Segona part Eradicació d'Helicobacter Pylori en candidats a trasplantament renal

Resultats

En total, es van analitzar 83 pacients amb una edat mitjana de 47 anys (IQR: 38 - 56). Les principals malalties subjacents van ser la hipertensió arterial sistèmica i la diabetis mellitus, mentre que el principal tipus de diàlisi va ser l'hemodiàlisi. La durada mitjana de la diàlisi abans de l'endoscòpia gastrointestinal superior va ser de 14 mesos (IQR: 6 - 48). La taula 1 presenta les característiques demogràfiques i clíniques dels pacients abans del trasplantament.

L'estudi va mostrar una prevalença del 61,4 per cent d'H. pylori. La histologia va demostrar un 98 per cent de positivitat com a mètode de diagnòstic per a H. pylori i la prova ràpida de la ureasa, un 60,8 per cent. La prova ràpida de la ureasa va detectar H. pylori per separat en només un pacient. Dels 51 pacients que van donar positiu per a H. pylori, 18 es van perdre durant el seguiment. Així, 33 pacients van formar part del protocol de tractament. La taxa d'eradicació de la infecció va ser del 48,5 per cent (figura 1).

Els resultats van ser positius en el 96,4% de les endoscòpies. La lesió més freqüent va ser la pangastritis exantematosa. Pocs pacients tenien úlceres. Només un pacient va presentar una lesió precancerosa, que era l'esòfag de Barrett. No es van detectar lesions malignes. No hi va haver associacions entre les troballes endoscòpiques, la simptomatologia i la presència d'H. pylori segons la prova exacta de Fisher (taula 2).

Els símptomes gastrointestinals van ser reportats pel 61,4 per cent dels pacients. El dolor epigàstric no es va produir en pacients amb troballes endoscòpiques d'úlcera. Les nàusees i la pirosi eren símptomes freqüents. Hi va haver una tendència als vòmits a estar més associats a la pangastritis exantematosa (taula 3).

Després de 7 dies de seguiment per telèfon, tots els pacients van presentar un bon compliment del tractament. El compliment complet es va confirmar quan els pacients van tornar a un nefròleg després de 14 dies de tractament; el tractament no incloïa la presa de píndoles supervisada.

Feu clic aquí per obtenir l'efecte de Cistanche

Discussió

Es va trobar una alta prevalença d'H. pylori en candidats a trasplantament renal. L'associació de mètodes de diagnòstic va ser desavantatge per a la detecció d'H. pylori per endoscòpia gastrointestinal superior. La taxa d'eradicació després d'utilitzar l'esquema triple durant 14 dies va ser baixa en els pacients inclosos.

La taxa d'eradicació d'H. pylori a la població general després del tractament amb l'esquema triple de primera línia (inhibidor de la bomba de protons, amoxicil·lina i claritromicina) ha disminuït en els darrers anys, sobretot després de l'ús de l'esquema més curt (7 dies)15. El 2003 era del 93,5% i el 2012 s'havia reduït al 78,8% 15. Algunes metaanàlisis mostren taxes d'eradicació més altes amb un tractament més llarg de 14 dies16,17,18,19. Revisions bibliogràfiques recents van demostrar que l'augment de la durada de la triple teràpia va augmentar la taxa d'eradicació d'H. pylori (72,9 vs. 81,9 per cent), independentment del tipus i la dosi d'antimicrobians17.

La taxa d'eradicació d'H. pylori en pacients amb malaltia renal crònica varia segons els esquemes antimicrobians utilitzats, ja siguin triples, quàdruples o seqüencials. En l'estudi de Seyyedand i col·laboradors, l'esquema triple amb 30 mg de lansoprazol dues vegades al dia, 250 mg de claritromicina dues vegades al dia i 500 mg d'amoxicil·lina dues vegades al dia durant 14 dies, va presentar una taxa d'eradicació del 76,7 per cent per a H. pylori20. Un altre estudi clínic prospectiu doble cec va comparar dos grups de pacients amb malaltia renal crònica. Un grup de 35 pacients va rebre la dosi completa de l'esquema amb 20 mg d'omeprazol, 500 mg de claritromicina i 1000 mg d'amoxicil·lina dues vegades al dia durant 14 dies, mentre que l'altre grup de 31 pacients va rebre els mateixos medicaments durant el mateix període, però una vegada. un dia. La taxa d'eradicació d'ambdós grups va ser del 73% sense cap diferència estadística entre els dos règims (p= 0,973)21.

Tot i que els nostres pacients van preferir el període de temps prolongat del tractament triple, vam trobar una taxa d'eradicació més baixa. Això podria haver estat degut a un mal compliment del tractament prolongat o a una resistència desconeguda a un dels medicaments utilitzats, especialment la claritromicina. La resistència a la claritromicina segueix sent la causa més freqüent de fracàs de la triple teràpia, i el període de tractament no afecta les altes taxes de resistència a la claritromicina en la població general13. En un estudi anterior que va avaluar les 5 macroregions del Brasil, la resistència bacteriana a la claritromicina va variar del 15 al 20 per cent 22. L'estudi actual no va poder avaluar la resistència a la claritromicina, ja que no es va dur a terme ni cultiu ni antibiograma13.

La influència dels paràmetres histològics pre-terapèutics en la taxa d'eradicació de H. pylori encara és controvertida. Georgopoulos i col·laboradors van suggerir que la coexistència de puntuacions altes de grau i activitat de gastritis antral amb qualsevol grau de gastritis corporal pot afectar favorablement el resultat del tractament, donant suport a la idea de facilitar la difusió dels antibiòtics a la mucosa inflamada23. Tanmateix, en el treball actual, hem trobat una taxa d'eradicació més baixa, tot i que la troballa endoscòpica més freqüent va ser la pangastritis i l'ènema.

H. pylori és el factor etiològic més important del càncer gàstric. H. pylori provoca una inflamació gàstrica crònica que pot avançar cap a alteracions precanceroses en la gastritis atròfica i en la metaplàsia intestinal. El risc de càncer gàstric augmenta segons l'extensió i la gravetat d'aquestes alteracions precanceroses. L'eradicació d'H. pylori pot induir la resolució de la inflamació gàstrica, aturar la progressió del dany de la mucosa gàstrica, prevenir danys addicionals a l'ADN induït per H. pylori, millorar la secreció d'àcid gàstric i restaurar la normalitat de l'entorn intern8. Així doncs, creiem que s'ha de considerar el tractament amb un règim antimicrobià en pacients amb H. pylori i malaltia renal crònica.

pastilles de Cistanche

Els pacients amb malaltia renal crònica presenten un major risc de patir trastorns gastroduodenals. Es recomana que tots els pacients amb hemodiàlisi i diàlisi peritoneal siguin sotmesos a avaluació endoscòpica per reduir les possibilitats de desenvolupar úlceres pèptiques, especialment en pacients amb antecedents d'hemorràgia gastroduodenal o amb ús d'anticoagulants i/o antiinflamatoris no esteroides24. Hem utilitzat dos mètodes de diagnòstic associats a l'endoscòpia gastrointestinal superior per augmentar la probabilitat de detecció d'H. pylori. La literatura demostra una alta sensibilitat i especificitat de la prova ràpida de la ureasa, que oscil·la entre el 80 i el 100 per cent i el 97 i el 99 per cent, respectivament16,25. Tanmateix, en l'estudi actual, la detecció de H. pylori mitjançant la prova ràpida d'ureasa era baixa. Un desavantatge de la prova que podria explicar aquesta situació són els resultats falsos negatius a causa de la reducció de l'activitat de la ureasa causada per l'ús recent d'antimicrobians, compostos de bismut o PBI, o per aclorhídria. A més, la presència d'hemorràgia gàstrica per urèmia redueix la sensibilitat i l'especificitat del mètode. A més, la quantitat de bacteris presents afecta la sensibilitat de la prova; les quantitats superiors a 10,000 a la mostra indiquen resultats positius, mentre que les quantitats inferiors poden generar falsos negatius. La prova ràpida de la ureasa s'ha de realitzar amb una biòpsia d'una regió gàstrica (antrum), a diferència de la histologia d'una biòpsia de dues regions gàstriques (cos i antre). De moment, suggerim que l'associació d'ambdós mètodes en els nostres pacients va augmentar els costos d'avaluació i no va comportar un augment de la taxa de detecció.

Els pacients amb malaltia renal crònica tenen una alta incidència de malalties gastrointestinals, tot i que l'aparició i el tipus de símptomes poden variar considerablement entre pacients11. Molts símptomes gastrointestinals com anorèxia, nàusees, vòmits i dispèpsia són freqüents en pacients amb malaltia renal crònica que esperen un trasplantament renal. Aquests símptomes podrien ser indicatius d'urèmia o el resultat de medicaments i desequilibri electròlit, cosa que dificulta predir amb confiança la presència d'una lesió significativa al tracte gastrointestinal superior. No obstant això, molts pacients amb malaltia renal crònica amb úlceres pèptiques són asimptomàtics26,27 i poden presentar complicacions importants abans i després del trasplantament renal, especialment durant el període d'alta immunosupressió28. Aquesta troballa és molt rellevant, ja que una úlcera pèptica activa és una contraindicació per al trasplantament renal29 i recolza fermament la recomanació d'endoscòpies gastrointestinals superiors abans del trasplantament. No hi ha evidència sòlida sobre el paper del triatge rutinari amb endoscòpia gastrointestinal superior per a H. pylori en candidats asimptomàtics durant l'avaluació abans del trasplantament renal i no hi ha consens entre els centres de trasplantament30. En un estudi recent realitzat al mateix centre de trasplantament renal, Homse i col·laboradors van demostrar que es van trobar lesions al tracte gastrointestinal en tots els pacients analitzats, tot i que els pacients no presentaven símptomes6. Es creu que els resultats de l'estudi justifiquen la recomanació d'endoscòpia gastrointestinal superior en la rutina de preparació del trasplantament renal en pacients amb malaltia renal crònica.

Cistanche tubulosa i Cistanche estandarditzada

Aquest és un dels primers estudis que avaluen els resultats de les endoscòpies gastrointestinals superiors per a la preparació prèvia al trasplantament i l'eficiència del tractament amb H. pylori en candidats a trasplantament renal. La verificació del compliment del medicament per contacte telefònic 7 dies després de l'inici del tractament també es va considerar un punt fort de l'estudi. El compliment complet es va confirmar quan els pacients van ser vists pel nefròleg després del final del tractament, però no es va realitzar una presa de píndoles supervisada. Es va trobar una associació entre la infecció per H. pylori i les troballes d'endoscòpia gastrointestinal superior en aquesta població. Cal tenir en compte algunes limitacions de l'estudi, com el baix nombre de pacients analitzats i les pèrdues de seguiment, que es deuen en part a les dificultats que tenien els pacients per accedir als centres de trasplantament per repetir l'endoscòpia gastrointestinal alta. Per tant, els nostres resultats s'han d'interpretar amb precaució. Una altra limitació de l'estudi va ser que no es va realitzar cap endoscòpia digestiva superior després del trasplantament de ronyó. Això no es va incloure en l'estudi original, ja que la cobertura del seu rendiment en pacients asimptomàtics és limitada al Sistema Nacional de Salut. Una altra limitació va ser que dos dels fàrmacs utilitzats contra H. pylori es filtren durant l'hemodiàlisi (amoxicil·lina i claritromicina). Per minimitzar aquest efecte, es va indicar als pacients que prenguessin aquests medicaments després de l'hemodiàlisi.

No hi ha un protocol clínic per a una avaluació endoscòpica detallada i una teràpia d'eradicació de H. pylori en pacients en diàlisi. Per tant, s'han de desenvolupar estudis futurs per confirmar i ampliar els resultats de l'estudi actual24,31.

Conclusió

Es va trobar una alta prevalença d'H. pylori en candidats a trasplantament renal, i la teràpia antimicrobiana triple aplicada durant un llarg període va tenir una baixa taxa d'eradicació. La realització de l'endoscòpia gastrointestinal superior rutinària en l'avaluació prèvia al trasplantament va detectar lesions gastrointestinals en la majoria dels pacients i les troballes endoscòpiques no es relacionaven amb els símptomes. L'associació de la prova ràpida de la ureasa amb la histologia de la mucosa gàstrica no va augmentar la taxa de detecció d'H. pylori.

Càpsules de Cistanche

Referències

14. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Conceptes actuals en el maneig de la infecció per Helicobacter pylori: l'informe de consens de Maastricht III. Intestí. Juny 2007;56(6):772-8.

15. Kim SE, Park MI, Park SJ, Moon W, Choi YJ, Cheon JH, et al. Tendències en les taxes d'eradicació d'H. pylori mitjançant la teràpia triple de primera línia i factors relacionats en la teràpia d'eradicació. Corean J Intern Med. 30 de novembre de 2015 (6):801-7.

16. Calvet X, Sánchez-Delgado J, Montserrat A, Lario S, RamírezLázaro MJ, Quesada M, et al. Precisió de les proves diagnòstiques per a Helicobacter pylori: una reavaluació. Clin Infect Dis. Maig de 2009;48(10):1385-91.

17. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, Gisbert JP, Forman D, Leontiadis GI, et al. Durada òptima dels règims per a l'eradicació de H. pylori. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec;(12): CD008337.

18. Karatapanis S, Georgopoulos SD, Papastergiou V, Skorda L, Papantoniou N, Lisgos P, et al. "Teràpies triples estàndard de 7, 10 i 14-dies basades en rabeprazol per a l'eradicació de H. pylori: segueixen sent efectives? Un assaig aleatoritzat". Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:407-12.

19. Puig I, Baylina M, Sánchez-Delgado J, López-Gongora S, Suarez D, García-Iglesias P, et al. Revisió sistemàtica i metaanàlisi: teràpia triple que combina un inhibidor de la bomba de protons, amoxicil·lina i metronidazol per al tractament de primera línia de H. pylori. J Quimiotera antimicrobiana. Octubre de 2016;71(10):2740-53.

20. Majidi MRS, Pirayyatlou PS, Rajabikashani M, Firoozabadi M, Majidi SS, Vafaeimanesh J. Comparació dels règims d'eradicació d'Helicobacter pylori en pacients amb malaltia renal en fase terminal. Banc de llit Gastroenterol Hepatol. 2018;11(1):15-9.

21. Ardakani MJE, Aghajanian M, Nasiri AA, MohagheghShalmani H, Zojaji H, Maleki I. Comparació de règims de teràpia triple de mitja dosi i dosi completa per a l'eradicació d'Helicobacter pylori en pacients amb malaltia renal terminal. Banc de llit Gastroenterol Hepatol. 2014;7(3):151-5.

22. Sanches BS, Martins GM, Lima K, Cota B, Moretzsohn LD, Ribeiro LT, et al. Detecció de la resistència d'Helicobacter pylori a la claritromicina i les fluoroquinolones al Brasil: un estudi observacional d'enquesta nacional. Món J Gastroenterol. 22 de setembre de 2016 (33):7587-94.

23. Georgopoulos SD, Ladas SD, Karatapanis S, Mentis A, Spiliadi C, Artikis V, et al. Factors que poden afectar el resultat del tractament de la teràpia d'eradicació de triple helicobacter pylori amb omeprazol, amoxicil·lina i claritromicina. Dig Dis Sci. Gen 2000;45(1):63-7.

24. Sugimoto M, Hideo Y, Andoh A. Estat nutricional i infecció per Helicobacter pylori en pacients que reben hemodiàlisi. Món J Gastroenterol. 24 d'abril de 2018 (15):1591-600.

25. Vaira D, Perna F. Quina utilitat és la prova ràpida de la ureasa per avaluar l'èxit de la teràpia d'eradicació d'Helicobacter pylori? Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007 novembre;4(11):600-1.

26. Al-Mueilo SH. Lesions gastroduodenals i infecció per Helicobacter pylori en pacients en hemodiàlisi. Saudi Med J. 2004 Aug;25(8):1010-4.

27. Milito G, Taccone-Gallucci M, Brancaleone C, Nardi F, Filingeri V, Cesca D, et al. Valoració del tracte gastrointestinal superior en pacients en hemodiàlisi en espera de trasplantament renal. Am J Gastroenterol. Juny de 1983;78(6):328-31.

28. Ardalan MR, Etemadi J, Somi MH, Ghafari A, Ghojazadeh M. Sagnat gastrointestinal superior durant el primer mes després del trasplantament renal a l'era del micofenolat mofetil. Transplantament Proc. 2009;41:2845-7.

29. Dianne B, McKay EL, Milford NE, Tolkoff R. Gestió del pacient amb insuficiència renal. 6a ed. Filadèlfia: Saunders; 2000.

30. Bunchorntavakul C, Atsawarungruangkit A. Prevalència de lesions gastroduodenals asimptomàtiques i infecció per Helicobacter pylori en candidats a trasplantament de ronyó. J Med Assoc Thai. Nov. 2014;97(Suppl 11):S62-S68.

31. Sugimoto M, Yamaska ​​Y. Revisió de la infecció per Helicobacter pylori i la insuficiència renal crònica. Hi ha Apher Dial. 15 de febrer de 2011 (1):1-9.

Mariana E. Maioli1 Raquel FN Frange2 Cintia MC Grion2 Vinicius DA Delfino 2

1 Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasil.

2 Pontifícia Universidade Católica, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasil.