Gestió de la diabetis amb ERC

En el 60è Congrés Europeu de Malalties Renals (ERA 2023) celebrat per l'Associació Renal Europea (ERA), el professor Peter Rossing del Centre de Diabetis de Copenhaguen de la Universitat de Copenhaguen, Dinamarca, va pronunciar una conferència principal titulada "ADA/KIDGO i ADA/EASD Informe de consens" Discurs, compartir i interpretar les recomanacions rellevants i el progrés de la investigació de les directrius internacionals autoritzades sobre el maneig de la nefropatia diabètica. El tractament no farmacològic i el tractament farmacològic tenen dues vessants, i fins i tot el tractament no farmacològic és més important per als pacients diabètics amb ERC. El professor Rossing també va fer una introducció detallada sobre com millorar el pronòstic a llarg termini de la diabetis complicada amb la malaltia renal crònica (ERC), posant èmfasi en la gestió integral de la diabetis complicada amb la ERC.

Feu clic a cistanche herba per a ronyó

Recomanacions de guies internacionals per al maneig de la ERC en pacients diabètics

1. Cribratge i diagnòstic d'ERC en pacients diabètics

En 24 institucions sanitàries dels Estats Units, es va provar la malaltia renal crònica en pacients amb diabetis mellitus tipus 2 (DM2) de primer diagnòstic i es va controlar la nefropatia diabètica mitjançant eGFR i UACR (albúmina urinària/creatinina). L'estudi va trobar albumínúria en tots els pacients de la institució. La prevalença elevada (mediana) va ser del 15%, mentre que la prevalença (mediana) d'albumínúria elevada també es va detectar en el 16% de tots els pacients al lloc de pràctica clínica [1].

Com va dir Pere: "Només trobaràs allò que busques, i no tractaràs allò que no has trobat". El cribratge i el diagnòstic de la ERC en pacients diabètics és la premissa de tots els tractaments.

Tant l'ADA com el KDIGO recomanen el cribratge anual d'ERC per als pacients diabètics. Tanmateix, cada tipus té alguns matisos. Per als pacients amb diabetis tipus 1 (DM1), el cribratge d'ERC s'ha de realitzar anualment a partir dels cinc anys després del diagnòstic; per als pacients amb diabetis tipus 2 (DM2), el cribratge d'ERC hauria de començar després del diagnòstic. Les directrius recomanen que l'ACR i l'eGFR d'orina aleatoris s'utilitzin per al cribratge de la CKD. Quan els resultats del cribratge són positius, els resultats s'han de repetir i confirmar, i iniciar un tractament basat en l'evidència.

Quins són els criteris per diagnosticar la ERC?

① UACR sostingut superior o igual a 30 mg/g;

② eGFR sostingut<60 ml/(min·1.73m2);

③ Hi ha altres lesions renals, com l'hematúria; La ERC es pot diagnosticar si un d'ells està satisfet. Cal tenir en compte que el resultat positiu pot ser fals positiu o temporal, i no pot diagnosticar ERC.

2. Tractament integral dels pacients amb diabetis mellitus i ERC

Tots els pacients amb diabetis mellitus diagnosticada i ERC han de rebre un tractament integral. L'estratègia del tractament integral és tractar el pacient com un "tot" en lloc de centrar-se només en indicadors determinats/anormals. L'enfocament global per millorar el pronòstic dels pacients diabètics amb ERC inclou el conreu d'un bon estil de vida, l'ús de la teràpia farmacològica de primera línia que protegeix els teixits i el tractament simptomàtic amb altres riscos. Indicadors de factors de risc com la pressió arterial, els lípids a la sang i les malalties cardiovasculars. El mètode de tractament no només ofereix les mesures de gestió globals per als pacients diabètics, sinó que també indica les mesures de gestió específiques per als pacients amb DM2.

El consens posa més èmfasi en estar centrat en el pacient i en reforçar el desenvolupament de bons hàbits de vida. Si pensem en la gestió de la nefropatia diabètica com la construcció d'un castell, aleshores un estil de vida saludable és la base del castell, independentment de si es tracta de la gestió dels nivells de sucre en la sang, la pressió arterial, el pes o l'ús de diversos fàrmacs terapèutics. S'ha de prestar atenció a la intervenció de l'estil de vida en pacients amb diabetis mellitus complicada per ERC, i s'ha de recomanar una dieta individualitzada, augment de l'exercici, deixar de fumar i controlar el pes. (com ara inhibidors de RAS, inhibidors de SGLT2, antagonistes dels receptors de mineralocorticoides no esteroïdals (nsMRA), GLP1-RA, etc.) per prevenir o retardar les complicacions i mantenir la qualitat de vida.

Controlar el sucre en sang i evitar l'aparició d'hiperglucèmia simptomàtica pot reduir eficaçment les complicacions microvasculars i reduir els nivells elevats d'hemoglobina glicosilada. Les directrius ADA i KIDGO emfatitzen el paper important de la tecnologia de control continu de la glucosa (CGM) en la millora de la gestió de la diabetis i l'avaluació del control glucèmic. A més, les directrius també recomanen que els pacients amb diabetis i ERC no dependent de la diàlisi tinguin un rang objectiu d'HbA1c individualitzat de<6.5% to <8.0%.

Avenços en la investigació sobre fàrmacs terapèutics relacionats

1. Inhibidors de SGLT2

L'assaig CREDENCE va confirmar que els inhibidors de SGLT2 proporcionen als pacients una protecció cardiorenal significativa i retarden eficaçment la progressió de l'ERC. Els inhibidors de SGLT2 tenen una protecció cardiorenal òbvia per als pacients amb DM2, ERC i FGe superior o igual a 20 ml/(min·1,73 m2); per a la progressió tardana de la malaltia, els inhibidors de SGLT2 també es poden utilitzar a nivells baixos d'eGFR. L'estudi va trobar que per al resultat compost primari de la progressió de la malaltia renal o la mort cardiovascular (CV), l'empagliflozina tenia una reducció del risc relatiu (RRR) del 28 per cent (HR{{10}},72, IC del 95 per cent). 0,64, 0,82, pàg<0.001) [2].

2. Agonista del receptor del pèptid-1 semblant al glucagó (GLP1-RA)

GLP1-RA és una mena d'incretina, que pot inhibir la secreció de glucagó, retardar el buidatge gàstric i reduir la ingesta d'aliments mitjançant la supressió central de la gana, reduint així el sucre en sang i controlant el pes corporal. Per als pacients amb DM2 i ERC que no poden assolir objectius glucèmics individualitzats amb metformina i/o inhibidors de SGLT2 o que no poden utilitzar aquests fàrmacs, es recomana el GLP1-RA, que ha demostrat beneficis cardiovasculars. Els estudis han descobert que el GLP1-RA redueix significativament el risc d'esdeveniments cardiovasculars adversos importants (com ara l'aterosclerosi i la mort cardíaca) i també pot reduir la microalbuminúria, reduir la disminució del FGe i retardar la progressió de la CKD [3]. Peter també ens va presentar el seu assaig FLOW actual, que avaluarà l'efecte de la semaglutida sobre els resultats renals dels pacients amb ERC i DT2. S'espera que estigui enllestit a finals de 2024. Esperem amb interès el nou progrés de GLP1-RA.

3. Antagonistes dels receptors de mineralocorticoides no esteroides (nsMRA)

Es donen recomanacions especials per a nsMRA representat per finerenona: per a eGFR superior o igual a 25 ml/(min·1,73 m2), potassi normal i albuminúria després d'utilitzar la dosi màxima tolerable d'inhibidor de RAS (ACR superior o igual a 3{{ 8}} mg/g) de pacients amb DM2, es recomana utilitzar nsMRA amb un efecte protector cardiorenal clar. L'anàlisi preliminar de l'assaig FIDELITY (n=13 026) va demostrar que la finerenona tenia efectes protectors cardiorenals clínicament significatius, reduint el risc de complicacions cardiovasculars en un 14 per cent (HR 0.86, IC del 95 per cent). : 0,78~0,95), i complicacions renals. El risc de resultat es va reduir en un 23 per cent (HR 0.77, IC del 95 per cent: 0.67-0.88) [4], reduint significativament el risc d'esdeveniments CV i pronòstic renal.

4. Inhibidors de RAS

Per als pacients hipertensos, els inhibidors de RAS són la primera opció, i IECA i ARB s'utilitzen habitualment clínicament. La investigació clínica actual mostra que l'IECA/ARA pot reduir significativament la incidència de mort per malaltia cardiovascular. Es poden utilitzar bloquejadors de canals de calci de dihidropiridina (CCB) i/o diürètics si es necessiten objectius de pressió arterial individualitzats. Per als pacients amb hipertensió refractària que hagin utilitzat la dosi màxima tolerada d'inhibidors de RAS i per a FGe superior o igual a 45 ml/(min·1,73 m2), es pot utilitzar MRA esteroide.

5. Estatines

Per als pacients amb hiperlipidèmia, les estatines es poden utilitzar per reduir els lípids a la sang i prevenir malalties cardiovasculars ateroscleròtiques.

En general, les directrius recomanen implementar un programa d'educació d'autogestió estructurat per a pacients amb diabetis i ERC.

conclusió

Finalment, el professor Rossing va resumir els punts clau de l'informe:

Es recomana utilitzar UACR i eGFR per detectar la CKD;

Educació per a la salut, perquè més persones tinguin un estil de vida saludable;

Els fàrmacs de tractament de primera línia per a pacients diabètics amb CDK inclouen inhibidors de SGLT2, inhibidors de RAS, metformina i estatines;

El GLP1-RA té un efecte protector cardiovascular, l'inhibidor de SGLT2i i nsMRA té un efecte protector doble sobre el cor i el ronyó;

La preservació dels teixits és clau per superar les barreres a la implementació i la inèrcia terapèutica.