Part 2: Lesió renal aguda en nens hospitalitzats amb anèmia falciforme

Per a més informació. contactetina.xiang@wecistanche.com

Resultats

Característiques de la població d'estudi

Un total de 185 nens amb SCA i VOC es van inscriure a l'estudi (Fig. 1). L'edat mitjana era de 8,9 anys (IQR, 5,9-11,8) i el 41,6% dels participants eren dones (taula 1). La prevalença de la desnutrició va ser alta amb un 30,8 per cent dels nens amb retard de creixement (puntuació z d'alçada per edat).<-2), 25.9%="" underweight="" (weight-for-age="" z=""><-2),and 29.7%="" wasted="" (weight-for-height="" z="" score="" or="" bmi-for-age="" z=""><-2).of the="" 185="" children="" enrolled,="" 24(13.0%)children="" had="" a="" history="" of="" stroke,="" and="" 78(42.2%)had="" been="" hospitalized="" in="" the="" previous="" six="" months="" (table="" 1).="" the="" majority="" (70.3%)of="" children="" had="" severe="" anemia="" with="" a=""><8 g/dl="" and="" 38="" (20.5%)children="" had="" evi-dence="" of="" an="" acute="" infection="" defined="" as="" sepsis="" (n="19," 10.3%),malaria="" (n="17," 9.6%),="" or="" urinary="" tract="" infection="" (n="4,2.2%).Six(3.2%)of" the="" participants="" died="" during="" hospitalization="" and="" all="" deaths="" occurred="" in="" female="" participants="" (mortality,="">

La durada mitjana del dolor abans de l'ingrés va ser de 3 dies. Les ubicacions del dolor informades incloïen les extremitats inferiors (64,9 per cent), l'abdomen (41,6 per cent), les extremitats superiors (30,3 per cent), l'esquena (29,7 per cent), el pit (34,6 per cent) i altres (3,8 per cent) L'ús d'analgèsia per als nens va incloure paracetamol (93,0 per cent ), morfina (86,0 per cent ), ibuprofè (83,8 per cent ), diclofenac (10,3 per cent ), codeïna (2,2 per cent ) i tramadol. (1,1 per cent).

Feu clic aquí per conèixer els beneficis de l'extracte de cistanche tubulosa

Prevalència d'AKI en nens amb SCA

En general, 90/185 (48,7 per cent) nens tenien AKI utilitzant la definició KDIGO amb la majoria deAKI cases occurring on admission 61/90(67.8%)while 34/90(37.8%)children had an incident or worsening AKI over hospitalization (Fig.2).In children with AKI,23/90(25.6%) of cases occurred in children with a baseline creatinine of 0.2 mg/dL that increased to 0.3 mg/dL over hospitalization. Using the sKDIGO definition, 67/185 (36.2%)children had AKI with 26 cases diagnosed based on a 0.3 mg/dL increase in creatinine within 48 h and 41 cases based on a fold increase in creatinine over 7 days;43/67(64.2%) had AKI on admission and 28/67(41.8%)developed incident or worsening AKI during hospitalization (Fig. 2). There were no relationships between medication use and AKI (p>0.05 per a tots).

Comparació de resultats de laboratori i resultats clínics basats en la definició d'AKI KDIGO o sKDIGO

Es va avaluar la relació entre les definicions d'AKI i les químiques clíniques i els resultats de l'anàlisi d'orina (taula 2). En general, les diferències en els paràmetres de laboratori van ser més grans en els nens que tenien AKI definit mitjançant la definició sKDIGO en comparació amb KDIGO (taula 2). Es va avaluar més la definició de KDIGO i sKDIGO mitjançant la cistatina C, un marcador alternatiu de GFR (Fig. 3). La cistatina C només es va elevar en nens que compleixen la definició d'AKI sKDIGO (p<>

Finalment, vam comparar els resultats en nens en funció de l'estat d'AKI. L'AKI es va associar amb un augment de la mortalitat mitjançant sKDIGO (mortalitat, 0,9% sense AKI vs.7,5% AKI, p=0,024), però no la definició original de KDIGO (mortalitat, sense AKI, 1,1%) vs.5,6 per cent d'AKI,p=0.110).AKI a l'ingrés no es va associar amb un augment de la mortalitat. Més aviat, els nens que van desenvolupar un incident d'IRA a l'hospital o aquells amb un empitjorament de l'IRA van augmentar la mortalitat (pàg<0.05 for="" both).="" as="" the="" skdigo="" definition="" was="" a="" better="" predictor="" of="" mortality,="" subsequent="" analyses="" evaluating="" risk="" factors="" for="" aki="" and="" aki="" progression="" are="" conducted="" using="">

Factors de risc d'AKI en nens amb SCA i VOC

Per tal de millorar el reconeixement de l'IRA en nens amb SCA que requereixen hospitalització, es van avaluar les diferències en les característiques demogràfiques, els signes i els símptomes a l'ingrés i les troballes de laboratori en nens amb AKI (taula 3). Com que 43/67 (64,2%) nens tenien IRA a l'ingrés a l'hospital, no podem atribuir la causalitat a aquests factors de risc. Tanmateix, entendre els factors de risc en aquesta població d'alt risc pot permetre als metges identificar les característiques que augmenten el seu índex de sospita minimitzant l'exposició a possibles agents nefrotòxics i prioritzant el seguiment en nens amb més risc d'IRA. Utilitzant la regressió logística, els factors de risc d'IRA incloïen l'edat (aOR, 1,10,95% CI 1,01, 1,20), hipovolèmia (aOR, 2,98,95% CI 1,08, 8,24), hepatomegàlia sensible (aOR, 2,46,95% CI 1,05,5,77). ), i una infecció aguda (aOR, 2,63,95% CI1,19, 5,81) (p<>

Factors de risc d'IRA a l'ingrés i empitjorament o incident d'IRA durant l'hospitalització

Per determinar els factors de risc en nens amb IRA adquirida a la comunitat versus IRA adquirida a l'hospital o empitjorament, hem estratificat les anàlisis en funció del moment del diagnòstic (taula 4). Els nens amb AKI adquirida a la comunitat eren més grans i tenien més probabilitats de tenir orina de color te i hepatomegàlia o hepatomegàlia sensible. A més, l'IRA a l'ingrés es va associar amb hipovolèmia i una infecció aguda, i les troballes de laboratori van ser coherents amb un esdeveniment inflamatori agut. En canvi, els participants amb un incident o empitjorament d'AKI durant l'hospitalització eren similars en edat, amb freqüències d'infecció comparables i troballes de laboratori similars. No hi va haver diferències en l'ús de medicaments nefrotòxics en nens amb un incident o empitjorament de l'IRA (taula 4). Els participants que van desenvolupar un incident o un empitjorament d'AKI tenien més probabilitats de ser dones.

Discussió

Tot i que l'AKI és una complicació clínica reconeguda del COV en nens amb SCA [8], hi ha pocs estudis prospectius que avaluïn la incidència d'AKI en nens amb SCA de LMIC. En aquest estudi hem utilitzat les directrius de consens KDIGO per definir l'AKI en nens. amb SCA que presenta VOC, utilitzant mesures de creatinina en sèrie sobre l'hospitalització. Tenint en compte el percentatge de nens que tenien valors de creatinina baixos com a conseqüència de la hiperfiltració i la desnutrició, també vam considerar la definició de sKDIGO. En general, el sKDIGO es va associar amb una mortalitat més alta en comparació amb la definició original de KDIGO. Els factors de risc d'AKI a l'ingrés incloïen edat avançada, infecció aguda, hepatomegàlia sensible, hipovolèmia i orina de color te.

SCA s'associa amb una sèrie d'anomalies renals com hiperfiltració, necrosi papil·lar,glomeruloesclerosi, imalaltia renal crònica, que col·lectivament poden predisposar a les persones que viuen amb SCA a l'IRA [8]. Mitjançant sKDIGO, el 36,2 per cent dels participants tenien AKI amb un 13,5 per cent d'estadi, 1,9,7 per cent d'estadi 2 i 13.{10}} per cent d'estadi 3. La prevalença de l'IRA en el present estudi és superior als estudis anteriors que van informar d'una prevalença d'IRA d'entre el 2,5 i el 17% en nens hospitalitzats amb COV [4-7]. No obstant això, aquests estudis es van realitzar en gran part en països d'ingressos alts. Els nens amb SCA als LMIC poden tenir factors de risc addicionals que afecten el risc d'un nen de desenvolupar IRA durant l'hospitalització [9], incloses infeccions endèmiques com la malària que contribueixen a una IRA substancial en nens ugandesos [22-24]. La majoria de l'AKI d'aquest estudi era una IRA adquirida a la comunitat i coherent amb les tendències globals d'augment de l'IRA adquirida a la comunitat a LMIC[25].

L'IRA a l'ingrés es va associar amb no poder beure o alletar, vòmits i diarrea, que són factors de risc per a la hipovolèmia i l'IRA prerenal. Les infeccions poden augmentar el risc d'IRA augmentant la deshidratació i la hipovolèmia mitjançant l'augment de les pèrdues insensibles secundàries a la febre. Les infeccions, especialment la malària i la sèpsia, són freqüents en nens amb SCA dels LMICs i contribueixen a una morbiditat i mortalitat significatives en aquests nens [9]. La malària i la sèpsia són factors de risc ben establerts per a l'IRA [23,26] que poden agreujar la disfunció microvascular dels COV, ja que l'activació endotelial pot provocar disfunció microvascular, inflamació i l'alliberament de nefrotoxines endògenes com l'hemoglobina lliure de cèl·lules i l'hemo lliure que augmenten. l'estrès oxidatiu i contribueix a la lesió tubular [27-31]. Les infeccions són un factor de risc de VOC en nens amb SCA, per la qual cosa la prevenció millorada d'infeccions pot reduir la càrrega de les complicacions relacionades amb l'SCA, inclosa l'AKI. A més, a mesura que els nens amb SCA reben un seguiment clínic rutinari a través de la clínica de cèl·lules falciformes, educació sobre la prevenció de la deshidratació i assessorament sobre com gestionar adequadament el dolor i la febre a casa mentre es minimitza l'exposició a agents nefrotòxics com els no esteroides.antiinflamatoriels fàrmacs poden reduir la càrrega de l'IRA adquirida a la comunitat.

En el present estudi, totes les morts de l'estudi es van produir en dones amb antecedents d'orina de color te (una característica de l'hemoglobinúria) i ser dona es va associar amb el desenvolupament d'incidents o empitjorament d'AKI. Es necessiten estudis addicionals per entendre els determinants socials i biològics de la salut en aquesta població. Hi va haver una tendència a l'augment de l'hemoglobinúria en les dones (49,4%) en comparació amb els homes (35,9%). A més de ser un factor de risc de mortalitat, l'hemoglobinúria també va ser un factor de risc d'IRA a l'ingrés. L'hemoglobinúria és una complicació freqüent en nens amb SCA associada a hemòlisi en curs i s'associa amb la progressió a la malaltia renal crònica (ERC)[32]. Tot i que l'etiologia de l'hemoglobinúria en nens que presenten IRA es pot atribuir a l'hemòlisi en curs, hi ha informes d'una incidència creixent d'hemoglobinúria (febre de les aigües negres) a Uganda [33, 34]. La febre de les aigües negres sovint es produeix en nens amb anèmia i antecedents d'infecció per malària i és un factor de risc conegut per a l'IRA en malària greu [35-37] i s'associa amb un augment de la morbiditat i mortalitat després de l'alta.

L'IRA es defineix per una reducció de la producció d'orina o un augment de la creatinina sèrica. En el context d'aquest estudi, l'AKI es va definir només a partir de la creatinina sèrica, ja que no es disposava de dades sobre la producció d'orina. És difícil definir l'IRA en nens amb SCA com que la hiperfiltració glomerular i l'augment de la secreció tubular de creatinina afecta els nivells de creatinina sèrica [8]. A més, la creatinina es veu afectada per factors no renals com el malbaratament muscular [38-40]. La desnutrició era habitual a l'estudi amb un 29,7 per cent de la població malgastada. Com que la creatinina inicial premòrbida no es coneixia a la població d'estudi, vam emprar les trajectòries individuals dels participants. L'augment de l'accés a les proves de creatinina i les proves de creatinina més rutinàries en nens amb SCA permetrien una classificació més precisa de l'IRA en nens durant infeccions agudes o COV. En aquest estudi, la cistatina C es va elevar en nens amb AKI destacant que l'AKI s'associa tant amb canvis funcionals en la filtració com amb lesions tubulars [41]. Es necessiten investigacions addicionals per avaluar biomarcadors alternatius d'AKI en nens amb SCA.

This study evaluated AKI during single hospital admission for a VOC. However, children often have multiple occurrences of VOC annually [42,43]. Currently, the Uganda clinical guidelines recommend the initiation of hydroxyurea in children with frequent VOC (>5 episodis per any). A l'assaig NOHARM, es van registrar 308 VOC en 88 participants durant un any [17]. Amb una taxa de prevalença d'AKI del 36,2 per cent en nens avaluats per a un únic episodi de COV, els nens amb SCA corren el risc de repetir episodis d'AKI. En un gran estudi hospitalari de negres americans, les múltiples crisis de dolor anuals es van associar amb una disminució més ràpida de les taxes de filtració glomerular (GFR) en comparació amb els pacients amb SCA sense crisis de dolor freqüents. L'IRA és un factor de risc establert per al desenvolupament d'ERC [45-48]. A més, les persones que viuen amb CKD tenen un major risc d'AKI, cosa que pot accelerar encara més la progressió de la CKD [49]. Aquest estudi posa de manifest la necessitat d'estudis addicionals per avaluar la incidència d'AKI durant diversos anys en nens amb SCA per entendre com l'AKI afecta el desenvolupament de l'ERC en LMIC on resideixen la majoria dels nens amb SCA. Aquesta informació serà important per guiar el desenvolupament de directrius sobre el seguiment clínic dels nens amb risc d'ERC després de l'IRA.

Albuminuria is a risk factor for CKD [50-52] and 20% of study participants had an albumin-to-creatinine ratio>30 mg/mmol suggereixen un dany glomerular [49]. SCA s'associa amb una edat primerenca d'inici d'ERC i una disminució més ràpida de la GFR [44,53]. En el present estudi, el 54,6 per cent dels nens<5 years="" of="" age="" had="" albuminuria="" with="" 45.5%="" microalbuminuria="" and="" 9.1%="" macroalbuminuria.="" this="" is="" higher="" than="" in="" an="" ongoing="" study="" following="" 2582="" participants="">3 anys d'edat amb SCA a quatre països de l'Àfrica Occidental, on la prevalença de micro i macroalbuminúria era del 29% i del 5% respectivament (edat mitjana de 14 anys)[54]. Es necessiten estudis addicionals per avaluar la prevalença de l'albumínúria en nens amb SCA en estat estacionari per determinar l'edat adequada per començar el cribratge de l'albuminúria. Hi ha una necessitat d'identificació precoç de l'ERC, una gestió clínica adequada i una derivació més precoç a serveis especialitzats en ronyons que puguin tenir una millora mesurable en la salut i la qualitat de vida dels nens.

Una de les limitacions de l'estudi va ser la manca de mesurament de SCr en estat estacionari per estimar la creatinina sèrica inicial, que reflecteix les limitacions en les mesures rutinàries de SCr a l'entorn. Vam avaluar SCr en punts de temps preespecificats per coincidir amb la definició de KDIGO d'AKI i no vam tenir mesures diàries de SCr o mesuraments més enllà de 7 dies, cosa que podria haver donat lloc a episodis d'AKI perduts durant l'hospitalització. A més, un recent estudi prospectiu multinacional (AWARE) que va avaluar l'IRA en nens crítics malalts en 32 unitats de cures intensives pediàtriques dels cinc continents va trobar que l'IRA definida només amb SCr, no va poder identificar l'IRA en el 67% dels nens amb baixa producció d'orina [55] . En aquest estudi, l'AKI es va definir només a partir de la creatinina sèrica i, per tant, es pot subestimar l'AKI ja que no vam avaluar la producció d'orina. Es necessiten més estudis amb definicions més àmplies d'AKI, com ara l'ús addicional de la producció d'orina per definir AKI, així com períodes de seguiment més llargs per avaluar l'AKI incident durant l'hospitalització, la persistència de la lesió renal i la recuperació renal. El reconeixement i la validació dels factors de risc d'IRA pot facilitar la identificació dels nens que poden beneficiar-se de les proves de creatinina i d'intervencions dirigides per promoure la recuperació renal.

Aquest estudi té diversos punts forts, com ara el seu disseny prospectiu i l'avaluació en sèrie de la creatinina durant l'hospitalització. Mitjançant l'ús de la trajectòria individual de SCr d'un participant durant l'hospitalització per definir l'AKI, evitem classificar erròniament els nens amb malaltia renal crònica preexistent com a pacients amb AKI basant-se en les estimacions poblacionals de SCr inicial. Hi ha pocs estudis prospectius sobre AKI en nens amb SCA en LMIC i aquest estudi se suma a la literatura existent sobre les complicacions de SCA en nens. A més, aquest estudi va incloure una sèrie d'avaluacions de laboratori clínic i van avaluar biomarcadors d'AKI que ens van permetre avaluar la utilitat de diferents definicions per definir AKI. El nostre estudi posa de manifest la necessitat de programes més específics dirigits a la prevenció i la gestió de l'IRA tant adquirida a la comunitat com adquirida a l'hospital als LMICs.

Conclusió

El nostre estudi demostra que l'AKI és una complicació freqüent dels nens hospitalitzats amb SCA i destaca la necessitat d'un índex de sospita més elevat en els nens ingressats amb un COV independentment de la gravetat del dolor. Les directrius modificades de KDIGO (sKDIGO) van excloure un augment de {{0}},2 a 0,3, ja que un augment d'1,5- vegades en SCr es relacionava millor amb biomarcadors delesió renal agudai mortalitat que les directrius estàndard de KDIGO AKI, destacant la importància de tenir en compte la hiperfiltració que es produeix en nens amb SCA a l'hora de definir AKI. L'estudi es basa en la literatura existent sobre complicacions de l'SCA als LMIC i demostra que una proporció significativa de l'AKI s'adquireix a la comunitat. Per tant, hi ha una necessitat d'intervencions dirigides a la prevenció i el maneig de l'IRA en nens amb SCA, especialment durant el COV que sovint és recurrent. Els passos senzills que inclouen la rehidratació ràpida en nens que no poden tolerar els líquids orals o amb pèrdua de líquid com a resultat de la diarrea o els vòmits poden reduir la progressió de l'IRA, i en aquesta població d'alt risc, els medicaments nefrotòxics per al control del dolor s'han d'utilitzar amb criteri.