Part 1: El tractament de la insuficiència cardíaca en pacients amb malaltia renal crònica: dubtes i nous desenvolupaments de les últimes directrius de l'ESC

Per a més informació. contactetina.xiang@wecistanche.com

Resum: Pacients ambatac de cor(HF) i associatsmalaltia renal crònica(ERC) són una població menys representada en els assaigs clínics; a més, subjectes amb més greu estimacióvelocitat de filtració glomerularreducció sovint s'exclouen dels estudis grans. En aquest entorn, la majoria de les dades provenen d'anàlisis post hoc i d'estudis retrospectius. En conseqüència, en pacients amb ERC avançada, no hi ha estudis específics que avaluïn els efectes a llarg termini dels fàrmacs tradicionals administrats habitualment en la IC. Les preocupacions actuals poden afectar l'enfocament pràctic del tractament tradicional, i en aquest entorn, els metges sovint es mostren reticents a administrar i valorar alguns agents que actuen sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona i l'activitat simpàtica. Per tant, l'aplicació àmplia en diferents subtipus d'IC ​​amb afeccions associades àmpliament i diferents etiologies de disfunció renal continua sent un tema de debat. El paper de nous fàrmacs, com els bloquejadors del receptor d'angiotensina, els inhibidors de la neprilisina i els inhibidors dels transportadors lligats a la glucosa sodi 2 sembla oferir una nova perspectiva en pacients amb ERC. A causa de les seves accions protectores vasculars i hormonals, l'ús d'aquests agents es pot estendre amb seguretat als pacients ambdisfunció renala la llarga. En aquesta revisió, vam discutir els assaigs més grans que van informar de dades sobre subjectes amb IC i ERC associada, tot suggerint un algorisme pràctic gradual per evitar complicacions renals i cardíaques.

Paraules clau: insuficiència cardíaca; malaltia renal crònica; taxa de filtració glomerular estimada; transportadors lligats a glucosa sodi 2 inhibidors; tractament; bloquejadors del receptor d'angiotensina inhibidors de la neprilisina

Feu clic aquí per obtenir informació sobre cistanche a la venda

1. Introducció

Les directrius d'IC ​​més recents proposen un algorisme revisat per al tractament de la insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció reduïda (HFrEF), amb l'enfocament de "teràpia quàdruple" amb l'ús d'inhibidors de SGLT-2, bloquejadors del receptor d'angiotensina inhibidors de la neprilisina (ARN) (com a substitució dels inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina (ACE-I) i bloquejadors del receptor de l'angiotensina (ARA) o en pacients amb HFrEF de novo amb la classe de recomanació llb), a la part superior dels bloquejadors B i els antagonistes del receptor de mineralocorticoides (MRA) , amb una millora substancial dels resultats clínics en termes d'hospitalització i mortalitat[1]. Tanmateix, els inhibidors del sistema renina-angiotensina (RAAS), els MRA, els inhibidors de la neprilisina (ARNI) i els inhibidors dels transportadors lligats a la glucosa sodi 2 (SGLT2) afecten significativament la funció renal a causa dels canvis en la fisiologia renal. Aquests medicaments restableixen elfunció renalcorba, afectant la relació pressió hidrostàtica intraglomerular-natriuresi mitjançant el mecanisme de retroalimentació túbul-glomerular i contrastant els efectes sobre l'arteriola glomerular aferent i eferent induïts per diferents agents. Aquests efectes modifiquen la fracció de filtració fisiològica, tenen diferents repercussions preceptorials i quimiotàctiques sobre la màcula densa i poden afectar la funció tubular (figura 1). L'ús concomitant d'inhibidors de RAAS, MRA i fàrmacs nous com ara inhibidors de SGLT2 i ARNI pot amplificar el procés d'insuficiència renal transitòria que es produeix després de l'administració primerenca, donant lloc a la inèrcia de l'inici i la valoració d'aquestes teràpies que salvan vides. En la majoria dels casos, la insuficiència renal és transitòria i la funció renal tendeix a tornar a les seves condicions anteriors o a mantenir-se estable a llarg termini [2]. Tanmateix, l'efecte sobre la funció renal induït per la politeràpia no s'està analitzant prou. Per tant, els pacients amb IC amb disfunció renal concomitant tenen menys probabilitats de rebre les teràpies recomanades per les guies, tot i que això no sempre està justificat. En aquesta revisió, vam informar dels efectes sobre el ronyó dels fàrmacs per a la insuficiència cardíaca (IC) en pacients amb IC i malaltia renal crònica (ERC), i vam suggerir l'aplicació correcta d'aquestes teràpies que salvaven vides en la pràctica clínica.

2. Característiques clíniques dels pacients amb insuficiència renal crònica i insuficiència cardíaca

Estudis anteriors sobre pacients ambulatoris amb IC crònica van demostrar que una de les majors prevalences entre les comorbiditats no cardiovasculars estava relacionada amb la insuficiència renal que oscil·lava entre el 30 i el 50 per cent [3]. El cor i els ronyons estaven estrictament relacionats; la disfunció de qualsevol d'aquests òrgans va provocar el deteriorament funcional de l'altre a causa de diversos mecanismes, com ara la inflamació, l'estrès oxidatiu, l'homeòstasi hidrosalina alterada i la resistència als diürètics [4,5]. En l'IC crònica, es va produir una disminució del rendiment cardíac, principalment a causa de l'ICFrEF que va provocar una disminució de la perfusió d'òrgans. En pacients amb HFpEF, les pressions d'ompliment elevades eren la característica hemodinàmica principal, i la disminució de l'ompliment sistòlic va donar lloc a un volum sistòlic reservat inadequat, provocant, finalment, una disminució del rendiment cardíac. S'ha demostrat que una reducció del gasto cardíac en pacients amb IC crònica provoca una disminució del flux sanguini renal. A més, en resposta a una disminució de la producció cardíaca, el ronyó promou mecanismes que donen lloc a la retenció d'aigua i sodi, provocant en última instància una congestió subclínica, que al seu torn provoca una disfunció renal addicional. Tant en entorns experimentals com en pacients amb IC crònica o aguda, un augment de la pressió venosa central o de la pressió abdominal es va associar amb un augment del risc d'empitjorament de la funció renal. En la síndrome cardiorenal tipus 2, CKD s'ha observat entre el 45 i el 63 per cent dels pacients. La congestió renal, la hipoperfusió i l'augment de la pressió auricular dreta representen els distintius d'aquesta condició clínica [6]. Els pacients amb IC i ERC compartien una mala qualitat de vida i mostraven una elevada càrrega de risc cardiovascular (CV) a causa de diversos factors de risc comuns, com ara diabetis, hipertensió i malaltia arterial coronària (CAD)[7]. Fenotipar pacients amb disfunció renal continua sent un autèntic repte; els mecanismes fisiopatològics i el paper pronòstic de la disfunció renal poden diferir entre HFrEE, HFmrEF i HFpEF. La CKD s'associa sovint amb condicions i estadis d'IC ​​més greus, independentment de la fracció d'ejecció del ventricular esquerre (FEVI). Les relacions entre ERC, edat avançada, sexe femení, diabetis i estadi d'IC ​​eren similars en els tres grups d'IC, però diversos estudis van demostrar que la CKD era més freqüent en la insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció conservada (HFpEF) que en la insuficiència cardíaca amb una reducció lleu. fracció d'ejecció (HFmrEF) i HFrEF [8,9]. Altres estudis van mostrar una major prevalença d'ERC en pacients amb HFrEF [10]. L'associació entre HFpEF i el deteriorament de la funció renal va ser independent de la presència d'ERC al basal. La disfunció renal en l'ICFEp es pot considerar una gran comorbilitat, amb un impacte pronòstic general sense cap relació amb un pitjor estat de l'IC: per contra, en pacients amb ICfr, la disfunció renal pot reflectir la progressió de l'IC, potser a causa del baix rendiment cardíac, hipoperfusió hemodinàmica i activació simpàtica i neurohormonal [11].

Entre les comorbiditats no CV, la ERC va ser la malaltia associada amb més freqüència a l'hospitalització[12]. La disfunció renal, independentment de la seva definició i mètode de cribratge, va conferir un risc clínicament significatiu d'excés de mortalitat en pacients amb IC[13]. La CKD es va associar amb pitjors resultats en tots els fenotips d'IC; tanmateix, la literatura sobre mortalitat en HFpEF i CKD mostra resultats contradictoris. A les metaanàlisis més grans, que incloïen una cohort de pacients amb HFpEF, la CKD va ser un predictor de mort més potent [14]. Per contra, una metaanàlisi del Grup Global en Insuficiència Cardíaca Crònica (MAGGIC) va mostrar una taxa de mortalitat més baixa i una menor associació entre ERC i mort en pacients amb HFpEF que en aquells amb HFrEF [15]. Aquest resultat es va confirmar al registre suec d'insuficiència cardíaca, en què l'associació entre ERC i risc de mortalitat era menys pronunciada en pacients amb HFpEF [16].

En pacients amb insuficiència cardíaca aguda (ICA), podem distingir dos fenotips diferents: pacients amb disfunció renal inicial, definida com a ERC, i pacients que desenvolupen un empitjorament de la funció renal (WRF) durant l'hospitalització [17]. S'ha proposat una nova classificació de WRF, segons la resolució o la persistència del marc temporal. El primer escenari clínic va ser un pacient amb bona funció renal i l'aparició d'una "pseudo" WRF durant l'hospitalització per IC aguda, que es va considerar secundari a la teràpia de descongestió. L'augment de la creatinina intrahospitalària no sol persistir després de l'alta, sense conseqüències per al pronòstic si el pacient estava ben tractat, amb una descongestió eficient a l'alta. El segon escenari va ser un pacient amb WRF veritable per congestió (augment de la pressió venosa renal) i hipoperfusió (reducció de la perfusió arterial), en el qual persistia el deteriorament renal, amb un augment de la creatinina també en el període posterior a l'alta i amb una càrrega més elevada de Rehospitalització per IC [18]. Finalment, en el tercer escenari, el WRF podria ocórrer en presència d'ERC relacionada amb la reducció del flux sanguini cortical i la glomeruloesclerosi crònica amb la paret cortical reduïda. Aquest subtipus era freqüent en pacients grans amb diverses comorbiditats, on el WRF reflectia el deteriorament real de la funció renal, amb pitjor valor pronòstic. La classificació actual no es va completar perquè no va tenir en compte l'avaluació renal en sèrie després de l'alta i la gravetat d'una deterioració efectiva de la taxa de filtració glomerular estimada (eGFR) (taula 1).

3. Objectiu terapèutic i limitacions en pacients amb insuficiència cardíaca i malaltia renal crònica

Tots els fàrmacs utilitzats en pacients amb IC tenen efectes potencialment perjudicials sobre la funció renal i exposen els pacients amb IC amb disfunció renal a un major risc de complicacions renals adverses, com hiperpotasèmia i diàlisi. Històricament, les dades dels assaigs controlats aleatoris sobre l'efecte dels medicaments per IC en pacients amb IC i ERC eren limitades, a causa de l'exclusió de pacients amb ERC.

Els estudis de l'assaig de disfunció ventricular esquerre (SOLVD) van inscriure el 36 per cent dels pacients amb CKD i eGFR<60 ml/min/1.73="" m;33%="" of="" all="" patients="" presented="" a="">0.5 mg/dL increase in serum creatinine; in the final analyses, the benefits on all-cause mortality were maintained across the entire CKDspectrum [19]. This finding was confirmed by the survival and ventricular enlargement (SAVE) trial, which demonstrated the improvement in survival and reduced morbidity in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction treated with captopril vs. placebo regardless of CKD(exclusion criteria Cr>2.5 mg/dL,33%of patients with CKD). After 42 months of follow-up, the risk for death associated with renal events was a hazard ratio (HR) of 1.63 (95%CI 1.05-2.52)in the placebo group, versus HR of 1.33 (95% CI 0.81-2.21) in the captopril group (p=0.49 for interaction)[20]. Similar findings were found in the trandolapril cardiac evaluation (TRACE)study group, in which 40% of patients with post-myocardial infarct LV dysfunction had CKD. In this group, trandolapril significantly reduced the risk of CV mortality and HF progression [21]. More recently, in the NETWORK and ATLAS trials, patients with Cr>2.3 mg/dL and Cr>2.5 mg/dL were excluded, and no specific therapeutic data on advanced CKD could be extrapolated. The valsartan heart failure trial (Val-HeFT) included a higher percentage of patients with HF and CKD (58% of the entire cohort); valsartan significantly reduced the combined endpoint of mortality and morbidity and improved HF symptoms also in HF patients with CKD[22]. Notably, candesartan in heart failure assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM)-added and CHARM-alternative trials, which included a significant proportion of the CKD population, confirmed the previous data. However, patients with more severe CKD (creatinine>3. Es van excloure 0 mg/dL). En aquest estudi, un percentatge significatiu de pacients (7,1 per cent) van suspendre la teràpia a causa d'un augment de la creatinina, en absència de dades suficients sobre l'efecte permanent sobre el resultat renal [23].

Els models de regressió de riscos proporcionals de Cox a l'assaig SOLVD van demostrar que, en comparació amb el placebo, l'ACE-I no va reduir la disminució de l'eGFR, que va ser similar en ambdós grups. Tanmateix, l'estudi va recomanar evitar la retirada de l'ACE-I en pacients amb una disminució de l'eGFR baixa i moderada a causa de l'efecte beneficiós sobre el resultat global de la CV [24]. A més, tant l'ACE-I com els ARA van demostrar que frenen significativament la disminució de l'eGFR de la diabetis i la nefropatia a causa del seu efecte fisiològic favorable [25] (taula 2).

En pacients en ritme sinusal amb IC i FEVI<50%, b-blockers="" reduced="" mortality="" versus="" placebo="" without="" any="" deterioration="" in="" renal="" function="" over="" time="" in="" patients="" with="" moderate="" or="" moderate="" to="" severe="" renal="" impairment="" [26].="" these="" beneficial="" results="" were="" lost="" in="" patients="" with="" hf="" and="" atrial="" fibrillation(af)at="" any="" level="" of="" egfr.="" metoprolol="" was="" analyzed="" in="" three="" renal="" function="" subgroups="" and="" demonstrated="" an="" effective="" reduction="" in="" all-cause="" death="" and="" hospitalizations="" for="" worsening="" hif="" in="" patients="" with=""><45 ml/min/1.73="" m²="" and="" egfr="" 45="" to="" 60ml/min/1.73="" m²,="" as="" in="" those="" with="" egfr="">60 ml/min/1,73 m²【27】. Les metaanàlisis dels estudis CAPRICORN (control de supervivència postinfart de carvedilol en l'estudi de disfunció ventricular esquerra) i COPERNICUS (estudi prospectiu aleatoritzat de supervivència acumulada de carvedilol) van mostrar que el carvedilol era ben tolerat en pacients amb i sense ERC, amb una incidència relativa augmentada en la transició. augment de la creatinina sèrica, sense efectes renals adversos greus i canvis d'electròlits en pacients amb ERC. La teràpia amb carvedilol va reduir el resultat compost de la mortalitat CV o l'hospitalització per IC, sense efectes significatius sobre la mort sobtada en presència d'ERC lleu a moderada [28]. El carvedilol va reduir la morbiditat i la mortalitat en pacients dialitzats amb miocardiopatia dilatada [29]. Els resultats contrastats actuals mostren que l'ús de bloquejadors B en diàlisi o en pacients amb deteriorament renal greu s'ha d'investigar més (taula 3).

Històricament, els MRA es consideraven contraindicats en pacients amb disfunció renal, a causa del major risc d'hiperpotasèmia. L'efecte beneficiós tant de l'epironolactona com de l'eplerenona sobre els resultats dels pacients amb IC s'ha estès recentment a aquells amb disfunció renal; tanmateix, cap assaig es va centrar en els efectes dels MRA sobre el resultat renal i la mortalitat relacionada en pacients amb IC i eGFR.<30ml in/1.73m2="" [30].="" a="" recently="" published="" secondary="" analysis="" of="" the="" eplerenone="" in="" mild="" patients="" hospitalized="" and="" a="" survival="" study="" in="" heart="" failure="" (emphasis-hf)="" examined="" the="" beneficial="" and="" adverse="" effects="" of="" eplerenone="" on="" renal="" function.="" even="" though="" patients="" with="" an=""><50 ml/min/1.73m2="" were="" assigned="" lower="" target="" doses="" of="" eplerenone="" (25="" mg="" versus="" 50="" mg),="" the="" drug="" showed="" a="" beneficial="" effect="" on="" the="" outcome="" versus="" placebo;="" however,="" patients="" with="" egfr="" 30-49ml/min/1.73m²="" experienced="" higher="" incidences="" of="" hyperkalemia,="" renal="" failure,="" and="" drug="" discontinuation="" [31]patients="" with="" moderate="" renal="" dysfunction="" should="" be="" monitored="" closely="" after="" the="" initiation="" of="" an="" mras,="" with="" frequent="" k="" analyses="" and="" a="" slower="" up-titration="" of="" therapy,="" due="" to="" the="" higher="" risk="" of="" hyperkalemia="" and="" the="" potential="" arrhythmic="" and="" renal="" consequences.="" mras="" treatment="" did="" not="" affect="" renal="" function="" in="" subjects="" without="" evidence="" of="" hf;="" finerenone,="" a="" non-steroidal="" selective="" mra,="" resulted="" in="" a="" lower="" risk="" of="" ckd="" progression="" and="" cv="" events="" than="" placebo="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" type="" two="" diabetes="" [32].="" the="" aforementioned="" data="" reinforced="" the="" use="" of="" mras="" in="" patients="" with="" either="" hf="" and="" mild="" to="" moderate="" ckd,="" or="" in="" patients="" with="" high="" cv="" risk="" associated="" with="" renal="" dysfunction,="" but="" a="" larger="" use="" in="" more="" advanced="" hf="" and="" ckd="" stages="" was="" not="" extensively="" carried="" out,="" and="" it="" deserves="" specific="">

En pacients amb IC, l'efecte beneficiós de l'ARNI va mostrar diversos mecanismes fisiològics, inclòs l'augment del GMP cíclic intracel·lular que contraresta els efectes constrictius de la retroalimentació túbul-glomerular sobre l'artèriola aferent. En una anàlisi retrospectiva de l'estudi Comparació prospectiva d'ARNI amb ACE-i per determinar l'impacte en la mortalitat i morbiditat globals en insuficiència cardíaca (PARADIGM-HF), sacubitril i valsartan van millorar els resultats CV i van conduir a una taxa més lenta de disminució de la FGe versus enalapril. (diferència de 0,4 ml/min/1,73 m² per any). La reducció del risc relatiu associada amb sacubitril i valsartan va ser similar en pacients amb i sense disfunció renal, tot i que va provocar un augment modest de l'albúmina urinària a la creatinina. [33] L'extensió del benefici va ser més gran en pacients amb diabetis que en aquells sense [34] Aquest efecte també es va confirmar en pacients amb HFpEF, en els quals el sacubitril i el valsartan van reduir el risc d'un 50% o més. reducció de la FGe, la malaltia renal terminal o la mort per causa renal, i va frenar la disminució de la FGe durant el seguiment versus valsartan. Els beneficis renals van ser més evidents en pacients amb FEVI entre el 30-60 per cent; ho No obstant això, tota la població inscrita a l'estudi va experimentar una reducció del FGe d'1,8 ml/min/1,73 m² per any en el grup de sacubitril i valsartan, enfront de 2,4 ml/min/1,73 m² per any en el grup d'inhibidors del RAAS, independentment de la FEVI[35]. ].

Els cotransportadors SGLT-2 es troben principalment al túbul contornejat proximal renal; en inhibir la reabsorció de Na plus i glucosa, els inhibidors de SGLT-2 promouen la glucosúria i la natriuresi i redueixen el líquid extracel·lular i el volum plasmàtic. Aquests efectes van reduir la postcàrrega i la precàrrega del ventricular esquerre i van disminuir la pressió arterial i la rigidesa arterial alhora que milloraven el flux sanguini endocàrdic del subjecte [36]. Els efectes hemodinàmics renals de la inhibició de SGLT-2 es van atribuir a la reducció de la pressió intraglomerular. L'efecte de SGLT-2 per contrarestar la hipertensió glomerular i la hiperfiltració va ser crucial en la diabetis mellitus tipus dos (DM2), on la hiperglucèmia condueix a Na renal més reabsorció, provocant una resposta vasodilatadora renal aferent a través de la retroalimentació tubuloglomerular [37] L'empaglifozina millora la malaltia renal diabètica mitjançant l'alleujament de la fissió mitocondrial mitjançant la via AMPK/SP1/PGAM5 [38,39]. Amb tots aquests efectes favorables, els inhibidors de SGLT-2 van provocar la protecció de la nefrona i van reduir la progressió de la nefropatia diabètica. A més, l'intercanviador sodi-hidrogen 3 (NHE3) s'expressa al túbul proximal i intercanvia Na més a la cèl·lula amb exportació de protons [40]. NHE3 augmenta l'expressió de SGLT-2 a la membrana de la nefrona, provocant l'activació simpàtica/RAAS i l'acidosi. La restauració de Na més l'homeòstasi depèn també de la inhibició de l'NHE3 renal per part dels inhibidors de SGLT-2. Finalment, en una metaanàlisi d'assaigs controlats aleatoris, SGLT-2 va disminuir l'albuminúria, alentint la progressió de la microalbumínúria a macroalbuminúria i reduint el risc de malaltia renal en fase terminal.

En els darrers anys, assaigs històrics van establir els beneficis CV i els resultats renals dels inhibidors de SGLT-2 a la població d'HFrEF. L'assaig de resultats d'empagliflozin en pacients amb insuficiència cardíaca crònica i fracció d'ejecció reduïda (EMPEROR-Reduced) va demostrar que l'empagliflozina va reduir tant la mort per CV com l'hospitalització per IC en pacients amb HFrEF, malgrat l'OMT. L'assaig va incloure pacients amb eGFR superior a 20 ml/min/1,73 m, i el 48 per cent dels subjectes inscrits tenien un eGFR.<60 ml/min/1.73="" m².="" empagliflozin="" reduced="" the="" primary="" outcome="" and="" the="" total="" number="" of="" hf="" hospitalizations="" in="" patients="" with="" and="" without="" ckd,="" and="" had="" the="" beneficial="" effect="" of="" reducing="" the="" decline="" of="" renal="" function,="" regardless="" of="" the="" severity="" of="" renal="" function="" at="" baseline="" [43].="" the="" analyses="" of="" the="" credence="" (canagliflozin="" and="" renal="" events="" in="" diabetes="" with="" established="" nephropathy="" clinical="" evaluation)trial="" showed="" the="" effects="" of="" canagliflozin="" in="" reducing="" the="" incidence="" of="" kidney-related="" adverse="" events="" in="" patients="" with="" t2dm="" and="" ckd[44].="" moreover,="" the="" dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" heart="" failure="" (dapa-hf)="" trial="" included="" 41%of="" patients="" with=""><60 ml/min/1.73="" m²="" and="" excluded="" those="" with=""><25 ml/min/1.73="" m².="" the="" results="" of="" the="" trial="" showed="" that="" the="" benefits="" of="" dapagliflozin="" on="" morbidity="" and="" mortality="" in="" hfref="" did="" not="" differ="" by="" egfr="" category="" or="" by="" examining="" egfr="" as="" a="" continuous="" variable,="" with="" a="" significantly="" slower="" rate="" of="" decline="" in="" egfr,="" regardless="" of="" the="" presence="" of="" diabetes="" [46].="" in="" the="" dapa-ckd(dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" chronic="" kidney="" disease)="" trial,="" properly="" designed="" for="" patients="" with="" ckd,="" dapagliflozin="" significantly="" reduced="" the="" decline="" in="" egfr,="" the="" end-stage="" kidney="" disease,="" or="" death="" from="" renal="" or="" cv="" causes="" [47](table="">

A la pràctica clínica, com s'ha demostrat en diversos assaigs, l'inici d'inhibidors de SGLT-2es va associar amb una caiguda inicialment lleu de rover d'ou durant les primeres setmanes. Aquesta disminució de l'eGFR va ser reversible, i la funció renal va tornar gradualment als seus nivells basals, amb una estabilització de la funció renal durant el seguiment. La caiguda lleu inicial de l'eGFR no hauria de provocar la interrupció prematura del tractament amb inhibidors de SGLT-2.

Recentment, s'han proposat noves teràpies en HFrEF. L'estudi global de vericiguat en subjectes amb insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció reduïda (VICTORIA) va demostrar l'efecte del vericiguat, un estimulador de guanilat ciclasa soluble, en la reducció del resultat compost primari de mort CV o hospitalització per IC. Per primera vegada en teràpies d'IC, l'estudi va incloure pacients amb eGFR superior a 15 ml/min/1,73 m²2; els efectes beneficiosos del vericiguat eren consistents en tot el rang d'eGFR, independentment del WRF [48].

L'ús d'hidralazina i dinitrat d'isosorbida (H-ISDN) en HFrEF rarament s'utilitza en la pràctica clínica. Tanmateix, el tractament amb H-ISDN es va recomanar a les últimes directrius per als pacients amb HFrEF que són intolerants als inhibidors del RAAS i en pacients afroamericans amb HFrEF que presenten símptomes malgrat la teràpia neurohumoral òptima. El tractament amb H-ISDN és segur en pacients amb ERC. Tanmateix, en un assaig recent, H-ISDN a més de la teràpia mèdica estàndard no va millorar la capacitat d'exercici en pacients amb síndrome cardiorenal i HFrEF [49]. Aquestes troballes estan d'acord amb les dades del món real d'una gran cohort de pacients amb HFpEF i HFmrEF inscrits al Registre suec d'insuficiència cardíaca on els pacients del subgrup analitzaven amb IC i ERC (eGFR 30-59 mL/min/1,73). m² i eGFR<30 ml/min/1.73="" m²）benefitted="" from="" nitrate="">