Gestió dels trastorns gastrointestinals funcionalsⅡ

Gestió

L'enfocament general i inicial

Un cop s'ha diagnosticat un FGID, és important posar-hi una etiqueta, ja que els pacients sovint es queixen que no tenen un diagnòstic que "ningú sap què els causa els símptomes", i després explicar amb un llenguatge senzill què són els FGID; Els fulls informatius o els recursos en línia poden ser molt útils. Per gestionar les expectatives dels pacients, és útil reiterar la naturalesa incurable de la FGID i explicar que l'objectiu de la gestió no és eliminar completament els símptomes o retornar el pacient a la "normalitat", sinó donar-li més control sobre els seus símptomes perquè no dominen els símptomes GI. la seva vida.

Feu clic a laxants per al restrenyiment

És útil a l'hora de gestionar aquests pacients abordar els factors biopsicosocials, a la inversa:

>Factors socials/estil de vida: dieta, exercici, son i ingesta de cafeïna, alcohol i altres medicaments

>Factors psicològics: presència d'estrès, ansietat, baix estat d'ànim i antecedents de trastorns alimentaris

>Factors biològics: anomalies fisiològiques i efectes secundaris dels medicaments que contribueixen als símptomes

L'heterogeneïtat de la FGID dificulta el disseny d'analgorismes per adaptar-se a tots els pacients, però, mitjançant un enfocament biopsicosocial i la identificació dels factors que poden haver desencadenat els símptomes i quins els mantenen, permet al metge centrar-se en modificar aquests factors com a part d'un pla de gestió personalitzat. Multidisciplinari integrat. L'atenció clínica (per exemple, gastroenteròleg, infermera, dietista i psicòleg) sembla ser superior a l'atenció exclusiva dels gastroenteròlegs pel que fa a la millora dels símptomes, l'estat psicològic, la qualitat de vida i el cost del tractament dels trastorns gastrointestinals funcionals, per la qual cosa s'ha d'oferir sempre que sigui possible.12

Gestió específica

Estil de vidaconsell

Exercici

L'exercici pot millorar la funció intestinal, millorar el temps de trànsit (les dones) i, per tant, ajudar amb el restrenyiment.13 També pot reduir l'estrès, millorar l'estat d'ànim i conduir a un millor son, tot això afecta els símptomes gastrointestinals. En un assaig controlat aleatori (ECA), l'augment de l'activitat física es va associar amb una major reducció de les puntuacions de gravetat dels símptomes del SII.14 S'hauria d'aconsellar als pacients que facin 20 a 30 minuts d'exercici de 3 a 5 vegades per setmana, encara que això sigui només caminant.

Dormir

Les alteracions del son s'associen tant amb símptomes gastrointestinals superiors com inferiors i amb una pitjor qualitat de vida.15 Les alteracions del son poden ser inicials (ansietat que impedeix l'inici del son), mitjanes (normalment son trencada) i tardanes (despertar a primera hora del matí (pot ser un signe de depressió)). .La tecnologia digital (per exemple, 'Fitbits' i aplicacions de telèfon) pot mesurar els patrons de son i la qualitat, i després aconsellar intervencions per millorar-ho (per exemple, l'aplicació Sleepio). Els pacients han de ser aconsellats sobre la higiene del son. Si es necessita un medicament, s'han d'evitar les benzodiazepines, però es pot utilitzar melatonina (3 mg nocte). S'ha demostrat que això redueix el dolor abdominal i la hipersensibilitat rectal, però no la inflor ni la puntuació global dels símptomes del SII.16

Aplicacions de telèfon

Les aplicacions poden ser útils per fer un seguiment dels factors de l'estil de vida i controlar-ne els canvis. Hi ha centenars d'aplicacions sanitàries disponibles, de manera que pot ser difícil saber què recomanar. Les aplicacions que figuren a la biblioteca d'aplicacions de l'NHS o a l'ORCHA s'han revisat i es poden recomanar amb més confiança. Acostumem a recomanar Sleepio per dormir i per mantenir l'espai de cap. Bowelle ajuda a fer un seguiment dels símptomes de l'IBS. Zemedy és una aplicació d'autogestió de l'IBS que utilitza un enfocament de teràpia cognitiva conductual (TCC). L'aplicació Monash University Low FODMAPDiet™ ajuda als usuaris a identificar aliments amb un alt contingut d'oligo-, di- i monosacàrids i poliols fermentables (FODMAP) i és útil per als pacients que segueixen una dieta baixa en FODMAP (més detalls segueixen més endavant).

Estimulants i depressius

La cafeïna augmenta la diarrea, l'alcohol empitjora els símptomes de reflux i l'ús intensiu s'associa amb un augment del risc de dispèpsia funcional.17 Tant la cafeïna com l'alcohol poden provocar alteracions del son, per la qual cosa s'han de minimitzar i no prendre'ls tard a la nit en persones asimptomàtiques.

El mal ús del cànnabis, amb vincles causatius directes amb síndromes de vòmits, s'ha substituït últimament pel cannabidiol comprat per Internet i altres derivats de les plantes. Fins i tot si el pacient no experimenta cap dels efectes secundaris GI associats habitualment, com ara vòmits i diarrea, hi ha una associació amb ansietat, fatiga, somnolència, risc de dependència i el potencial d'interaccions farmacològiques, per la qual cosa no s'ha de recomanar.18,19.

Dieta i nutrició

Conductes alimentàries

En FGID, els símptomes s'associen amb freqüència amb la ingesta d'aliments, per la qual cosa l'avaluació i l'optimització de la dieta haurien de formar part de laestratègia de gestió inicial. Es pot demanar als pacients que portin un diari alimentari per identificar els aliments que desencadenen símptomes i per identificar els comportaments alimentaris, però, cal tenir en compte la possibilitat d'informar biaixos.

L'IBS s'associa amb patrons dietètics irregulars i una qualitat i diversitat de la dieta reduïda (és a dir, no tenir la gamma i la quantitat recomanades de grups d'aliments particulars), per la qual cosa és important l'educació sobre com menjar i què menjar.20,21 L'Institut Nacional d'Excel·lència en Salut i Cura (NICE) té un full d'informació útil per a una "dieta de l'IBS" que se centra en menjar petits àpats regulars, evitant la fibra insoluble, els aliments grassos, els aliments que produeixen gasos i la cafeïna.

Restricció dietètica

Hi ha proves de millora dels símptomes després d'una reducció de la lactosa i aliments i begudes ensucrades i rics en midó, de manera que aquests es poden reduir si escau. diarrea, respectivament) va comportar l'ús d'una dieta baixa en FODMAP com a intervenció dietètica per a l'IBS, especialment en l'IBS-D.22

Tanmateix, aquesta dieta corre el risc de ser massa restrictiva i els efectes a llarg termini sobre la nutrició i el microbioma del còlon no estan clars, per la qual cosa ha de ser implementat per un dietista format. -50%) en les puntuacions dels símptomes de l'IBS tant en una "dieta baixa en FODMAP" com en una dieta SII/NICE.24,25.

Per tant, en absència de suport dietètic per a la primera, és útil que un metge proporcioni consells dietètics genèrics a la clínica basats en l'orientació de NICE. L'evidència d'una dieta sense gluten és menys clara. Tot i que la minimització de la ingesta de gluten s'associa amb una reducció del dolor abdominal, no està clar si això és perquè el gluten és un aliment ric en FODMAP.26 Es pot demanar als pacients que redueixin la ingesta de gluten si això és útil, però no hi ha proves clares per restringir-ho completament.

Fibra

La fibra soluble (psyllium o closca d'espàtula (per exemple, fibogel)) és barata i útil per als símptomes de l'IBS, especialment en l'IBS-C. Això s'ha de començar amb una dosi baixa i augmentar lentament. No hi ha proves de fibra insoluble ni de segó, ambdós poden agreujar el dolor i la inflor.

Probiòtics

Els pacients amb FGID tenen una microbiota alterada, i això augmentarà si els pacients han estat prenent antibiòtics a llarg termini o recurrents. L'alteració microbiana amb probiòtics es pot provar i hi ha proves creixents d'això. Una metaanàlisi va demostrar que els probiòtics milloren les puntuacions globals dels símptomes de l'IBS, així com els símptomes individuals de dolor abdominal, inflor i flatulència.28 Els probiòtics poden millorar la consistència i la freqüència de les femtes tant en l'IBS-D com en l'IBS-C, però això no és tan clar com el seu efecte sobre dolor i inflor.29

És més probable que els probiòtics combinats siguin beneficiosos, però no hi ha dades coherents que suggereixin quina hauria de ser aquesta combinació, ni quina hauria de ser la dosi.30 Tot i que es desconeix l'efecte a llarg termini dels probiòtics sobre la microbiota, en general són segurs, així que provar-los durant 2 anys. -3 mesos es poden considerar al principi del tractament de l'IBS-D i possiblement l'IBS-C. No hi ha proves que recomanin la transferència de microbiota fecal, prebiòtics (complements dietètics que provoquen canvis específics en la composició i/o activitat de la microbiota GI) o simbiòtics (una barreja de probiòtics i prebiòtics que actuen de manera sinèrgica per afavorir el creixement i la supervivència d'organismes beneficiosos) en el moment actual.

Psicopatologia: identificació i tractament psicològic

Tot i que pot no ser constructiu medicalitzar l'estrès i el malestar imposant diagnòstics d'ansietat i depressió clínica, és important identificar-los, ja que es poden tractar i millorar-los comportarà una millora dels símptomes gastrointestinals i de la QOL. L'ús de qüestionaris senzills (com l'escala d'ansietat i depressió hospitalària) és una manera ràpida i senzilla d'identificar aquest entorn ambulatori. El tractament és amb agents farmacològics o amb psicoteràpia, tots dos tractaments efectius per a la FGID.31

Ansietat

Diversos símptomes d'ansietat són similars als de la FGID (per exemple, diarrea, vòmits, rampes abdominals i nàusees) i els pacients amb síndromes funcionals múltiples sovint tenen un element d'ansietat per a la salut. L'ansietat específica del GI es pot mesurar mitjançant l'índex de sensibilitat visceral (VSI) i aquest és el millor predictor de la gravetat dels símptomes del SII.

Depressió

És important no culpar el trastorn GI al baix estat d'ànim, sinó explicar com l'estat d'ànim contribuirà als símptomes GI i com es pot tractar. Referiu urgentment els pacients amb idees o plans suïcides actuals a professionals de la salut mental. Per a altres, considereu el paper de la psicoteràpia versus la farmacoteràpia per tractar el baix estat d'ànim. Com a regla general, tret que hi hagi una idea suïcida, consideraríem la psicoteràpia (més detalls seguiran més endavant) com a primera línia abans de la medicació.

Trastorns alimentaris i trastorns alimentaris

Tot i que la FGID no s'acostuma a associar amb trastorns alimentaris, la presència de símptomes relacionats amb els àpats pot provocar desordres alimentaris i, en casos greus, el desenvolupament de fòbies alimentàries. Això es deu a l'aparellament condicionat d'un símptoma gastrointestinal desagradable (per exemple, dolor abdominal) amb aliments específics que després poden conduir a un trastorn restrictiu de la ingesta d'aliments evitant (ARFID), que és una categoria emergent de trastorns alimentaris.32

Psicoteràpia

Una metaanàlisi ha confirmat que les teràpies psicològiques que inclouen la TCC, la hipnoteràpia dirigida a l'intestí, la psicoteràpia dinàmica i la teràpia de relaxació i mindfulness són tractaments efectius per a la FGID (nombre necessari per tractar (NNT) 3-6).30 Quin d'ells es triarà per determinar la disponibilitat de serveis locals. La TCC és probablement el tipus de teràpia més fàcil d'accedir (mitjançant la millora de l'accés a les teràpies psicològiques (IAPT)) i la més eficaç amb un NNT de 3, és a dir, almenys una de cada tres referències a la TCC experimentarà una reducció significativa dels símptomes.31

L'èxitde la psicoteràpia pot dependre de l'experiència del terapeuta; en alguns estudis, la psicoteràpia impartida en centres especialitzats sembla tenir un millor resultat.33 No obstant això, la TCC i el mindfulness són efectius fins i tot quan s'ofereixen a través d'Internet, cosa que millorarà l'accés a les teràpies psicològiques.34,35 La psicoteràpia pot consumir molt de temps, normalment entre 12 i 14 anys. sessions setmanals. No obstant això, els efectes semblen ser de llarga durada i relativament lliures d'efectes secundaris, de manera que aquesta forma de teràpia s'hauria de considerar en pacients voluntaris.36–39Una metaanàlisi ha confirmat que els antidepressius també són tractaments eficaços per al SII, igualment efectius que la psicoteràpia quan els pacients estan més endavant es comentarà l'ús d'antidepressius per tractar els símptomes de la FGID.

Herbes medicinals naturals per alleujar el restrenyiment-Cistanche

Cistanche és un gènere de plantes paràsites que pertany a la família de les Orobanchaceae. Aquestes plantes són conegudes per les seves propietats medicinals i s'han utilitzat en la medicina tradicional xinesa (MTC) durant segles. Les espècies de Cistanche es troben predominantment a les regions àrides i desèrtiques de la Xina, Mongòlia i altres parts de l'Àsia Central. Les plantes de Cistanche es caracteritzen per les seves tiges carnoses i groguenques i són molt apreciades pels seus beneficis potencials per a la salut. En TCM, es creu que Cistanche té propietats tòniques i s'utilitza habitualment per nodrir el ronyó, millorar la vitalitat i donar suport a la funció sexual. També s'utilitza per abordar problemes relacionats amb l'envelliment, la fatiga i el benestar general. Tot i que Cistanche té una llarga història d'ús en medicina tradicional, la investigació científica sobre la seva eficàcia i seguretat és contínua i limitada. Tanmateix, conté diversos compostos bioactius com ara glicòsids feniletanoides, iridoides, lignans i polisacàrids, que poden contribuir als seus efectes medicinals.

Wecistanche'scistanche en pols, pastilles de cistanche, càpsules de cistanche, i altres productes es desenvolupen utilitzantdesertcistanchecom a matèries primeres, totes les quals tenen un bon efecte per alleujar el restrenyiment. El mecanisme específic és el següent: Es creu que Cistanche té beneficis potencials per alleujar el restrenyiment en funció del seu ús tradicional i de determinats compostos que conté. Tot i que la investigació científica específicament sobre l'efecte de Cistanche sobre el restrenyiment és limitada, es creu que té múltiples mecanismes que poden contribuir al seu potencial per alleujar el restrenyiment. Efecte laxant:Cistanches'ha utilitzat durant molt de temps a la medicina tradicional xinesa com a remei per al restrenyiment. Es creu que té un efecte laxant lleu, que pot ajudar a promoure els moviments intestinals i induir el restrenyiment. Aquest efecte es pot atribuir a diversos compostos que es troben a Cistanche, com ara glicòsids feniletanoides i polisacàrids. Humitejar els intestins: basat en l'ús tradicional, es considera que Cistanche té propietats hidratants, dirigides específicament als intestins. La promoció de la hidratació i la lubricació dels intestins pot ajudar a suavitzar les eines i facilitar el pas, alleujant així el restrenyiment. Efecte antiinflamatori: el restrenyiment de vegades es pot associar amb una inflamació del tracte digestiu. Cistanche conté determinats compostos, inclosos els glicòsids feniletanoides i els lignans, que es creu que tenen propietats antiinflamatòries. En reduir la inflamació als intestins, pot ajudar a millorar la regularitat del moviment intestinal i alleujar el restrenyiment.