Resum:
Antecedents:
Hi ha poques dades sobre els resultats duradors de LVAD en pacients ambmalaltia renal crònica (ERC)etapa 3-5 i ERC etapa 5 en diàlisi (ESRD:malaltia renal en fase terminal).
NOVA FORMULACIÓ D'HERBES PER A LA MALALTIA RENOL CRÒNICA (ERC)
Mètodes:
Hem realitzat aestudi retrospectiude Medicarebeneficiaris amb ESRDi una mostra del 5% de CKD amb LVAD (2006 a 2018) per determinar els resultats d'un any utilitzant la base de dades del Sistema de dades renals dels Estats Units (USRDS). La implantació de LVAD, les comorbiditats i els resultats es van identificar mitjançant els codis ICD-9 i ICD-10 adequats.
Resultats:
Ens vam identificar496 CKD i 95 ESRDpacients amb implantació de LVAD. Els pacients amb ESRD eren més joves (59 vs 66 anys; pàg<0.001), and had more Blacks (40% vs 24.6%; p=0.009), compared to the CKD group. One-year mortality (49.5% vs 30.9%; p <0.001) and index mortality (27.4% vs 16.7%; p=0.014) were higher in ESRD. Subgroup analysis showed significantly higher mortality in ESRD vs CKD 3 (49.5% vs 30.2%, adjusted p=0.009), but no significant difference in mortality between stage 3 vs 4/5 (30.2% vs 30.8%; adjusted p=0.941). There was no significant difference in secondary outcomes (bleeding, stroke, and sepsis/infection) during follow-up between the two groups.
Conclusions:
Els pacients amb ESRD sotmesos a implantació de LVAD tenien un índex i una mortalitat 1-anys significativament més alts en comparació amb els pacients amb ERC.
Paraules clau:Dispositiu d'assistència ventricular esquerre (LVAD),malaltia renal crònica(ERC), Malaltia renal/renal terminal (ESRD), Diàlisi, Mortalitat
Abreviatures:
ERC: malaltia renal crònica
CMS: Centres de serveis de Medicare i Medicaid
CAPD: diàlisi peritoneal ambulatòria contínua
CCPD: diàlisi peritoneal cíclica contínua
ESRD: malaltia renal terminal
FGF-23: factor de creixement del fibroblast 23
Corba KM: corba de Kaplan Meier
KRT: teràpia de substitució renal
LVAD: dispositiu d'assistència ventricular esquerre
MCS: Dispositiu de suport circulatori mecànic
NIDDK: Institut Nacional de Diabetis i Malalties Digestives i Renals
OHT: Trasplantament cardíac ortotòpic
AIT: atac isquèmic transitori
USRDS: Sistema de dades renals dels Estats Units
Manuscrit
Introducció:
En pacients amb insuficiència cardíaca avançada, els estudis han demostrat una millora de la supervivència i la qualitat de vida en els pacients que se sotmeten a la implantació del dispositiu d'assistència ventricular esquerre (LVAD) en comparació amb la teràpia mèdica convencional sola. [1-3] Hi ha dades limitades i directrius de la societat sobre la utilització de LVAD en pacients amb ERC avançada i ESRD. Com a tal, la decisió sobre la implantació duradora de LVAD en aquests pacients varia segons el programa.[4] Estudis retrospectius i observacionals han demostrat que els pacients amb ERC i ESRD preexistents que es van sotmetre a una implantació de LVAD temporal i duradora, tenen pitjors resultats en comparació amb la funció renal normal. [5-7] S'ha produït una millora significativa en la tecnologia LVAD al llarg dels anys, amb la gran majoria dels implants LVAD contemporanis que impliquen impulsors de flux centrífug continu (inclosos els levitants magnètics).[8] En conseqüència, els resultats dels pacients que impliquen aquests
els dispositius LVAD més contemporanis han millorat en comparació amb els dispositius LVAD anteriors que impliquen predominantment un flux pulsàtil o axial.[9] Per abordar els buits de coneixement esmentats anteriorment, vam realitzar aquest estudi per determinar els resultats en pacients avançats amb CKD i ESRD que es van sotmetre a una implantació duradora de LVAD mitjançant la base de dades nacional del Sistema de dades renals dels Estats Units (USRDS). Els nostres objectius principals eren determinar 1) les característiques inicials dels pacients
amb ERC i ESRD preexistents que es van sotmetre a implantació de LVAD; i 2) resultats relatius, inclosa la mortalitat en pacients amb ERC i ESRD durant l'admissió d'un implant LVAD índex i en un seguiment d'un any.
Mètodes:
Font de dades:
La cohort d'estudi es va derivar dels fitxers analítics del Sistema de dades renals dels Estats Units (USRDS) de 2006-2018, que eren les dades més recents disponibles en el moment de l'inici d'aquest estudi. El 31 de desembre de 2017 es va utilitzar com a darrera data per a l'implant de LVAD per incloure 1-anys de seguiment. USRDS recopila, analitza i distribueix informació sobre CKD i ESRD als Estats Units en col·laboració amb els Centres for Medicare & Medicaid Services (CMS).[10] L'USRDS ho és
finançat directament per l'Institut Nacional de Diabetis i Malalties Digestives i Renals (NIDDK). L'estudi va ser revisat i aprovat pel comitè de revisió institucional del Centre Mèdic de la Universitat de Kansas i NIDDK. La interpretació i la notificació d'aquestes dades no s'han de veure com una política o interpretació oficial del govern dels EUA.
Població d'estudi:
Per al grup ESRD:
L'ESRD a la base de dades de l'USRDS es defineix com una insuficiència renal crònica que requereix tractament de substitució renal: diàlisi o trasplantament per mantenir la vida. Els nefròlegs completen un formulari d'evidència mèdica per a tots els pacients amb ESRD i certifiquen la malaltia després del qual els pacients s'inclouen al CMS
Base de dades ESRD.
El nostre estudi només va incloure aquells beneficiaris de Medicare amb ESRD que eren dependents de la diàlisi, que tenien una edat superior o igual a 18 anys i es van sotmetre a una implantació duradora de LVAD entre el 2006 i el 2017. Vam excloure els pacients que es van sotmetre a trasplantaments de ronyó abans dels implants de LVAD. Per identificar pacients amb LVAD es van utilitzar els codis de procediment de la Classificació Internacional de Malalties, novè (ICD-9) i desè (ICD{-10): 37.66 i 02HA0QZ. Això va donar una mostra inicial de 321 pacients. Pacients que viuen fora dels Estats Units d'Amèrica (EUA) i que no tenen cobertura contínua de Medicare AB durant 1-any de seguiment (n=164), que van rebre LVAD abans de l'aparició de l'ESRD ( n=27), que van rebre un trasplantament de ronyó abans o durant la implantació de LVAD (n=20) i aquells que no estaven en diàlisi continuada (la diàlisi continuada significa que van estar en diàlisi durant almenys 60 dies abans de l'implantació de LVAD). ; n=15) es van excloure. Això va produir una mida de mostra final de 95 pacients amb ESRD que depenien de l'hemodiàlisi durant almenys 60 dies o més abans de l'ingrés (figura 1A).
Per al grup d'ERC:
Per incorporar pacients amb ERC a l'anàlisi, es van utilitzar les dades de la mostra del 5% de CMS Medicare vinculada al registre USRDS. El CMS utilitza una reclamació d'hospitalització o dues reclamacions ambulatòries amb codis de diagnòstic especificats per determinar la presència d'ERC a la base de dades de l'USRDS. Si el pacient té més d'una reclamació amb codis d'etapa, s'ha utilitzat l'etapa de l'última reclamació. Si l'última reclamació té més d'una etapa, s'ha utilitzat l'etapa més alta. Es van incloure pacients amb ERC que es van sotmetre a una implantació duradora de LVAD des del 2006 fins al 2017. Això va produir una mida de mostra inicial de 605 pacients. Es van excloure els pacients que viuen fora dels EUA, que no tenen cobertura contínua de Medicare AB durant un any de seguiment i que ja van desenvolupar ESRD abans de la implantació de LVAD (n=109). Això va donar una mida de mostra final de 496 pacients (figura 1B). La informació de base de l'estadificació de la CKD es va recollir de l'índex d'hospitalització. Les dades inicials d'estadificació de la CKD estaven disponibles per a 193 (39%) pacients i d'aquests, el 91% dels pacients tenien ERC avançada (estadi 3 o superior).
Figura 1: Població de l'estudi. A) Pacients amb ESRD que van ser objecte d'implantació de LVAD i B) Pacients amb ERC que van ser objecte d'implantació de LVAD entre 2006 i 2017.
Característiques inicials i comorbilitats:
Les dades demogràfiques incloses eren l'edat, el gènere i la raça autoinformada (blanca, negra, asiàtica o altres). Les comorbiditats incloses eren cardiomiopatia no isquèmica, hipertensió, diabetis mellitus, cardiopatia ateroscleròtica, malaltia vascular perifèrica, ictus/atac isquèmic transitori i fibril·lació auricular. El formulari 2728 del Centre de serveis de Medicare i Medicaid (CMS), els codis ICD-9-CM i ICD-10-CM utilitzats per determinar aquestes comorbiditats es proporcionen a
el fitxer suplementari (taula suplementària 1). També es va informar de la informació sobre cirurgies valvulars concomitants durant l'implant LVAD, la durada de l'estada, la causa principal de la insuficiència renal, el tipus de diàlisi i el temps d'hemodiàlisi abans de l'implant.
Seguiment i resultats:
Els pacients van ser seguits durant 1 any després de la implantació de LVAD. El resultat primari va ser la mortalitat per totes les causes durant un any de seguiment i l'índex d'ingrés. El seguiment d'un any per al resultat primari es va iniciar a partir de la data d'ingrés de l'hospitalització ndex. També vam fer una subanàlisi per investigar la mortalitat per totes les causes durant el període de seguiment posterior a l'alta hospitalària, excloent els pacients sotmesos a un trasplantament cardíac ortotòpic (OHT). Com a anàlisi exploratòria, vam investigar la mortalitat 1-any en pacients amb OHT i també vam avaluar aquells 20 pacients que van tenir trasplantaments renals abans de l'implantació de LVAD per determinar quants d'ells van rebre OHT posterior durant el seguiment. També vam realitzar una subanàlisi per investigar els resultats de mortalitat de l'índex en pacients amb LVAD que es van sotmetre a cirurgies de vàlvules concomitants.
Altres resultats secundaris van incloure sagnat significatiu (hemorràgia que va requerir ingrés a causa d'hemorràgia gastrointestinal, hemorràgia coroidal, hemorràgia òrbita, hemorràgia vítria, hemorràgia a la beina òptica, hemartrosi, hemoperitoneu i hemorràgia a causa d'un dispositiu protèsic), és una hemorràgia de bomba i tromboestròpica. , sèpsia, infecció de LVAD durant un any de seguiment. El seguiment d'un any dels resultats secundaris es va iniciar a partir de la data d'alta de l'índex
hospitalització. L'ICD-9-CM i l'ICD-10-CM utilitzats per definir aquestes variables de resultat es proporcionen al fitxer suplementari (taula suplementària 1). L'anàlisi de subgrups de pacients amb estadificació d'ERC disponible (n=193 pacients) es va fer per determinar l'impacte de l'estadificació de la CKD en el resultat primari.
Anàlisi estadística:
Es van comparar les característiques i els resultats inicials entre pacients amb ERC i ESRD. Les variables contínues es van expressar com a mediana amb valors de rang interquartil [IQR] i es van comparar mitjançant una prova t de dues mostres o una prova de suma de rang de Wilcoxon. Les variables categòriques es van expressar com a recomptes amb el percentatge de la població total i es van comparar mitjançant la prova de chi quadrat de Pearson. La incidència de la mort es va representar amb corbes de funció d'incidència acumulada (CIF), tractant els trasplantaments de cor com un resultat competitiu. La prova de Gray es va utilitzar per comparar la incidència de mort entre ESRD amb LVAD i CKD amb LVAD i també es va comparar la incidència de mort entre pacients LVAD en CKD III, CKD IV/V i ESRD. Hem utilitzat el model de riscos proporcionals de Cox per calcular les ràtios de risc per a la mortalitat comparant pacients amb ERC estadi 4/5 i ESRD versus aquells amb ERC 3. El model incloïa l'ajust per edat, raça, miocardiopatia no isquèmica, hipertensió, diabetis mellitus, cor ateroscleròtic. malaltia, malaltia vascular perifèrica i anys d'implantació de LVAD. Es va utilitzar la prova de chi quadrat de Pearson per comparar els resultats secundaris. Ens vam ajustar encara més per a múltiples comparacions amb una taxa de descoberta falsa. Hem utilitzat la prova de tendència Cochran-Armitage en aquests dos grups per determinar la tendència de canvi en la implantació de LVAD al llarg dels anys. A més, vam realitzar una correlació de Spearman per veure si aquests dos grups comparteixen la mateixa tendència o no. Tots els valors p tenien {{10}}caras, i un valor inferior a 0,05 es va considerar significatiu. L'anàlisi estadística es va realitzar mitjançant el programari SAS 9.4 (SAS Institute Inc, Cary, NC).
Resultats:
Característiques inicials:
Entre el 2006 i el 2017, 95 beneficiaris de Medicare amb ESRD i 496 beneficiaris amb ERC de la mostra del 5% de Medicare es van sotmetre a un LVAD durador. Els detalls de les característiques inicials, incloses les comorbiditats, es mostren a la taula 1. Els pacients amb ESRD eren gairebé 7 anys més joves (59 vs 66 anys; p=<0.0001) compared to the CKD group. African Americans were more common in the ESRD group (40.0% vs 24.6%; p=<0.01). The ESRD group had more patients with hypertension (90.5% vs 38.3%; p=<0.0001), peripheral vascular disease (13.7% vs 7.3%; p=0.04), atherosclerotic heart disease (62.1% vs 50.6%; p=0.04) and diabetes mellitus (48.4% vs 20.2%; p=<0.001). There were more patients with non-ischemic cardiomyopathy in the CKD group (50.0% vs 32.6%; p=<0.002). The most common valve repair or replacement was aortic valve in both ESRD (13.7%) and CKD (9.1%) patients. In ESRD, more patients underwent any surgical valve repair/replacement (28.4% vs 14.3%, p=<0.001) when compared to the CKD group during index LVAD admission. In ESRD, the major form of maintenance dialysis was hemodialysis
(84,2%) i molt pocs en diàlisi peritoneal. El temps mitjà d'hemodiàlisi dels nostres pacients va ser de 3,3 (IQR: 0.8-6.0) anys. Per tant, la majoria dels pacients del nostre estudi estaven en hemodiàlisi de llarga durada abans de la implantació de LVAD. El percentatge de LVAD implantat al grup d'ERC durant els anys d'estudi va ser: 74 (14,9%) a 2006-2009, 187 (37,7%) a 2010-2013 i 235 (47,4%) a {{19} } (p=0.06). Mentre que a l'ESRD, els LVAD implantats durant els anys d'estudi van ser: 23 (24%) a 2006-2009, 36 (37,9%) a 2010-2013 i 36 (37,9%) a 2014-2017 (p{ {33}}.06). No hi va haver cap canvi significatiu en la tendència d'implantació de LVAD en pacients amb ESRD (11,3 per 1,000,000 pacients el 2006 i 13,5 per 1,000,000 pacients el 2017 Ptend =0.910). La implantació de LVAD en pacients amb ERC va augmentar de 90,3 per 1,000,{000 pacient a 236 per 1,000,000 pacient entre 2006 i 2017 (Ptendència<0.001). The Spearman correlation showed that there is a mild positive correlation between ESRD and CKD with Spearman correlation coefficients: of 0.523 (p-value: 0.081). (supplement figure 1)
Taula 1. Característiques inicials dels pacients amb LVAD amb ERC i ESRD, 2006-2018
Durant l'índex d'admissió de la implantació de LVAD, 26 (27,4%) dels pacients van morir en el grup d'ESRD i 83 (16,7%) dels pacients van morir en el grup d'ERC. (Taula 2a) Del total de 496 pacients amb ERC, 33 pacients van requerir teràpia de substitució renal (KRT) durant l'ingrés (qualsevol tipus de KRT com la teràpia de substitució renal contínua; hemofiltració venovenosa contínua; hemodiàlisi venovenosa contínua; hemodiafiltració venovenosa contínua; hemodiàlisi intermitent inclosa) . D'aquests 33 pacients amb CKD que van requerir KRT durant l'ingrés índex, 21 (63,6%) van morir. Dels 463 pacients amb ERC que no van requerir KRT durant l'ingrés índex, només 62 (13,4%) van morir. La mortalitat va ser significativament més alta en pacients amb ERC que van requerir KRT (63,6% vs 13,4%; p<0.001) when compared to patients who did not require KRT.
Es van analitzar a més aquells pacients amb LVAD que es van sotmetre a una reparació o substitució de vàlvules quirúrgiques concomitants durant l'ingrés de l'índex LVAD. Els pacients amb ESRD que es van sotmetre a qualsevol reparació o substitució quirúrgica concomitant de vàlvules (aòrtica, mitral o tricúspide) van tenir un índex de mortalitat més elevat (44,4% vs 20,6%, p=0,02) en comparació amb els que no es van sotmetre a cirurgia valvular ( detalls a la taula suplementària 2). De la mateixa manera, en el grup d'ERC, els pacients que es van sotmetre a qualsevol reparació o substitució de vàlvules concomitants durant l'ingrés per LVAD van tenir una mortalitat més alta (33,8% enfront del 13,9%, p=<0.0001) as compared to those who did not (details in supplement table 3)
Taula 2b. Mortalitat a un any per totes les causes estratificada segons l'estadificació de la ERC, 2006-2018
Quan es va estratificar per estadi de CKD, no hi va haver cap diferència significativa en la mortalitat entre CKDetapes 3 vs 4/5 (30,2 % vs 30,8 %;ajustatp= 0.941) i pacients amb ESRD en comparació amb l'estadi d'ERC4/5 (49,5% vs 30,8%;ajustatp=0.071). Hi va haver una mortalitat significativament més alta en ESRDpacientsen comparació amb l'estadi 3 de la CKD (49,5% vs 30,2%; p=0.009 ajustat (taula 2b). La corba CIFmostrant la incidència de la mort i tractant el trasplantament cardíac com un resultat competitiu comparant
A la figura 2B es mostra els receptors d'ESRD a CKD III a CKD IV/V LVAD. El complement de laL'estimació de supervivència de Kaplan-Meier (KM) es proporciona a la figura 2b del suplement. La incidència demort mitjançant corbes de la funció d'incidència acumulada (CIF) per al 2006 al 2018 (12-resultat dels anys)La comparació de l'ESRD amb el grup CKD III amb CKD IV/V es mostra a la figura suplementària 3b.
Figura 3.Parcel·la forestal del model de risc proporcional de Cox multivariable**El model incloïa l'ajust per edat, raça, miocardiopatia no isquèmica, hipertensió,
diabetis mellitus, cardiopatia ateroscleròtica, malaltia vascular perifèrica i anys de LVADImplantació
Resultats secundaris:
En el grup d'ESRD, 12 (12,6%) i 49 (9,9%) pacients del grup d'ERC es van sotmetre a OHT en un any.d'implantació de LVAD (taula 3). En el grup d'ESRD, tots els pacients que van rebre HTOva sobreviure durant 1 any després del trasplantament. Per als pacients que van rebre OHT en el grup d'ERC, menys de11 pacients (14,3%) van morir durant el seguiment (segons l'acord de l'USRDS per a la divulgació d'informació,no van poder informar els valors absoluts) [complementa la taula 4]. També vam investigar la 20 ESRD
pacients que es van sotmetre a un trasplantament renal abans o durant l'ingrés de l'implant LVAD (erenexclosos de l'anàlisi primària o secundària, ja que el nostre enfocament en aquest estudi era els pacients amb ESRDHD) i va trobar que el 25% d'aquests 20 pacients es van sotmetre a OHT en un any (suplementtaula 5).
No hi va haver cap diferència significativa en els resultats secundaris de LVAD, inclosos els significatiushemorràgia (20,0% vs 16,1%, p=0,355), ictus isquèmic (9,5% vs 9,3%; p{=0,951), hemorràgiaictus (3,2% vs 3,4%, p=0,894) trombosi de bomba (4,2% vs 6,7%, p=0,368) i sèpsia/infecció(25,3% enfront del 18,8%, p=0,144) entre el grup d'ESRD i d'ERC durant 1-any de seguiment (taula 3).
Taula 3.Resultats secundaris en pacients amb ERC i ESRD que es van sotmetre a implantació de LVAD, 2006-2018
Debat:
Hi ha diverses troballes destacables en aquest estudi nacional sobre els beneficiaris de MedicareERC i ESRD. En primer lloc, hi va haver una alta mortalitat 1-any entre els pacients amb ERC i ESRD quees va sotmetre a la implantació de LVAD. En segon lloc, pacients amb ESRD que es van sotmetre a LVADLa implantació va tenir un índex i una mortalitat 1-anys significativament més alts en comparació amb els pacients ambCKD. En tercer lloc, la mortalitat entre els pacients amb CKD que van requerir KRT durant l'índex LVADl'ingrés va ser més alt en comparació amb els pacients amb ERC que no ho van fer. En quart lloc, la CKD i la ESRDpacients que van ser sotmesos a substitució o reparació de vàlvules quirúrgiques simultàniament durant l'índex LVAD
l'ingrés va tenir un índex de mortalitat més elevat. En cinquè, després d'utilitzar el model proporcional cox multivariable,L'ESRD va ser un predictor independent de mortalitat.
El Registre Interinstitucional de Suport Circulatori Assistit Mecànicament (INTERMACS) és abase de dades nacional de dispositius de suport circulatori mecànic aprovats per la FDA. En el seu vuitèinforme anual que va incloure pacients des de juny de 2006 fins a desembre de 2016 i va tenir predominiEls dispositius axials de flux continu van mostrar una mortalitat global d'aproximadament un 20% a 1 any. [11] AixòTambé va demostrar que la funció renal anormal, especialment la diàlisi preimplantària, és un factor de risc important
per a la mortalitat (Ratio de perillositat de 3,29). En el nostre estudi que només tenia pacients amb ERC i ESRD, 1-la mortalitat per totes les causes va ser més alta (49,5% en el grup d'ESRD i 30,9% en el grup d'ERC) en comparació ambmortalitat global 1-any per totes les causes al vuitè informe anual d'INTERMACS. En general, és conegutque s'associa amb l'empitjorament de la funció renal (ERC i ESRD en diàlisi de manteniment).mortalitat més alta en comparació amb pacients amb funció renal normal.[12] Per tant, l'únicLa possible explicació de la mortalitat més alta en el nostre estudi pot ser la CKD i la ESRD subjacentsestat dels pacients en el moment de la implantació de LVAD.
Un estudi previ de la base de dades USRDS va incloure pacients amb LVAD de 2003-2013 amb una mitjanaEl seguiment de 762 dies va mostrar una mortalitat més alta en el grup d'ESRD (81,2%) en comparació amb els pacientssense ESRD (36,4%).[7] A diferència del nostre estudi, aquest estudi va incloure tant mecànics temporalsdispositius de suport circulatori (MCS) (ICD-9-CM 37.62 i 37.65) i LVAD durador. ElEls dispositius MCS temporals s'utilitzen principalment en circumstàncies greus com el xoc cardiogènic,arítmies refractàries.[13] Això pot explicar un índex de mortalitat més alt observat en el seu estudi (51,6%)en comparació amb el nostre estudi (27,4%) en el grup d'ESRD. Un altre estudi de la base de dades USRDS inclòsEls pacients amb ESRD de 2006-2014 que es van sotmetre a implantació de LVAD van mostrar una mortalitat a un anydel 61,5%[14] En aquest estudi, els resultats no es van comparar amb els pacients amb CKD o sense ESRD. Nosaltresnomés va incloure pacients amb LVAD duradors, i el nostre estudi inclou la majoria de pacients amb més nousLVAD centrífugs de generació. El nostre estudi actualitza informes anteriors i en confirma un de més alt similarmortalitat anual entre els pacients amb ESRD que es van sotmetre a implantació de LVAD. El nostre estudi també ho demostraque en els darrers anys 2014-17, la mortalitat en pacients amb ERC ha disminuït en comparació amb anteriorsanys, això es deu molt probablement a una millor selecció dels pacients, a la millora de les tècniques quirúrgiques imillor gestió perioperatòria.
Els mecanismes darrere de la disfunció renal i els pitjors resultats en pacients amb LVAD són pobresentès. En pacients amb disfunció renal hi ha una disminució de l'eliminació d'urea, urèmicatoxines, proteïnes com FGF-23 (factor de creixement de fibroblasts 23) i Klotho, que havien estatassociat amb un augment dels esdeveniments cardiovasculars i la mortalitat.[15-18] Els estudis han demostratLa disfunció renal abans de la implantació de LVAD pot augmentar la incidència del dret precoçinsuficiència ventricular (RV) i augment de les hospitalitzacions per insuficiència cardíaca.[19] Diversos estudis han fetva identificar la fallada del VD postimplant com un factor de risc per a pitjors resultats en pacients amb LVAD.[20, 21]Acoblament ventricular-arterial que s'avalua com a relació entre l'elastància arterial (E(a)) i el finalElastància ventricular sistòlica (E(s)).[22] L'acoblament ventricular-vascular es pot alterar en els pacientsamb ESRD i s'associa amb un augment de la mortalitat.[23, 24] L'ESRD comporta un alt risc de mort.
en comparació amb la CKD.[25] Els motius esmentats anteriorment poden explicar els pitjors resultats observats a LVADreceptors a la població d'ESRD en comparació amb CKD.
Hem trobat una mortalitat elevada durant l'índex d'admissió de LVAD tant en CKD (17%) com en ESRDpacients amb diàlisi de manteniment (27%). En una subanàlisi posterior, vam trobar que els pacients amb ERC queEl KRT requerit durant l'índex d'ingrés va tenir una mortalitat més alta en comparació amb els pacients amb CKD que ho van ferno (63,6% vs 13,4%; pàg<0.001). We also found ESRD (on maintenance dialysis) status was predictor independent de mortalitat en pacients sotmesos a implantació de LVAD. En estudis previs,sense incloure els pacients amb LVAD, és ben conegut a la literatura de nefrologia que la mortalitat entreels pacients en diàlisi és més alt que els pacients amb ERC. [27, 28] El nostre estudi també suggereix que LVADels pacients que requereixen diàlisi tenen una mortalitat més alta en comparació amb els pacients amb ERC amb LVAD. Nosaltresva trobar aquells pacients amb LVAD (tant en CKD com en ESRD) que se sotmeten a cirurgies de vàlvules concomitantstenen un índex de mortalitat més elevat. Pocs estudis previs també havien demostrat una mortalitat hospitalària més altaPacients amb LVAD que se sotmeten a cirurgies valvulars concomitants, independentment de la seva funció renal.[29]
No hi va haver diferències importants en els esdeveniments adversos (hemorràgia, infecció i ictus) entre dosgrups durant un any de seguiment que suggereix que l'ESRD continua sent un contribuent important a la mortalitatindependent de les complicacions de LVAD. La infecció i l'hemorràgia van ser els efectes adversos més freqüentsefectes. El registre INTERMACS també va demostrar que després de l'hemorràgia, la infecció és la més granadvers comú en els primers 3 mesos i després l'esdeveniment advers més comú després.[11]
Segons la declaració científica per a dispositius MCS, 2017, s'hauria d'evitar l'MCS duradorpacients amb dany renal irreversible.[30] Cada programa té el seu propi enfocament en la selecciópacients amb malaltia renal subjacent per a la implantació de LVAD. A partir de les nostres troballes, nosaltresvol subratllar la importància d'una selecció acurada de pacients amb ERC i ESRD avançatsConsideració LVAD. El comitè de directrius de la Heart Failure Society of America per a l'etapa D
els pacients amb insuficiència cardíaca recomana incorporar un enfocament de cures pal·liatives en equip per als pacientsconsiderat per a MCS.[31] També ens fem ressò de la incorporació d'equips de cures pal·liatives i integradesdiscussió en equip abans de la implantació de LVAD en aquesta cohort única. Els resultats del nostre estudi no ho farannomés ajuda els metges en la presa de decisions sobre la utilització de teràpies LVAD en CKD igrup ESRD, però també ajuda en les discussions del final de la vida amb la família.
Limitacions:
Tot i que el nostre estudi representa les dades més recents disponibles de Medicare nacional de USRDSbase de dades sobre els resultats en dispositius LVAD duradors, té algunes limitacions importants. Primer,com que es basa en dades administratives, no podem determinar detalls ni tipus d'implantablesdispositius. En segon lloc, ens faltaven diversos paràmetres clínics clau de la malaltia preoperatòria del pacientque poden haver afectat la mortalitat, inclòs el perfil d'Intermacs, l'ús preoperatori de temporal
suport mecànic, marcadors de fragilitat o caquèxia. A més, ens faltava informaciófunció preoperatòria i postoperatòria del cor dret. En tercer lloc, no hem pogut trobar informacióIntenció o indicació de LVAD com pont per al trasplantament, pont per a la recuperació o teràpia de destinacióque pot afectar la mortalitat després de l'implant de LVAD. En quart lloc, ens hem basat en el diagnòstic i el procedimentcodis per determinar les comorbiditats i els resultats. No obstant això, donada la incapacitat de realitzar manualment
revisió en dades administratives, aquest enfocament s'havia utilitzat en estudis anteriors. Cinquè, edat mitjanaof our population is >55 anys, per tant, la generalització dels nostres resultats a la població més jove pot serlimitada. Sisè, no hem pogut trobar informació sobre els pacients amb insuficiència renal aguda que necessitenhemodiàlisi a l'espera de sotmetre's a un implant LVAD.
Conclusió:
Durant 1-anys de seguiment, els pacients amb ESRD en diàlisi de manteniment amb LVAD havien augmentatmortalitat en comparació amb pacients amb ERC durant l'índex d'ingrés i durant un any de seguimentamunt. Els pacients amb ERC que van requerir teràpia de substitució renal durant l'ingrés índex tenienmortalitat més alta en comparació amb els que no ho feien. LVAD en pacients amb ERC avançada iL'ESRD només s'ha de considerar després de la presa de decisions compartida entre els metges i els seuspacients i es pot utilitzar millor en pacients amb ESRD que s'estabilitzen per a un òrgan dual accelerattrasplantament.
Resum lay:
Molt pocs pacients amb malaltia renal terminal (ESRD) en diàlisi de manteniment se sotmetenImplantació de LVAD
Mortalitat entre pacients amb ESRD en diàlisi de manteniment que se sotmeten a LVADla implantació va ser significativament més alta durant 1-anys de seguiment en comparació amb la crònicamalaltia renal
Només s'han de fer LVAD en pacients amb ERC avançada i ESRD en diàlisi de mantenimentser considerat després de la presa de decisions compartida entre els metges i els seus pacients. NosaltresCreiem que la incorporació de cures pal·liatives en equip i una discussió integrada en equip previla implantació de LVAD és crucial en aquesta cohort única de pacients.
REFERÈNCIES:
[1] Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W, et al. Ús a llarg termini d'adispositiu d'assistència ventricular esquerre per a la insuficiència cardíaca en fase final. New England Journal of Medicine.2001;345:1435-43.
[2] Grady KL, Meyer PM, Dressler D, Mattea A, Chillcott S, Loo A, et al. Canvi longitudinal en la qualitat devida i impacte en la supervivència després de la implantació del dispositiu d'assistència ventricular esquerre. Els Annals de toràciccirurgia. 2004;77:1321-7.
[3] Park SJ, Milano CA, Tatooles AJ, Rogers JG, Adamson RM, Steidley DE, et al. Resultats en avançatpacients amb insuficiència cardíaca amb dispositius d'assistència ventricular esquerre per a la teràpia de destinació. Circulació: corFracàs. 2012;5:241-8.
[4] Daimee UA, Kutyifa V. Dispositius d'assistència ventricular esquerre en pacients amb disfunció renal: on somrumb? Revisió experta de dispositius mèdics. 2017;14:413-5.
[5] Sandner SE, Zimpfer D, Zrunek P, Rajek A, Schima H, Dunkler D, et al. Funció renal i resultatdesprés de la implantació del dispositiu d'assistència ventricular esquerre de flux continu. Els Annals de la cirurgia toràcica.2009;87:1072-8.
[6] Yoshioka D, Sakaguchi T, Saito S, Miyagawa S, Nishi H, Yoshikawa Y, et al. Predictor de mortalitat precoçper a pacients amb insuficiència cardíaca greu amb implantació de dispositius d'assistència ventricular esquerre. Revista de circulació.2012;76:1631-8.
[7] Bansal N, Hailpern SM, Katz R, Hall YN, Tamura MK, Kreuter W, et al. Resultats associats a l'esquerradispositius d'assistència ventricular entre receptors amb i sense malaltia renal terminal. JAMA internmedicament. 2018;178:204-9.
[8] Kamboj M, Kazory A. Dispositiu d'assistència ventricular esquerre i el ronyó: arribar al cor de laMatèria. Purificació de la sang. 2019;48:289-98.
[9] Mehra MR, Uriel N, Naka Y, Cleveland Jr JC, Yuzefpolskaya M, Salerno CT, et al. A totalment magnèticament
dispositiu d'assistència ventricular esquerre levitat. New England Journal of Medicine. 2019;380:1618-27.
[10] Sistema de dades renals dels Estats Units. Informe anual de dades de l'USRDS 2020: Epidemiologia de la malaltia renalals Estats Units. Instituts Nacionals de Salut, Institut Nacional de Diabetis i Digestiu iMalalties renals, Bethesda, MD. 2020.
[11] Kirklin JK, Pagani FD, Kormos RL, Stevenson LW, Blume ED, Myers SL, et al. Vuitena anualitatInforme INTERMACS: atenció especial a l'enquadrament de l'impacte dels esdeveniments adversos. J Trasplantament de pulmó de cor.2017;36:1080-6.
[12] Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, House A, Rabbat C, Fok M, et al. Malaltia Renal Crònica iRisc de mortalitat: una revisió sistemàtica. Revista de la Societat Americana de Nefrologia. 2006;17:2034-47.
