Part Ⅱ Un sistema d'alerta precoç per al diagnòstic diferencial de la lesió renal aguda a l'hospital per a un millor resultat del pacient: estudi d'una iniciativa de millora de la qualitat

3. Resultats

1. Incorporació d'un mapa de parts interessades

Primer, vam incloure un mapa de parts interessades per a aquest projecte de QI (figura 1). L'EWS tenia la màxima aplicabilitat a les parts interessades rellevants. El seu president era el superintendent de l'hospital, juntament amb els caps de medicina interna i nefrologia. En aquest equip també es va incorporar el Centre de Gestió de la Qualitat i els farmacèutics. Després de crear l'EWS per a AKl, es van reclutar usuaris de tots els departaments clínics per a EHIS (inclosos tots els professionals d'infermeria, interns, residents i personal visitant).

2. Pla d'Acció d'aquesta Iniciativa

Després vam iniciar un pla d'acció per a aquesta iniciativa (Figura 2). En primer lloc, el sistema havia de ser automàtic per diagnosticar AKI i havia d'augmentar la consciència i el reconeixement de l'AKA més, aquest sistema també proporcionava informació en temps real sobre la incidència diària de l'estat del resultat d'AKland AKI. A més del diagnòstic automàtic de l'AKl, també hem creat diagnòstics diferencials automàtics de les causes de l'IRA. A continuació, vam poder mostrar el diagnòstic de l'estadi de la malaltia d'AKI i les possibles causes als usuaris clínics a la nostra plataforma EHlS. Els usuaris van poder tractar ells mateixos l'IRA o consultar els nefròlegs. En aquest sistema, vam poder comprovar els resultats dels pacients, com ara AKI, CKD, CKD G5 o mortalitat. Totes aquestes dades es van retroalimentar al nostre nucli AKI-EWS per millorar el sistema.

3. Sistema d'alerta precoç (EWS) per a lesions renals agudes (AKI) en el sistema electrònic d'informació sanitària (EHIS)

A continuació, aquest sistema es va incorporar al nostre EHIS d'hospitalització (figura 3). Per a un pacient determinat, quan el nivell elevat de creatinina era compatible amb el diagnòstic d'AKI segons KDIGO [7, 12], l'etiqueta "aki" es mostrava a l'informe de laboratori. Aquest va ser un diagnòstic automàtic d'AKI. Per tant, els usuaris clínics no necessitaven memoritzar els criteris de diagnòstic d'AKI [7,12], que sovint eren massa complicats per recordar. En aquest AKI-EWS, els usuaris clínics van poder reconèixer fàcilment els seus pacients amb AKI. A més del diagnòstic automàtic d'AKI, els usuaris clínics van poder fer clic amb el ratolí a l'etiqueta "aki" per mostrar detalls de les causes d'AKI amb el diagnòstic diferencial automàtic (figura suplementària S1). En l'exemple, aquest pacient va mostrar positiu (que estaven marcats amb asteriscs vermells) per anèmia i antiinflamatoris no esteroides (AINE) (10 dies abans de l'episodi d'IRA) a la llista de totes les possibles causes d'IRA, i negatiu. per als altres (marcats amb asteriscs verds). En altres casos, algunes causes d'IRA (com ara la gravetat de l'anèmia) no estaven clarament definides. Els usuaris clínics van poder establir un llindar individualitzat per a l'anèmia, després de fer clic a la icona "bolígraf" a la columna de la dreta (figura suplementària S2). Es van examinar tots els diagnòstics diferencials de causes d'AKI per a tots els pacients amb AKI segons 3 tipus d'AKI, inclosos els tipus prerenal, intrínsec i postrenal (figura suplementària S3). Aquest diagnòstic diferencial automàtic de les causes d'AKI es va informar a les revisions de la literatura actuals.

4. La incidència diària d'AKI i l'efecte de la intervenció d'AKI-EWS

All adult inpatients (>20 anys) sense diàlisi es van incloure en aquest EWS sense cap exclusió. Durant tot el període d'estudi (abans i després d'aquesta intervenció), el nombre mitjà diari de casos de tots els pacients hospitalitzats amb dades de creatinina va ser de 283,9 ± 117,8 i 291,6 ± 128.0 sense significació estadística (p=0,552). ). El nombre mitjà diari de casos de tots els pacients hospitalitzats amb o sense dades de creatinina va ser de 1268,3 ± 150,8 i 1339,6 ± 101,4 amb significació estadística (p <0,001). El nombre mitjà diari de casos de tots els pacients amb IRA va ser de 10,7 ± 3,6 i 11,1 ± 4,4 abans i després d'aquesta intervenció sense significació estadística (p=0,286).

Feu clic aquí per saber-hoBeneficis de Cistanche per al ronyó

La incidència diària d'IRA per als pacients ingressats amb dades de creatinina sèrica (figura 4A) (numerador/denominador=pacients amb AKI/pacients hospitalitzats amb dades de creatinina sèrica) o per a tots els pacients ingressats (amb o sense dades de creatinina sèrica). ) es va mostrar en aquest sistema (figura 4B) (numerador/denominador=pacients amb AKI/tots els pacients hospitalitzats amb la nostra sense dades de creatinina sèrica). Amb això, vam poder controlar diàriament la incidència d'AKI. La incidència d'AKI per als pacients amb dades de laboratori sobre creatinina sèrica va oscil·lar entre un 0 i un 0 per cent (figura 4A) o entre un 0 i un 2 per cent per a tots els pacients ingressats (figura 4B).

La incidència d'AKI per als pacients hospitalitzats amb dades de laboratori sobre la creatinina sèrica va mostrar una tendència a la disminució (figura 4A). Les línies de tendència de l'AKI abans i després de la notificació eren, respectivament, les següents: y=0.0045x més 3,6659 (R2=0.0291). ) i y=0.0011x més 4,1312 (R 2=0.0026). La tendència (pendent) de la incidència diària d'AKI va mostrar una disminució abans i després de la implementació d'AKI-EWS (0,0045 vs. -0,0011). Abans d'AKI-EWS, la incidència diària d'AKI va augmentar (pendent positiu, 0,0045). Tanmateix, després de la implementació d'AKI-EWS, la incidència diària d'AKI va començar a disminuir (pendent negatiu, -0,0011). De la mateixa manera, la incidència d'AKI per a tots els pacients hospitalitzats amb o sense dades de laboratori sobre la creatinina sèrica també va disminuir (figura 4B). Les línies de tendència de l'AKI abans i després de la notificació eren, respectivament, les següents: y=0,0053x més 0,7303 (R{2=0,09) i y=0,0002x més 0,7964 (R {2=0,09) {35}}.002). El pendent de la incidència diària d'AKI va mostrar una disminució abans i després de la implementació d'AKI-EWS (0,0053 vs. 0,0001). A partir de les troballes anteriors, la incidència diària d'AKI va mostrar menys disminució (Definició 1) o menys increment (Definició 2).

Table 1 shows the mean daily incidence of AKI before and after AKI-ESW. The mean incidence of AKI (for inpatients with data on serum creatinine) before the notification was 4.14% and after notification was 3.99% without a statistically significant difference (p = 0.40). Similarly, the mean incidence of AKI (for all inpatients with or without data on serum creatinine) before the notification was 0.89%, and after notification was 0.82%, without a statistically significant difference (p = 0.085). We further compared various proportions of AKI incidence (i.e., >4%, >6%, >7%, and >8 per cent) abans i després d'AKI-ESW. Hem trobat que la proporció d'AKI > 4 per cent es va reduir significativament (47,7 per cent i 41,6 per cent, p=0.010) en pacients hospitalitzats amb dades sobre creatinina sèrica. La proporció d'AKI > 0,9 per cent en tots els pacients hospitalitzats amb o sense dades de creatinina sèrica també es va reduir significativament (51,67 per cent i 35,94 per cent, p=0,024).

5. Resultats a llarg termini de l'AKI abans i després d'AKI-EWS

Els resultats a llarg termini de l'IRA durant tot el període del nostre estudi es mostren a la figura 5. L'equació i el coeficient de determinació de la línia de tendència per a tots els resultats de l'IRA abans i després de la notificació són els següents: y=0 0,7276x més 27,397 (R 2=0,2977) vs. y=0,3846x més 30,6 (R2=0,2244) per a la recuperació (p {{14} }}.315); y=−0,7{022x més 48,237 (R 2=0,3195) vs. y=−{{4{0} }.0999x més 44,241(R2=0.{0131) per a AKD (p {{3{0}},366); y=−0,5786x més 6,4484 (R 2=0,2955) vs. y=−0,4{093x més 4,9159 (R2=0.4547) per a CKD (p=0.{{1{{108}}0}}87); y=0,4808x més 12,846 (R{2=0,2808) vs. y=−0,3307x més 16,452 (R{2=0,172) per a dependent de la diàlisi (p {{ {62}}.092); y=−3,3312x més 55,02 (R2=0,3156) vs. y=−0.{8671x més 40,501 (R{2=0,3193) per a la mortalitat (p=0.688). La intervenció d'AKI-EWS no va mostrar una millora estadísticament significativa en els resultats a llarg termini. No obstant això, les línies de tendència dels resultats a llarg termini van mostrar una tendència a la millora (pendent positiu per a la recuperació (més 0,3342) i pendent negatiu per a AKI (−0,1790), mortalitat (−0,9155), ESRD (−0,0456) i ERC (−0,2485). )). La línia de tendència (línia verda) de recuperació d'AKI va mostrar una tendència augmentada: y=0,3342x més 28,716 (R 2=0,3559). Per a AKD (línia blava), també va mostrar una tendència decreixent: y=−0,179x més 46,133 (R 2=0,1298). Els pitjors resultats de l'IRA (incloent CKD: línia porpra, CKD G5: línia vermella i mortalitat: línia negra) també van mostrar una tendència a la disminució: y=-0,2485x més 5,5063 (R 2=0,3548) per a la ERC; y=−0,0456x més 15,099 (R{2=0,0112) per a dependents de diàlisi; y=−0,9155x més 46,427 (R{2=0,2581) per a la mortalitat.

6. Números Cass de Consulta de Nefròlegs

L'1 de març de 2020, l'AKI-EWS es va llançar al nostre EHIS. El nombre de casos mensuals de consultes amb nefròlegs es mostra a la figura 6. El nombre de consultes de tots els casos un any abans i després d'AKI-EWS gairebé va disminuir, excepte el 2019/06 vs. 2020/06 i el 2020/01 vs. 2021/01. El nombre de consultes d'un any abans i després d'AKI-EWS va ser de 985 i 832. El nombre de casos va disminuir un 15,5 per cent.

4. Discussió

L'AKI és freqüent als hospitals, representant entre el 13 i el 18 per cent dels pacients [14] i fins al 60 per cent dels pacients a la unitat de cures intensives [15]. L'AKI és una "síndrome" amb causes i mecanismes complexos. L'AKI engloba totes les condicions amb una pèrdua sobtada de la funció renal excretora i no es considera una malaltia específica i sense un mecanisme específic de lesió [16,17]. Els sistemes automatitzats i d'alerta precoç tenen una gran influència en la presa de decisions dels metges. La majoria dels pacients hospitalitzats en aquest estudi eren elegibles per a mesures preventives i els recordatoris informatitzats van promoure significativament l'aplicació de mesures preventives per evitar complicacions [17]. Tanmateix, no hi ha consens sobre els beneficis d'AKI-EWS en els resultats dels pacients. L'AKI pot beneficiar-se d'una persona amb una intervenció oportuna i primerenca. Segons una revisió sistemàtica [11], l'EWS té un disseny heterogeni, s'implementa de manera variable i rarament s'utilitza per a la presa de decisions. En una revisió recent [18], els elements clau d'aquest enfocament són la delimitació de l'IRA sota les cinc R: avaluació del risc, reconeixement, resposta, suport renal i rehabilitació. En el nostre estudi, després de la implementació d'AKI-ESW, la incidència d'AKI va disminuir amb significació estadística i els resultats dels pacients van millorar (més recuperació i menys CKD, CKD G5 i mortalitat). Aquí, destaquem les característiques úniques del nostre AKI-EWS segons les 5R.

En primer lloc (avaluació del risc), identificar pacients d'alt risc és fonamental per a l'estratègia preventiva. La pedra angular de qualsevol pla d'intervenció per a AKI és que molts episodis d'AKI són evitables, susceptibles de detecció precoç i tractables [18]. Per exemple, Cho et al. va informar d'un programa d'alerta informatitzat per alarmar els metges i per recomanar mesures profilàctiques en pacients d'alt risc d'IRA relacionada amb el contrast. L'EWS redueix la incidència de nefropatia de contrast (3 per cent enfront del 10 per cent) [19]. Aquest EWS va reduir la incidència de nefropatia de contrast (3 per cent enfront del 10 per cent) [19]. Al nostre AKI-EWS, vam poder establir llindars individuals per part de tots els usuaris per augmentar la sensibilitat de l'IRA i identificar pacients d'alt risc, com ara aquells amb creatinina augmentant amb el temps, hemoglobina baixant amb el temps (figura suplementària S2) o pressió arterial baixant amb el temps. El baix hematocrit s'associa amb el desenvolupament d'AKI [20–23]. Tanmateix, no hi ha dades basades en evidències disponibles sobre el valor de tall de l'hemoglobina o la velocitat de disminució de l'hemoglobina. Hem pogut establir un llindar individualitzat per identificar pacients amb alt risc. Amb els subjectes d'alt risc identificats, l'avaluació dels riscos d'IRA es va realitzar tant per nefròlegs com per altres especialistes relacionats. La configuració del llindar personalitzada i individual per part dels usuaris és un punt clau del nostre AKI-EWS.

Cistanche tubulosa

En segon lloc (reconeixement), el concepte clau per al tractament oportú de l'IRA és el diagnòstic ràpid d'AKI per evitar més insults i progressió de la malaltia renal [24,25]. Al nostre AKI-EWS, vam tenir una breu finestra de temps durant la qual es va diagnosticar l'AKI en aquest sistema basat en regles perquè vam examinar diàriament els informes de laboratori sobre la creatinina sèrica per a tots els pacients hospitalitzats. A més, el diagnòstic automàtic d'AKI va facilitar el diagnòstic descarregant els metges dels complicats criteris d'AKI. Per a la majoria d'altres AKI-EWS, el reconeixement oportú d'AKI és el seu principal benefici.

En tercer lloc (resposta i suport renal), la resposta a l'IRA dels metges també és fonamental per als resultats dels pacients. La resposta a l'EWS depèn dels continguts de l'EWS i de la integració del suport a la decisió clínica, que varien segons els diferents EWS. Al nostre EWS, ens vam dirigir a tots els usuaris d'EHIS mostrant el diagnòstic d'AKI a la pàgina de dades de laboratori. Quan els usuaris d'EHIS van veure les dades dels seus pacients, van poder veure el missatge d'alarma en temps real. No vam triar el correu electrònic (26] o la història clínica electrònica) (27,28] que hagués causat retards en la notificació. Per evitar la fatiga de l'alerta, tampoc vam triar l'enfocament d'alerta electrònica intrusiu (com els missatges de text a telèfons mòbils dels metges (29]) En la nostra opinió, el nostre sistema d'alerta electrònica es troba entre l'enfocament passiu i l'intrusiu i, per tant, va obtenir ambdós beneficis.

A més de la resposta dels usuaris, també importava el suport renal. La consulta automàtica de nefròlegs és freqüent als hospitals AKI-EWS [27,30]. Un cop detectada l'IRA, hi ha una consulta automatitzada al nefròleg segons un estudi de millora de la qualitat abans i després [30]. Després d'introduir l'EWS i la consulta automatitzada de nefròlegs, les probabilitats de passar per alt els casos d'IRA es van reduir significativament (OR ajustat, 0,40; IC del 95%, 0,30 –0,52) [30]. Els resultats de l'AKI van millorar en aquest estudi [30], és a dir, una reducció de les probabilitats d'AKI greu (OR ajustat, 0,75; IC del 95 per cent, 0,64-0,89) i una millora de la probabilitat de recuperació de l'IRA (HR ajustat, 1,70; IC del 95 per cent, 1,53). –1,88). Per tant, la resposta d'AKI és important. Tanmateix, tenint en compte el volum de pacients del nostre institut, vam triar altres respostes a AKI-EWS abans de consultar un nefròleg. Vam crear un sistema amb un diagnòstic automàtic de la "causa" d'AKI, que mai s'havia informat a la literatura (figura suplementària S3). El sistema va examinar totes les "causes" possibles d'AKI<5 s and results were shown in our EHIS. Without consultation with a nephrologist, clinicians can still have renal support from this AKI-EWS system. A straightforward message on AKI detection and its cause was sent to the AKI health providers. This real-time and ready-to-use system detecting AKI and its cause also helped to avoid the disease progression. The time taken for automatic detection of the AKI cause was shorter than that through consulting the nephrologist. The loading of consultations with nephrologists decreased by 15.5% after the AKI-EWS. Until now, this system is the fastest AKI-EWS in the automatic detection of AKI causes. This feature is a key element of our AKI-EWS in reducing daily AKI incidence and improving patient outcomes.

pastilles de CistancheiCistanche sec

Segons els motius anteriors, el nostre AKI-EWS estava ben dissenyat i llest per utilitzar. A més, aquesta proposta d'AKI-EWS era per a tots els usuaris de l'EHIS i era un sistema a tot l'hospital per cobrir tots els pacients hospitalitzats del nostre institut. Com és ben sabut, els proveïdors d'atenció mèdica no especialitzats solen trobar-se per primera vegada. Només el 10-15 per cent dels pacients amb AKI van ser vists pels nefròlegs [31,32]. És possible que els no nefròlegs no tinguin la formació per al reconeixement precoç i la intervenció oportuna. A part del diagnòstic d'AKI, aquest AKI-EWS també era un sistema educatiu amb un diagnòstic autodiferencial de les causes de l'IRA.

Hi ha algunes limitacions del nostre estudi. En primer lloc, el nostre EWS no va incloure el paràmetre de la quantitat d'orina. Tanmateix, en la pràctica clínica, és un autèntic escenari clínic de la vida quotidiana. Tenim previst crear un sistema que es pugui utilitzar per a situacions del món real en la pràctica clínica diària. En segon lloc, la nostra intervenció amb AKI semblava una mica insuficientment forta. Tanmateix, es pretenia que aquest estudi fos un estudi preliminar, amb l'objectiu d'establir primer un sistema de diagnòstic. El nostre sistema tenia una funció nova per detectar automàticament la causa de l'AKI. Els metges poden estudiar la causa de l'IRA i gestionar-la tan aviat com sigui possible per ells mateixos. En altres paraules, aquest sistema no sobrecarregarà els nostres nefròlegs. En tercer lloc, no podem demostrar la relació causal entre l'EWS i els millors resultats de l'IRA, malgrat la seva ajuda als metges en el diagnòstic precoç de l'IRA i la intervenció primerenca. En el futur, realitzarem un estudi de subgrups amb efectes causals objectius sobre l'IRA, com el contrast, el xoc i els AINE. Creiem que això pot ajudar els metges a reduir la incidència d'IRA i prevenir la comorbilitat relacionada amb l'IRA. En quart lloc, hi ha diversos factors de confusió associats amb els resultats de l'AKI. No teníem aquestes dades en aquest estudi. Finalment, estudiarem més malalties prevenibles i tractables relacionades amb l'IRA en el futur. Esperem que el nostre sistema pugui identificar a temps pacients amb risc d'AKI per a mesures preventives.

Suplements de cistanche

5. Conclusions

Amb la implementació d'un AKI-EWS ben dissenyat, la incidència d'AKI es va reduir i el seu resultat va millorar amb una càrrega reduïda de la consulta amb un nefròleg. Els beneficis del nostre AKIEWS depenien de la seva identificació d'alt risc (detecció de llindar individual), el diagnòstic oportú i automàtic, l'alerta en temps real sobre l'EHIS, l'autodiagnòstic ràpid de la causa de l'IRA i la cobertura de tots els pacients hospitalitzats.

6. Com l'extracte de Cistanche pot ajudar a millorar el pronòstic dels pacients amb lesió renal aguda

L'extracte de Cistanche, una herba medicinal tradicional amb efectes antiinflamatoris, antioxidants i immunomoduladors, ha demostrat potencial per ajudar al pronòstic dels pacients amb lesió renal aguda (IRA). L'AKI és una afecció mèdica freqüent i greu caracteritzada per una insuficiència renal sobtada, que pot provocar un augment de la taxa de morbiditat si no es tracta. L'extracte de Cistanche conté compostos bioactius, com l'equinacòsid i el nucleòsid, que s'ha demostrat que presenten propietats antiinflamatòries en reduir les citocines proinflamatòries com la interleucina-1 i el factor de necrosi tumoral alfa. A més, posseeix propietats antioxidants dels flavonoides i glicòsids feniletanoides que eliminen ROS i milloren l'activitat antioxidant alhora que regulen la resposta immune. Els estudis van trobar que l'ús de l'extracte de Cistanche es va associar amb una disminució de la creatinina sèrica, els nivells de retenció de nitrogen, la millora del volum d'orina i una menor lesió tubulointersticial. Així, l'extracte de Cistanche pot proporcionar un suplement útil per millorar el pronòstic dels pacients amb AKI mitjançant la reducció de la inflamació i la millora de l'activitat antioxidant.

Referències

14. Chertow, GM; Burdick, E.; Honor, M.; Bonventre, JV; Bates, DW Lesió renal aguda, mortalitat, durada de l'estada i costos en pacients hospitalitzats. Melmelada. Soc. Nefrol. 2005, 16, 3365–3370.

15. Bouchard, J.; Acharya, A.; Cerda, J.; Maccariello, ER; Madarasu, RC; Tolwani, AJ; Liang, X.; Fu, P.; Liu, ZH; Mehta, RL Un estudi multicèntric internacional prospectiu de l'IRA a la unitat de cures intensives. Clin. Melmelada. Soc. Nefrol. 2015, 10, 1324–1331.

16. Bellomo, R.; Kellum, JA; Ronco, C. Lesió renal aguda. Lancet 2012, 380, 756–766.

17. Van Biesen, W.; Vanholder, R.; Lameire, N. Definint la insuficiència renal aguda: RIFLE i més enllà. Clin. Melmelada. Soc. Nefrol. 2006, 1, 1314–1319. [

18. Lewington, AJ; Cerdà, J.; Mehta, RL Sensibilitzar sobre la lesió renal aguda: una perspectiva global d'un assassí silenciós. Ronyó Int. 2013, 84, 457–467.

19. Cho, A.; Lee, JE; Yoon, JY; Jang, RRHH; eh, W.; Kim, YG; Kim, DJ; Oh, HY Efecte d'una alerta electrònica sobre el risc de lesió renal aguda induïda per contrast en pacients hospitalitzats sotmesos a tomografia computada. Am. J. Ronyó Dis. 2012, 60, 74–81.

20. Ng, RR; Mastegar, ST; Liu, W.; Shen, L.; Ti, LK Identificació de factors de risc modificables per a lesions renals agudes després de la cirurgia d'empelt de bypass de l'artèria coronària en una població asiàtica. J Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014, 147, 1356–1361.

21. Murakami, R.; Kumita, S.; Hayashi, H.; Sugizaki, K.; Okazaki, E.; Kiriyama, T.; Hakozaki, K.; Tani, H.; Miki, I.; Takeda, M. Anèmia i risc de nefropatia induïda per contrast en pacients amb insuficiència renal sotmesos a MDCT millorat amb contrast. Eur. J. Radiol. 2013, 82, e521–e524.

22. Karkouti, K.; Wijeysundera, DN; Yau, TM; McCluskey, SA; Chan, CT; Wong, PY; Beattie, WS La influència de la transfusió d'eritròcits en el risc de lesió renal aguda després de la cirurgia cardíaca difereix en pacients anèmics i no anèmics. Anestesiologia 2011, 115, 523–530.

23. Khan, UA; Coca, SG; Hong, K.; Koyner, JL; Garg, AX; Passik, CS; Swaminathan, M.; Garwood, S.; Patel, UD; Hashim, S.; et al. Les transfusions de sang s'associen amb biomarcadors urinaris de lesió renal en cirurgia cardíaca. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014, 148, 726–732.

24. Porter, CJ; Juurlink, I.; Bisset, LH; Bavakunji, R.; Mehta, RL; Devonald, MA Una alerta electrònica en temps real per millorar la detecció de lesions renals agudes en un gran hospital universitari. Nefrol. Marqueu. Trasplantament. 2014, 29, 1888–1893.

25. Palmieri, T.; Lavrentieva, A.; Greenhalgh, DG Lesió renal aguda en pacients amb cremades greus. Factors de risc, progressió i impacte en la mortalitat. Burns 2010, 36, 205–211.

26. Rind, DM; Safran, C.; Phillips, RS; Wang, Q.; Calkins, DR; Delbanco, TL; Bleich, HL; Slack, WV Efecte de les alertes basades en ordinador sobre el tractament i els resultats dels pacients hospitalitzats. Arc. Becari. Med. 1994, 154, 1511–1517.

27. Wilson, FP; Shashaty, M.; Testani, J.; Aqeel, I.; Borovskiy, Y.; Ellenberg, SS; Feldman, HI; Fernández, H.; Gitelman, Y.; Lin, J.; et al. Alertes electròniques automatitzades per a lesions renals agudes: un assaig controlat aleatoritzat, de grup paral·lel i cec. Lancet 2015, 385, 1966–1974.

28. McCoy, AB; Waitman, LR; Gadd, CS; Danciu, I.; Smith, JP; Lewis, JB; Schildcrout, JS; Peterson, JF Una intervenció informatitzada d'entrada de comandes de proveïdors per a la seguretat dels medicaments durant la lesió renal aguda: un informe de millora de la qualitat. Am. J. Ronyó Dis. 2010, 56, 832–841.

29. Selby, NM Alertes electròniques per lesió renal aguda. Curr. Opina. Nefrol. Hipertensos. 2013, 22, 637–642.

30. Parc, S.; Baek, SH; Ahn, S.; Lee, KH; Hwang, H.; Ryu, J.; Ahn, SY; Chin, HJ; Na, KY; Chae, DW; et al. Impacte de les alertes electròniques de lesió renal aguda (IRA) amb consulta automatitzada de nefròlegs sobre la detecció i la gravetat de l'IRA: un estudi de millora de la qualitat. Am. J. Ronyó Dis. 2018, 71, 9–19.

31. Tomàs, ME; Blaine, C.; Dawnay, A.; Devonald, MA; Ftouh, S.; Laing, C.; Latchem, S.; Lewington, A.; Milford, DV; Ostermann, M. La definició de lesió renal aguda i el seu ús a la pràctica. Ronyó Int. 2015, 87, 62–73.

32. Goldstein, SL; Jaber, BL; Faubel, S.; Chawla, LS Transició de l'atenció AKI: una oportunitat potencial per detectar i prevenir l'ERC. Clin. Melmelada. Soc. Nefrol. 2013, 8, 476–483.

Ming-Ju Wu 1,2, Shih-Che Huang 3,4, Cheng-Hsu Chen 1,2,5, Ching-Yao Cheng 6,7 i Shang-Feng Tsai 1,2,5,8

1. Divisió de Nefrologia, Departament de Medicina Interna, Hospital General de Veterans de Taichung, Taichung 407, Taiwan; wmj530@gmail.com (M.-JW); cschen@vghtc.gov.tw (C.-HC).

2. Departament de Medicina Post Batxillerat, Facultat de Medicina, Universitat Nacional Chung Hsing, Taichung 402, Taiwan.

3. Divisió d'Informació Clínica, Centre de Gestió de la Qualitat, Hospital General de Veterans de Taichung, Taichung 407, Taiwan; cucu0214@gmail.com.

4. Departament de Medicina d'Emergències, Hospital General de Veterans de Taichung, Taichung 407, Taiwan.

5. Departament de Ciències de la Vida, Universitat de Tunghai, Taichung 407, Taiwan.

6. Departament de Farmàcia, Hospital General de Veterans de Taichung, Taichung 407, Taiwan; chingyao@vghtc.gov.tw.

7. Escola de Farmàcia, Universitat Mèdica de la Xina, Taichung 404, Taiwan.

8. Escola de Medicina, Universitat Nacional Yang-Ming, Taipei 112, Taiwan.