar el coneixement en la nostra comprensió d'aquesta entitat de la malaltia.

DECLARACIÓ DE CONFLICTE D'INTERESSOS

L'autor no declara cap conflicte d'interessos en aquest article.

FINANÇAMENT

Cap.

ÈTIC. APROVACIÓ

No cal cap aprovació ètica segons l'IRB.