Nous avenços en la gestió del fòsfor en sang en pacients amb ERC sense diàlisi
Dec 23, 2022
La malaltia renal crònica-anomalies metabòliques minerals i òssies (CKD-MBD) és una de les complicacions greus comunes en pacients amb malaltia renal crònica (ERC), i el seu maneig és crucial per al pronòstic a llarg termini dels pacients amb ERC. Les "Directrius per al diagnòstic i el tractament de les anomalies minerals i òssies en la malaltia renal crònica a la Xina" de 2019 van assenyalar clarament que la CKD-MBD ha de reduir la incidència de fractures i complicacions cardiovasculars i cerebrovasculars mitjançant la gestió del calci sèric, el fòsfor i la paratiroïdal del pacient. hormona (PTH) i altres indicadors, per assolir l'objectiu a llarg termini de millorar la qualitat de vida dels pacients i reduir la mortalitat [1].
Feu clic a Cistanche herba per a la malaltia renal
La gestió del fòsfor sèric s'ha considerat durant molt de temps un enllaç clau en la gestió de la CKD-MBD [2]. A meitat del 2022, vam convidar el professor Peng Hui del Tercer Hospital Afiliat de la Universitat de Sun Yat-sen a revisar els darrers avenços en la gestió del fòsfor en sang dels pacients amb CKD sense diàlisi durant la primera meitat del 2022.
1 La hiperfosfatèmia és un factor de risc independent per a la progressió de l'ERC i els esdeveniments cardiovasculars
Anàlisi de l'estudi de cohorts NEPHRONA|Pacients amb ERC sense antecedents de malaltia cardiovascular|2445 casos
Propòsits i mètodes de la investigació: un estudi de cohorts va incloure 2.445 pacients amb ERC en estadi 3-5D sense antecedents cardiovasculars de l'estudi de cohorts NEPHRONA (950 casos en estadi 3, 612 casos en estadi 4, 195 casos en estadi 5 i 688 casos). en diàlisi). Es van utilitzar mètodes d'anàlisi de regressió logística multivariant i de models de risc competitius per analitzar els factors de risc independents per a la progressió de la CKD (2-any de temps d'observació de seguiment) o esdeveniments cardiovasculars (CVE) (4-any d'observació de seguiment). temps)[3].
Resultats: després de 2 anys, 301 pacients van desenvolupar una progressió de la ERC, la hiperfosfatèmia va representar el 34,3% de la progressió de la ERC i el 7,8% de la progressió sense ERC, odds ratio (OR) 6,16 [interval de confiança (IC) del 95% 4.{{11} }.68, pàg<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].
Odds ratio (OR) d'hiperparatiroïdisme secundari (SHPT), hipercalcèmia i hiperfosfatèmia en un model logístic de progressió de la malaltia renal crònica. Model 1: Anàlisi que inclou tres variables. Model 2: Ajustat per edat i sexe. Model 3: ajustat per edat, sexe, índex de massa corporal, diabetis, hipertensió, estat de tabaquisme i proteinúria.
Relació de perill (HR) d'esdeveniments cardiovasculars (CVE) per a hiperparatiroïdisme secundari, hipercalcèmia i hiperfosfatèmia en un model de riscos competitius. Model 1: Anàlisi que inclou tres variables. Model 2: Ajustat per edat i sexe. Model 3: ajustat per edat, sexe, índex de massa corporal, diabetis, hipertensió, dislipidèmia, tabaquisme, estadi de malaltia renal crònica i nivell de 25-hidroxivitamina D.
2 No pot reduir el fòsfor, però pot millorar indicadors com ara toxines urèmiques i toxines ateroscleròtiques en pacients amb ERC no en diàlisi, i està estretament relacionat amb el compliment.
Les directrius recomanen que els pacients amb ERC sense diàlisi adopten el principi de reducció de fòsfor 2D del control del fòsfor dietètic (Dieta) i una selecció raonable d'aglutinants de fòsfor (Fàrmacs)[1]. La dieta restringida en fòsfor és la pedra angular de la gestió del fòsfor en sang en pacients amb ERC i un dels mitjans importants per reduir el fòsfor en pacients amb ERC sense diàlisi. Tanmateix, la implementació està plena de reptes, com ara el compliment, l'avaluació precisa del contingut de fòsfor en els aliments i la desnutrició. , actualment té poc efecte sobre el control del fòsfor en sang en pacients amb ERC avançada [1]. Les noves investigacions mostren de nou que una dieta baixa en proteïnes pot millorar els indicadors de toxines urèmiques i toxines aterogèniques en pacients amb ERC no en diàlisi, i està estretament relacionada amb l'adherència.
Estudi clínic de la dieta baixa en proteïnes|pacients amb ERC greu sense diàlisi|57 casos
Propòsits i mètodes de la investigació: un estudi clínic va incloure 57 pacients sense diàlisi amb ERC severa [taxa de filtració glomerular estimada (eGFR) 6-25 ml/min/1,73 m2], amb una dieta baixa en proteïnes (0 0,6 g de proteïna/kg de pes objectiu) durant 2 mesos, avalueu l'adherència (adherència) i la consistència (concordança) del pacient i observeu els indicadors relacionats amb la nutrició [lípids sanguinis, fòsfor en sang, taxa de proteòlisi normalitzada (nPCR), etc.], urèmic toxines [àcid sulfúric total Canvis en els nivells de p-cresol (PCS) i PCS lliure, indoxil sulfat total (IS) i IS lliure] i toxina aterogènica [fosfolipasa A2 associada a lipoproteïnes (Lp-PLA2)] [4].
Resultats de la investigació: després de 2 mesos de tractament amb dieta baixa en proteïnes, nPCR, nitrogen ureic en sang, colesterol total i triglicèrids de tots els pacients van disminuir significativament, mentre que el fòsfor en sang no va canviar significativament; el nivell de PCS lliure va disminuir significativament en els adherents; la consistència era alta Els nivells de Lp-PLA2, PCS total, PCS lliure i IS total van disminuir en pacients amb baixa consistència, mentre que els nivells de Lp-PLA2 i PCS total van augmentar en pacients amb baixa consistència [4].
Una dieta baixa en proteïnes millora les toxines urèmiques i aterogèniques en pacients amb ERC no en diàlisi, però només en pacients amb un alt compliment i consistència.
3 Aglutinants de fòsfor
Les directrius xineses de CKD-MBD recomanen restringir l'ús d'aglutinants que contenen calci i fosfat, i recomanen aglutinants que no contenen calci i fosfat com a fàrmacs de primera línia. Els aglutinants de fosfat que no contenen calci que s'utilitzen habitualment en la pràctica clínica són principalment el sevelamer i el carbonat de lantà. Actualment, el carbonat de lantà no indica pacients sense diàlisi a la Xina. Durant el primer semestre d'aquest any, els aglutinants de fosfat que no contenen calci van publicar estudis importants sobre el pronòstic a llarg termini dels pacients amb ERC no en diàlisi. A continuació, farem balanç un per un.
3.1 S'han afegit dues proves noves sobre els beneficis a llarg termini del sevelamer en pacients amb ERC no en diàlisi
Estudi PECERA｜Estudi prospectiu, multicèntric i de cohort obert｜Estadi d'ERC sense diàlisi 4-5|966 casos
Propòsits i mètodes de recerca: un estudi de cohort obert multicèntric prospectiu d'{0}}anys, que va incloure 966 pacients adults en estadi d'ERC sense diàlisi 4-5, va comparar els aglutinants de fosfat de calci i/o no càlcics en el risc de totes les causes. beneficis de mortalitat. 515 pacients (53 per cent) van rebre aglutinants de fosfat, el 37 per cent va utilitzar aglutinants de fosfat que contenien calci (n=360), l'11 per cent va utilitzar aglutinants de fosfat no càlcic (n{=111) i el 5 per cent va utilitzar una combinació de tots dos (n=360). =44), dels quals el sevelamer va ser l'únic aglutinant de fosfat no càlcic prescrit durant el període d'estudi.
Resultats: els pacients tractats amb Sevelamer van tenir una reducció significativa del 53% en la mortalitat global per totes les causes [ràtio de perill (HR) 0,47, IC del 95% 0.27-0,84], mentre que no es va observar cap reducció significativa en pacients tractats amb aglutinants de fosfat de calci (HR {{10}}, 77, IC del 95 per cent 0, 57-1, 03) [5]. Els estudis han demostrat que el sevelamer pot reduir el risc de mortalitat per totes les causes en pacients amb ERC no en diàlisi amb hiperfosfatèmia.
Gran estudi retrospectiu de cohorts del món real|estadi d'ERC no diàlisi 1-5|9047 casos
Objectius i mètodes de recerca: es va incloure un estudi de cohort retrospectiu del món real de 9.047 adults amb hiperfosfatèmia d'ERC sense diàlisi que van rebre sevelamer o aglutinants de fosfat (CPB) que contenen calci a la base de dades de reclamacions administratives d'Optum Clinformatics® als Estats Units. Per als pacients, es va utilitzar el mètode de concordança de puntuació de propensió 1: 1 (PSM) per corregir les diferències de variables de confusió entre grups. Després del PSM, hi havia 2399 pacients al grup sevelamer i al grup CPB, i el temps mitjà de seguiment va ser de 1032,1 ± 985,9 dies. L'objectiu principal és la teràpia de substitució renal (RRT, inclosa l'hemodiàlisi, la diàlisi peritoneal i el trasplantament de ronyó), i els efectes secundaris són esdeveniments cardiovasculars importants (MACE, inclosa la mort per totes les causes, infart agut de miocardi no mortal, ictus), MACE plus (incloent MACE, angina inestable i insuficiència cardíaca) i mort per totes les causes[6]
Resultats: durant el període de seguiment d'un {{{0}}any, Sevelamer va reduir significativament la incidència de RRT en pacients amb ERC sense diàlisi en un 16 per cent (HR 0,84, IC del 95 per cent 0. 79-0.91, pàg<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].
Els estudis han demostrat que Sevelamer pot reduir significativament l'ús de la teràpia de substitució renal en pacients amb ERC i reduir l'aparició d'esdeveniments cardiovasculars importants.
3.2 Els beneficis a llarg termini del carbonat de lantà en pacients amb ERC no en diàlisi no van donar resultats positius
Estudi IMPROVE-CKD｜Assaig controlat aleatoritzat, doble cec, multicèntric|ERC Fase 3b~4|278 Casos
Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1. 00mmol/L, es van assignar aleatòriament al grup de carbonat de lantà (500 mg/temps, 3 vegades al dia; n=138) o es va tractar el grup placebo (n=140). durant 96 setmanes. El punt final principal va ser la velocitat de l'ona de pols carotide-femoral (PWV) [7]. Els resultats de la investigació rellevants es van publicar el 2020, i aquest any, es va publicar l'última anàlisi post-hoc que utilitza el nivell de partícules de proteïnes de calci (CPP) com a punt final de la investigació [8].
Resultats de la investigació: per als pacients sense diàlisi amb ERC avançada amb normofosfatèmia, en comparació amb el placebo, no hi va haver cap diferència significativa en els nivells de fòsfor sèric i PWV després de 96 setmanes de tractament amb carbonat de lantà[7], i no hi va haver cap canvi en la CPP[8] .
Els estudis han demostrat que el carbonat de lantà no va millorar significativament els nivells de fòsfor en sang i PWV en pacients sense diàlisi, i s'espera més investigació.
resum
La CKD-MBD ha de reduir la incidència de fractures i complicacions cardiovasculars i cerebrovasculars mitjançant la gestió del calci sèric, fòsfor, PTH i altres indicadors en pacients, per assolir l'objectiu a llarg termini de millorar la qualitat de vida dels pacients i reduir la risc de mort. La hiperfosfatèmia és la clau per al maneig de la CKD-MBD.
Aquest any, un nou estudi publicat a Nephrology Dialysis Transplantation va confirmar una vegada més que la hiperfosfatèmia és un factor de risc independent per a la progressió de la CKD i els esdeveniments cardiovasculars, i s'ha de prestar atenció a la gestió precoç del fòsfor en sang en el treball clínic.
Els beneficis a llarg termini de les dietes restringides en fòsfor en pacients amb ERC no en diàlisi han estat controvertits. Les directrius xineses de CKD-MBD assenyalen que restringir la ingesta de fòsfor en la dieta és un mitjà important per reduir el fòsfor en pacients amb CKD no en diàlisi, però segons l'evidència existent, té poc efecte en el control del fòsfor en sang en pacients amb ERC avançada. I la investigació clínica recent publicada d'enguany ha confirmat una vegada més que per als pacients amb ERC sense diàlisi, una dieta restringida en fòsfor no pot reduir els nivells de fòsfor en sang, i només millora les toxines urèmiques i l'aterosclerosi en pacients amb ERC sense diàlisi amb un alt compliment i consistència. Acumulació de toxines. Aquest estudi suggereix que en el nostre treball clínic si s'esperen pacients amb un mal compliment o incompliment, s'han d'afegir aglutinants de fòsfor tan aviat com sigui possible.
Les directrius actuals nacionals i estrangeres recomanen limitar l'ús d'aglutinants de fosfat de calci. Les directrius xineses de CKD-MBD recomanen aglutinants de fosfat que no contenen calci com a fàrmac de primera línia. Els aglutinants de fòsfor que no contenen calci que s'utilitzen habitualment al meu país inclouen el sevelamer i el carbonat de lantà. Actualment, només el carbonat de sevelamer té indicacions per a pacients amb ERC no diàlisis a la Xina. Tots dos han publicat aquest any estudis importants sobre el pronòstic a llarg termini dels pacients amb ERC no en diàlisi. Entre ells, dos estudis de sevelamer van confirmar respectivament que, en comparació amb els aglutinants de fosfat de calci, pot reduir el risc de mortalitat per totes les causes, el risc d'entrar a la RRT i el risc d'esdeveniments cardiovasculars en pacients amb ERC no en diàlisi. L'estudi IMPROVE-CKD del carbonat de lantà encara no ha donat resultats positius.
per a més informació:ali.ma@wecistanche.com