Part 1: la imatge per ressonància magnètica de difusió prediu la disminució de la funció renal en la malaltia renal crònica i en pacients amb un al·loempelt de ronyó

Per a més informació. contactetina.xiang@wecistanche.com

La fibrosi intersticial cortical renal és altament predictiva del pronòstic del ronyó i actualment s'avalua mitjançant l'avaluació d'una biòpsia. La ressonància magnètica ponderada per difusió és una eina prometedora no invasiva per avaluar la fibrosi renal. Recentment vam adoptar una seqüència d'imatge ponderada per difusió per discriminar entre l'escorça renal i la medul·la i vam trobar que la diferència cortico-medul·lar en el coeficient de difusió aparent (△ADC) es correlacionava amb la fibrosi intersticial histològica. Aquí, es va avaluar si △ADC, mesurat amb imatges de ressonància magnètica ponderada per difusió, és predictiu de la disminució de la funció renal i l'inici de la diàlisi en la malaltia renal crònica (ERC) i pacients amb un al·loempelt de ronyó en un estudi prospectiu que inclou 197 pacients. Es va mesurar AADC en 43 pacients amb ERC (FG estimat (FGe) 55 ml/min/1,73 m) i 154 pacients amb un al·loempelt de ronyó (TFGe 53 ml/min/1,73 m). dins d'una setmana després de la biòpsia; seguiment mitjà de 2,2 anys amb paràmetres de laboratori mesurats. El resultat principal va ser una disminució ràpida de la funció renal (disminució de la FGe superior al 30 per cent o inici de la diàlisi) durant el seguiment. Significativament, els pacients amb un △ADC negatiu tenien 5,4 vegades més risc de disminuir ràpidamentfunció renalo diàlisi (interval de confiança del 95%: 2.29-12.58). Després de la correcció de la funció renal a la línia de base i la proteinúria, l'ADC baix encara va predir una pèrdua significativa de la funció renal amb una relació de risc de 4,62 (interval de confiança del 95% 1.56-13.67) independentment de l'edat inicial, el sexe, la FGe i la proteinúria. . Així, un AADC baix pot ser un predictor de la disminució de la funció renal i l'inici de la diàlisi en pacients amb malaltia renal nativa o al·loempelt de ronyó, independentment de la funció renal inicial i de la proteinúria.

La reducció de la insuficiència renal és un paràmetre crucial per individualitzar el tractament i el seguiment en pacients ambmalaltia renal crònica(ERC). Eines que utilitzen paràmetres biològics, com ara l'estimaciófunció renal(estimatvelocitat de filtració glomerular[eGFR]) i la proteinúria, poden ajudar en aquesta predicció. Tot i que són valuoses, probablement aquestes eines no tenen alguns aspectes personalitzats de la malaltia renal. Les lesions renals avaluades per biòpsies són predictives de l'evolució renal, independentment de la funció renal, i solen ser més informatives sobre el pronòstic individual que només els paràmetres bioquímics. Tanmateix, les biòpsies renals presenten un biaix de mostreig i comporten alguns riscos i, per tant, no es poden realitzar en tots els pacients, ni repetidament per servir com a eina de pronòstic. Hi ha una necessitat de mètodes no invasius per avaluar el parènquima renal, però també per predir l'evolució renal individual.

La ressonància magnètica ponderada per difusió (MRI) és un mètode d'imatge sensible al moviment brownià de les molècules d'aigua al teixit que es pot utilitzar per avaluar l'estructura del teixit en diversos òrgans. "El coeficient de difusió aparent (ADC) obtingut de la ressonància magnètica ponderada per difusió. ha sorgit durant els últims anys com una mesura important per avaluar la fibrosi intersticial renal (FI) de manera no invasiva.* Una correlació negativa entre l'ADC i elfibrosi renalavaluat per biòpsia ha estat informat per diversos grups. "Com recolza una recent metaanàlisi, la ressonància magnètica ponderada per difusió pot ser una eina prometedora per diagnosticar i classificar les malalties d'ERC precoç". Tanmateix, actualment no es coneix si la ressonància magnètica ponderada per difusió també podria predir l'evolució de la funció renal. En el 122 participants de l'assaig de gestió òptima de la CKD amb aglutinants i nicotinamida, l'ADC de referència es va associar amb una disminució del temps d'exploració d'ou durant el període d'observació d'1 any. "En un 5-any de seguiment de 91 pacients amb diferents estadis. de la CKD, la disminució de la FGe no es va associar amb l'ADC inicial, sinó amb la FGe inicial.2 La diferència entre ambdós estudis pot estar relacionada amb la població de pacients i el disseny de l'estudi, així com amb el mètode de RM utilitzat. Es pot obtenir una millora substancial en l'avaluació de la fibrosi renal mitjançant la ressonància magnètica ponderada per difusió mitjançant l'ús de la diferència corticomedul·lar de l'ADC (AADC) en lloc de l'ADC cortical o renal. La resta de la medul·lar de l'ADC cortical de cada pacient permet una menor variabilitat interindividual de l'índex mesurat. L'AADC es va correlacionar millor amb l'IF que qualsevol altre paràmetre histològic, inclosa la inflamació." Quan es van repetir les mesures d'ADC en un pacient amb CKD, la variació d'ADC amb el pas del temps es va associar millor amb la progressió de l'IF i l'atròfia tubular que l'eGFR, que és un marcador relativament tardà de la pèrdua del parènquima renal.

Així, en aquest estudi, es va avaluar el paper de l'AADC derivat de la difusió en la predicció de l'evolució renal en una cohort mixta de 197 pacients amb pacients amb al·loempelt de ronyó o ronyó nadius seguits durant 5 anys. Durant el seguiment, es van mesurar els paràmetres de laboratori (creatinina i proteinúria).

MÈTODES

Pacients

Hem dissenyat un estudi prospectiu, que inclou pacients adults amb al·loempelt de ronyó i pacients amb ERC. Tots els pacients d'edats superiors o iguals a 18 anys seguits al nostre hospital i planificats per a una biòpsia renal amb finalitats clíniques d'agost de 2013 a octubre de 2018, van ser elegibles per a la inscripció en estudis que avaluaven el paper de la ressonància magnètica en el diagnòstic renal no invasiu, tal com es va descriure anteriorment. . Els criteris d'exclusió van ser la presència d'un marcapassos o un altre dispositiu incompatible amb la ressonància magnètica, l'embaràs, la claustrofòbia i la negativa del pacient. La ressonància magnètica es va programar el mateix dia de la biòpsia sempre que fos possible, o en una setmana. En tots els pacients, es va recollir sèrum i orina addicionals en dejú i es van emmagatzemar a -80 graus. Després, els pacients van ser seguits almenys anualment pels metges de l'ambulatori de Nefrologia del nostre hospital. L'estudi va ser aprovat pel nostre comitè local d'ètica per a estudis humans (Commission Ethique de la Recherche [CER] l1-160) i es va realitzar d'acord amb els principis de la Declaració de Hèlsinki. Es va contactar amb tots els pacients per donar el consentiment informat per escrit per participar en aquest estudi prospectiu. Cap dels pacients era d'una població vulnerable i tots els pacients van proporcionar un consentiment informat per escrit, que es va donar lliurement. En el present estudi, es van incloure tots els pacients inclosos en el nostre estudi inicial i que s'havien beneficiat de la ressonància magnètica d'investigació i es va analitzar el seu seguiment (figura 1).

Mesurament de laboratori

Les característiques inicials, com ara la història clínica, les comorbiditats i el tractament, es van recollir a través dels registres dels pacients. La pressió arterial, el pes i la mida dels pacients es van mesurar rutinàriament durant les visites de seguiment. La creatinina sèrica i altres valors estàndard de laboratori es van mesurar durant les visites de seguiment de rutina o les hospitalitzacions. Les anàlisis bioquímiques estàndard es van realitzar al laboratori de l'hospital mitjançant analitzadors automatitzats de rutina. L'eGFR es va calcular mitjançant l'equació de col·laboració en epidemiologia CKD. La creatinina es va mesurar mitjançant la cinètica de Jaffe mitjançant mètodes traçables per espectroscòpia de masses de dilució isotòpica. Quan la proteïna d'orina 24-hora no estava disponible, es va utilitzar la relació proteïna-creatinina per estimar la proteinúria.

Resultats

The primary outcome was a decline of eGFR of >30 per cent o teràpia de substitució renal. Per als participants que van morir, es va utilitzar l'últim eGFR disponible per avaluar el resultat primari.

Quantificació histològica de la fibrosi

La fibrosi renal es va avaluar quantitativament a l'exemplar de biòpsia renal pel Departament de Patologia del nostre hospital, mitjançant seccions de ronyó tenyides de tricrom de Masson. El patòleg expert (SM) va quedar cec als altres resultats, inclosos l'eGFR i la ressonància magnètica. Es recomana una avaluació experta de la fibrosi per avaluar la FI i és reproduïble. Aquest és l'estàndard d'or actual en la majoria dels serveis de patologia.5 La gravetat de la fibrosi renal es va puntuar del 0 per cent a l'100 per cent per a cada pacient i es va informar a l'informe de biòpsia clínica de manera independent. del nostre estudi. El 0 per cent a l'100 per cent de fibrosi renal es refereix al percentatge de IF cortical (extensió de la fibrosi en el teixit cortical present a la biòpsia renal) avaluat de manera semicuantitativa pel patòleg mitjançant el tinció tricroma. Per verificar la reproductibilitat d'aquesta avaluació, 60 seccions aleatòries van ser avaluades a cegues per 2 nefròlegs experimentats (SDS i LB). Aquesta avaluació repetida de fibrosi va mostrar una bona correlació amb l'avaluació patològica (coeficient de correlació intraclasse, 0, 92; interval de confiança [IC] del 95 per cent). 0.87-0.95). A més, la fibrosi renal es va quantificar mitjançant els criteris de Banff en pacients amb al·loempelt renal: ci(IF) i ct (atròfia tubular) amb una puntuació mínima de 0 i una puntuació màxima de 6. A causa d'una bona correlació entre els 2 mètodes (r{ {17}}.86; P<0.001), we="" used="" subjective="" histologic="" renal="" fibrosis="" as="" a="" continuous="" variable="" (0%-100%)for="" all="">

Imatges per ressonància magnètica. Els pacients van ser escanejats amb un Prisma 3-T MR (Siemens AG) amb la bobina estàndard de la columna 32-element i la bobina abdominal de matriu en fase 18-element. Els paràmetres del protocol de ressonància magnètica es resumeixen a la taula 1. L'anàlisi de les imatges de ressonància magnètica es va cegar a tots els altres marcadors. Les regions d'interès es van determinar al mapa T1 (al voltant d'1 cm² per a l'escorça i 20 mm² en 3 zones medul·lars), tal com es va descriure anteriorment, i es van copiar al mapa ADC, produït pel sistema MR de Siemens, que utilitza un model d'ajust monoexponencial. Aquest model es va utilitzar a partir d'estudis anteriors2. Es va utilitzar l'ADC, la diferència corticomedul·lar, per reduir la variabilitat intersubjecte i proporcionar un índex de fibrosi per ressonància magnètica. AADC es va calcular de la següent manera: ADC cortical-ADC medul·lar. AADC es va separar en 3 subgrups basats en estudis anteriors.32] Es van evitar totes les àrees patològiques focals (quists, cicatrius i hematomes) a la regió d'interès, amb l'objectiu de cobrir una part gran i representativa de l'escorça i la medul·la.

La reproductibilitat s'ha avaluat al nostre protocol. Es va trobar una forta reproductibilitat de l'ADC a l'escorça i la medul·la entre 2 lectors. Per a cada pacient de manera independent, tots els coeficients de correlació intraclasse eren superiors a 0.91 (IC del 95 per cent,0.92-0.99) per a l'escorça ADC, la medul·la ADC i △ ADC. Els coeficients de correlació entre els dos lectors eren R'=0.96 per a l'avaluació de l'ADC a l'escorça, R²=0.97 a la medul·la i R{2=0.95 per a l'△ADC（ P<>

Anàlisi estadística

Les variables contínues s'expressen com a mitjana ± SD o mediana i rang interquartil, segons la distribució. Les variables categòriques s'expressen en nombres i percentatges. La significació estadística es va determinar com a P<0.05, and="" all="" tests="" were="" 2-sided.="" to="" test="" the="" hypothesis="" that="" mri="" and="" clinical="" parameter="" tests="" could="" predict="" a="" decline="" in="" renal="" function="" or="" new="" dialysis,="" we="" performed="" log-rank="" tests="" for="" trends="" comparing="" each="" variable="" to="" the="" risk="" of="" renal="" function="" loss.="" time-to-event="" data="" were="" evaluated="" using="" kaplan-meier="" estimates="" and="" cox="" proportional-hazard="" models.="" survival="" curves="" were="" compared="" using="" the="" log-rank="" test.="" hazard="" ratios(hrs),="" 95%="" cis,="" and="" p="" values="" were="" calculated="" with="" the="" use="" of="" cox="" models.="" proportionality="" of="" hazard="" was="" graphically="" verified="" by="" plotting="" log="" minus="" log="" of="" survival="" against="" time.="" the="" selection="" of="" covariates(egfr="" and="" proteinuria)="" in="" multivariable="" analyses="" was="" based="" on="" prior="" knowledge="" from="" the="" scientific="" literature.="" the="" discriminative="" performance="" of="" clinical="" parameters="" (egfr="" and="" proteinuria)="" and="" △adc="" to="" predict="" a="" decline="" in="" renal="" function="" was="" assessed="" by="" a="" composite="" score.="" for="" a="" specific="" patient,="" the="" composite="" score="" is="" calculated="" as="" the="" sum="" of="" the="" regression="" coefficients="" corresponding="" to="" his/her="" characteristics="" (table="" 2).="" the="" higher="" the="" prognostic="" index,="" the="" higher="" the="" level="" of="" risk="" predicted="" by="" the="" model.="" the="" 3-year="" free="" egfr="" decline="" survival,="" according="" to="" the="" value="" of="" a="" predictor="" (composite="" score="" or="" proteinuria),="" was="" assessed="" by="" using="" a="" nonparametric="" method="" based="" on="" kaplan-meier's="" approach="" and="" nearest="" neighbor's="" approach="" with="" the="" package="" problem="" for="" r="" (version="">

Les anàlisis estadístiques es van realitzar mitjançant STATA 13.1 (StataCorp) i R (R Foundation for Statistical Computing).