Malaltia pulmonar intersticial post-COVID i altres seqüeles pulmonars Part 1

PARAULES CLAU

COVID-19/Prova de funció pulmonar/Tomografia computeritzada/Biòpsia/Seqüeles/PASC/Fibrosi pulmonar

PUNTS CLAU

*Les seqüeles post-agudes del SARS-COV-2 o les condicions post-COVID són una síndrome poc definida, possiblement amb efectes duradors.

*La insuficiència respiratòria és una de les complicacions més greus de la infecció per COVID-19 i contribueix a una major morbiditat i mortalitat.

*Diversos estudis han demostrat proves de funció pulmonar anormal i troballes radiològiques en pacients que es van recuperar de la infecció per COVID-19.

*L'evidència sobre la fibrosi pulmonar post-COVID està evolucionant.

Cistanche pot actuar com a potenciador antifatiga i resistència, i els estudis experimentals han demostrat que la decocció de Cistanche tubulosa podria protegir eficaçment els hepatòcits del fetge i les cèl·lules endotelials danyades en ratolins nedadors que suporten pes, regular l'expressió de NOS3 i promoure el glicogen hepàtic. síntesi, exercint així una eficàcia antifatiga. L'extracte de Cistanche tubulosa ric en glucòsids feniletanoides podria reduir significativament els nivells de creatina cinasa sèrica, lactat deshidrogenasa i lactat, i augmentar els nivells d'hemoglobina (HB) i glucosa en ratolins ICR, i això podria tenir un paper antifatiga disminuint el dany muscular. i retardar l'enriquiment de l'àcid làctic per a l'emmagatzematge d'energia en ratolins. Les pastilles compostes de Cistanche Tubulosa van allargar significativament el temps de natació amb pes, van augmentar la reserva de glucogen hepàtic i van disminuir el nivell d'urea sèrica després de l'exercici en ratolins, mostrant el seu efecte antifatiga. La decocció de Cistanchis pot millorar la resistència i accelerar l'eliminació de la fatiga en els ratolins que fan exercici, i també pot reduir l'elevació de la creatina cinasa sèrica després de l'exercici de càrrega i mantenir la ultraestructura del múscul esquelètic dels ratolins normal després de l'exercici, cosa que indica que té els efectes. de millorar la força física i anti-fatiga. Cistanchis també va allargar significativament el temps de supervivència dels ratolins enverinats per nitrits i va millorar la tolerància a la hipòxia i la fatiga.

Feu clic a cansat tot el temps

【Per a més informació:george.deng@wecistanche.com/WhatApp:8613632399501】

INTRODUCCIÓ

La insuficiència respiratòria és una de les complicacions més greus de la infecció per COVID-19 i contribueix a una morbiditat i mortalitat importants. La gravetat de la malaltia va des d'una malaltia lleu/asimptomàtica fins a una malaltia crítica que requereix ventilació mecànica. Hi ha hagut una preocupació creixent per les seqüeles pulmonars, inclosos els símptomes, les anomalies de les proves de funció pulmonar (PFT) i la fibrosi pulmonar.1 El nostre coneixement sobre la història natural de la recuperació després de la infecció per COVID-19 és limitat.

Aquest article se centra en dos conceptes. En primer lloc, els autors busquen descriure el coneixement disponible de la malaltia pulmonar post-COVID, inclosos els canvis fisiològics pulmonars, les característiques d'imatge, la malaltia pulmonar fibròtica i altres complicacions. A continuació, els autors discuteixen les seqüeles post-agudes del SARS-CoV-2 (PASC): una síndrome mal entesa que inclou un conglomerat de símptomes "de cap a peus" que afecta un subconjunt de pacients que es recuperen de la COVID{{ 6}}.

MALALTIA DEL PULMON POST-COVID

Proves de funció pulmonar anormal

Els supervivents de COVID-19 demostren anomalies heterogènies en la PFT (taula 1) i disminucions de la capacitat d'exercici/difusió d'oxigen (taula 2). Amb aquesta finalitat, les anomalies de PFT en supervivents de lesions pulmonars greus no són un concepte totalment nou. Per exemple, es va trobar que els supervivents de 5-anys de la síndrome de dificultad respiratòria aguda (SDRA) tenien un deteriorament funcional amb una distància mitjana de 6-minuts a peu (6MWD) prevista del 76%2. Una metaanàlisi de Els resultats a termini després de la síndrome respiratòria aguda severa (SARS) i la síndrome respiratòria de l'Orient Mitjà (MERS) van identificar un 6MWD reduït i una capacitat de difusió de monòxid de carboni (DLCO) en comparació amb individus sans.3

Diversos estudis d'arreu del món han demostrat una capacitat de difusió reduïda, volums pulmonars (capacitat pulmonar total [TLC]), 6MWD i desaturació d'esforç en pacients amb COVID-19 durant el seguiment. La reducció de la DLCO és l'anormalitat de PFT més comuna.4 En un gran estudi italià5, es va demostrar que el sexe femení, la malaltia renal crònica i la modalitat d'aportació d'oxigen durant l'estada hospitalària són factors de risc per a la DLCO inferior al 80% en el seguiment. i es va demostrar que el sexe femení, la MPOC i l'ingrés a la unitat de cures intensives (UCI) són factors de risc associats amb DLCO menys del 60% en el seguiment. No obstant això, en un altre estudi, la prevalença de la funció pulmonar reduïda va ser similar entre els participants de la UCI i els que no pertanyen a la UCI.6 La puntuació de la tomografia computada d'alta resolució (HRCT) durant la malaltia aguda i les opacitats del parènquima pulmonar residual a l'alta també es van correlacionar amb la menor capacitat de difusió després de 3 mesos.7–9 Un estudi europeu que va avaluar seqüeles respiratòries de pacients amb ventilació mecànica amb COVID-19 va mostrar una alta prevalença de proves de funció pulmonar anormal; El 53,5% dels pacients havien reduït el TLC, mentre que el 87% havia reduït el DLCO als 3 mesos després de l'alta. La mitjana de 6MWD era de 482 m (82% previst).10 Un estudi de cohort prospectiu va mostrar una reducció significativa de la 6MWD en pacients amb COVID-19 en comparació amb la població sana (diferència mediana - 128,43 m). 8

L'estudi pulmonar suís COVID-19 va informar de les troballes de PFT 4 mesos després dels símptomes inicials en 113 pacients. Els pacients amb malaltia severa o crítica anterior tenien volums pulmonars més baixos que els pacients amb malaltia lleu o moderada i tenien una capacitat de difusió anormalment reduïda, una capacitat funcional reduïda i una desaturació d'oxigen per esforç demostrat. capacitat en PFT de seguiment, possiblement indicatiu de la formació de microtrombos.

En un estudi de seguiment d'{{0}}anys, només un nombre reduït de pacients tenien DLCO inferior al 80%, cosa que suggereix una millora de la funció pulmonar de 6 mesos a 12 mesos.4 Es van fer observacions similars en un {{ 6}}any d'estudi de seguiment. La proporció de supervivents de COVID-19 amb una puntuació mMRC d'almenys 1 va ser de 168 (14%) de 1191 pacients als 2 anys, significativament inferior als 288 (26%) de 1104 als 6 mesos (P <0,0001) . La proporció d'individus amb un 6MWD inferior al límit inferior de l'interval normal va disminuir contínuament en els supervivents de COVID-19 en general i en els tres subgrups de severitat inicial de malaltia variable. Tanmateix, els pacients crítics tenien una càrrega significativament més alta de deteriorament ventilatori restrictiu i deteriorament de la difusió pulmonar que els controls al 2-any de seguiment. 13

Seqüeles radiològiques

El desenvolupament de fibrosi pulmonar és una complicació coneguda després d'una infecció greu de les vies respiratòries i aquests canvis s'han informat en supervivents de SARS i MERS.14 S'observen anomalies radiogràfiques residuals en una gran proporció de supervivents de COVID-19 en el moment de l'alta. i el seguiment posterior.15,16 En un estudi, el patró predominant en la tomografia computada va canviar amb el temps i els canvis consolidatius van arribar al màxim 3 setmanes després de l'aparició dels símptomes i van disminuir després. L'opacificació de vidre esmolat (GGO) o GGO amb patró reticular va ser el patró anormal més comú des de l'inici dels símptomes fins als 12 mesos després de l'alta hospitalària.4

van Gassel i els seus col·legues10 van informar de troballes pulmonars normals en només 2/46 pacients al 3-mes de seguiment i es va observar GGO en el 89% dels casos. Els pacients ingressats a la UCI van mostrar engrossiment septal interlobular i bronquièctasies com els canvis més freqüents observats a la TC de tòrax als 3 mesos.8 Els pacients ingressats a la UCI tenien una major prevalença d'anormalitats persistents de la TC al 3-mes de seguiment. La distribució de GGO era principalment subpleural i d'aspecte semblant a un patró de pneumònia intersticial inespecífica (NSIP). Els participants amb canvis residuals limitats mostraven principalment bandes parenquimatosos subpleurals o atelectasia de plaques petites.6

Més d'un terç dels supervivents greus de COVID-19 van demostrar canvis semblants a la fibròtica (bronquièctasi de tracció, bandes parenquimàtiques i bresca) als 6 mesos després de l'inici de la malaltia, i dos terços dels participants van mostrar una resolució radiogràfica completa o un GGO residual. o engrossiment intersticial.15 Una TC de seguiment de 12-mes en un subconjunt de pacients que tenien anomalies pulmonars intersticials fibròtiques (ILA) als 6 mesos va demostrar ILA fibròtiques estables en més de dos terços i una lleugera millora en la resta. . L'edat superior a 50 anys, l'ARDS i la puntuació inicial més alta d'afectació pulmonar de TC van ser predictors de canvis semblants a fibròtics al pulmó. La necessitat de ventilació mecànica no invasiva també va ser un predictor de canvis semblants als fibròtics.17 Cal destacar que la progressió de les ILA no era evident. En un altre estudi de seguiment de 1- anys, els investigadors van trobar que l'edat, el tabaquisme, la hipertensió, la baixa SaO2 i les infeccions bacterianes secundàries durant la fase aguda estaven associats significativament amb anomalies radiològiques residuals. Els paràmetres de volum pulmonar de TLC i volum residual van ser significativament més baixos en pacients amb anomalies residuals de TC que en aquells sense anomalies un any després de l'alta hospitalària.4

A l'estudi de pulmó suís, l'atenuació del mosaic va ser el canvi radiològic més comú en un 4-mes de seguiment. Més del 50% dels pacients amb malaltia greu o crítica presentaven atenuació del mosaic, canvis reticulars i distorsió arquitectònica al 4- 4-mes de seguiment. Els factors de risc per a la fibrosi post-SARS i MERS també van ser l'edat més gran i la probabilitat d'haver estat a la UCI14,18,19.

Malaltia pulmonar fibròtica: la prova està al pudding

Diversos insults com la lesió pulmonar induïda pel ventilador, la infecció bacteriana 20–22 i la hiperòxia23–25 poden contribuir a la fibrosi post-COVID. La majoria dels pacients amb malaltia pulmonar intersticial inflamatòria persistent (EPI) requereixen oxigen suplementari, estada a la UCI i ventilació mecànica durant la seva estada hospitalària.26

S'ha trobat un espectre de patrons de lesions pulmonars en pacients amb COVID-19 i varia amb el temps des de la malaltia inicial. La criobiòpsia de pulmó transbronquial realitzada a 12 pacients dins dels 20 dies posteriors a l'aparició dels símptomes va mostrar anomalies de les cèl·lules epitelials i endotelials diferents de les malalties pulmonars intersticials clàssiques o el dany alveolar difús (DAD). La hiperplàsia de cèl·lules alveolars tipus II va ser una troballa destacada en la majoria dels casos. No es va notar cap evidència de membranes hialines.27 Diversos altres informes han mostrat una DAD aguda i organitzada en mostres de teixit postmortem de pacients que van morir per malaltia greu.28–30 Hi ha proves histològiques de ILD fibròtica difusa en pacients que es recuperen de COVID{{6} } infecció. S'ha descrit fibrosi semblant a NSIP acompanyada de lesió pulmonar aguda en mostres d'explants pulmonars.31–33.

En un ampli estudi de 50 pacients que es van sotmetre a criobiòpsia transbronquial amb una durada mitjana de 87 dies des de l'alta, la pneumònia organitzada va ser la troballa patològica més freqüent (32%) seguida d'un infiltrat intersticial limfoplasmocític difús. Es va observar fibrosi irregular en només quatre pacients. No hi va haver evidència de membranes hialines o augment fibroblàstic de l'interstici. No es va identificar la UIP ni la NSIP clàssica.34 En un altre estudi, la biòpsia pulmonar quirúrgica va mostrar que la UIP era la troballa patològica més freqüent en pacients sotmesos a una avaluació per ILD post-COVID-19. Els investigadors van proposar que aquests pacients tenien una malaltia pulmonar abans de desenvolupar la infecció per COVID-19.35

Paper dels esteroides i antifibròtics en la malaltia pulmonar post-COVID

Malauradament, hi ha poques dades sobre quina intervenció (si n'hi ha) s'ha de dur a terme en pacients amb anomalies pulmonars persistents/residuals.

Un estudi observacional del tractament amb corticoides en pacients amb ILD post-COVID va mostrar una millora en la dispnea, el funcionament físic, la imatge del pit i la funció pulmonar. El set per cent (o el 4% de la cohort sencera) dels pacients tenien canvis intersticials persistents a la TC de tòrax 6 setmanes després de l'alta i la majoria d'ells tenien un patró de pneumònia organitzativa.26 En una enquesta nacional suïssa de pneumòlegs, es va donar una recomanació moderada a favor de un assaig empíric d'esteroides per a pacients amb anomalies intersticials després de la COVID-19.36 El tractament amb corticoides pot escurçar el temps de recuperació i tornar a funcionar per als pacients que es recuperen d'un patró organitzat semblant a la pneumònia associat a la COVID-19.37. , l'evidència que recolza l'ús de corticosteroides en la ILD post-COVID és limitada, i els metges han de ser prudents quan prescriuen esteroides fins que es disposi de dades sòlides per al seu ús. Com a referència, un estudi de seguiment de 15-anys de supervivents del SARS va mostrar que la majoria de les lesions pulmonars es van recuperar en un any i l'exposició a dosis altes d'esteroides es va associar amb la necrosi del cap femoral.38

L'evidència sobre la incidència de la fibrosi pulmonar post-COVID està evolucionant. Actualment, no hi ha proves a favor o en contra de l'ús d'agents antifibròtics en la ILD post-COVID. La història natural de la ILD post-COVID no està clara. Hi ha pocs informes sobre l'ús de nintedanib i pirfenidona en pacients amb COVID.39–41 En un estudi intervencionista de pacients amb COVID-19 que requereixen ventilació mecànica, l'ús de nintedanib es va associar amb una durada més curta de ventilació mecànica i una menor durada de la ventilació mecànica. percentatges d'àrees d'alta atenuació a la volumetria de TC, cosa que suggereix efectes protectors pulmonars.42 La taula 3 mostra els assaigs completats i en curs que avaluen l'ús de medicaments antifibròtics a la COVID-19, tot i que falten assaigs controlats aleatoris.

No en va, la rehabilitació pulmonar podria millorar les condicions físiques i psicològiques, inclòs l'entrenament amb exercici, la força muscular, la marxa i la capacitat funcional en pacients amb ILD post-COVID.43,44.

Seqüeles post-agudes del SARS-CoV-2

Col·loquialment anomenat "covid llarg" o "síndrome del transportista llarg", les condicions PASC o post-COVID, és una síndrome mal definida que inclou una sèrie de problemes de salut nous, recurrents o en curs que poden durar setmanes, mesos o anys després de la infecció. amb COVID-19.45 De fet, a causa de la manca de consens sobre la fisiologia subjacent, la càrrega dels símptomes i el calendari per a l'aparició i la resolució dels símptomes, una definició formal segueix sent esquiva. Els símptomes poden incloure fatiga severa i malestar posterior a l'esforç, l'aparició de símptomes neuropsiquiàtrics i dificultat amb la memòria/concentració, pèrdua persistent del gust i l'olfacte, dispnea, tos, palpitacions i ortostàsi postural i diversos símptomes gastrointestinals (GI), per citar-ne alguns. . En una metaanàlisi d'estudis que incloïa almenys 100 pacients que descriuen símptomes de PASC, es van identificar 55 efectes a llarg termini (Fig. 1).46 En una gran enquesta, 640 pacients que es recuperaven de COVID-19 van poder escriure en els símptomes que atribuïen a PASC; Es van informar més de 200 símptomes addicionals més enllà de les 62 opcions proporcionades pels investigadors.47 Aquests estudis il·lustren, si no més, la profunda sensació de malestar que experimenten molts pacients.

Síndromes postvirals

PASC sembla representar una síndrome postviral. És important reconèixer que PASC no és la primera (ni probablement l'última) síndrome d'aquest tipus. Després d'un brot de la grip russa (1889 i 1892), els observadors van observar que un subconjunt de supervivents van desenvolupar símptomes de neuràlgia, neurastènia, neuritis, esgotament nerviós, catalèpsia grippe, psicosi, ansietat i paranoia.48 Després de la grip espanyola (1918-1919). ), els pacients presentaven símptomes de parkinsonisme i catatonia.48 El terme "encefalitis letàrgica" va guanyar protagonisme, tot i que es va descriure per primera vegada un any abans el 1917 després d'un brot de meningitis amb deliri a Viena.49 Un brot de poliomielitis atípica de 1935 (atípica perquè dels 59 casos reportats tenien anàlisi de líquid cefaloraquidi [LCR] normal) en un hospital de Los Angeles va provocar símptomes prolongats de torsió mental i disminució de la capacitat de concentrar símptomes oculomotors i gastrointestinals dolorosos.50 Durant la dècada de 1950 i en endavant, diverses epidèmies a Londres, Islàndia, Austràlia i Florida van afectar preferentment les dones, i la recuperació es va perllongar per la fatiga i la miàlgia recurrent, tot i que no es va registrar cap mortalitat.51 D'aquests brots va sorgir el terme encefalomielitis miàlgica (EM). símptomes prolongats, es va publicar la primera definició de síndrome de fatiga crònica (SFC).52 Els Centers for Disease Control (CDC) van publicar l'any 1994 una actualització sobre els criteris de diagnòstic, que va presentar el terme CFS/ME.53–55 El quadre 1 mostra els criteris de CFS/ME.

Els brots de coronavirus no estacionals més recents també proporcionen lliçons. El brot de SARS de 2003 es va estendre a 29 països d'Àsia, Europa i Amèrica del Nord, donant lloc a 8.422 casos registrats i 916 morts (11% de mortalitat); Toronto, Ontario, va tenir la concentració més alta. Dels 117 supervivents enquestats a un any de malaltia, el 60% va continuar experimentant fatiga, el 45% es va queixar de falta d'alè, el 18% havia reduït el 6MWD i 51 de 117 van continuar requerint visites de salut mental; només el 13% es va mantenir asimptomàtic.56 Els supervivents a llarg termini de la Xina van continuar experimentant malaltia psiquiàtrica activa (40%) i fatiga crònica (40,3%), i el 27,1% va complir els criteris de CFS/ME en un període mitjà de seguiment de 41,3 mesos.57 El 2012, el MERS va infectar 2519 persones i va provocar 866 morts (35% de mortalitat).

De manera similar al SARS, a 1 any, el 48% dels supervivents van demostrar fatiga crònica i el 42% es van queixar de trastorn per estrès postraumàtic (TEPT). CFS/ME i tenia una capacitat d'exercici reduïda amb anomalies de la funció pulmonar.3

Incidència

Actualment, s'estima que la incidència de PASC és d'entre el 10% i el 35% de totes les persones infectades.60,61 La morbiditat pot ser tan greu que a partir del juliol de 2021, la discapacitat relacionada amb els símptomes a llarg termini de COVID-19 està coberta. segons la Llei dels nord-americans amb discapacitat.62 Al juny de 2022, l'Oficina Nacional d'Estadística del Regne Unit estima que aproximadament 2 milions de persones presenten símptomes de PASC. Dels enquestats, 405,000 (21%) tenien menys de 12 setmanes des de l'inici dels símptomes, 1,4 milions (74%) van romandre simptomàtics a més de 12 setmanes des de l'aparició dels símptomes, 807,000 ( 41%) en 1 any, i 403,000 (21%) en 2 anys.63

També és de gran interès l'impacte de la vacunació i les variants virals actuals i futures en el desenvolupament de PASC. Un gran estudi va avaluar l'efecte del moment de la vacunació juntament amb una variant d'infecció (Delta vs Omicron) en el desenvolupament de PASC; la incidència de PASC va ser del 4,5% (25{{10}}1 de 56,003 persones) entre les infeccions per Omicron i de l'1{0},8% ( 4469 de 41.361 persones) entre les infeccions de Delta. En tots els grups d'edat, la proporció de probabilitats (OR) de PASC va oscil·lar entre {{20}}},24 (0},2{0-0,32) a 0,50 (0,43-0,59) amb Omicron en comparació amb Delta. L'estat de vacunació de menys de 3 mesos va tenir l'OR més alt de 0,5 (0,43–0,59), però no hi havia dades suficients per determinar la incidència de PASC en la població no vacunada.64 Una enquesta de símptomes de PASC autoinformats al Regne Unit va trobar un 49,7% menor incidència de PASC de la variant Omicron BA.1 en comparació amb Delta en els que van ser doblement vacunats. Curiosament, la vacunació triple semblava no donar cap diferència en el risc de PASC entre Delta i Omicron BA.1/BA.2, mentre que la infecció compatible amb Omicron BA.2 va augmentar les probabilitats de símptomes PASC en un 21,8% en comparació amb Omicron BA.1.65. Aquestes troballes poden implica que una sèrie de vacunacions de dues dosis podria ser suficient per reduir el risc de PASC amb Omicron però no amb Delta. Finalment, hi ha algun suggeriment que la vacunació en si mateixa pot disminuir les probabilitats de PASC en persones infectades prèviament. Un estudi de 28.356 adults infectats abans de la vacunació va trobar que una dosi de vacuna va provocar una disminució inicial del 12,8% de les probabilitats de PASC i una segona dosi va provocar una disminució inicial del PASC del 8,8%, sostinguda als 67 dies de seguiment.66 L'evolució. de variants virals, tipus de vacunes i taxes comunitàries d'immunitat de ramat i vacunació dificulten la generalització, tot i que aquestes observacions plantegen preguntes fascinants sobre les maneres de disminuir la incidència de PASC.

【Per a més informació:george.deng@wecistanche.com/WhatApp:8613632399501】