Gestió dels trastorns gastrointestinals funcionalsⅢ
Nov 09, 2023
Farmacoteràpia
El tractament biològic de la FGID implica tractar la fisiopatologia subjacent (és a dir, neuromoduladors per tractar la hipersensibilitat visceral) o tractar els símptomes (per exemple, antiemètics per tractar nàusees o laxants per tractar el restrenyiment). Existeixen diversos algorismes per ajudar a guiar-ho per a la dispèpsia funcional i l'IBS (figura 2).10,41 Per a aquesta revisió, es presenta un enfocament basat en els símptomes.
Dolor
Els opiacis s'han d'evitar, ja que s'associen amb la dependència, la tolerància i l'addicció, i poden conduir a la síndrome de l'intestí narcòtic que provoca inflor, restrenyiment, nàusees i un augment paradoxal del dolor amb dosis creixents d'opiacis.42 En canvi, el tractament de primera línia del dolor implica antiespasmòdics per dolor còlic. En casos més resistents, sovint caracteritzats per ardor crònic/dolor neuropàtic, els neuromoduladors s'utilitzen com a tractament de segona línia.
Primera línia: antiespasmòdic
Els antiespasmòdics són útils per al dolor abdominal còlic en el SII. Hi ha una bona evidència de la hioscina (10-20 mg tres vegades al dia (TDS); NNT 3) i la dicicloverina (10-20 mg tds; NNT 4), pensant que pot causar un costat anticolinèrgic efectes dels ulls secs i la boca seca, i pot empitjorar el restrenyiment. També hi ha proves per a l'oli de menta (per exemple, Coppermine 2 càpsules tds; NNT 4). Pot causar ardor d'estómac, de manera que es pot evitar millor en pacients amb ERGE coexistent.30 L'evidència de mebeverina (135 mg TDS) no és tan bona, tanmateix, és ben tolerada i pot ser molt eficaç en un grup de pacients que no responen a altres antiespasmòdics.30 La nostra pràctica és provar un segon antiespasmòdic si el primer no aconsegueix controlar el dolor abdominal còlic.
Segona línia: neuromoduladors
Antidepressius.
Els antidepressius més utilitzats són els antidepressius tricíclics (TCA) i els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS). Com a regla general, els antidepressius milloren els símptomes, especialment el dolor abdominal, així com el malestar psicològic en el FGID, i l'efecte augmenta a l'atenció secundària en comparació amb l'atenció primària, la qual cosa probablement reflecteix la major comorbiditat psicològica i del dolor en la primera.31 Per cada quatre pacients tractats amb un antidepressiu. , un millorarà.
La majoria dels antidepressius tindran efectes secundaris gastrointestinals i poden causar restrenyiment o diarrea (material suplementari S1), de manera que triar el vostre antidepressiu amb prudència també pot ajudar a tractar l'hàbit intestinal alterat en el SII. Els TCA (per exemple, l'amitriptilina) són útils per als pacients amb diarrea al retardar el trànsit gastrointestinal, mentre que els ISRS (per exemple, sertralina, citalopram, fluoxetina) són útils per a aquells amb restrenyiment accelerant el trànsit.
No hi ha ECA d'inhibidors de la recaptació noradrenèrgica de serotonina (per exemple, duloxetina) en FGID, tanmateix, estudis oberts per a pacients amb SII i ansietat i depressió comòrbida mostren que és ben tolerat a una dosi total de 60 mg per dia i millora els símptomes de l'IBS, així com la depressió. i ansietat.43,44
El tractament amb antidepressius dura una mitjana de 18 mesos i s'atura una vegada que els pacients no presenten símptomes durant almenys 6 mesos. Per millorar el compliment, és important aclarir als pacients que els antidepressius s'utilitzen principalment per atacar els símptomes del SII, sobretot el dolor, en lloc de l'estat d'ànim. . És important avisar prèviament els pacients sobre els efectes secundaris i, si cal, començar amb una dosi molt baixa (subterapèutica) i treballar lentament, per reduir els efectes adversos i, per tant, millorar el compliment. Advertirem que no utilitzeu més d'un antidepressiu alhora, tret que hi hagi experiència per fer-ho.
Gabapentinoides. La pregabalina i la gabapentina s'utilitzen habitualment en condicions de dolor crònic i tenen un paper en el tractament de la hipersensibilitat visceral en FGID. La pregabalina s'associa amb una millora dels símptomes del SII (inflor, diarrea i dolor abdominal) en comparació amb un placebo, per la qual cosa és una bona opció per al SII-D.45 S'ha de començar a una dosi baixa de 50 mg dues vegades al dia (db) i augmentar gradualment. d'acord amb la resposta simptomàtica, fins a un màxim de 300 mg bd, tot i que normalment no és necessari augmentar més enllà de 225 mg bd (3 × 75 mg comprimits bd).45 Provoca augment de pes, per la qual cosa pot no ser la millor opció per a individus obesos. Els metges han de ser conscients que és addictiu i que ara es considera una droga d'abús, per la qual cosa s'ha de triar amb precaució en determinats pacients. La gabapentina és una alternativa, però tendeix a tenir un pitjor perfil d'efectes secundaris. Tot i que no hi ha ECA que avaluïn l'eficàcia de la gabapentina en els símptomes del SII ni la dosi òptima per a la millora dels símptomes, un estudi va demostrar que, en pacients que utilitzaven 300 mg de gabapentina al dia, hi va haver una reducció de la sensibilitat rectal a la distensió i un augment dels llindars per al dolor abdominal, inflor, i malestar.46
Diarrea
Primera línia: loperamida La loperamida (Imodium) redueix la freqüència de les deposicions i millora la consistència de les femtes en l'IBS-D, tanmateix, no és eficaç per reduir el dolor o la inflor abdominal, per la qual cosa es tolera malament en pacients amb SII.30 El producte masticable de loperamida-simeticona (Imodiumplus) és molt millor. tolerat i provoca un alleujament més ràpid de la diarrea i un major alleujament de les molèsties abdominals en comparació amb la loperamida sola o un placebo i, per tant, això s'ha de recomanar preferentment als pacients amb SII-D.47Es pot demanar als pacients que prenguin dos comprimits per començar i després un després. cada femta sense formar fins que la diarrea s'aturi (fins a un màxim de vuit comprimits al dia).
Segona línia: ondansetronOndansetron, un antagonista de 5HT3, millora la consistència de les femtes, la freqüència, la urgència i la inflor però no el dolor abdominal en comparació amb un placebo o amb la mebeverina per als pacients amb SII-D, per la qual cosa és especialment útil per als pacients amb més problemes amb l'intestí alterat. 48 Com que és un antiemètic, també pot millorar les nàusees en pacients amb dispèpsia superposada. L'alosetró va ser el precursor de l'ondansetró per a l'IBS-D, tanmateix, es va associar amb la colitis isquèmica i, per tant, es va retirar. En una metaanàlisi de pacients amb SII-D i SII-M, els pacients amb antagonistes de 5HT3 van tenir millors resultats que els d'oneluxadolina i rifaximina (vegeu més endavant), per la qual cosa val la pena considerar l'ús d'ondansetró precoçment per als pacients amb SII-D.49
Tercera línia: rifaximina i eluxadolina. La rifaximina és un antibiòtic no absorbible utilitzat en el tractament dels trastorns gastrointestinals. Una metaanàlisi va demostrar que la rifaximinis és superior al placebo per reduir els símptomes de la diarrea i la inflor en pacients no constipats amb SII, però no va afectar el dolor.30,50 Evidències recents no publicades suggereixen que amb 550 mg bd durant 2 setmanes, aquest efecte pot mantenir-se almenys 12 setmanes després de prendre l'antibiòtic. No obstant això, la rifaximina continua sense llicència per al seu ús en l'IBS al Regne Unit i es desconeixen els efectes a llarg termini sobre la microbiota, per la qual cosa és difícil fer recomanacions basades en l'evidència sobre aquest antibiòtic en l'etapa actual. No obstant això, els símptomes globals del SII, a causa de l'associació amb pancreatitis, s'evita en pacients amb un factor de risc de pancreatitis aguda (p. ex., antecedents de pancreatitis, colecistectomia prèvia, càlculs biliars o alcohol). que tenen una vesícula biliar intacta, l'eluxadolina pot ajudar a reduir la freqüència de les femtes i millorar el dolor durant 12 setmanes en comparació amb el placebo. Una dosi típica és de 100 mg/d, però es pot reduir a 75 mg/d en cas d'efectes secundaris (per exemple, nàusees, dolor abdominal, restrenyiment i vòmits).51
Restrenyiment
Primera línia: laxants osmòtics Els laxants a base de polietilenglicol (PEG) (com Movicol i Laxido) així com lactulosa ajuden a atraure aigua a l'intestí per suavitzar les femtes. Tot i que s'associen a un augment de la freqüència dels moviments intestinals, no alleugen el dolor en el SII. La lactulosa pot empitjorar la inflor. A la pràctica, és útil utilitzar laxants osmòtics per millorar la freqüència de les femtes per als pacients amb restrenyiment/IBS-C, però això s'hauria d'acoblar amb altres agents per ajudar amb altres símptomes com el dolor.
Segona línia: prucaloprida La prucaloprida és un agonista 5HT4 altament selectiu que actua com a aprokinetic a l'intestí. Un ECA va demostrar la seva eficàcia en tots els pacients amb restrenyiment crònic i en dones amb restrenyiment crònic en què els laxants no han proporcionat un alleujament adequat.52 Segons NICE, està autoritzat per a dones en què el tractament amb dos laxants ha fallat. Una dosi típica és de 2 mg al dia. Una dosi més alta de 4 mg diaris donarà lloc a una millora de l'esforç que de la freqüència de les deposicions, però també s'associarà amb efectes secundaris més grans (com ara mal de cap, nàusees i diarrea).52,53 És poc probable que els pacients que no responguin en les primeres 4 setmanes Feu-ho amb més tractament, de manera que això es pot aturar. La prucaloprida també actua com a procinètic gàstric, per la qual cosa pot ser útil per als pacients amb símptomes de tipus dispèpsia/gastroparesi i seria una bona opció per als pacients amb SII-C i solapament de dispèpsia funcional.
Tercera línia: secretagogs Si les mesures anteriors fracassen, l'opció de tercera línia implica l'ús de secretagogs (linaclotida i lubiprostona) que milloren la freqüència intestinal i els símptomes generals del SII. Alguns pacients experimenten una diarrea no desitjada amb això, per la qual cosa val la pena reduir la dosi en aquest cas. La linaclotida provoca un augment de la secreció de clorur i bicarbonat a la llum intestinal, la qual cosa comporta un augment de la secreció de líquids i el trànsit intestinal. Millora la freqüència intestinal i redueix la inflor en comparació amb el placebo; aquest efecte és similar fins i tot si la dosi (290 ug) es redueix a 72 ug, la qual cosa redueix la diarrea (una causa comuna d'interrupció) i per tant pot millorar el compliment. freqüència en el SII-C més que el placebo, però es pot associar amb nàusees.56
Dispèpsia funcional Aquesta és la segona FGID més freqüent i es pot dividir en síndrome de dolor epigàstric (EPS), caracteritzada per epigàstricpain i ardor no relacionat amb els àpats, i síndrome d'angoixa postprandial (PDS) que provoca sacietat precoç, plenitud postprandial, nàusees i inflor epigàstrica. Una proporció de pacients amb FD també tindran retards lleus a moderats en el buidatge gàstric (Fig 2b).
First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 mesos) en lloc de curt termini (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10
Tractament de segona línia: bloquejadors H2 i bloquejadors procinètics H2. En una metaanàlisi de tractaments per a la dispèpsia funcional, els antagonistes H2 (com la ranitidina) són comparables, si no més efectius, que els IBP. Això no és d'estranyar atès el paper cada cop més important que tenen els mastòcits i la histamina en el desenvolupament de la dispèpsia funcional.10 Traduint aquesta pràctica clínica, val la pena provar bloquejadors H2 per a pacients amb DF fins i tot quan els IBP han fallat, tot i que, en el clima actual, el subministrament problemes amb aquests medicaments poden dificultar aquesta pràctica.
Procinètica. La procinètica es pot utilitzar en el PDS, especialment si hi ha un buidatge gàstric retardat. Milloren els símptomes però no la qualitat de vida.57 Molts procinètics representats en ECA no estan disponibles al Regne Unit (per exemple, itoprida, acotiamida, cisaprida i mosaprida), però, aquests no van ser més efectius que la domperidona, que està disponible al Regne Unit. La domperidona s'ha associat amb un augment dels intervals QT que n'han limitat l'ús, però, per als pacients amb interval QT anormal, la domperidona es pot provar amb seguretat, tot i que és important revisar l'electrocardiografia una vegada que el pacient s'hagi establert amb domperidona. No hi ha assaigs que avaluïn altres procinètics (com la metoclopramida i l'eritromicina) en DF, però, teòricament, es poden utilitzar a curt termini.
Tercera línia: neuromoduladors. L'evidència dels antidepressius en la dispèpsia funcional és menys clara, però sembla que hi ha un paper per als TCA de dosis baixes com l'amitriptilina (10-30 mg nocte) o la imipramina (25 mg al dia durant 2 setmanes i després 50 mg al dia) per als pacients amb dolor epigàstric (és a dir, síndrome de dolor epigàstric).58,59 Cal advertir als pacients dels efectes anticolinèrgics, que poden reduir el compliment. La mirtazapina està guanyant popularitat cada cop més, especialment per als pacients amb símptomes postprandials (és a dir, molèsties, plenitud i nàusees després dels àpats). Millora els símptomes i la tolerància als nutrients fins i tot en absència de depressió i ansietat coexistents i provoca augment de pes, per la qual cosa seria ideal per a pacients amb símptomes de sacietat postprandial que tinguin un pes inferior60. També millora el son i l'estat d'ànim que tindran un efecte beneficiós sobre els símptomes globals. Els pacients han de començar amb 15 mg de nocte i augmentar mensualment fins a un màxim de 45 mg. La metaanàlisi ha demostrat que els ISRS (per exemple, sertralina, fluoxetina o citalopram) no tenen cap paper en la DF.58 La buspirona és un ansiolític que pot millorar l'acomodació gàstrica i pot ser útil per als pacients amb plenitud postprandial i sacietat precoç, però s'associa amb efectes secundaris mal tolerats. de mareig i somnolència per tant no és la primera opció del neuromodulador.10
Conclusió
Els FGID són trastorns comuns però complexos que estan associats amb molta morbiditat i psicopatologia associada. Com que l'etiologia d'aquests trastorns encara no s'entén del tot, no hi ha cap cura per a ells. El tractament implica una bona relació terapèutica i un enfocament holístic per tractar el pacient en lloc de la malaltia, utilitzant un model biopsicosocial.
Herbes medicinals naturals per alleujar el restrenyiment-Cistanche
Cistanche és un gènere de plantes paràsites que pertany a la família de les Orobanchaceae. Aquestes plantes són conegudes per les seves propietats medicinals i s'han utilitzat en la medicina tradicional xinesa (MTC) durant segles. Les espècies de Cistanche es troben predominantment a les regions àrides i desèrtiques de la Xina, Mongòlia i altres parts de l'Àsia Central. Les plantes de Cistanche es caracteritzen per les seves tiges carnoses i groguenques i són molt apreciades pels seus possibles beneficis per a la salut. En TCM, es creu que Cistanche té propietats tòniques i s'utilitza habitualment per nodrir el ronyó, millorar la vitalitat i donar suport a la funció sexual. També s'utilitza per abordar problemes relacionats amb l'envelliment, la fatiga i el benestar general. Tot i que Cistanche té una llarga història d'ús en medicina tradicional, la investigació científica sobre la seva eficàcia i seguretat és contínua i limitada. Tanmateix, conté diversos compostos bioactius com ara glicòsids feniletanoides, iridoides, lignans i polisacàrids, que poden contribuir als seus efectes medicinals.
La pols de cistanche de Wecistanche, les pastilles de cistanche, les càpsules de cistanche i altres productes es desenvolupen utilitzant cistanche del desert com a matèries primeres, tots els quals tenen un bon efecte per alleujar el restrenyiment. El mecanisme específic és el següent: Es creu que Cistanche té beneficis potencials per alleujar el restrenyiment en funció del seu ús tradicional i de determinats compostos que conté. Tot i que la investigació científica específicament sobre l'efecte de Cistanche sobre el restrenyiment és limitada, es creu que té múltiples mecanismes que poden contribuir al seu potencial per alleujar el restrenyiment. Efecte laxant: Cistanche s'ha utilitzat durant molt de temps a la medicina tradicional xinesa com a remei per al restrenyiment. Es creu que té un efecte laxant lleu, que pot ajudar a promoure els moviments intestinals i induir el restrenyiment. Aquest efecte es pot atribuir a diversos compostos que es troben a Cistanche, com ara glicòsids feniletanoides i polisacàrids. Humitejar els intestins: segons l'ús tradicional, es considera que Cistanche té propietats hidratants, dirigides específicament als intestins. La promoció de la hidratació i la lubricació dels intestins pot ajudar a suavitzar les eines i facilitar el pas, alleujant així el restrenyiment. Efecte antiinflamatori: el restrenyiment de vegades es pot associar amb una inflamació del tracte digestiu. Cistanche conté determinats compostos, inclosos els glicòsids feniletanoides i els lignans, que es creu que tenen propietats antiinflamatòries. En reduir la inflamació als intestins, pot ajudar a millorar la regularitat del moviment intestinal i alleujar el restrenyiment.