Insuficiència suprarenal pediàtrica: reptes i solucions Ⅱ

Trastorns genètics i altres afeccions amb un major risc d'insuficiència suprarenal

Entre els trastorns de la biosíntesi del colesterol, hi ha la síndrome de Smith-Lemli-Opitz23, on la microcefàlia, la micrognatia, les orelles de rotació posterior de col·locació baixa, la sindactilia del segon i el tercer dit del peu i els genitals atípics es poden combinar, encara que rarament, amb la IA; aquest trastorn autosòmic recessiu es deu a la 7-deshidrocolesterol reductasa defectuosa, de manera que un 7-deshidrocolesterol elevat és diagnòstic. En el dèficit de lipasa A àcida lisosomal24, la IA es deu a la calcificació de laglàndula adrenalcom a resultat de l'acumulació de lípids esterificats; en la forma infantil, és a dir, la malaltia de Wolman, l'hepatosplenomegàlia amb fibrosi hepàtica i malabsorció condueixen a la mort durant el primer any de vida, si no es tracta amb teràpia de reemplaçament enzimàtic com la sebelipasa alfa.25

Desenvolupament suprarenalpot estar deteriorat en congènits lligats a Xhipoplàsia suprarenal(AHC),13,26 un trastorn causat per un receptor nuclear defectuós DAX-1, que es presenta amb IA amb pèrdua de sal durant la infància en aproximadament la meitat dels casos, però també més tard durant la infància o l'adolescència amb altres dues característiques clau com ara hipogonadisme hipogonadotròpic i alteració de l'espermatogènesi. Es combinen dues síndromeshipoplàsia suprarenalamb restricció del creixement intrauterí (RCIU): en la síndrome d'IMAGe27, causada per mutacions de guany de funció CDKN1C, RCIU i IA presenten displàsia metafisària i anomalies genitourinàries; En canvi, la síndrome de MIRAGE28 es caracteritza per mielodisplàsia, infeccions, anomalies genitals i enteropatia, com a resultat de mutacions de guany de funció en SAMD9, amb taxes de mortalitat elevades.

Servei de suport de Wecistanche: el major exportador de cistanche a la Xina:

Correu electrònic:wallence.suen@wecistanche.com

WhatsApp/Tel:+86 15292862950}

Compreu per obtenir més detalls de les especificacions:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

ACONSEGUIR EXTRACTE DE CISTANCHE ORGANIC NATURAL AMB 25% ECHINACOSIDE I 9% ACTEOSIDE PER A LA INFECCIÓ RENOLÓ

En algunes altres condicions, la IA es deu a la resistència a l'ACTH. La deficiència familiar de glucocorticoides tipus 1 (FGD1)13,29 i tipus 2 (FGD2)30 deriven d'un receptor ACTH defectuós (MC2R) o la seva proteïna accessoria MRAP, i tots dos presenten una insuficiència precoç de glucocorticoides (hipoglucèmia, icterícia prolongada) i una hiperpigmentació pronunciada; normalment hi ha una resposta excel·lent a la teràpia de substitució de cortisol, tot i que els nivells d'ACTH es mantenen elevats.

A la síndrome d'Allgrove o de la triple A,13,31 la proteïna Aladin defectuosa (acrònim d'alacrimia-achalasiaadrenal insuficiency) condueix a una resistent a l'ACTH primària.insuficiència suprarenalamb acalàsia i llàgrima absent, sovint combinada amb disfunció neurològica, ja sigui perifèrica, central o autonòmica. És una condició autosoma recessiva, fenotípicament caracteritzada per microcefàlia, estatura baixa i hiperpigmentació de la pell.32,33.

Entre els trastorns metabòlics associats a la IA, el dèficit d'esfingosina-1-fosfat liasa (SGPL1)34 és una esfingolipidosi amb diverses característiques com ara la síndrome nefròtica resistent als esteroides, hipotiroïdisme primari, testicles no descendents, deteriorament neurològic, limfopènia, ictiosis; Curiosament, en els casos en què la síndrome nefròtica es desenvolupa abans de la IA, aquesta última es pot emmascarar amb un tractament amb glucocorticoides.

L'adrenoleucodistròfia (ALD) 35-37 és un trastorn proximal recessiu lligat a l'X de la beta-oxidació a causa d'un ABCD1 defectuós, on l'acumulació d'àcids grassos de cadena molt llarga (VLCFA) afecta gairebétots els casos glàndula suprarenalentre altres teixits. La majoria dels pacients presenten un deteriorament neurològic progressiu, però en alguns, la IA és l'única (aproximadament el 10%) o la primera manifestació, de manera que tota IA inexplicable en nens hauria de rebre una avaluació de VLCFA plasmàtica per diagnosticar ALD i reduir l'afectació cerebral mitjançant una dieta baixa en VLCFA (Lorenzo's). oli) i el trasplantament al·logènic de medul·la òssia.Malaltia precoç-s'han desenvolupat teràpies modificadores. La teràpia gènica afegeix noves còpies funcionals del gen ABCD1 a les cèl·lules mare hematopoètiques mitjançant un vector lentiviral que reinfon les cèl·lules modificades al torrent sanguini del pacient. Assajos recents mostren resultats encoratjadors.38

En la síndrome de Zellweger, causada per mutacions en els gens de la peroxina (PEX), els peroxisomes estan absents i la presentació de la malaltia es produeix en el període neonatal, amb baixes taxes de supervivència després del primer any de vida. Finalment, s'han descrit trastorns mitocondrials que ocasionalment desenvolupen IA: síndrome de Pearson (anèmia sideroblàstica,disfunció pancreàtica), la síndrome MELAS (encefalopatia amb episodis semblants a un ictus) i la síndrome de Kearns-Sayre (oftalmoplegia externa, bloqueig cardíac, alteracions pigmentàries de la retina) pertanyen a aquesta classe.39

La patogènesi autoimmune (malaltia d'Addison) representa aproximadament el 15% dels casos d'IA primària en nens, en contrast amb adolescents i adults on és el mecanisme més comú; la meitat d'aquests nens també presenten afectació d'altres glàndules. Dues síndromes reconeixen combinacions específiques: en la síndrome poliglandular autoimmune tipus 1 (APS1 o APECED)40 un regulador autoimmune defectuós AIRE provoca IA, hipoparatiroïdisme, hipogonadisme, malabsorció, candidiasi mucocutània crònica; L'APS2 sol presentar-se més tard a la vida (tercera quarta dècada) amb IA, tiroiditis i diabetis mellitus tipus 1 (DM1). Els anticossos contra l'enzim 21-hidroxilasa són el distintiu de l'APS.

A part d'un trastorn genètic, s'ha establert un fort vincle entre les afeccions autoimmunes i la IA primària autoimmune, amb més del 50% dels pacients amb aquest últim també presentant un o més trastorns endocrins autoimmunes; d'altra banda, només uns pocs pacients amb DM1 o tiroiditis autoimmune o malaltia de Graves desenvolupen IA. Com a exemple, en un estudi de 629 pacients amb DM1, només 11 (1,7%) presentaven autoanticossos 21-hidroxilasa, i tres d'ells tenien AI.41 No obstant això, s'ha de considerar que aquests pacients tenen un risc més elevat de patir una malaltia. que és potencialment fatal però fàcil de diagnosticar i tractar; és per això que és raonable examinar la IA autoimmune almenys pacients amb DM1, de manera significativa si s'associen amb DQ8 HLA combinat amb al·lels DRB*0404 HLA, que s'ha observat que desenvolupen IA en el 80% dels casos si també 21- autoanticossos hidroxilasa positius.42

Pel que fa a la interrupció immunològica, el vincle amb la malaltia celíaca està ben establert: els pacients celíacs tenen un risc 11-plegada més gran d'IA, mentre que en un estudi, 6 de 76 pacients amb AI tenien malaltia celíaca, de manera que s'hauria de fer una avaluació mútua. concedit en aquests pacients.43,44

Insuficiència suprarenal subclínica

La IA subclínica és un repte particularment insidios per a un endocrinòleg pediàtric. Representa l'etapa preclínica de la malaltia d'Addison quan els autoanticossos 21-hidroxilasa ja són detectables, però encara no presenten símptomes evidents. 21-La positivitat dels autoanticossos de la hidroxilasa comporta un risc més gran de desenvolupar IA manifesta en nens que en adults: en un estudi, el risc estimat era del 100% en nens enfront del 32% en adults en un període mitjà de seguiment de sis anys. .45 Com elcrisi suprarenalés una condició potencialment letal, és essencial reconèixer i gestionar adequadament la IA subclínica.

Encara que és asimptomàtica per definició, la IA subclínica pot presentar símptomes inespecífics com fatiga, letargia, símptomes gastrointestinals (nàusees, vòmits, diarrea, restrenyiment) i hipotensió; L'estrès físic o psicosocial de vegades pot agreujar aquests símptomes. Quan no hi ha símptomes, la IA subclínica es pot identificar gràcies a la co-ocurrència amb altres endocrinopaties autoimmunes.46

21-El títol d'autoanticossos d'hidroxilasa es considera un marcador de l'activitat autoimmune i es correlaciona amb la progressió de la malaltia.47 Altres factors de risc reportats per a l'evolució de la malaltia inclouen l'edat jove, el sexe masculí, la coexistència hipoparatiroïdisme o candidiasi, l'augment de l'activitat de la renina o una alteració de l'activitat de la renina. prova de synacthen amb cortisol basal normal i ACTH.45 S'ha informat que l'elevació de l'ACTH és el millor predictor de progressió a l'estadi clínic en 2 anys (94% de sensibilitat i 78% d'especificitat).48

El tractament dels pacients amb IA subclínica hauria d'incloure cortisol sèric, ACTH, mesura de renina i una prova de sinactena. Si és normal, el cortisol i l'ACTH s'han de repetir en 12-18 mesos, mentre que la prova de synacthen cada dos anys. Després que els resultats de les proves de synacthen siguin subnormals, el cortisol i l'ACTH s'han de valorar cada 6-9 mesos si l'ACTH es manté en el rang o cada sis mesos si l'ACTH s'eleva.49 En aquest últim cas, s'ha d'iniciar la teràpia amb hidrocortisona.19 Aquesta estratègia evitarà crisis agudes i possiblement millorar la qualitat de vida dels pacients que presenten símptomes inespecífics.

Diagnòstic

L'avaluació de laboratori d'un pacient estable amb sospita d'IA hauria de començar amb mesures combinades de cortisol sèric i ACTH a primera hora del matí (entre les 6 i les 8 del matí) (figura 2).

Figura 2 Algorisme de diagnòstic de la insuficiència suprarenal

Encara que sovint s'inclou en l'estudi extensiu d'un nen malalt, un sol valor de cortisol sol ser difícil d'interpretar: el ritme circadià del cortisol és molt variable i el pic del matí és impredictible; els nivells de cortisol al matí en nens amb IA diagnosticada poden oscil·lar fins a 706 nmol/L (percentil 97); diversos factors, com els estrògens exògens, poden alterar els valors de cortisol sèric total en influir en la relació entre cortisol lliure i la globulina que uneix el cortisol o la proporció de cortisol unida a l'albúmina.7

També s'observa una variabilitat important en funció del tipus específic d'assaig de cortisol; per tant, es recomana comprovar els rangs de referència amb el laboratori. L'anàlisi d'espectrometria de masses i els mètodes de la nova plataforma (Roche Diagnostics Elecsys Cortisol II)50 tenen més especificitat perquè detecten concentracions de cortisol més baixes que els immunoassaigs estàndard.15 El cortisol sèric baix amb nivells d'ACTH normals o baixos és compatible amb CAI. En aquests casos, els nivells de cortisol sèric al matí per sota de 3 µg/dL (83 nmol/L) prediuen millor la IA, mentre que els valors superiors a 13 µg/dL (365 nmol/L) tendeixen a excloure-la.51 És per això que en la majoria dels casos, Es requereix una prova dinàmica per al diagnòstic i s'ha introduït per avaluar l'eix hipotàlem-hipofisi-adrenal (HPA) en cas de valors intermedis.5

La prova de tolerància a la insulina (ITT) es considera l'estàndard d'or per al diagnòstic de CAI, ja que la hipoglucèmia dóna lloc a una excel·lent activació de l'eix HPA; a més, permet l'avaluació simultània de l'hormona del creixement en pacients amb sospita de CPHD. El cortisol sèric es mesura a la línia de base i 15, 30, 45, 60, 90 i 120 minuts després de l'administració intravenosa de 0,1 UI/Kg d'insulina regular; la prova és vàlida si la glucosa sèrica es redueix en un 50% o per sota de 2,2 mmol/L (40 mg/dL).52 Es diagnostica un CAI per un<20 µg/dL (550 nmol/L) cortisol value at its peak.15 Hypoglycemic seizures and hypokalemia (due to glucose infusion) are the main risks of this test so it is contraindicated in case of a history of seizures or cardiovascular disease.

La prova d'estimulació de glucagó (GST, 30 µg/Kg fins a 1 mg im glucagó amb mesures de cortisol cada 30 min durant 180 min) també permet l'avaluació de la deficiència d'hormona del creixement i la CAI, però es caracteritza per efectes secundaris gastrointestinals freqüents i poca especificitat.8

La metirapona és un inhibidor de la 11-hidroxilasa, de manera que disminueix la síntesi de cortisol i elimina la seva retroalimentació negativa sobre l'alliberament d'ACTH. La prova de metirapona durant la nit es basa en l'administració oral de 30 mg/Kg de metirapona a mitjanit i en la mesura de 11-desoxicortisol l'endemà al matí: en cas de CAI, el seu nivell no arribarà als 7 µg/dL (200 nmol/L). ). Aquesta prova, però, pot induir unacrisi suprarenalde manera que rarament es realitza.

Donat el seu perfil de seguretat i precisió, els anàlegs de corticotropina com la tetracosactrina (Synacthen®) o la cosintropina (Cortrosyn®) es recomanen com a proves d'estimulació de primera línia. No obstant això, són probables resultats falsos negatius en el cas d'una deficiència recent o moderada d'ACTH, que no hauria induït.atròfia suprarenal. La prova de dosi curta de synacthen estàndard (SDSST) es basa en l'administració d'un vial de 250 µg de Synacthen amb mesura de cortisol sèric a la línia de base i 30 i 60 minuts després. El CAI es diagnostica si el nivell màxim de cortisol és<16 µg/dL (440 nmol/ L), or excluded if >39 µg/dL (1076 nmol/L). Tanmateix, els límits tant per a la nova plataforma immunoassaig com per a l'espectrometria de masses de cortisol sèric són de 13,5 a 14,9 mcg/dL (373 a 412 nmol/L).53 La dosi de 250 µg de Synacthen es considera un estímul suprafisiològic ja que és de 500 vegades. superior a la dosi mínima d'ACTH informada per induir una resposta de cortisol màxima (500 ng/1,73 m2). La prova de sinactena curta a dosis baixes (LDSST) s'ha introduït com a prova de primera línia més sensible en nens majors de dos anys.54 La dosi recomanada és d'1 µg55, que es conté en 1 mL de la solució obtinguda diluint un 250 vial de µg a 250 ml de solució salina. A continuació, es mesura el nivell de cortisol sèric a la línia de base i després de 30 minuts, donant lloc al diagnòstic de CAI si<16 µg/dL (440 nmol/L), otherwise ruling it out if >22 µg/dL (660 nmol/L). Utilitzant aquests llindars, LDSST és més precís que SDSST en nens, amb una àrea sota la corba ROC de 0,99 (IC del 95% 0,98–1.00).56 LDSST no s'ha validat a pacients amb malaltia aguda, trastorns aguts de la hipòfisi o cirurgia o radioteràpia i alteració del cicle son-vigília. Els pacients amb un resultat de LDSST indeterminat s'han d'estudiar més amb ITT o la prova de metirapona.

Finalment, la prova de CRH es basa en l'administració d'1 µg/Kg de CRH humà (Ferring®) i pot diferenciar la IA secundària de la terciària, però els seus llindars encara no estan definits amb precisió57.

Un cop diagnosticat el CAI, s'han de valorar altres hormones hipofisàries (prolactina, IGF1, LH, FSH, fT4, TSH) i s'ha de fer una ressonància magnètica de la regió pituïtària per excloure processos neoplàsics o infiltratius.

primàriainsuficiència suprarenal(PAI) should be suspected in case of low serum cortisol with elevated ACTH levels. When hypocortisolemia has been confirmed, ACTH levels >66 pmol/L o superior al doble del límit superior prediu millor el PAI. No obstant això, sempre es recomana una prova dinàmica de confirmació per al diagnòstic.19 Atesa la precisió comparable entre la SST estàndard i la dosi baixa reportada en aquests pacients, es recomana la SDSST com la prova més factible.58 A més, els casos sospitosos de PAI haurien de rebre activitat de renina plasmàtica o valoració directa de renina i aldosterona per avaluar la deficiència de mineralocorticoides.

El treball etiològic del PAI confirmat hauria de començar a partir de l'avaluació d'anticossos 21-hidroxilasa: si és positiu, el diagnòstic diferencial inclourà la malaltia d'Addison i APS1 o APS2. En canvi, els pacients amb autoanticossos suprarenals negatius haurien de ser examinats per CAH mesurant 17- hidroxiprogesterona, ALD (si és un home jove) mitjançant l'avaluació de VLCFA i tuberculosi si és endèmica;Glàndules adrenalsla imatge completarà el treball per tal d'excloure infecció, hemorràgia o tumor.6

Tot i que el cribratge universal del nounat ja s'ha implementat per a CAH a molts països, permetre una teràpia de substitució oportuna, les mesures de cortisol salival basal i cortisona salival podrien millorar el cribratge de CAI en el futur: aquesta tècnica és senzilla, rendible i independent de les proteïnes d'unió. 15

Tractament

Tots els pacients amb insuficiència suprarenal necessiten teràpia de substitució de glucocorticoides a llarg termini. Les persones amb PAI també requereixen la substitució de mineralocorticoides, juntament amb la ingesta de sal segons sigui necessari (taula 4). En cas contrari, les directrius no recomanen la substitució d'andrògens.5,9,19

La hidrocortisona oral és el tractament de substitució de primera opció en nens a causa de la seva curta vida mitjana, el seu pic ràpid de concentració plasmàtica, menor potència i menys efectes adversos que la prednisolona i la dexametasona.5,8 En funció de la producció endògena, els règims de substitució de dosificacions varien De 7,5 a 15 mg/m2/dia, dividits en dues, tres o quatre dosis.19 La primera i la dosi més gran s'han de prendre al despertar, la següent a primera hora de la tarda per evitar alteracions del son. Les dosis petites i freqüents imiten el ritme fisiològic de la secreció de cortisol, però es descriuen nivells màxims elevats de cortisol després de l'assumpció de fàrmacs i períodes prolongats d'hipocortisolèmia entre dosis.8,9 Alguns nens experimenten concentracions de cortisol baixes i símptomes d'insuficiència de cortisol (per exemple, fatiga, nàusees). , mal de cap) malgrat les modificacions en la dosificació. Aquesta cohort de pacients pot aprofitar l'ús d'una formulació d'hidrocortisona d'alliberament modificat, com Chronocort® i Plenadren®. Plenadren®, aprovat per a adults, consisteix en una capa d'hidrocortisona alliberada ràpidament, seguida d'una lent alliberament d'hidrocortisona del centre de la tableta. Està disponible en comprimits de 5 i 20 mg. Park et al demostren perfils de cortisol més suaus i patrons normals de creixement i augment de pes utilitzant Plenadren® en nens.59 En alguns casos, la infusió subcutània contínua d'hidrocortisona amb tecnologia de bomba d'insulina va demostrar ser una opció factible, ben tolerada i segura per a seleccionats. pacients amb poca resposta a la teràpia convencional.19

El seguiment de la teràpia amb glucocorticoides es basa en el creixement, l'augment de pes i el benestar. Les mesures de cortisol no solen ser útils, llevat dels casos en què existeix una discrepància entre les dosis diàries i els símptomes del pacient.15 L'ús concomitant d'hidrocortisona i inductors del CYP3A4, com la rifampicina, la fenitoïna, la carbamazepina, requereix una dosi més gran de glucocorticoides. Per contra, la inhibició del CYP3A4 perjudica el metabolisme de la hidrocortisona.5

La substitució de mineralocorticoides és innecessària si el pacient té un eix renina-angiotensina-aldosterona normal i, per tant, secreció d'aldosterona normal, així com en CAI. En canvi, els pacients amb PAI i deficiència confirmada d'aldosterona necessiten fludrocortisona a la dosi de 0,1–{0,2 mg/dia quan s'administra juntament amb hidrocortisona, que té certa activitat mineralocorticoide. Quan s'utilitzen altres glucocorticoides sintètics com a substitució, poden ser necessàries dosis més altes de fludrocortisona. Els nadons menors d'un any també s'han de complementar amb clorur de sodi a causa de la seva ingesta dietètica de sodi relativament baixa i la seva relativa resistència renal als mineralocorticoides. La dosi és d'aproximadament 1 gram (17 mEq) diari.19

La cirurgia i l'anestèsia augmenten el requeriment de glucocorticoides durant els períodes pre, intra i postoperatori (taula 4). Tots els nens amb IA haurien de rebre una dosi intravenosa d'hidrocortisona a la inducció (2 mg/kg per a cirurgia menor o major sota anestèsia general). Per a procediments menors o sedació, el nen ha de rebre una dosi matinal doble d'hidrocortisona per via oral.60

La crisi suprarenal és una condició que amenaça la vida, el tractament és eficaç si s'administra ràpidament i no s'ha de retardar per cap motiu. La hidrocortisona s'ha d'administrar tan aviat com sigui possible amb un bolus intravenós de 4 mg/kg seguit d'una infusió contínua de 2 mg/kg/dia fins a l'estabilització. Com a alternativa, es pot administrar en bolus cada quatre hores per via intravenosa o intramuscular. En l'accés venós perifèric difícil, s'ha d'utilitzar la via intramuscular com a primera opció. Per contrarestar la hipotensió, s'ha d'administrar un bolus de solució salina normal 0,9% a una dosi de 20 ml/kg; pot repetir fins a un total de 60 ml/kg en una hora per a xoc. Si hi ha hipoglucèmia, s'ha d'administrar dextrosa al 10% a una dosi de 5 ml/kg.5,19,61,62.

Patients with AI require additional doses of glucocorticoids in case of physiologic stress such as illness or surgical procedures to avoid an adrenal crisis. Home management of illness with a fever (>38 graus), vòmits o diarrea, es basa en l'augment de dues a tres vegades la dosi habitual per via oral. Si el nen no pot tolerar la teràpia oral, s'ha d'administrar una injecció intramuscular d'hidrocortisona (taula 4).

L'educació dels cuidadors i pacients (si són adolescents) és crucial per prevenir la crisi suprarenal. Han de reconèixer els signes i símptomes de la crisi suprarenal i han de rebre una targeta d'emergència d'esteroides amb les regles del dia de malaltia. Els metges prescriptors haurien de proporcionar glucocorticoides orals addicionals i una formació adequada en l'autoinjecció d'emergència d'hidrocortisona.

Referències

1. Charmandari E, Nicolaides N, Chrousos G. Insuficiència suprarenal.Lanceta. 2021;383(9935):2152–2167. doi:10.1016/S0140-6736(13) 61684-0

2. PC blanc. Insuficiència adrenocortical. En:Nelson Llibre de text de pediatria. Elsevier.2019:11575–11617. 

3. PC blanc. Fisiologia de la glàndula suprarenal.Nelson Llibre de text de pediatria. Elsevier.2019. 

4. Butler G, Kirk J. Trastorns de la glàndula suprarenal. En:Endocrinologia Pediàtrica i Diabetis. Oxford University Press.2020:274–288. 

5. Patti G, Guzzeti C, Di Iorgi N, Loche S. Central adrenal insufficiency in children and adolescents.Millor pràctica Res Clin Endocrinol Metab. 2018;32(4):425–444. doi:10.1016/j. beem.2018.03.012

6. Martin-grace J, Dineen R, Sherlock M, Thompson CJ. Insuficiència suprarenal: fisiologia, presentació clínica i reptes diagnòstics.Clin Chim Acta. 2020;505:78–91. doi:10.1016/j.cca.2020.01.029

7. Shaunak M, Blair JC, Davies JH. Com interpretar una sola mesura de cortisol.Arch Dis Child Educ Pract. 2020;105:347–351. doi:10.1136/archdischild-2019-318431

8. Park J, Didi M, Blair J. El diagnòstic i el tractament de la insuficiència suprarenal durant la infància i l'adolescència.Arc Dis Nen. 2016;101:860–865. doi:10.1136/archdischild-2015-308799

9. Husebye ES, Pearce SH, Krone NP, Kämpe O. Insuficiència suprarenal.Lanceta. 2021;397:613–629. doi:10.1016/S0140-6736(21)00136-7

10. Speiser P, Azziz R, Baskin L, et al. Hiperplàsia suprarenal congènita a causa de la deficiència d'esteroides 21-hidroxilasa: una guia de pràctica clínica de la Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2010;95 (9):4133–4160. doi:10.1210/jc.2009-2631

Servei de suport de Wecistanche: el major exportador de cistanche a la Xina:

Correu electrònic:wallence.suen@wecistanche.com

WhatsApp/Tel:+86 15292862950}

Compreu per obtenir més detalls de les especificacions:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

ACONSEGUIR EXTRACTE DE CISTANCHE ORGANIC NATURAL AMB 25% ECHINACOSIDE I 9% ACTEOSIDE PER A LA INFECCIÓ RENOLÓ