Endocarditis de vàlvula nativa nosocomial a causa de l'estafilococ aureus susceptible a la meticil·lina en un pacient amb artritis psoriàsica

DISCUSSIÓ

Aquest informe de cas destaca un cas mortal a causa deEI nosocomialcausada per MSSA. La font més comuna d'EI associada a l'assistència sanitària és un catèter vascular (48%), especialmenthemodiàlisi i catèters venosos perifèrics[4]. El nostre cas va tenir uncatèter d'hemodiàlisicom a possible lloc d'entrada de bacteris. L'artritis psoriàsica activa [6] i la teràpia amb corticoides a llarg termini [7] també s'han documentat com a factors de risc de bacterièmia. A més, la infecció per estafilocòc és freqüent en pacients amb psoriasi [8,9].S. aureuspodria colonitzar fàcilment la pell dels pacients amb eritroderma [8]. Recentment també s'ha informat d'una relació entre la psoriasi i la EI [10]. Només hem pogut localitzar cinc informes de casos d'EI amb psoriasi publicats en anglès, i tres es van deure aS. aureus[8,11-14], que coincideix amb els fets del nostre cas. Alguna combinació de factors de risc va contribuir a laaparició de bacterièmia estafilocòcicai IE en el nostre cas.

Fig. 1.L'ecocardiografia va revelar vegetació fibrosa (a, b. fletxes)unit a la vàlvula mitral nativa.

Fig. 2.Imatge de ressonància magnètica ponderada per difusió confirmadadutxa d'èmbol al cervell (a) seguit d'un infart massiu (b).

L'MSSA, que va ser el patogen invasor en el nostre cas, no era un organisme resistent als medicaments. No obstant això, l'EI nosocomial per MSSA no s'ha de subestimar. La taxa de complicacions neurològiques (29%) [15] i la taxa de mortalitat hospitalària (22,4%) [16] per EI deguda a S. aureus és superior a la EI causada per altres patògens. A més, la taxa de mortalitat per EI nosocomial és més alta que la de EI adquirida a la comunitat (39,5% vs 18,6%) [17]. Una taxa tan alta de mortalitat en EI nosocomial és causada per una població de pacients que tendeix a ser ancians amb comorbiditats [4, 5] o per pacients sotmesos a quimioteràpia per a malalties malignes [5]. El nostre cas també va tenir factors de risc, gent gran i patogen, d'ictus hospitalari i mort.

Suplement de Cistanche Suplement del cor de suport

Estudis recents han informat que les diferències en els fàrmacs anti-estafilococs podrien influir en la taxa de mortalitat [18,19]. En un estudi retrospectiu, el tractament empíric amb cefalosporines de tercera generació o inhibidors de betalactam/betalactamases es va associar amb una taxa de mortalitat més alta en comparació amb la teràpia amb oxacil·lina/cefazolina [18]. D'altra banda, la vancomicina cin com a teràpia definitiva per a la bacterièmia MSSA també s'ha relacionat amb una taxa de mortalitat més alta que quan s'utilitzen betalactàmics [19]. Les directrius de l'American Heart Association es van publicar el 2015 [20] i van recomanar un tractament amb nafcil·lina, oxacil·lina o cefazolina per a l'endocarditis de la vàlvula nativa a causa d'estafilococs susceptibles a fàrmacs. Com que no podíem descartar meningitis sense realitzar una punció espinal, no es va seleccionar cefazolina. A més, la penicil·lina anti-estafilocòcica no estava disponible com a agent únic al Japó. Donada la complicada situació descrita anteriorment, vam seleccionar antibiòtics duals com a teràpia definitiva en aquest cas.

A més dels antibiòtics, la substitució de la vàlvula quirúrgica també és una opció important per al tractament de l'endocarditis infecciosa. La prevalença de substitució precoç de vàlvules està augmentant actualment [21] i l'ictus cerebral no és una contraindicació per al tractament quirúrgic [21]. En el nostre cas, l'operació va ser considerada per l'equip assistent; però finalment no es va realitzar a causa del dany neurològic greu del pacient [21] i l'estat de xoc. En conclusió, fins i tot amb una consulta adequada de malalties infeccioses i l'ús dels antibiòtics adequats, l'EI nosocomial és, no obstant això, una malaltia crítica. Els clínics han de recordar que els dispositius vasculars, l'artritis psoriàsica i les teràpies amb corticoides a llarg termini podrien causar no només bacterièmia sense complicacions, sinó també EI nosocomial fatal.

ÈTICA: La publicació d'aquest informe de cas va ser aprovada pel Comitè d'Ètica de l'Hospital General de Chidoribashi. (número aprovat CH-2019-04) CONFLICTE D'INTERESSOS: no hi ha conflictes d'interessos en relació amb aquest article. AGRAÏMENTS: Cap.

Fig. 3. Curs clínic. AKI, lesió renal aguda; AML, folíol mitral anterior; MSSA, Staphylococcus aureus susceptible a la meticil·lina; PIP/TAZ, piperacil·lina/tazobactam; PML, folíol mitral posterior;

REFERÈNCIES

1. Fukuchi T, Iwata K i Ohji G. Falla del diagnòstic precoçde l'endocarditis infecciosa al Japó--a retrospectivaAnàlisi descriptiva. Medicina 2014; 93:e237.

2. Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-Corral A,Yun J et al. Epidemiologia de l'endocarditis infecciosa més de cincDècades: una revisió sistemàtica. PLoS One 2013; 8:e82665.

3. Martín-Dávila P, Fortún J, Navas E, Cobo J, Jiménez-MenaM et al. Endocarditis nosocomial en un hospital terciari:Una tendència creixent en els casos de vàlvules natius. pit. 2005;128:772-779. 

4. Lomas JM, Martínez-Marcos FJ, Plata A, Ivanova R,Galvez J et al. Endocarditis infecciosa associada a l'assistència sanitària: un efecte indesitjable de la universalització de l'assistència sanitària.Clin Microbiol Infect. 2010; 16:1683-1690.

5. Hwang JW, Park SW, Cho EJ, Lee GY, Kim EK et al. RiscFactors de mal pronòstic en endocarditis infecciosa nosocomial. Corean J Intern Med. 2018; 33:102-112.

6. Karmacharya P, Crowson CS, Poudel D, Shrestha P iWright K. Hospitalitzacions per infeccions greus aPacients amb artritis psoriàsica: dades del NationalMostra d'hospitalització 2000-2014 [resum]. ArtritisRheumatol 2018; 70 (suppl 10).

7. Smit J, Kaasch AJ, Søgaard M, Thomsen RW, Nielsen H etal. Ús de Glucocorticoides i Risc ComunitariAdquiritStaphylococcus aureusBacterèmia: AEstudi de casos i controls basat en la població. Mayo Clin Proc2016; 91:873-880. 

8. Green MS, Prystowsky JH, Cohen SR, Cohen JI iLebwohl MG. Complicacions infeccioses de l'eritrodèrmicapsoriasi. J Am Acad Dermatol 1996; 34:911-914.

9. Hsu DY, Gordon K i Silverberg JI. Infeccions greus apacients hospitalitzats amb psoriasi als Estats Units. JAm Acad Dermatol 2016; 75:287-296.

10. Lauridsen TK, Bruun LE, Dahl A, Ahlehoff O, TorpPedersen C et al. Valoració del risc d'endocarditis infecciosaen pacients amb psoriasi, l'impacte del gènere i la gravetat de la malaltia:Un estudi de cohorts dels registres nacionals danesos. 25èCongrés Europeu de Microbiologia Clínica i InfecciosesDiseases, Copenhaguen, 2015.