Tumor gras postquirúrgic: els angiomiolipomes (AML) estan relacionats amb la tècnica quirúrgica?

ali.ma@wecistanche.com

Les masses renals benignes que es van exposar després de la cirurgia conservadora de nefrona: "Tumor gras postquirúrgic". Està relacionat amb la tècnica quirúrgica?

Mehmet Balasar, Mehmet Serkan Özkent, Arif Aydin, Hakan Hakkı Taskapu, Ahmet Atici, Gokhan Ecer, Mehmet Giray Sonmez

Resum

Després de la cirurgia conservadora de nefrones (NSS), el greix postquirúrgictumores podria informar erròniament com aangiomiolipomadurant la imatge radiològica d'alguns pacients. En el present article, hem estudiat el greix postquirúrgictumordetectat després de NSS però no cobert abans a la literatura. A més, també hem avaluat si el greix postquirúrgictumorestava relacionada amb la tècnica quirúrgica emprada. Els pacients ingressats al departament d'urologia del nostre hospital universitari des del 2014 fins al 2019 i operats amb NSS obert es van avaluar retrospectivament. Vam detectar que aquests 156 pacients van ser operats amb NSS. Nou pacients ambangiomiolipomacom a patologia primària i quatre pacients amb positivitat de la vora quirúrgica van ser exclosos de l'estudi. Els pacients es van dividir en dos grups en funció de la reparació deltumorregió d'extracció. Al grup 1, es va utilitzar teixit gras per a la reparació, i el grup 2 és el grup de reparació principal. En total, 143 pacients (grup 1=79 i grup 2=64) es van incloure a l'estudi. No hi ha diferències demogràfiques i radiològiques, com ara el nombre de pacients, l'edat, el gènere, la posiciótumor, localització massiva,tumores va detectar el diàmetre i el sistema de puntuació de la nefelometria RENAL entre els dos grups. Greix postquirúrgictumorses van detectar en 28 pacients del grup 1 i en dos pacients del grup 2 (P <{3}},001). en="" pacients="" amb="" marges="" quirúrgics="" negatius="" després="" de="" la="" nefrectomia="" parcial,="" les="" lesions="" que="" es="" van="" detectar="" radiològicament="" imiten="">angiomiolipomaes va definir com a "greix postquirúrgictumorAquesta massa que conté teixit adipós només no va representar vascularització i millora ni augment de mida durant almenys 1 any. Vam suposar que aquestes lesions s'havien de seguir com a lesions benignes que no requereixen tractament addicional.

Introducció

Els carcinomes de cèl·lules renals (RCC) constitueixen el 90-95 per cent de les masses detectades als ronyons. Els RCC són la tercera neoplasia maligna més freqüent entre els genitaris urogenitalstumors(1). La seva prevalença ha augmentat a Europa i a tot el món en els darrers 20 anys. El tractament inclou la resecció quirúrgica total o parcial del ronyó (2). Si bé totes les masses renals es van tractar amb nefrectomia radical en el passat, actualment, la nefrectomia parcial s'ha convertit en la primera opció per tractar les masses renals. Inicialment, aquesta tècnica s'aplicava només en el tractament de masses renals de menys de 4 cm; tanmateix, la cirurgia conservadora de nefrones (NSS) s'utilitza fins i tot en el cas de masses renals de més de 7 cm (3-5). D'acord amb les directrius de l'Associació Europea d'Urologia (EAU), es recomana la planificació del NSS per tractar totes les masses Tla adequades(6). Les aplicacions obertes, laparoscòpiques i robòtiques són les modalitats aplicades per a la nefrectomia parcial. Molts estudis han demostrat resultats oncològics similars per als tres enfocaments. El principi principal és eliminar la massa per complet, deixant la capacitat màxima dels teixits parenquimàtics normals sense que en quedi.tumoralteixits (7-10).

Mètodes com la resecció en falca i l'enucleació s'apliquen en funció de l'experiència del cirurgià. Després de l'eliminació completa de la massa, l'obertura es repara principalment col·locant teixit gras o agents hemostàtics, com Surgicel i spongostan, per controlar l'hemorràgia(11).

Angiomiolipomas(AML) es consideren masses renals benignes. En el passat, es consideraven hamartomes, però actualment, aquests estan formats per un heterogenitumorgrup. Generalment contenen greix, músculs i teixits vasculars(12). Tot i que tots els AML (Angiomiolipomas)són cèl·lules epitelioides perivascularstumors, la majoria presenten diferents patologies, característiques d'imatge i comportaments clínics. Atès que la majoria dels AML (Angiomiolipomas)contenen una quantitat significativa de teixit adipós, generalment es diagnostiquen mitjançant la tomografia computada (TC) o la ressonància magnètica (RM) mitjançant la definició de les característiques d'imatge dels teixits grassos de la massa(13). Encara que els AML (Angiomiolipomas), que són rics en greixos i es poden diagnosticar mitjançant imatges, s'anomenen "AML clàssics". (Angiomiolipomas)", els desenvolupaments recents els han presentat com diferents tipus d'AML renals (Angiomiolipomas). Per exemple, se sap que, a més dels clàssics AML (Angiomiolipomas), algunes LMA trifàsiques (Angiomiolipomas), coneguts com a AML baixes en greixos (Angiomiolipomas), contenen només una petita quantitat de cèl·lules grasses i de vegades es confonen amb càncers de ronyó(14). El terme "greix postquirúrgic".tumor"no es va informar anteriorment a la literatura. Hem definit aquest terme com a lesions benignes que només contenen teixits grassos i imiten LMA en imatges radiològiques, possiblement a causa de la reparació amb teixit gras a la regió de la nefrectomia en pacients sotmesos a nefrectomia parcial; tanmateix, aquests són no AML reals (Angiomiolipomas).

El greix postquirúrgictumors'informa en imatges d'alguns pacients després de NSS. El nostre objectiu en aquest estudi era compartir informació sobre el greix postquirúrgictumorque vam detectar després de la NSS però que no es va tractar abans a la literatura. A més, vam avaluar si estava relacionat amb la tècnica quirúrgica aplicada.

Feu clic a Cistanche NZ per a la nefrologia

Materials i mètodes

Es van avaluar pacients ingressats al nostre policlínic d'urologia amb diferents queixes o pre-diagnòstic de massa renal entre els anys 2014 i 2021. Es van aplicar NSS obert després de la detecció de massa renal. Un total de 156 pacients van tenir nefrectomia parcial. Nou pacients amb LMA (Angiomiolipomas)com a patologia primària i quatre pacients amb positivitat de la vora quirúrgica van ser exclosos de l'estudi. En total, 143 pacients van ser inclosos a l'estudi.

Després d'un examen complet, es van registrar troballes com les queixes dels pacients a l'ingrés a l'hospital, la presència de malaltia addicional, la dimensió i la localització de la massa preoperatòria, el temps quirúrgic, la quantitat de sagnat, la durada de l'hospitalització i els resultats de la patologia. Es va fer una TC d'abdomen contrastat (CACT) de tots els pacients inclosos abans de l'operació per avaluar la massa renal. Tots els pacients també van tenir TC de tòrax per a l'estadi preoperatori.

Es va utilitzar el sistema de puntuació de la nefelometria RENAL per decidir la intervenció quirúrgica. Es van registrar les mesures de bioquímica i hemograma pre i postoperatori i es van comparar entre dos grups. Tots els pacients es van dividir en grups de risc per al control rutinari 15 dies després de l'alta. El protocol de seguiment postoperatori es va avaluar tal com s'esmenta a les directrius de l'EAU (15).

Es va utilitzar el protocol de seguiment de l'Associació Urològica Americana (AUA) i/o les directrius de l'EAU per a la població de pacients(15,16). L'avaluació postoperatòria en pacients de baix risc es va realitzar amb ecografia (USG) al 6è mes, CACT al 12è mes, USG al 2n any i CACT al 3r any. Els pacients de risc mitjà i alt es van avaluar amb CACT els mesos 6, 12, 24 i 36 postoperatoris. Els pacients amb patologia benigna van ser avaluats amb USG al 6è mes postoperatori. Es van registrar totes les troballes d'USG i CACT dels seguiments postoperatoris dels pacients.

El comitè local d'ètica de la investigació humana (Universitat Necmettin Erbakan, Comitè d'ètica de la Facultat de Medicina de Meram) va aprovar el protocol "2015/236". L'anàlisi i la recollida de dades es van realitzar seguint la Declaració d'Hèlsinki després d'obtenir el consentiment informat per escrit de tots els pacients.

Tècnica quirúrgica

La cirurgia es va realitzar sota anestèsia general aplicada a tots els pacients. La resecció o enucleació en falca es va planificar en funció de la preferència del cirurgià o de l'estat del pacient. El peritoneu es va introduir després d'una incisió subcostal anterior al costat de l'operació. El còlon descendent o ascendent es va disseccionar en funció de la posició deltumor; el còlon es va alliberar mitjançant la dissecció i es va arribar a la zona retroperitoneal després de la medialització. La fàscia de Gerota i el teixit gras perirrenal es van disseccionar completament del ronyó i es van extirpar. El teixit gras de la massa es va extirpar i es va enviar a patologia. Es va realitzar una isquèmia calenta als pacients basant-se en qualsevol de les duestumormida i sistema de puntuació de nefelometria RENAL o preferència del cirurgià, o la cirurgia es va completar sense aplicació d'isquèmia. En pacients amb isquèmia, es va aplicar un procediment quirúrgic amb una durada d'isquèmia de menys de 20 minuts.Tumorel teixit es va eliminar completament amb teixit normal de 2-3- mm de la vora en pacients amb resecció en falca. En l'enucleació, la massa es va eliminar completament mitjançant l'excissió de la vora de la pseudocàpsula mitjançant una dissecció contundent. Els pacients es van dividir en els dos grups següents en funció de la reparació deltumorregió d'extracció.

Grup 1. Grup en el qual es va utilitzar el teixit gras per a la reparació: es va preparar embolicant com un rotllo amb Surgicel al voltant del teixit gras extret del notumoralzona. El teixit gras embolicat amb un agent hemostàtic (SURGICEL⑧, Johnson & Johnson, Somerville, NJ), preparat amb antelació, es va localitzar a l'obertura i eltumorva ser eliminat d'aquesta zona. L'obertura es va tancar amb una sutura absorbible de 2/0. La tècnica aplicada es presenta a la figura 1.

Grup 2. Grup de reparació primària: L'obertura on es trobatumorprimer es va tancar amb 3/0 sutura absorbible i després amb 2/0 sutura absorbible. El gel quirúrgic i/o de fibrina (FLOSEAL, Baxter Healthcare, Fremont, CA) es va utilitzar com a agent hemostàtic sense utilitzar teixit gras per aturar el sagnat entre les sutures.

En qualsevol de les tècniques esmentades, es va col·locar un catèter a la zona perirrenal després del control de l'hemorràgia, i la cirurgia va cessar amb la sutura de les capes en el pla anatòmic. Es van registrar troballes com el temps quirúrgic i la quantitat de sagnat. Els catèters col·locats a tots els pacients es van retirar el dia 1 postoperatori i es va observar diuresi espontània. Els pacients van ser donats d'alta després de la retirada dels catèters. Se'ls va cridar per a un control i seguiment rutinari a la 2a setmana de l'alta.

Definició de tumor gras postquirúrgic

Pacients que no tenien LMA (Angiomiolipomas)com a patologia primària i amb una vora quirúrgica negativa després de la nefrectomia parcial també es van definir per a lesions detectades radiològicament i imitant com a LMA. (Angiomiolipomas). Aquests pacients incloïen només teixit gras, no presentaven vascularització ni contrast, i no tenien cap augment dimensional en un seguiment mínim de 1-anys. La imatge radiològica del greix postquirúrgictumores presenta a la figura 2.

Anàlisi estadística

Les anàlisis de conjunts de dades es van fer mitjançant el volum 23 de Statistical Package for Social Sciences.0(IBM Corp., IL, Chicago). Les variables contínues es van presentar com a valors mitjans i desviacions estàndard. Es van utilitzar la prova t independent i la prova U de Mann-Whitney per analitzar dos grups. Es va aplicar la prova de Chi quadrat (x) per a l'anàlisi de relacions entre variables categòriques. P<0.05 was="" accepted="" as="" statistically="">

Resultats

La nefrectomia parcial es va aplicar després d'una exploració retrospectiva de dades en 143 pacients. No es va detectar cap diferència entre els dos grups pel que fa a paràmetres demogràfics i radiològics com ara el nombre de pacients, l'edat, el gènere, la posició detumor, localització massiva,tumordiàmetre, i sistema de puntuació per nefelometria RENAL. Els paràmetres demogràfics i radiològics dels grups es proporcionen a la taula 1.

Figura 1:Teixit adipós perirenal extret de la zona no tumoral (esquerra); aparició després que el Surgicel s'embolica al voltant del teixit adipós (mig); Teixit adipós embolicat amb Surgicel que es va utilitzar per a la reparació de defectes (dreta)

La patologia de 119 pacients (83,2 per cent) de tota la població de pacients es va detectar com a maligne. El temps operatiu mitjà va ser de 101,3 ± 14,4 min (75-145 min) i la quantitat mitjana de sagnat es va mesurar com 263,9±147,6 cc (50-750 cc). El temps de seguiment mitjà es va determinar com a 32 mesos (13-95 mesos). L'avaluació dels resultats dels paràmetres de laboratori, preoperatoris i postoperatoris d'ambdós grups no va demostrar cap diferència significativa a part de la presència d'un greix postquirúrgic.tumor. Greix postquirúrgictumoral grup 1 es va detectar en 28 pacients (35,4 per cent), en els quals es va utilitzar teixit gras per a la reparació. Al grup 2, el grup de reparació primària, el greix postquirúrgictumores va detectar en només dos pacients (3,12 per cent) (P<0.001).in addition,="" a="" positive="" correlation="" was="" observed="" between="" the="" presence="" of="" a="" postsurgical="" fatty="">tumori la tècnica quirúrgica utilitzada per a la reparació del teixit gras (P<0.001). laboratory,="" preoperative,="" and="" postoperative="" results="" of="" both="" groups="" are="" provided="" in="" table="" 2.="" it="" was="" observed="" that="" in="" the="" following="" period="" distant="" metastasis="" developed="" in="" four="" patients(2.8%).in="" addition,="" local="" relapse="" was="" observed="" in="" four="" patients(2.8%)during="" the="" follow-up="" period.="" there="" was="" no="" difference="" in="" metastasis="" and="" relapse="" rates="" between="" both="" groups(p="0.831" and="" p="">

Figura 2: Imatge del tumor gras postquirúrgic mitjançant tomografia computada d'abdomen amb contrast

Es va observar radiològicament que el greix postquirúrgictumora la regió de la nefrectomia només incloïa teixit gras i no tenia implicació de vascularització i contrast. No es va observar cap augment de la mida de la massa dels greixos detectats postquirúrgicstumorsdesprés d'un seguiment mínim de 1-anys.

Discussió

L'ús de NSS ha augmentat vuit vegades en els últims 20 anys. S'utilitza en el 90 per cent de Tla renaltumors(17). L'enucleació i la resecció en falca s'utilitzen com a mètodes NSS. En ambdós mètodes quirúrgics, s'utilitzen diferents tècniques i materials a les zones de defecte renal per cobrir el sistema col·lector i el parènquima renal i prevenir el sagnat postoperatori posterior.tumorresecció (18). Urlesberger et al. van afirmar que les coles de fibrina es van utilitzar en la cirurgia del parènquima renal (19). Levinson et al. va informar que va proporcionar una hemostàsia reeixida mitjançant coles de fibrina en set pacients per reparar després de la nefrectomia parcial (20). De la mateixa manera, en una revisió, Ito et al. van informar d'hemostàsia reeixida amb coles de fibrina (21). Gill et al. van comparar Surgicel amb la combinació de segellador de trombina de matriu de gelatina (FLOSEAL, Baxter Healthcare, CA) per a la reparació després de la nefrectomia parcial laparoscòpica. Els autors van afirmar que l'ús de la combinació va ser eficaç per reduir les complicacions no hemostàtiques(22) a causa de la biocompatibilitat completa i l'alimentació es realitzava per osmosi i no per vasos sanguinis(23). Al principi, s'utilitza la tècnica d'obertura i tancament del ronyó localitzant el teixit gras embolicat amb Surgicel a la zona defectuosa del parènquima renal despréstumorresecció. L'ús de teixit gras prevé les fuites urinàries, proporciona una hemostàsia reeixida i una reparació sense tensió. Ozkan et al. va anomenar aquesta tècnica "lipocorticoplàstia" en un estudi publicat el 2011(24). Havíem aplicat la reparació amb teixit gras en 79 pacients i la reparació sense teixit gras en 64 pacients. No vam observar cap diferència en els resultats oncològics entre les tècniques. Es van observar quantitats de sagnat i períodes d'operació similars en ambdós grups. Durant l'avaluació postoperatòria vam observar l'aparició de greixos postquirúrgicstumoren 28 (35,4 per cent) pacients del grup l que utilitzaven teixit gras, i en només dos pacients (3,12 per cent) del grup 2, grup de reparació primària, que no utilitzaven teixit gras per a la reparació. Aquestes troballes ens van fer pensar que les LMA (Angiomiolipomas)informats durant el període postoperatori no eren AML reals (Angiomiolipomas)però AML reportats radiològicament (Angiomiolipomas)a causa del teixit gras utilitzat durant la cirurgia. Els vam dir grassos postquirúrgicstumors.

Angiomiolipomassón masses renals benignes. La seva prevalença varia aproximadament entre el 0,3 per cent i el -5 per cent (25). Es defineixen com a masses benignes que generalment tenen un creixement lent i uniforme i provoquen una morbiditat mínima. Tot i que el 80% té un aspecte esporàdic i no tenen importància, gairebé el 20% estan relacionats amb l'aterosclerosi. Es poden detectar aleatòriament i també poden provocar manifestacions clíniques com ara sagnat que amenaça la vida(26). Histològicament, la LMA renal es pot classificar com a típica i atípica. AML típics (Angiomiolipomas)Són trifàsics i contenen els tres components en diferents proporcions, és a dir, vasos sanguinis dilatats (angio), cèl·lules musculars llises (mio) i adipositats madures (lipo). Es considera que aquests tres teixits es desenvolupen a partir de la mateixa cèl·lula mare. La majoria d'AML (Angiomiolipomas)pertanyen a aquest grup. Tanmateix, algunstumorsconsisteixen gairebé exclusivament en un component, mentre que altres estan presents en quantitats molt petites. S'anomenen LMA monofàsiques (Angiomiolipomas), per exemple, les variants epitelioides de les LMA (Angiomiolipomas). LMA epiteloides (Angiomiolipomas)contenen molt poc o nul teixit gras. Generalment contenen nombroses cèl·lules musculars epitelioides amb abundant citoplasma eosinòfil i granular. Poden tenir un progrés local agressiu i presentar una transformació maligna. Histològicament, es poden confondre amb RCC(27). Alguns autors van afirmar que les LMA renals (Angiomiolipomas)podria classificar-se radiològicament a través de les troballes de TC i ressonància magnètica. Es van classificar com a LMA alta, baixa i sense greixos (Angiomiolipomas)basat en la quantitat de greix detectada en estudis d'imatge(28). A la literatura, el greix postquirúrgictumorno es va informar en cap definició.

Hem definit aquestes lesions com un greix postquirúrgictumorsperquè constaven només de teixit gras i no contenien múscul llis i teixits vasculars. S'han informat erròniament com a AML (Angiomiolipomas)en el postoperatori.

Aquestes troballes ens fan creure que l'aparició de greixos postquirúrgicstumorsestà relacionat amb el teixit gras localitzat a la regió per la tècnica quirúrgica aplicada. Tot i que el mètode quirúrgic emprat té avantatges, com ara una durada de l'operació més curta, encara que estadísticament insignificant, el diagnòstic errònia d'AML (Angiomiolipomas)durant el període postoperatori és un desavantatge principal. Tanmateix, vam suposar que aquestes lesions no eren AML reals (Angiomiolipomas)però s'han informat erròniament com a AML (Angiomiolipomas)a causa de la seva imatge radiològica altament grassa. Mentre que la majoria de LMA (Angiomiolipomas)es van fer un seguiment mitjançant imatges actives, s'han de tractar aquelles que causen manifestacions clíniques com el dolor o el risc d'hemorràgia. També s'ha de planificar el tractament en cas d'AML (Angiomiolipomas)mesura més de 4-5 cm a causa del risc de sagnat (12, 29). Al contrari, no es va observar vascularització en el greix postquirúrgic detectattumor. No es va observar cap augment de les seves dimensions durant el seguiment. No es va requerir cap tractament addicional a causa de la manca de vascularització, l'afectació del contrast o l'augment de dimensions.

La seva major prevalença en el grup 1, utilitzant teixit gras per a la reparació, amb aparició de greix postquirúrgic.tumorés un desavantatge d'aquesta tècnica. En els pacients del grup 2 (grup de reparació primària), en què no es va utilitzar teixit gras per a la reparació, creiem que la imatge present va aparèixer a causa d'altres agents hemostàtics utilitzats independentment del teixit gras.

El greix postquirúrgictumorapareix com a lesions benignes que no requereixen tractament addicional en l'avaluació de masses detectades postoperatòriament en pacients amb nefrectomia parcial i la patologia dels quals no es va informar com a LMA. (Angiomiolipomas). Creiem en els greixos postquirúrgicstumors. Només contenien teixit adipós, i ni representaven vascularització i millora ni augment de mida durant almenys 1 any. Creiem que aquestes lesions s'han de seguir com a lesions benignes, sense necessitat de tractament addicional.

Referències

1.Curti BD. Carcinoma de cèl·lules renals. JAMA.2004;292(1):97-100. https://doi.org/10.1001/jama.292.1.97

2. Xu C, Lin C, Xu Z, Feng S, Zheng Y.Tumorenucleació versus nefrectomia parcial per al carcinoma de cèl·lules renals T1: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. Front Oncol.2019;9:473.https:/doi. org/10.3389/fonc.2019.00473

3. Li W, Cheng Y, Cheng Y, Ren H, Han N.Eficàcia clínica de la nefrectomia radical versus la cirurgia conservadora de nefrona en el carcinoma de cèl·lules renals localitzat.Eur J Med Res.2014;19(1):58.https:/ /doi.org/10.1186/s40001-014-0058-4;

https://doi.org/10.1186/ s40001-015-0148-y

4. Badalato GM, Kates M, Wisnivesky JP, Choudhury AR, McKiernan JM. Supervivència després de la nefrectomia parcial i radical per al tractament del carcinoma de cèl·lules renals (RCC) en estadi T1bNOMO als EUA: un enfocament de puntuació de propensió.BJUInt.2012;109(10):1457-62.https:/doi.org/10.111l/ j.1464-410X.2011.10597.x

5. Janssen M, Linxweiler J, Terwey S, Rugge S, Ohlmann CH, Becker F, et al. Resultats de supervivència en pacients amb carcinomes de cèl·lules renals de cèl·lules grans (27 cm) clares tractats amb cirurgia conservadora de nefrona versus nefrectomia radical: resultats d'una cohort multicèntrica amb seguiment a llarg termini. PloS One.2018;13(5). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0196427

6. Ljungberg B, Albiges L,Abu-Ghanem Y, Bensalah K, Dabestani S, Fernandez-Pello S, et al. Directrius de l'Associació Europea d'Urologia sobre el carcinoma de cèl·lules renals: l'actualització de 2019. Eur Urol.2019;75(5):799-810.https://doi.org/10.1016/j. euro.2019.02.011

7. Volpe A, Blute ML, Ficarra V, Gill IS, Kutikov A, Porpiglia F, et al. Isquèmia i funció renal després de la nefrectomia parcial: una revisió col·laborativa de la literatura. Eur Urol.2015;68(1):61-74.https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.01.025

8. Mir MC, Ercole C, Takagi T, Zhang Z, Velvet L, Remer EM, et al. Disminució de la funció renal després de la nefrectomia parcial: