Assajos fitoquímics de suplements dietètics botànics comercials

Per a més informació poseu-vos en contacte amb:Joanna.jia@wecistanche.com

Robert Krochmal, Mary Hardy, Susan Bowerman, Qing-Yi Lu, HJ Wang, RM Elashoff i David Heber

UCLA Center for Human Nutrition, UCLA, EUA

La creixent popularitat de la botànicadietèticasuplements (BDS) ha anat acompanyat de preocupacions sobre la qualitat dels productes comercials. Els proveïdors d'atenció mèdica, en particular, tenen interès a conèixer la qualitat del producte, tenint en compte els problemes relacionats amb les interaccions entre herbes i fàrmacs i els possibles efectes secundaris. Aquest estudi va avaluar si les formulacions comercials de saw palmetto, kava kava,equinàcia, ginseng i herba de Sant Joan tenien un etiquetatge coherent i si les quantitats de compostos marcadors estaven d'acord amb les quantitats indicades a l'etiqueta. Vam comprar sis ampolles cadascun dels dos lots de suplements de nou fabricants i vam analitzar el contingut mitjançant metodologies comercials establertes en un laboratori independent. Es va trobar que les etiquetes dels productes variaven en la informació proporcionada, com ara recomanacions de servei i informació sobre la pròpia herba (espècie, part de la planta, compost marcador, etc.) Pel que fa al contingut de compostos marcador, es va observar poca variabilitat entre els diferents lots de la mateixa marca, mentre que el contingut variava molt entre marques (per exemple, compostos fenòlics totals enEquinàciaoscil·lava entre 3,9 i 15,3 mg per porció; els ginsenòsids totals del ginseng oscil·laven entre 5,3 i 18,2 mg per porció). A més, les quantitats recomanades per a l'ús diari també variaven entre les marques, augmentant el rang potencial de la dosi diària d'un consumidor.Equinàciai el ginseng van ser els més variables, mentre que l'herba de Sant Joan i la palma serra van ser els menys variables. Aquest estudi destaca alguns dels problemes clau del mercat de suplements botànics, inclosa la importància de les pràctiques de fabricació estandarditzades i la informació d'etiquetatge fiable. A més, els proveïdors d'atenció mèdica han de mantenir-se informats sobre la qualitat del producte per tal de poder aconsellar adequadament els pacients que utilitzen medicaments tant convencionals com a base d'herbes.

Paraules clau:pràctica botànica – qualitat – de fabricació

ingredient actiu acteòsid en cistanche

Introducció

Durant els darrers 10 anys, les teràpies complementàries i alternatives (CAM) s'han convertit en una indústria multimilionària als Estats Units (1-4). En particular, l'ús de botànicsdietèticasuplements (BDS) ha augmentat, amb més de 60 milions de nord-americans que ara utilitzen suplements a base d'herbes o altres, i gasten més de 600 milions de dòlars anuals només en productes botànics (5). Aquesta nova era de popularitat amb BDS als Estats Units va acompanyada de preguntes sobre la qualitat, la consistència i la seguretat dels productes a base d'herbes disponibles comercialment. Entre les incerteses associades amb l'ús de BDS hi ha la variabilitat en la informació de l'etiqueta (6) i la composició del producte (7).

Amb l'augment de l'ús simultània tant de modalitats a base d'herbes com de modalitats convencionals (8), els professionals sanitaris, en particular, tenen un interès fonamental per saber què consumeixen els seus clients i per avaluar la qualitat d'aquests productes. Aquestes dades contribuirien a l'ús segur de les herbes assegurant la consistència de la dosi d'actius a base d'herbes. Els proveïdors d'atenció mèdica que actualment dubten a recomanar o discutir l'ús de BDS amb els seus pacients (9-12) probablement serien menys reticents si confiessin en la qualitat del producte.

Recentment, Garrard et al. (6) van trobar grans diferències d'etiqueta en els ingredients indicats i van recomanar mides diàries de porcions a diverses marques per a deu herbes diferents. Tanmateix, aquest estudi no va intentar correlacionar les afirmacions de l'etiqueta amb el contingut real. Com a resultat, la pregunta sobre l'exactitud de la composició declarada dels productes va romandre sense resposta. Fins ara, existeixen poques anàlisis comparatives de la qualitat dels productes herbaris comercialitzats, i d'aquests, la majoria provenen de grans organitzacions de consumidors (13-14), no d'institucions acadèmiques independents (15). Al nostre centre, hem provat anteriorment nou marques d'arròs de llevat vermell xinès, i es va trobar que aquests productes variaven molt en el seu contingut de monacolina K i monacolines totals (16). A la literatura, els estudis sobre l'herba de Sant Joan descriuen una gran variabilitat en el contingut de compostos marcadors entre les diferents marques comercials (17–19). Una investigació de productes comercials de ginseng també va trobar variabilitat en la concentració de compostos marcadors, tot i que les dades suggereixen que almenys els productes de ginseng dels EUA estan correctament etiquetats pel que fa al gènere de la planta (20). Altres estudis que inclouen matricaria (21), all (22) i altres herbes (23) també suggereixen inconsistències entre els productes pel que fa al contingut de compostos marcadors.

En l'estudi actual, vam examinar cinc de les (2) herbes més venudes als Estats Units: St. Herba de Sant Joan, ginseng, saw palmetto, kava i equinàcia. L'objectiu era avaluar la qualitat i la coherència dels productes comercials disponibles i utilitzar aquesta informació per informar els professionals sobre l'ús de BDS. Després de documentar la informació de l'etiqueta, hem analitzat els productes per la presència o absència de contaminants metàl·lics tòxics i per la presència i quantitat de compostos marcadors.

Materials i mètodes

Per tal de provar els productes amb més probabilitats d'estar disponibles per al consumidor mitjà, vam comprar els productes de nou fabricants, que es troben a les cadenes de farmàcies i botigues minoristes, i per Internet i per correu. Tots els productes es van distribuir a nivell nacional en el moment de l'estudi i es van triar en funció de la seva disponibilitat als punts de venda en el moment de la compra. Es van comprar un total de dotze ampolles de cada herba (sis ampolles cadascuna de dos números de lot diferents) a tots els fabricants identificats per als quals l'herba estava disponible. L'anàlisi fitoquímica es va realitzar en un laboratori independent (Alpha Chemical and Biomedical Laboratories, Inc., Petaluma, CA) per tal de replicar els recursos disponibles per als proveïdors comercials. Les metodologies seguides van ser les utilitzades habitualment en el moment de realitzar aquest estudi, és a dir, a finals de 1999. Totes les mostres es van analitzar abans de les dates de caducitat indicades a les ampolles.

Anàlisi d'etiquetes

per a cada suplement, es va analitzar la informació obtinguda a partir de les etiquetes i envasos per a l'espècie vegetal, part de la planta utilitzada, mètode de preparació (p. ex. herba seca, extracte, etc.), tipus de compost marcador, quantitats reclamades d'un compost marcador, i la mida de la porció diària suggerida. En cas necessari, es va contactar amb els departaments de control de qualitat de les empreses per tal d'augmentar la informació no disponible a l'etiqueta.

Anàlisi de continguts

Un cop registrada la informació de l'etiqueta, les ampolles sense obrir es van enviar al laboratori independent per analitzar-les. Es van analitzar tres píndoles de cada ampolla i es van informar com a resultats agrupats. Per a cada herba, es va identificar i quantificar un compost marcador mitjançant cromatografia líquida d'alt rendiment (HPLC) en totes les herbes excepte en el saw palmetto, en què es van mesurar els àcids grassos lliures per cromatografia de gasos. En l'anàlisi de contingut es van utilitzar estàndards de referència Sigma.

Equinàcia

Els productes d'equinàcia es van analitzar mitjançant HPLC i els compostos marcadors es van informar com a compostos fenòlics totals, inclosos l'equinacòsid, l'àcid catàrtic, l'àcid clorogènic i l'àcid cicòric. Les mostres es van preparar escalfant {{0}}, 1 g de material vegetal mòlt o extracte en un vial de 40 ml amb 20,0 ml de metanol durant 15 min, sonicant i afegint 20 ml d'aigua addicionals. Les mostres es van filtrar abans de l'anàlisi HPLC.

Saw Palmetto

Saw Palmetto es va analitzar per a àcids grassos lliures mitjançant cromatografia de gasos amb detecció d'ionització de flama (GC-FID). Aquest procediment va utilitzar la derivatització d'àcids grassos lliures amb BSTFA (99 per cent): reactiu TMCS (1 per cent). Aquest reactiu no hidrolitza ni transesterifica els àcids grassos presents com a metil, èsters, triglicèrids o èsters de cera que es poden afegir a les formulacions de saw palmetto.

Ginseng

El ginseng es va analitzar per HPLC per a set d'aquests compostos i es va informar com a ginsenòsids totals. Els ginsenòsids es van separar mitjançant cromatografia líquida en fase inversa en una columna C-18 i es van detectar amb UV a 210 nm. La quantificació es va dur a terme mitjançant la comparació de les àrees pics de la mostra amb les dels estàndards de referència.

Herba de Sant Joan

L'herba de Sant Joan es va mesurar per a la hipericina mitjançant anàlisi HPLC. Les mostres es van preparar amb un dissolvent MeOH: DMSO 90:10 i es van filtrar a través d'un filtre de xeringa de PTFE de 45- nm. Aquesta mostra es va comparar amb l'estàndard d'hipericina i es va detectar amb UV a 590 nm.

Kava Kava

Kava Kava es va analitzar per HPLC i es va informar com a kavalactones totals, incloent metisticina, dihidrometisticina, kawain, dihy-drokawain, yangonina i desmetoxiyangonina. Es va preparar un estàndard adequat de d,1-Kawain amb metanol i la detecció es va realitzar a UV 220 nm.

Metalls pesants

Els metalls pesants (plom, arsènic, cadmi i mercuri) es van analitzar mitjançant espectrofotometria de raigs X i es van informar com a percentatges (en pes) a la substància de prova.

Anàlisi de dades

Els resultats dels dos números de lot per a cadascuna de les herbes es van agrupar i es van informar com a quantitats mitjanes de compostos marcador mesurats. Per als productes que van fer declaracions d'etiquetes de contingut de marcadors, també es van informar les quantitats mesurades com a percentatge de les quantitats reclamades. Les mides de porció diàries suggerides es van calcular multiplicant la quantitat reclamada de compost marcador (si està disponible) amb la ingesta recomanada per dia. Les mides reals de les porcions diàries es van calcular multiplicant les quantitats mesurades del compost marcador per la ingesta diària recomanada, suposant que els consumidors seguirien correctament les instruccions de l'etiqueta. A continuació, es van comparar les mides de porció diàries suggerides i reals. En els casos en què les etiquetes del producte recomanaven un rang de mida de porció (p. ex. 1-3 taps), els resultats es van informar com un rang.

Resultats

Productes obtinguts per a l'anàlisi

Per als productes que es van comprar sense recepta, es van obtenir sis ampolles cadascuna de preparacions idèntiques de dos lots diferents. Per als suplements adquirits per correu, hem pogut obtenir sis ampolles cadascuna de dos lots diferents; tanmateix, els preparatius no sempre van ser coherents entre lots. Per exemple, en un cas, un proveïdor va enviar sis ampolles d'un lot que contenia parts aèries d'Echinacea purpurea i sis ampolles d'un altre lot que contenia l'arrel d'Echinacea purpurea i Angustifolia. El mateix proveïdor va enviar sis ampolles d'extracte de ginseng i sis ampolles d'arrel de ginseng.

Informació de l'etiqueta

S'ha trobat que les etiquetes dels productes varien en la informació proporcionada. En la majoria dels casos, es va contactar amb el personal de control de qualitat dels fabricants i se'ls va demanar que verifiqués l'espècie vegetal, la part de la planta i el procediment d'extracció del suplement en particular proporcionant-los els números de lot utilitzats en l'estudi. La majoria dels fabricants van poder proporcionar la informació sol·licitada, però alguns no. Determinat personal de control de qualitat era difícil de contactar; un no va poder localitzar els registres (ja no fabricaven el producte en el moment del contacte) i un altre va declarar "preocupacions legals" de proporcionar aquesta informació per telèfon. En general, però, la majoria dels fabricants estaven molt disposats a ser útils per proporcionar aquesta informació.

Anàlisi global

Quan es va analitzar la quantitat de compost marcador per a mostres individuals dins del mateix lot d'una marca determinada, el contingut no va variar substancialment. Tanmateix, les quantitats mesurades sovint variaven de les quantitats indicades a l'etiqueta, i algunes marques no van fer cap afirmació sobre el contingut de compostos marcadors per a determinats suplements. En general, la variació entre diferents lots de la mateixa marca va ser relativament menor que la variació entre marques (Fig. 1). Per a determinades herbes (palmera serra, herba de Sant Joan i kava kava), les espècies vegetals, part de la planta utilitzada i el tipus de preparació eren coherents entre les marques, mentre que altres herbes (equinàcia i ginseng) eren més variables. Tots els productes contenien els compostos marcadors adequats a l'herba provada, cosa que suggeria com a mínim que els productes contenien l'herba correcta. Finalment, quan es van detectar quantitats de metalls pesants, estaven per sota dels estàndards acceptables, d'acord amb la Proposició 65 de Califòrnia (24).

Equinàcia

Per a l'equinàcia (taula 1), es van provar un total de deu preparats diferents ja que la marca 'b' va enviar dos preparats diferents. Sis de les deu preparacions utilitzaven Echinacea purpura, una utilitzava purpurea i Angustifolia, una utilitzava Angustifolia i/o pàl·lid i les espècies per a dues preparacions no estaven disponibles. Quatre dels deu productes utilitzaven tant parts aèries com arrel, dos només utilitzaven parts aèries, dos només utilitzaven arrel i la informació sobre els dos productes restants no estava disponible.

De totes les mostres provades, els productes d'equinàcia (i ginseng; vegeu més avall) van ser els més variables. Per als productes d'equinàcia que indicaven les quantitats del compost marcador, dos de cada sis (33 per cent) estaven dins del 10 per cent de la seva reclamació. Quatre de les deu preparacions d'equinàcia no van fer cap afirmació sobre la quantitat de compost marcador, i el tipus de compost marcador en si no estava disponible en sis de les deu preparacions. Entre els altres, no es va observar cap consistència en el compost marcador indicat, ja sigui equinacòsid, fenòlics o acrilamides. Les quantitats mesurades del compost marcador per a l'equinàcia oscil·laven entre el 78 i el 173 per cent de les quantitats indicades. Els càlculs per a la dosi diària real d'equinàcia oscil·laven entre 7 i 137,7 mg d'equinàcòsid.

Ginseng

Per al ginseng (taula 2), es van provar un total de nou preparats ja que una marca ('e') no estava disponible i una marca ('b') va enviar un lot d'arrel i un lot d'extracte per correu. Les quantitats mesurades oscil·laven entre el 44 i el 261 per cent de les quantitats declarades. Per als productes que indicaven les quantitats del compost marcador, un de cada set (14 per cent) es trobava dins del 10 per cent de la seva reclamació. Els càlculs per a la dosi diària real de ginsenòsids totals van oscil·lar entre 10,6 i 72,8 mg entre les marques.

Herba de Sant Joan

Per a l'herba de Sant Joan (taula 3), es van provar deu productes. Un producte ('i') no estava disponible i dos productes ('e' i 'f') van enviar dues preparacions diferents. Les quantitats mesurades d'hipericina eren majoritàriament consistents entre les marques, oscil·lant entre el 88 i l'110 per cent de les quantitats indicades. Un valor atípic contenia el 139 per cent de la quantitat indicada. Tots els deu productes indicaven les quantitats d'un compost marcador, i vuit d'aquests (80 per cent) estaven dins de l'10 per cent de la seva reclamació. Les quantitats indicades del compost marcador eren de 0,45 mg o de 0,9 mg per càpsula, i totes les marques utilitzaven el mateix tipus de preparació. Els càlculs per a les dosis diàries reals van oscil·lar entre 0,9 i 3,56 mg d'hipericina al dia.

Saw Palmetto

Es van provar vuit productes de saw palmetto (taula 4). El producte "i" no estava disponible. Els compostos marcadors oscil·laven entre el 77 i el 106 per cent de les quantitats indicades. Tres de les vuit preparacions no van fer cap afirmació sobre els compostos marcadors. Dels cinc restants, dos (40 per cent) estaven dins del 10 per cent de la seva reclamació. Els càlculs de les dosis diàries reals van oscil·lar entre 111,2 i 272,4 mg/dia entre les marques investigades.

Kava Kava

Es van provar vuit productes de kava (taula 5). Els productes "h" i "i" no estaven disponibles i el producte "b" va enviar dues preparacions diferents. Les kavalactones totals oscil·laven entre el 42 i el 133 per cent de les quantitats indicades. Les quantitats indicades oscil·laven entre 10 i 70 mg de kavalactones per comprimit, i una de les vuit preparacions no va fer cap reclamació pel que fa al compost marcador. Dels set restants, cinc (71 per cent ) estaven dins del - 10 per cent de la seva reclamació. Les dosis diàries calculades reals van ser entre 41,7 i 220 mg de kavalactones entre les marques comercials.

Discussió

D'acord amb estudis anteriors (6), l'estudi actual va trobar que les etiquetes dels productes de BDS varien en la informació proporcionada. En particular, per a l'equinàcia i el ginseng, les etiquetes sovint variaven pel que fa a l'espècie vegetal, part de la planta utilitzada, tipus de preparació, tipus de compost marcador, estandardització del compost marcador, quantitats reclamades d'un compost marcador i mida de la porció recomanada. . Tot i que el contingut acostuma a no variar ni dins del mateix lot ni entre lots diferents d'una marca determinada, es van trobar diferències considerables entre les quantitats reals i declarades de compost marcador a la majoria de les marques. A més, es van observar grans diferències en el contingut de compostos marcadors entre marques. Aquest problema, juntament amb la inconsistència en les mides de porció recomanades, va provocar una variabilitat encara més gran en la ingestió diària potencial de presumptes constituents actius.

L'herba de Sant Joan i la palma serra eren les dues herbes amb la menor variabilitat entre marques per a les quantitats indicades i mesurades de compost marcador, així com per a les mides de porció recomanades. Cal destacar que existeixen tres revisions sistemàtiques principals tant per a la palma serra (25-27) com per a l'herba de Sant Joan (28-30) i que en aquests assaigs clínics s'han utilitzat productes estandarditzats i coherents. Aquesta consistència sembla reflectir-se en la relativa uniformitat dels productes disponibles comercialment per a aquestes herbes. Tot i que hi ha revisions existents tant per a l'equinàcia com per al ginseng, no hi va haver un consens similar en els assaigs clínics, i els productes utilitzats van variar segons les espècies vegetals, part de la planta i el tipus de preparació (31,32). Tenint en compte aquesta diferència, potser no és d'estranyar que les revisions d'equinàcia i ginseng tendeixin a reportar resultats mixts, mentre que, per a la palma serra i l'herba de Sant Joan, els resultats són generalment positius. Per tant, la prevalença de formulacions estandarditzades d'herba de Sant Joan i palma serra en assaigs controlats aleatoris suggereix una relació entre la qualitat dels productes comercials i la qualitat de la investigació basada en l'evidència sobre aquests productes. D'aquesta manera, la millora de la base de dades científica sobre l'eficàcia i la seguretat de les herbes es facilitaria millorant la qualitat i consistència del producte. Una limitació fonamental d'aquest estudi, i de l'estat de l'art en la ciència de la medicina botànica en general, és que la els compostos marcadors no són necessàriament ingredients actius biològicament (33). Fins i tot en el cas de l'herba de Sant Joan, per a la qual el compost marcador —hipericina— està ben caracteritzat, és possible que un altre component —hiperforina— sigui més actiu (34–36). Per tant, actualment, la finalitat dels compostos marcadors es limita a la seva acció com a substituts per garantir la reproductibilitat i la qualitat del procés preparatori. Tot i que aquest estudi destaca les inconsistències entre els productes, és possible que no es correlacionin necessàriament amb diferències en l'activitat clínica.

A més, el consens a la indústria dels suplements dietètics sobre la metodologia per quantificar els marcadors fitoquímics no és complet. Per tant, el nostre estudi va utilitzar mètodes comunament acceptats d'ús comercial disponibles en aquell moment. Presumiblement, l'estat de l'art ha avançat des d'aquest moment, i és possible que els productes es caracteritzin i es validessin millor amb metodologies en evolució. A més, des del moment de l'estudi, la FDA ha proposat nous requisits d'etiquetatge (37,38) així com estàndards de fabricació (38) (bones pràctiques de fabricació actuals: CGMP) per tal d'assegurar que el BDS es fabriqui de manera coherent per "identificar". puresa, qualitat, força i composició”. Per tant, a mesura que es desenvolupin i es publiquin noves tècniques metodològiques, s'eliminaran alguns dels problemes descoberts per aquest estudi. A més, si s'aproven i s'apliquen les noves regles de la FDA per als CGMP, és probable que es produeixin més millores de qualitat. Investigacions futures podrien avaluar l'efecte de l'evolució dels estàndards científics i reguladors en la millora de la qualitat del producte.

Atesa la preocupació creixent pel que fa al potencial d'interaccions entre herbes i fàrmacs (39), així com els efectes adversos reportats amb algunes herbes (40), l'estudi actual té implicacions per a la pràctica clínica. Suggerim que quan els metges determinen que els seus pacients estan utilitzant BDS, els demanin que portin les ampolles, juntament amb els seus medicaments habituals. Els proveïdors d'atenció mèdica poden ajudar els seus pacients a prendre decisions de compra informades, aconsellant-los que triïn productes amb més probabilitats de ser d'alta qualitat. Tot i que aquest estudi destaca el fet que la informació de l'etiqueta pot no ser sempre completa o fiable, almenys s'hauria d'acostumar a buscar la presència dels següents: documentació de la quantitat exacta de compost marcador, el nom botànic de l'herba, mida recomanada de la porció en mil·ligrams, número de lot o lot, data de caducitat i nom/adreça del fabricant. Finalment, la presència d'un certificat de verificació de suplements dietètics de la Farmacopea dels EUA, o d'altres grups relacionats, indica que el fabricant compleix un programa de validació de la qualitat (41).

Un cop escollit un producte, és important tenir en compte que canviar de marca durant un curs de tractament pot afectar la quantitat de constituents actius presumptes i, per tant, l'eficàcia i la seguretat. Donada la variabilitat de marca a marca destacada per aquest estudi, una vegada que un pacient aconsegueix el resultat desitjat amb un BDS, no és aconsellable canviar la mida de la porció o la marca. A continuació es mostra un resum de les recomanacions per als proveïdors d'atenció mèdica que discuteixen l'ús de suplements d'herbes amb els seus pacients.

Recomanacions per als metges que guien els pacients en l'ús de suplements d'herbes

1. Pregunteu als vostres pacients sobre l'ús d'herbes.

2. Demaneu als pacients que portin les ampolles del suplement durant una visita a la clínica.

3. Quan sigui possible, seleccioneu els productes utilitzats en assaigs controlats aleatoris.

4. Revisar les dades d'eficàcia/seguretat amb recursos establerts (p. ex. National Library of Medicine).

5. Reconèixer que canviar de marca pot alterar l'eficàcia o els efectes secundaris.

6. Anoteu els efectes secundaris potencials o els canvis en l'eficàcia en un gràfic.

7. Si s'informa del canvi en l'eficàcia, avalueu l'etiqueta del BDS per si hi ha canvis en el material d'origen.

8. Quan sigui possible, comproveu els recursos disponibles sobre qualitat (per exemple, ConsumerLab).

En un futur proper, el desenvolupament d'una base de coneixement més sofisticada per als suplements botànics anirà acompanyat d'una demanda creixent de pràctiques de fabricació estandarditzades i mètodes de control de qualitat, informació d'etiquetatge fiable i proveïdors d'atenció mèdica amb coneixements capaços d'assessorar els pacients que utilitzen tant modalitats convencionals com a base d'herbes. . És fonamental que la indústria, el govern i l'acadèmia treballin junts per aconseguir més progrés per garantir l'accés dels consumidors a suplements dietètics segurs i d'alta qualitat. Aquestes tendències permetran encara més la pràctica clínica segura i la prova de suplements botànics procedir amb confiança, contribuint així a la creixent base d'evidències sobre la seva funció i conduint a productes comercials més fiables amb perfils de seguretat i eficàcia ben caracteritzats.

Agraïments

Aquest treball va comptar amb el suport de la beca NIH P50 AT00151 al Center for Dietary Supplement Research: Botanicals a UCLA.

Referències

1. Ernst E, White A. L'enquesta de la BBC sobre l'ús de la medicina complementària al Regne Unit.Complement Ther Med 2000;8:32–6.

2. Kessler RC, et al. Tendències a llarg termini en l'ús de teràpies mèdiques complementàries i alternatives als Estats Units.Ann Intern Med2001;135:262–8.

3. Brevoort P. El mercat botànic nord-americà en auge: una nova visió general.

Herbalgram1998;44:33–48.

4. Garrard J, et al. Variacions en les opcions de productes d'herbes comprades amb freqüència: caveat emptor.ArcIntern Med 2003;163:2290–5.

5. Barnes J. Qualitat, eficàcia i seguretat de les medicines complementàries: modes, fets i futur. Part I. Regulació i qualitat.Br J Clin Pharmacol 2003;55:226–33.

6. Fong HH. Integració de la fitoterapia a les pràctiques mèdiques modernes: problemes i perspectives.Integr Càncer Ther 2002;1:287–93.

7. Corbin Winslow L, Shapiro H. Els metges volen educació sobre medicina complementària i alternativa per millorar la comunicació amb els seus pacients.ArcIntern Med 2002;162:1176–81.

8. Eisenberg DM. Assessorament als pacients que busquen teràpies mèdiques alternatives.

Ann Intern Med1997;127:61–9.

9. Sleath B, et al. Ètnia i comunicació metge-pacient gran sobre teràpies alternatives.J Complement Altern Med 2001;7:329–35.

10. Smith M, Boon HS. Assessorament als pacients amb càncer sobre herbes medicinals.

Consells d'educació del pacient1999;38:109–20.

11. Ruleta d'herbes. Consumer Reports, novembre de 1995;16:698–705.

12. El ConsumerLab Segell.

13. Tyler V. La qualitat dels productes a base d'herbes als Estats Units d'avui.

Notes de salut1999;6.3:178–81.

14. Heber D, et al. Una anàlisi de nou suplements dietètics propietaris d'arròs de llevat vermell xinès: implicacions de la variabilitat en el perfil i el contingut químic.J Complement Altern Med 2001;7:133–9.

15. Ganzera M, Zhao J, Khan IA. Hypericum perforatum: perfil químic i resultats quantitatius dels productes d'herba de Sant Joan mitjançant un mètode de cromatografia líquida d'alt rendiment millorat.J Pharm Sci2002; 91:623–30.

16. Wurglics M, et al. Reproductibilitat lot a lot de preparats d'herba de Sant Joan.Farmacopsiquiatria2001;34 Suppl 1:S152–6.

17. de los Reyes GC, Koda RT. Determinació del contingut d'hiperforina i hipericina en vuit marques d'herba de Sant Joan.Am J Salut Syst Farmàcia 2002;59:545–7.

18. Harkey MR, et al. Variabilitat en productes comercials de ginseng: una anàlisi de 25 preparacions.Am J Clin Nutr 2001;73:1101–6.

19. Hepinstall S, et al. Contingut de partenolids i bioactivitat de la matricaria (Tanacetum parthenium (L.) Schultz-Bip.). Estimació de productes de matricaria comercials i autenticats.J Pharm Pharmacol 1992;44:391–5.

20. Krest I, Keusgen M. Qualitat dels remeis herbaris d'Allium sativum: diferències entre l'alliinasa de l'all en pols i l'all fresc.Planta Med 1999;65:139–43.

21. Shardt D, Liebman B. Powder wise ... píndola ximple.Carta de salut d'acció nutricional 1995;22:4–5.

22. Proposició 65 de Califòrnia: beure seguraAiguaiTòxicLlei d'execució de 1986, OEHHA (OEHHA), www.oehha.ca.gov/prop65.html.

23. Wilt TJ, et al. Extractes de palma serra per al tractament de la hiperplàsia benigna de pròstata: una revisió sistemàtica.JAMA 1998;280:1604–9.

24. Gerber GS. Saw Palmetto per al tractament d'homes amb símptomes del tracte urinari inferior.J Urol 2000;163:1408–12.

25. Wilt T, Ishani A, Mac Donald R. Serenoa repens per a la hiperplàsia benigna de pròstata.Base de dades Cochrane Syst Rev 2002;3:CD001423.

26. Whisky E, Werneke U, Taylor D. Una revisió sistemàtica i metaanàlisi d'Hypericum perforatum a la depressió: una revisió clínica completa.Int Clin Psychopharmacol 2001;16:239–52.

27. Gaster B, Holroyd J. Herba de Sant Joan per a la depressió: una revisió sistemàtica.

Arch Intern Med2000;160:152–6.

28. Linde K, et al. Herba de Sant Joan per a la depressió: visió general i metaanàlisi dels assaigs clínics aleatoris.BMJ 1996;313:253–8.

29. Melchart D, et al. Equinàcia per prevenir i tractar el refredat comú.

Base de dades Cochrane Syst Rev2000;CD000530.

30. Vogler BK, Pittler MH, Ernst E. L'eficàcia del ginseng. Una revisió sistemàtica dels assaigs clínics aleatoris.Eur J Clin Pharmacol1999;55:567–75.

31. Schulz V, Hansel R, Tyler V. Fitoteràpia racional: una guia del metge per a la medicina herbal. Quarta ed. 2000; Berlín: Springer.

32. Chatterjee SS, et al. Hiperforina com a possible component antidepressiu dels extractes d'hipericum.Ciència de la vida 1998;63:499–510.

33. Chatterjee SS, et al. Activitat antidepressiva d'Hypericum perforatum i hiperforina: la possibilitat descuidada.Farmacopsiquiatria1998;31 Suppl 1:7–15.

Rebut el 6 de maig de 2004; acceptat el 20 d'agost de 2004