Part Ⅰ La concentració sèrica de vancomicina com a predictor diagnòstic de la lesió renal aguda nefrotòxica en pacients crítics
May 10, 2023
Resum
L'impacte de les concentracions sèriques de vancomicina és un tema controvertit. Resultats: 182 pacients crítics es van avaluar mitjançant vancomicina i 63 pacients es van incloure a l'estudi. AKI es va produir en el 44,4 per cent dels pacients el sisè dia d'ús de vancomicina. La vancomicina superior a 17,53 mg/L entre el segon i el quart dia d'ús va ser un predictor d'IRA, abans del diagnòstic d'IRA durant almenys dos dies, amb una àrea sota la corba de 0,80 6 (IC 95 per cent 0,624–0,987, p=0,011). En total, el 46,03 per cent dels pacients van morir i, a l'anàlisi de Cox, els factors associats van ser l'edat, la GFR estimada, la RCP i la vancomicina entre el segon i el quart dia. Discussió: les directrius actuals de 2020 recomanen utilitzar la monitorització de l'AUC derivada de Bayesian en lloc de les concentracions mínimes. Tanmateix, a causa del major nombre d'anàlisis de laboratori i la necessitat d'una aplicació per calcular l'AUC, molts centres encara utilitzen nivells mínims terapèutics entre 15 i 20 mg/L. Conclusió: els resultats d'aquest estudi suggereixen que un rang més reduït de concentració sèrica de vancomicina va ser un predictor d'IRA en pacients sèptics crítics, abans del diagnòstic d'IRA en almenys 48 h, i pot ser una eina de seguiment útil quan l'AUC no pot ser. ser utilitzat.
Paraules clau
lesió renal aguda; nefrotoxicitat; vancomicina; sèpsia;Beneficis de Cistanche.
Feu clic aquí per obtenir més informacióquins són els efectes de Cistanche
Introducció
L'impacte de les concentracions sèriques de vancomicina en pacients hospitalitzats a les unitats de cures intensives (UCI) és un tema controvertit, i és necessari millorar el coneixement de la sèpsia i l'ús segur i eficaç de la vancomicina.
La sèpsia és un diagnòstic freqüent a les UCI i correspon a l'etiologia primària de la lesió renal aguda en aquest escenari amb alta mortalitat [1–5]. Així, es justifica l'administració precoç d'antibiòtics d'ampli espectre [6].
La vancomicina s'utilitza àmpliament a les UCI. A causa dels canvis farmacocinètics del pacient crític relacionats amb la distribució, eliminació i metabolització del fàrmac, hi ha un augment del risc de concentracions subterapèutiques, que poden comprometre el tractament i induir resistència bacteriana. D'altra banda, és un fàrmac el principal efecte secundari del qual és la nefrotoxicitat [5–9].
Normalment s'obté una àrea sota la corba sobre la concentració inhibidora mínima (AUC/MIC) igual o superior a 400, que determina l'activitat òptima de l'antimicrobià, en pacients amb una concentració sèrica de vancomicina a l'abeurador de 15 a 20 mg/L. . Aquests abeuradors rarament es necessiten per aconseguir aquest objectiu AUC i poden superar i causar toxicitat [10, 11]. L'associació entre la concentració sèrica de vancomicina i els resultats clínics està poc estudiada.
Cistanche tubulosa
Materials i mètodes
Els pacients que van ingressar a l'UCI de l'escola de medicina de Botucatu de l'agost del 2016 al juliol del 2017 i van iniciar vancomicina en les 48 hores anteriors es van incloure en un estudi de cohort prospectiu. L'eina quick-SOFA es va utilitzar per identificar pacients amb sèpsia [2]. La dosi inicial de vancomicina va ser de 25 mg/kg al manteniment de 15 mg/kg. L'interval de dosificació va ser de 12/12 h fins a 96/96 h, variant segons la concentració sèrica.
Es van excloure els pacients següents: pacients que van desenvolupar IRA en menys de 48 hores des de l'inici de l'ús de vancomicina, pacients amb IRA instal·lada abans de la introducció de vancomicina, pacients amb IRA d'altres etiologies (IRA obstructiva, vascular, glomerular o isquèmica), trasplantament de ronyó, o estadi V de malaltia renal crònica (amb una depuració de creatinina sèrica estimada o mesurada inferior a 15 ml/min), pacients embarassades o menors de 18 anys.
Aquest estudi es va registrar al Registre brasiler d'assaigs clínics (ReBEC) amb el número RBR-4zrwtz i va ser aprovat pel Comitè d'Ètica de la Recerca de l'Escola de Medicina de Botucatu amb el número CAAE 65827117.4.0000.5411. Tota la investigació es va realitzar seguint la normativa vigent i es va obtenir una declaració de consentiment informat per escrit de tots els participants o dels seus tutors legals.
Al pacient inclòs en l'estudi se li feia diàriament l'avaluació clínica i de laboratori pel mateix observador, que consultava la seva història clínica electrònica fins que s'acabava el tractament amb vancomicina o el seu resultat clínic.
La creatinina basal de valor més baix es va considerar en 6 mesos si la creatinina prèvia o la creatinina més baixa estaven disponibles durant l'hospitalització, ja que el pacient no estava en diàlisi. KDIGO va utilitzar les definicions d'AKI com qualsevol de les següents: augment de la creatinina sèrica en 0,3 mg/dL o més en 48 h, o augment de la creatinina sèrica fins a 1,5 vegades o més en els darrers 7 dies, o producció d'orina inferior a 0,5 ml/kg/h durant 6 h [5].
Extracte de Cistanche
Les concentracions sèriques tòxiques, subterapèutiques i terapèutiques es van definir com a concentracions mínimes superiors a 20 mg/L, inferiors a 15 mg/L i entre 15 i 20 mg/L, respectivament, en dues dosis consecutives.
La freqüència i les mesures de tendència central i dispersió es van calcular per a les variables categòriques i contínues, respectivament, i es van establir com a variables de resultat: AKI i mort. La prova t de Student es va utilitzar per comparar variables paramètriques entre dos grups i la prova de Mann-Whitney es va utilitzar per a variables no paramètriques. Les variables categòriques es van comparar amb la chi-quadrat o la prova exacta de Fisher. Les variables amb associacions univariades significatives es van considerar candidates per a l'anàlisi de regressió de Cox, que es va realitzar mitjançant la selecció de variables cap enrere, amb els criteris de sortida establerts a p < 0.20.
Les corbes ROC es van construir per avaluar els punts de tall de la concentració sèrica de vancomicina com a predictors del diagnòstic i pronòstic d'IRA en els moments fins al segon dia (T0-2), entre el segon i el quart dia (T{{{ 1}}), i entre el quart i el sisè dia (T4-6).
Les àrees sota la corba (AUC) entre {{0}},7 i 0,79 es van considerar un rendiment satisfactori i entre 0,8 i 0,89 un rendiment òptim.
Utilitzant la fórmula de Lee per a un error alfa de 0,05 i una potència d'estudi del 80 per cent , es va realitzar el càlcul de la mida de la mostra, i tenint en compte que la prevalença del resultat de l'IRA seria un 30 per cent més alta en pacients amb una concentració tòxica de vancomicina [12], es van estimar 30 pacients amb concentracions tòxiques i 30 sense concentracions tòxiques (un total de 60 pacients).
pastilles de Cistanche
Eficàcia de Cistanche en la lesió renal aguda
La lesió renal aguda (AKI) és una malaltia caracteritzada per un dany renal ràpid que pot provocar una disminució de la producció d'orina, desequilibris electròlits i complicacions que amenacen la vida del pacient. Actualment no hi ha tractaments convencionals eficaços per prevenir o retardar la progressió de l'IRA, la qual cosa comporta un interès per teràpies alternatives com la medicina tradicional xinesa (MTC).
S'ha trobat que la cistanche, una planta utilitzada durant segles en la MTC, té efectes terapèutics potencials sobre l'IRA. Investigacions recents indiquen que l'extracte de Cistanche pot protegir els ronyons contra l'estrès oxidatiu, la inflamació, l'apoptosi i la fibrosi renal, tot associat amb una lesió renal aguda.
Els estudis en animals han demostrat que l'extracte de Cistanche redueix el dany renal afavorint la regeneració de les cèl·lules tubulars, evitant l'apoptosi cel·lular i millorant la taxa de filtració glomerular. A més, els assaigs clínics han demostrat que l'extracte de Cistanche augmenta la producció d'orina, millora la GFR i redueix els nivells de nitrogen ureic i creatinina sèrica en pacients amb AKI.
L'extracte de Cistanche s'ha utilitzat en combinació amb altres herbes medicinals xineses tant en models animals com en assajos humans, cosa que indica que la teràpia combinada pot millorar la funció renal i prevenir o reduir la formació de cicatrius renals en pacients amb AKI.
Malgrat els resultats prometedors, la dosi ideal i la seguretat a llarg termini de l'extracte de Cistanche requereixen una estandardització i una investigació més àmplia. No obstant això, l'evidència actual suggereix que Cistanche té el potencial de ser una teràpia alternativa o complementària eficaç per al tractament de l'IRA. Els pacients han de consultar amb el seu proveïdor d'atenció mèdica abans de considerar qualsevol teràpia alternativa per evitar efectes adversos i garantir la seguretat.
Per concloure, el desenvolupament de l'extracte de Cistanche com a teràpia potencial per a l'IRA podria millorar significativament la gestió i la prevenció d'aquesta malaltia greu. Es necessiten més estudis i estandardització per avaluar tot el potencial farmacològic de l'extracte de Cistanche en el tractament de l'IRA.
Referències
1. Lentini, P.; De Cal, M.; Clementi, A.; Àngel, A.; Ronco, C. Sepsis and AKI in UCI patients: The Role of plasma biomarkers. Crit. Cura Res. Practiqueu. 2012, 2012, 856401.
2. Cantant, M.; Deutschman, CS; Seymour, CW; Shankar-Hari, M.; Annane, D.; Bauer, M.; Bellomo, R.; Bernat, GR; Chiche, J.; Coopersmith, CM; et al. Les definicions del tercer consens internacional per a la sèpsia i el xoc sèptic (Sepsis3). JAMA 2016, 315, 801–810.
3. Schrier, RW; Wang, W. Insuficiència renal aguda i sèpsia. N. Anglès. J. Med. 2004, 351, 159–169.
4. Zarjau, A.; Agarwal, A. Sèpsia i lesió renal aguda. Melmelada. Soc. Nefrol. 2011, 22, 999–1006.
5. Malaltia renal: Millora dels resultats globals (KDIGO) Grup de treball de lesió renal aguda. Guia de pràctica clínica de KDIGO per a la lesió renal aguda. Ronyó Int. Supl. 2012, 2, 1–138.
6. Eyler, RF; Mueller, B. Dosificació d'antibiòtics en pacients crítics amb lesió renal aguda. Nat. Reverent Nephrol. 2011, 7, 226–235.
7. Lewis, SJ; Mueller, BA Dosificació d'antibiòtics en pacients amb dany renal agut. J. Intensiu. Cura Med. 2014, 31, 164–176.
8. Zamoner, W.; Freitas, FM; Garms, DSS; Oliveira, MG; Balbi, AL; Ponce, D. Farmacocinètica i farmacodinàmica dels antibiòtics en pacients amb dany renal agut crític. Pharmacol. Res Perspectiva. 2016, 4, e00280.
9. Hiramatsu, K. Vancomycin resistance in Staphylococci. Resistència a les drogues. Actualitzacions 1998, 1, 135–150.
10. Rybak, MJ; Lomaestro, BM; Rotschafer, JC; Moellering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, M.; Dalovisio, JR; Levine, DP Monitorització terapèutica de la vancomicina en adults resum de recomanacions de consens de la Societat Americana de Farmacèutics del Sistema de Salut, la Societat de Malalties Infeccioses d'Amèrica i la Societat de Farmacèutics de Malalties Infeccioses. Farmacoteràpia 2009, 29, 1275–1279.
11. Pescador, M.; Lomaestro, B.; Rotschafer, JC; Moellering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, M.; Dalovisio, JR; Levine, DP Monitorització terapèutica de la vancomicina en pacients adults: una revisió de consens de la Societat Americana de Farmacèutics del Sistema de Salut, la Societat de Malalties Infeccioses d'Amèrica i la Societat de Farmacèutics de Malalties Infeccioses. Am. J. Health-Syst. Farmàcia. 2009, 66, 82–98.
Soldador Zamoner 1, Karina Zanchetta Cardoso Eid 1 , Lais Maria Bellaver de Almeida 1 , Isabella Gonçalves Pierri 1 , Adriano dos Santos 2 , André Luis Balbi 1 i Daniela Ponce 1
1. Facultat de Medicina de Botucatu, Universitat Estat de São Paulo—UNESP, Botucatu 18618-687, SP, Brasil; karinaeid27@gmail.com (KZCE); bellaver.lais@gmail.com (LMBdA); isagpierri@gmail.com (IGP); andre.balbi@unesp.br (ALB); daniela.ponce@unesp.br (DP)
2. Clíniques Hospital Farmàcia, Escola de Medicina de Botucatu, Botucatu 18618-687, SP, Brasil; adrianosantosbtu@yahoo.com.br
